系統(tǒng)性硬化課件(同名41)

硬皮病

（scleroderma）1硬皮病

（sclerode

概述

硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織病，是一種自身免疫病累及內(nèi)臟器官的系統(tǒng)性硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥（systemicsclerosis）患者以女性較多，女性與男性之比約為3∶1發(fā)病年齡以20～50歲多見2概述

硬皮病是一種以皮

病因

（一）遺傳因素

1、部分患者有明顯家族史

2、患者親屬中有染色體異常

3、與人類白細胞抗原HLA的相關(guān)性重癥患者中HLA-B8發(fā)生率

4、性別：X染色體的顯性等位基因3

病因

（一）遺傳因素（二）環(huán)境因素

藥物：博來霉素

化學物品和藥品：聚氯乙烯、有機溶劑ect

幽門螺桿菌

（三）感染因素

部分患者發(fā)病前有急性感染史

橫紋肌和腎臟中曾發(fā)現(xiàn)副粘病毒樣包涵體

4（二）環(huán)境因素

藥物：博來霉素

發(fā)病機制（一）結(jié)締組織代謝異常

過度纖維化，皮膚中膠原明顯患者成纖維細胞培養(yǎng)：合成膠原的活性（二）血管異常組織病理示皮損及內(nèi)臟多可有小血管（動脈）攣縮及內(nèi)膜增生5發(fā)病機制（一）結(jié)締組織代謝異常

過（三）免疫異常

體液免疫明顯增強：患者體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體免疫學檢測示血清抗核抗體陽性率達90%以上

特異性自身抗體包括抗著絲點抗體及抗Scl-70抗體

本病可能是在遺傳背景基礎(chǔ)上因持久的慢性感染或環(huán)境刺激而導致的一種自身免疫性疾病6（三）免疫異常

體液免疫明顯增強：患者體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗

病理改變

內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁膠原纖維增生及硬化。早期損害：膠原纖維束腫脹和均一化，以淋巴細胞為主的浸潤。晚期損害：真皮明顯增厚，膠原纖維束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔變窄、閉塞。皮脂腺萎縮，汗腺減少。7

病理改變

內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁膠原纖維增生及硬

臨床表現(xiàn)

（一）局限性硬皮病點滴狀、片狀、帶狀及泛發(fā)性（二）系統(tǒng)性硬皮病

肢端型及彌漫型

肢端型開始于手、足、面部等處范圍相對局限，進展慢，預(yù)后好8

臨床表現(xiàn)

（一）局限性硬皮病皮膚水腫、硬化和萎縮三期水腫期：非凹陷性水腫硬化期：皮膚變硬，表面有蠟樣光澤，不能用手指捏起萎縮期：皮膚、皮下組織及肌肉萎縮、硬化指端及關(guān)節(jié)處易發(fā)生頑固性潰瘍少汗，毛發(fā)脫落，毛細血管擴張也有全無皮膚癥狀的硬化癥存在9皮膚水腫、硬化和萎縮三期9皮膚病變

典型的皮膚病變經(jīng)過三個時期：

水腫期硬化期萎縮期

10皮膚病變典型的皮膚病變10

皮膚光滑而細薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部位常有色素沉著，間以脫色白斑，有毛細血管擴張及皮下組織鈣化面頸部皮膚受累時，可形成面具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難，晚期皮膚可以逐漸變軟如正常皮膚

11皮膚光滑而細薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部進行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemicscleroderma）

12進行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemic進行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemicscleroderma）

13進行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemic肌肉受累并不少見癥狀包括肌無力、彌漫性疼痛、肌萎縮、肌酶升高肌活檢示纖維組織替代肌纖維，無炎細胞浸潤有些病例可似多發(fā)性肌炎的臨床表現(xiàn)14肌肉受累并不少見14骨關(guān)節(jié)

46%受累，以關(guān)節(jié)炎首發(fā)者約占12%自輕度活動受阻至關(guān)節(jié)強直以致攣縮畸形手改變最常見：手指僵硬、變短和變形指端骨的吸收可呈截切狀表現(xiàn)

15骨關(guān)節(jié)

46%受累，以關(guān)節(jié)炎首發(fā)者約占12%15消化系統(tǒng)舌系帶攣縮、活動受限根尖吸收，牙齒疏松食管受累常見（45%～90%）：吞咽困難、嘔吐反流性食管炎：胸骨后或上腹飽脹或灼痛感胃腸道受累：食欲不振、腹痛、腹脹、腹瀉與便秘交替等16消化系統(tǒng)舌系帶攣縮、活動受限16心血管系統(tǒng)發(fā)生率61%可有心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)為氣急、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴重者左心或全心衰竭，心源性猝死心電圖有異常表現(xiàn)17心血管系統(tǒng)發(fā)生率61%17呼吸系統(tǒng)發(fā)生率68%肺部受累時可發(fā)生廣泛性肺間質(zhì)纖維化，肺活量減少臨床表現(xiàn)為咳嗽和進行性呼吸困難18呼吸系統(tǒng)發(fā)生率68%18肺SSc最常見的表現(xiàn)之一主要是肺間質(zhì)纖維化肺動脈高壓通氣功能和彌散功能障礙（70%）死亡的重要原因之一少數(shù)患者有胸膜炎本病合并肺癌的發(fā)生率較高19肺SSc最常見的表現(xiàn)之一19泌尿系統(tǒng)腎臟受累約占75%硬化性腎小球炎臨床表現(xiàn)為慢性蛋白尿、高血壓及氮質(zhì)血癥，嚴重時急性腎功能衰竭20泌尿系統(tǒng)腎臟受累約占75%20腎輕度或間歇性蛋白尿少有紅細胞或白細胞70％的蛋白尿患者—高血壓—腎功能衰竭SSc“腎危象”：SclerosisCrisis腎損害發(fā)展急劇突然出現(xiàn)急進性高血壓演變?yōu)槟I功能衰竭SSc重要的死亡原因之一21腎輕度或間歇性蛋白尿21神經(jīng)精神系統(tǒng)

少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚厥、癲癇樣發(fā)作、性格改變、腦血管硬化、腦出血腦脊液中蛋白增高腦電圖異常22神經(jīng)精神系統(tǒng)

少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚其他

雷諾氏現(xiàn)象（肢端、內(nèi)臟）鈣質(zhì)沉積：手指或關(guān)節(jié)周圍或肢體伸側(cè)的軟組織內(nèi)全身癥狀：在活動期可有間歇性不規(guī)則發(fā)熱、乏力和體重減輕等

23其他

雷諾氏現(xiàn)象（肢端、內(nèi)臟）23CREST綜合征系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后較好

CREST綜合征：鈣質(zhì)沉積雷諾現(xiàn)象肢端硬化毛細血管擴張

同時有食管受累24CREST綜合征系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后較好

24雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhenomenon）可恢復(fù)的皮膚顏色變化：白-紫-紅微血管的舒縮功能障礙因寒冷或情緒波動誘發(fā)首發(fā)癥狀（90％）可見于其他疾病25雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhenomenon）可恢復(fù)的皮輔助檢查

部分患者血中可找到狼瘡細胞抗核抗體ANA：95%左右，多見斑點型，可見核仁型抗著絲點（anticentromere）抗體，ACAScl-70抗體皮膚毛細血管模糊，有滲出和水腫，血管袢減少，血管支擴張、彎曲，血流遲緩，多伴有出血點。皮膚感覺延長5～12倍

26輔助檢查

26

X線檢查①牙周膜增寬②食管、胃腸道、小腸蠕動消失，遠端狹窄，近端擴張，結(jié)腸袋呈球形改變③指端骨質(zhì)吸收④兩肺紋理增粗，或見小囊狀改變⑤軟組織內(nèi)有鈣鹽沉積陰影

27

X線檢查①牙周膜增寬27皮病

圖注：A.雙手遠節(jié)指骨吸收及軟組織萎縮，以拇指骨吸收為著，明顯變短僅殘留基底部（箭頭）。B.腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，腕骨擁擠，月骨和大多角骨有侵蝕破壞

28皮病

診斷

1980年美國風濕病學會制訂的系統(tǒng)硬化病診斷標準：（一）主要指標

近端硬皮：對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起（二）次要指標

（1）硬皮指：上述皮膚改變僅限于手指；（2）指端下凹性結(jié)疤或指墊變薄：由于缺血指端有下陷區(qū)，指墊組織喪失；（3）下肺纖維化：無原發(fā)性肺疾病而雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點狀或蜂窩狀。29診斷

1980年美國風濕病學會制訂的系統(tǒng)硬化病診治療

尚無特效的藥物治療措施病人教育免疫調(diào)節(jié)、抑制抗纖維化、擴血管對癥處理30治療尚無特效的藥物30一般治療

病人教育保暖是針對雷諾現(xiàn)象的重要措施避免緊張、激動

31一般治療病人教育31擴血管藥

有助于改善血液循環(huán)常有的有心痛定、開搏通等輔以復(fù)方丹參片、腸溶阿斯匹林凱時（前列地爾）ACEI：SSc腎危象搶救32擴血管藥有助于改善血液循環(huán)32SRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透析治療即使病人肌酐升高也要使用50％的已透析SRC病人最終可以脫離透析SCR脫離透析的病人的預(yù)后同未發(fā)生SCR的dSSc病人一樣好33SRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透糖皮質(zhì)激素

有內(nèi)臟損害的彌漫型SSc患者肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、腎炎強的松30～40mg.d-1，連用3～4周后逐漸減量，以＜15mg.d-1維持不能阻止本病的進展

大劑量可能誘發(fā)SRC34糖皮質(zhì)激素有內(nèi)臟損害的彌漫型SSc患者34免疫抑制劑

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的患者，在給予強的松的同時需聯(lián)合使用免疫抑制劑常用的有環(huán)磷酰胺、依木蘭及雷公藤等

35免疫抑制劑對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的患其它抗纖維化常用的藥物青霉胺秋水仙堿

－干擾素可以使皮膚軟化，具有免疫調(diào)節(jié)作用

36其它抗纖維化常用的藥物36功能鍛煉鼓勵患者積極行功能鍛煉，如屈伸肘、雙臂、膝及抬腿等活動，若病情允許宜經(jīng)常下地行走、打太極拳、做保健操等，運動前進行肢體按摩，以松解肌肉緊張狀態(tài)。對已有關(guān)節(jié)僵硬者予以按摩、熱浴或輔以物理治療，以增加組織軟化。37功能鍛煉鼓勵患者積極行功能鍛煉，如屈伸肘、雙臂、膝及抬腿等活疾病預(yù)防對于雷諾現(xiàn)象患者，盡量避免寒冷、精神應(yīng)激和吸煙等。對于胃腸道動力學異?；颊?，注意進食易吸收飲食，避免餐后臥位等。對于合并間質(zhì)性肺病者，盡量避免感冒，必要時長期低流量吸氧，防止肺纖維化進一步加重。對于合并肺動脈高壓者，注意避免劇烈運動，防止猝死38疾病預(yù)防對于雷諾現(xiàn)象患者，盡量避免寒冷、精神應(yīng)激和吸煙等。對

預(yù)后

部份輕型病例可自發(fā)緩解累及重要內(nèi)臟者，預(yù)后較差血清肌酐值＞6mg/dl者，預(yù)后尤差20%～40%患者死于腎功能衰竭妊娠可促使病情惡化39

預(yù)后

部份輕型病例

謝謝聆聽！40

謝謝聆聽！40硬皮病

（scleroderma）41硬皮病

（sclerode

概述

硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織病，是一種自身免疫病累及內(nèi)臟器官的系統(tǒng)性硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥（systemicsclerosis）患者以女性較多，女性與男性之比約為3∶1發(fā)病年齡以20～50歲多見42概述

硬皮病是一種以皮

病因

（一）遺傳因素

1、部分患者有明顯家族史

2、患者親屬中有染色體異常

3、與人類白細胞抗原HLA的相關(guān)性重癥患者中HLA-B8發(fā)生率

4、性別：X染色體的顯性等位基因43

病因

（一）遺傳因素（二）環(huán)境因素

藥物：博來霉素

化學物品和藥品：聚氯乙烯、有機溶劑ect

幽門螺桿菌

（三）感染因素

部分患者發(fā)病前有急性感染史

橫紋肌和腎臟中曾發(fā)現(xiàn)副粘病毒樣包涵體

44（二）環(huán)境因素

藥物：博來霉素

發(fā)病機制（一）結(jié)締組織代謝異常

過度纖維化，皮膚中膠原明顯患者成纖維細胞培養(yǎng)：合成膠原的活性（二）血管異常組織病理示皮損及內(nèi)臟多可有小血管（動脈）攣縮及內(nèi)膜增生45發(fā)病機制（一）結(jié)締組織代謝異常

過（三）免疫異常

體液免疫明顯增強：患者體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體免疫學檢測示血清抗核抗體陽性率達90%以上

特異性自身抗體包括抗著絲點抗體及抗Scl-70抗體

本病可能是在遺傳背景基礎(chǔ)上因持久的慢性感染或環(huán)境刺激而導致的一種自身免疫性疾病46（三）免疫異常

體液免疫明顯增強：患者體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗

病理改變

內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁膠原纖維增生及硬化。早期損害：膠原纖維束腫脹和均一化，以淋巴細胞為主的浸潤。晚期損害：真皮明顯增厚，膠原纖維束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔變窄、閉塞。皮脂腺萎縮，汗腺減少。47

病理改變

內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁膠原纖維增生及硬

臨床表現(xiàn)

（一）局限性硬皮病點滴狀、片狀、帶狀及泛發(fā)性（二）系統(tǒng)性硬皮病

肢端型及彌漫型

肢端型開始于手、足、面部等處范圍相對局限，進展慢，預(yù)后好48

臨床表現(xiàn)

（一）局限性硬皮病皮膚水腫、硬化和萎縮三期水腫期：非凹陷性水腫硬化期：皮膚變硬，表面有蠟樣光澤，不能用手指捏起萎縮期：皮膚、皮下組織及肌肉萎縮、硬化指端及關(guān)節(jié)處易發(fā)生頑固性潰瘍少汗，毛發(fā)脫落，毛細血管擴張也有全無皮膚癥狀的硬化癥存在49皮膚水腫、硬化和萎縮三期9皮膚病變

典型的皮膚病變經(jīng)過三個時期：

水腫期硬化期萎縮期

50皮膚病變典型的皮膚病變10

皮膚光滑而細薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部位常有色素沉著，間以脫色白斑，有毛細血管擴張及皮下組織鈣化面頸部皮膚受累時，可形成面具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難，晚期皮膚可以逐漸變軟如正常皮膚

51皮膚光滑而細薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部進行性系統(tǒng)性硬皮病（progressivesystemicscleroderma）

52進行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemic進行性系統(tǒng)性硬皮病（progressivesystemicscleroderma）

53進行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemic肌肉受累并不少見癥狀包括肌無力、彌漫性疼痛、肌萎縮、肌酶升高肌活檢示纖維組織替代肌纖維，無炎細胞浸潤有些病例可似多發(fā)性肌炎的臨床表現(xiàn)54肌肉受累并不少見14骨關(guān)節(jié)

46%受累，以關(guān)節(jié)炎首發(fā)者約占12%自輕度活動受阻至關(guān)節(jié)強直以致攣縮畸形手改變最常見：手指僵硬、變短和變形指端骨的吸收可呈截切狀表現(xiàn)

55骨關(guān)節(jié)

46%受累，以關(guān)節(jié)炎首發(fā)者約占12%15消化系統(tǒng)舌系帶攣縮、活動受限根尖吸收，牙齒疏松食管受累常見（45%～90%）：吞咽困難、嘔吐反流性食管炎：胸骨后或上腹飽脹或灼痛感胃腸道受累：食欲不振、腹痛、腹脹、腹瀉與便秘交替等56消化系統(tǒng)舌系帶攣縮、活動受限16心血管系統(tǒng)發(fā)生率61%可有心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)為氣急、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴重者左心或全心衰竭，心源性猝死心電圖有異常表現(xiàn)57心血管系統(tǒng)發(fā)生率61%17呼吸系統(tǒng)發(fā)生率68%肺部受累時可發(fā)生廣泛性肺間質(zhì)纖維化，肺活量減少臨床表現(xiàn)為咳嗽和進行性呼吸困難58呼吸系統(tǒng)發(fā)生率68%18肺SSc最常見的表現(xiàn)之一主要是肺間質(zhì)纖維化肺動脈高壓通氣功能和彌散功能障礙（70%）死亡的重要原因之一少數(shù)患者有胸膜炎本病合并肺癌的發(fā)生率較高59肺SSc最常見的表現(xiàn)之一19泌尿系統(tǒng)腎臟受累約占75%硬化性腎小球炎臨床表現(xiàn)為慢性蛋白尿、高血壓及氮質(zhì)血癥，嚴重時急性腎功能衰竭60泌尿系統(tǒng)腎臟受累約占75%20腎輕度或間歇性蛋白尿少有紅細胞或白細胞70％的蛋白尿患者—高血壓—腎功能衰竭SSc“腎危象”：SclerosisCrisis腎損害發(fā)展急劇突然出現(xiàn)急進性高血壓演變?yōu)槟I功能衰竭SSc重要的死亡原因之一61腎輕度或間歇性蛋白尿21神經(jīng)精神系統(tǒng)

少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚厥、癲癇樣發(fā)作、性格改變、腦血管硬化、腦出血腦脊液中蛋白增高腦電圖異常62神經(jīng)精神系統(tǒng)

少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚其他

雷諾氏現(xiàn)象（肢端、內(nèi)臟）鈣質(zhì)沉積：手指或關(guān)節(jié)周圍或肢體伸側(cè)的軟組織內(nèi)全身癥狀：在活動期可有間歇性不規(guī)則發(fā)熱、乏力和體重減輕等

63其他

雷諾氏現(xiàn)象（肢端、內(nèi)臟）23CREST綜合征系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后較好

CREST綜合征：鈣質(zhì)沉積雷諾現(xiàn)象肢端硬化毛細血管擴張

同時有食管受累64CREST綜合征系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后較好

24雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhenomenon）可恢復(fù)的皮膚顏色變化：白-紫-紅微血管的舒縮功能障礙因寒冷或情緒波動誘發(fā)首發(fā)癥狀（90％）可見于其他疾病65雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhenomenon）可恢復(fù)的皮輔助檢查

部分患者血中可找到狼瘡細胞抗核抗體ANA：95%左右，多見斑點型，可見核仁型抗著絲點（anticentromere）抗體，ACAScl-70抗體皮膚毛細血管模糊，有滲出和水腫，血管袢減少，血管支擴張、彎曲，血流遲緩，多伴有出血點。皮膚感覺延長5～12倍

66輔助檢查

26

X線檢查①牙周膜增寬②食管、胃腸道、小腸蠕動消失，遠端狹窄，近端擴張，結(jié)腸袋呈球形改變③指端骨質(zhì)吸收④兩肺紋理增粗，或見小囊狀改變⑤軟組織內(nèi)有鈣鹽沉積陰影

67

X線檢查①牙周膜增寬27皮病

圖注：A.雙手遠節(jié)指骨吸收及軟組織萎縮，以拇指骨吸收為著，明顯變短僅殘留基底部（箭頭）。B.腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，腕骨擁擠，月骨和大多角骨有侵蝕破壞

68皮病

診斷

1980年美國風濕病學會制訂的系統(tǒng)硬化病診斷標準：（一）主要指標

近端硬皮：對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起（二）次要指標

（1）硬皮指：上述皮膚改變僅限于手指；（2）指端下凹性結(jié)疤或指墊變?。河捎谌毖付擞邢孪輩^(qū)，指墊組織喪失；（3）下肺纖維化：無原發(fā)性肺疾病而雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點狀或蜂窩狀。69診斷

1980年美國風濕病學會制訂的系統(tǒng)硬化病診治療

尚無特效的藥物治療措施病人教育免疫調(diào)節(jié)、抑制抗纖維化、擴血管對癥處理70治