急性腹痛課件

急性腹痛

錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外一科王宏志教授一、急性腹痛概論（一）概述:1.急性腹痛常見(jiàn)的病因（1）腹內(nèi)病變1腹內(nèi)臟器病變幻燈片732炎癥幻燈片863腹內(nèi)組織供血障礙幻燈片1034腹內(nèi)臟器支持組織的緊張與牽引：如內(nèi)臟被膜、韌帶、網(wǎng)膜、腸系膜病變時(shí)，張力劇增或牽引所致腹痛。幻燈片80-----精品文檔------急性腹痛

錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外一科王宏志教授一、急性1腹痛分類：(1)真性內(nèi)臟痛1.源自內(nèi)臟的傳入神經(jīng)受刺激，多是消化道平滑肌痙攣、強(qiáng)烈收縮、突然擴(kuò)張，強(qiáng)烈的化學(xué)刺激等所致，而刀割、鉗夾或燒灼等并不引起內(nèi)臟的痛覺(jué)。2.內(nèi)臟痛是定位模糊的彌散性鈍痛。3.真性內(nèi)臟痛早期迷走神經(jīng)受刺激，可出現(xiàn)惡心，嘔吐，脈緩，血壓下降等癥狀。-----精品文檔------腹痛分類：-----精品文檔------2(2)體位性痛（又稱體壁痛）1.是體壁內(nèi)（包括腹膜）受刺激引起的尖銳的定位明確的局部痛感。2.牽拉腹膜或腸系膜及炎癥、化學(xué)、物理刺激均可引起疼痛。3.深呼吸、咳嗽、活動(dòng)等引起腹肌活動(dòng)劇烈時(shí)可加重疼痛。-----精品文檔------(2)體位性痛（又稱體壁痛）-----精品文檔------3(3)牽涉痛1.刺激體壁內(nèi)引起遠(yuǎn)隔部位疼痛的現(xiàn)象稱為牽涉痛，由軀體神經(jīng)引起。2.牽涉痛是由于病變器官與牽涉部位（皮膚）具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維分布。3.通常胃、十二指腸、肝、膽、胰牽涉痛在上腹部，空腸、回腸、橫結(jié)腸的牽涉痛在臍周，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸的牽涉痛在恥骨上區(qū)。-----精品文檔------(3)牽涉痛-----精品文檔------4腹外器官及全身疾病。1.腹肌炎癥：如腹部肌炎或肌纖維炎。2.胸部疾患：膈胸膜刺激，如大葉性肺炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸，胸膜橫膈炎、食管炎及食管裂孔疝。3.心血管?。盒慕g痛、心肌梗死、心包炎等。4.內(nèi)分泌代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒，甲亢、尿毒癥等。5.中毒：鉛中毒、毒蛇咬傷等。6.變態(tài)反應(yīng)性疾病:紫癜、腹型蕁麻疹等。7.神經(jīng)疾?。耗X溢血后，周圍神經(jīng)炎，帶狀皰疹等。8.心因性疾?。喝缟窠?jīng)官能癥、胃痙攣、腸道功能紊亂9.其他：病毒感染，原蟲感染及寄生蟲病等。-----精品文檔------腹外器官及全身疾病。-----精品文檔------52．內(nèi)科、外科急性腹痛的區(qū)別-----精品文檔------2．內(nèi)科、外科急性腹痛的區(qū)別-----精品文檔------63常見(jiàn)外科急腹癥

外科急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，產(chǎn)生的以急性腹痛為最突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重特點(diǎn)。1.炎癥性疾?。?.臟器破裂或穿孔性病變幻燈片923.梗阻或絞窄性病變?；脽羝?7-----精品文檔------3常見(jiàn)外科急腹癥

外科急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或74.腹部鈍性傷后急性腹痛(1)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂；(2)腹腔內(nèi)空腔臟器破裂；5.婦產(chǎn)科疾病所致急性腹痛（二）病情判斷1．癥狀（1）腹痛1.腹痛部位:1.開始波及全腹2.轉(zhuǎn)移3.牽涉痛或放散2.腹痛緩急:1.逐漸加重2.突然惡化-----精品文檔------4.腹部鈍性傷后急性腹痛-----精品文檔------83.腹痛性質(zhì)1.持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥、出血。2.陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞。3.持續(xù)腹痛伴陣發(fā)加重：炎癥和梗阻并存4.腹痛程度1.較輕：炎癥2.較重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄、化學(xué)刺激。-----精品文檔------3.腹痛性質(zhì)-----精品文檔------95.疼痛放散：1.膽道炎癥、潰瘍病穿孔、肝破裂向右肩放射；2.脾破裂向左肩；3.急性胰腺炎向左腰背；4.子宮、直腸疾患向腰骶部；5.腎、輸尿管可向腰、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)放散。-----精品文檔------5.疼痛放散：-----精品文檔------10（2）消化道癥狀1.惡心、嘔吐：1.早期為反射性，嘔吐頻繁度與腹內(nèi)臟器病變的輕重及梗阻部位有關(guān)；2.腸梗阻：高位、低位；3.嘔吐物性質(zhì)1.嘔吐胃內(nèi)容多為胃部病變2.嘔吐含膽汁：胰腺病或高位腸梗阻3.嘔吐糞臭樣：低位腸梗阻4.血或咖啡樣：上消化道出血。-----精品文檔------（2）消化道癥狀-----精品文檔------11（3）大小便異常1.便秘：腹膜炎、腸梗阻；2.腹瀉：多見(jiàn)于內(nèi)科急腹癥3.便血或黑便：消化道出血；4.血尿或鏡下血尿：泌尿系結(jié)石、腫瘤或損傷；5.膿尿：多見(jiàn)于泌尿系炎癥（4）感染及全身癥狀1.寒戰(zhàn)及發(fā)熱：是炎性急腹癥表現(xiàn)之一，外科急腹癥，往往先腹痛，后出現(xiàn)寒戰(zhàn)及發(fā)熱。-----精品文檔------（3）大小便異常-----精品文檔------122.高熱，寒戰(zhàn)是全身敗血癥的表現(xiàn);重癥膽管炎等；3.嚴(yán)重感染及腹腔內(nèi)臟器破裂大出血可能發(fā)生休克，出現(xiàn)心慌、乏等。（5）既往史：2．體征（1）望診：1.彌漫性腹脹：低位腸梗阻或嚴(yán)重腹膜炎之麻痹性腸梗阻；2.局限性腹膜炎：閉袢性腸梗阻、腫瘤、腹腔膿腫及腸扭轉(zhuǎn)等；3.舟狀腹:潰瘍病穿孔早期；-----精品文檔------2.高熱，寒戰(zhàn)是全身敗血癥的表現(xiàn);重癥膽管炎等；----134.腹式呼吸漸弱或消失；5.胃型，蠕動(dòng)波為幽門梗阻；腸型為腸梗阻。（2）觸診1.腹部壓痛明顯處常是腹內(nèi)臟器病變部位；2.腹膜刺激征；壓痛，肌緊張、反跳痛；3.腹部包塊1.炎性包塊：明顯壓痛而固定，邊界往往不清；2.囊性包塊：柔軟或有囊性感；3.蛔蟲團(tuán)塊：若軟，索條感。-----精品文檔------4.腹式呼吸漸弱或消失；-----精品文檔------144.糞塊：壓之可變形，灌腸或排便后消失；5.來(lái)自游離的胃腸道及腸系膜的腫塊：多可活動(dòng)，來(lái)自腹膜后則多不活動(dòng)。（3）叩診1.肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，多提示該器官病變存在；2.腹部叩診鼓音為胃腸脹氣或氣腹表現(xiàn)；3.濁音提示腹腔積液或?qū)嵭阅[物；4.移動(dòng)性濁音表示游離腹腔積液超過(guò)500ml；5.肝濁音界縮小或消失提示消化道穿孔。-----精品文檔------4.糞塊：壓之可變形，灌腸或排便后消失；-----精品文檔15（4）聽(tīng)診1.正常腸蠕動(dòng)(腸鳴)為4—5次/分，中等音響，一般聽(tīng)診時(shí)間不少于三分鐘，一個(gè)部位聽(tīng)診應(yīng)在一分鐘以上。2.腸鳴音亢進(jìn)、高調(diào)金屬音或氣過(guò)水聲提示機(jī)械性腸梗阻；3.腸鳴音消失或輕而弱為腹膜炎或麻痹性腸梗阻；4胃腸震水音，多提示幽門梗阻或腸梗阻存在。（5）直腸及盆腔檢查1.直腸指診時(shí)指套帶有粘液及血跡2.直腸壁觸痛、包塊及波動(dòng)感-----精品文檔------（4）聽(tīng)診-----精品文檔------163.直腸破裂及十二指腸2，3段破裂或降升結(jié)腸后壁破裂，指診往往可觸及后壁氣腫及捻發(fā)音，有時(shí)可觸及直腸破裂的破口；4.盆腔檢查（內(nèi)診）發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛和包塊是盆腔炎及異位妊娠等婦產(chǎn)科急腹癥的表現(xiàn)。3.輔助檢查(1).化驗(yàn)：血wbc，尿、糞、常規(guī)，酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗(yàn)。(2).X線檢查1.胸腹透視或拍片目的在于觀察：胸部病變，膈下游離氣體、膈肌運(yùn)動(dòng)度、腸積氣機(jī)液氣面?；脽羝?32.懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊時(shí)可行鋇灌腸檢查。-----精品文檔------3.直腸破裂及十二指腸2，3段破裂或降升結(jié)腸后壁破裂17(3).B超可診斷1.膽道系的結(jié)石、膽管擴(kuò)張，肝、膽、胰、脾腫大等；2.腹腔積液；3.宮外孕；4.腹內(nèi)囊腫和炎性腫物。(4).腹穿及其他：1.腹膜炎、內(nèi)出血、腹水、腹腔膿腫，可B超定位，穿刺物可常規(guī)涂片、顯微鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。2.婦科急腹癥有時(shí)做陰道后穹窿穿刺。3.腹腔鏡檢-----精品文檔------(3).B超可診斷-----精品文檔------184．診斷要點(diǎn)（1）根據(jù)病史、體征判斷是否為急腹癥，使內(nèi)科急腹癥還是外科急腹癥（2）根據(jù)腹痛部位診斷可能的疾病。表3-8-3幻燈片81（3）根據(jù)腹痛的性質(zhì)、程度、放射或轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，對(duì)診斷提供參考。（4）通過(guò)病史長(zhǎng)短、緩解情況、嘔吐等，月經(jīng)史、既往史及治療史等，協(xié)助診斷。5．鑒別診斷某些非腹腔內(nèi)臟器或全身性病變有時(shí)伴急腹癥。較常引起醫(yī)師注意的有：胸部疾患如大葉性肺炎、肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死，急性右心衰、夾層動(dòng)脈瘤、腹型過(guò)敏性紫癜、慢性鉛中毒，糖尿病酮癥酸中毒等。-----精品文檔------4．診斷要點(diǎn)-----精品文檔------19（三）處理原則（治療原則）1.急腹癥病情急重，結(jié)合病史，體格檢查，適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查較迅速的作出基本診斷，并形成診斷治療方案。2.通常診斷明確者需緊急實(shí)施手術(shù)。3.暫時(shí)難以明確診斷者，（1）應(yīng)積極對(duì)癥治療，給予禁食、胃腸減壓；（2）進(jìn)行必要的抗休克、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及抗感染治療；（3）觀察中禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情。-----精品文檔------（三）處理原則（治療原則）-----精品文檔------20（4）觀察中出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)積極剖腹探查：1.疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性、進(jìn)行性出血；2.疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎者；3.經(jīng)非手術(shù)治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。

-----精品文檔------（4）觀察中出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)積極剖腹探查：-----精品文21常見(jiàn)急腹癥急性胰腺炎解剖生理幻燈片94概述1）胰酶逸出，產(chǎn)生自身消化引起2）常見(jiàn)病因（1）膽管胰管結(jié)石梗阻（2）過(guò)量飲酒（3）暴飲暴食（4）高脂血癥（5）高鈣血癥（6）創(chuàng)傷（7）藥物（8）病毒感染-----精品文檔------常見(jiàn)急腹癥急性胰腺炎-----精品文檔------22病情判斷1）臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹脹和腹膜炎體征。1.腹痛2.惡心、嘔吐3.腹脹4.腹膜炎體征5.其他①發(fā)熱②黃疸③休克-----精品文檔------病情判斷-----精品文檔------23④急性呼吸衰竭（急性呼吸窘迫綜合征）：ARDS。⑤急性腎功能不全⑥循環(huán)功能衰竭：有心電圖⑦胰性腦?、啻x異常（Ⅰ）低血鈣（Ⅱ）高脂血癥（Ⅲ）高血糖癥-----精品文檔------④急性呼吸衰竭（急性呼吸窘迫綜合征）：ARDS。-----精242）輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室①血尿淀粉酶，同工酶②腹水淀粉酶③生化（2）X線水腫型：結(jié)腸中斷征出血壞死型（3）腹部B超（4）增強(qiáng)CT（5）磁共振：同CT-----精品文檔------2）輔助檢查-----精品文檔------253）診斷要點(diǎn)4）鑒別診斷本病應(yīng)與急性膽囊炎、膽囊結(jié)石并感染、膽道蛔蟲癥、潰瘍病急性穿孔、急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、急性心肌梗死等相鑒別。4．處理原則1）非手術(shù)療法：適于急性水腫型胰腺炎，我國(guó)此型多見(jiàn)。2）手術(shù)療法適應(yīng)癥：1.出血壞死性胰腺炎已明確診斷或已并發(fā)胰腺膿腫、出血和假性囊腫者2.出血壞死性胰腺炎診斷尚不明確，不能排除其他需手術(shù)治療的外科急腹癥3.胰腺炎因膽源性如膽道結(jié)石或膽道蛔蟲所致4.非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者-----精品文檔------3）診斷要點(diǎn)-----精品文檔------26【村醫(yī)】1.對(duì)癥處理:禁食、持續(xù)胃腸減壓減少消化液對(duì)胰腺外分泌的刺激,控制病情發(fā)展;適當(dāng)輸液藥物:抗膽堿能藥物:1.阿托品,東莨菪堿,減少胰腺外分泌2.H2受體阻斷劑,西米替丁400mg,日2次,或法莫替丁40mg,日1-2次.3.質(zhì)子泵抑制劑,奧美拉唑40mg.,日1-2次,2.盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,途中注意生命體征變化.-----精品文檔------【村醫(yī)】-----精品文檔------27【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】1.處理同村醫(yī)2.查血常規(guī),血尿淀粉酶及變化,生化,B超,臨測(cè)T,P,R,BP和尿量,腹部體征,電解質(zhì),血?dú)庾兓?3.建立靜脈通路,吸氧,維持水與電解質(zhì)的平衡和營(yíng)養(yǎng),禁食病人行全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)4.劇痛者給止痛,解痙可用度冷丁50mg加阿托品0.5mg.或654-210mg肌注.5.抑制胰酶活性及胰腺外分泌:抑制胰酶活性:(1)抑肽酶,每日10萬(wàn)-20萬(wàn)靜點(diǎn)-----精品文檔------【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】-----精品文檔------28(2)加欠酯,100-300mg溶于500-1500mg葡萄糖鹽水中靜點(diǎn).(3)5-Fu(氟脲嘧啶),抑制胰酶合成,劑量500-mg靜點(diǎn).2)生長(zhǎng)抑素:施他寧,善寧抑制胰酶分泌,合成.前者250μg/h持續(xù)靜點(diǎn),后者0.1mg皮下注射q8h1次.6.抗生素:頭孢類及喹諾酮類效果較好,同時(shí)使用抗厭氧菌藥物.7.糖皮質(zhì)激素:僅用于出血壞死型胰腺炎伴休克或伴急性呼吸窘迫綜合征患者,約2-3天減量停用.8.控制高血糖:9.腹腔灌洗10.中醫(yī)中藥:復(fù)方清胰湯加減,針刺足三里等.-----精品文檔------(2)加欠酯,100-300mg溶于500-129【縣醫(yī)】1.處理同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)2.CT3.手術(shù)治療(1)手術(shù)適應(yīng)證:同上(2)手術(shù)時(shí)機(jī):主張?jiān)缙谑中g(shù)(3)手術(shù)目的:稀釋和排出有害的酶性液體和清除胰內(nèi)外壞死物,感染病灶,并防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生.(4)手術(shù)方式1.沖洗引流術(shù)2.胰腺規(guī)則切除術(shù)-----精品文檔------【縣醫(yī)】-----精品文檔------30(二)急性闌尾炎

1.概述幻燈片951）病因:（1）闌尾管腔阻塞（2）細(xì)菌入侵2）病理分型:(1)急性單純性闌尾炎(2)急性化膿性闌尾炎(3)急性壞疽及穿孔性闌尾炎(4)闌尾周圍膿腫-----精品文檔------(二)急性闌尾炎

1.概述312.病情判斷1)臨床表現(xiàn)(1)癥狀①腹痛:Ⅰ)轉(zhuǎn)移性右下腹痛Ⅱ）不同類型的闌尾炎腹痛有差異Ⅲ）不同位置的闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別。②胃腸道癥狀③全身癥狀-----精品文檔------2.病情判斷-----精品文檔------32（2）體征①右下腹壓痛②腹膜刺激征③右下腹腫塊④其他體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)肛診-----精品文檔------（2）體征-----精品文檔------332)輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室WBC↑,中性粒細(xì)胞↑②X線:③B超④腹腔穿刺⑤腹腔鏡:可施行闌尾切除術(shù)3)診斷要點(diǎn)4)鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔-----精品文檔------2)輔助檢查-----精品文檔------34婦科疾?、儆覀?cè)輸卵管妊娠②卵巢濾泡破裂和黃體破裂③卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)④急性卵管炎(輸卵管積膿或積液破裂)(3)右側(cè)輸尿管結(jié)石(4)急性腸系膜淋巴結(jié)炎(5)其他①右側(cè)肺炎,胸膜炎②急性胃腸炎③急性膽囊炎④腸蛔蟲癥⑤腸型紫癜⑥克羅恩病-----精品文檔------婦科疾病-----精品文檔------353．處理原則【村醫(yī)】（1）闌尾炎一經(jīng)診斷，原則上要手術(shù)治療。保守治療適于單純性闌尾炎?；脽羝?5（2）措施：【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】（1）處理同村醫(yī)（2）查血常規(guī)，B超（3）急性闌尾炎診斷一經(jīng)明確，應(yīng)及早手術(shù)治療【縣醫(yī)】（1）同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)（2）注意闌尾出血，切口感染，粘連性腸梗阻，闌尾殘株炎和糞瘺并發(fā)癥。-----精品文檔------3．處理原則-----精品文檔------36（三）急性膽囊炎1．概述幻燈片89

病因：1）膽囊結(jié)石阻塞膽囊管2）細(xì)菌感染3）膽汁淤積，代謝障礙及神經(jīng)因素有一定關(guān)系。2．病情判斷1）臨床表現(xiàn)（1）癥狀：①女性多見(jiàn)，反復(fù)膽絞痛發(fā)作或慢性膽囊炎病史。多在進(jìn)油食，飽餐或夜間發(fā)病。右上腹痛多呈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩或右背。-----精品文檔------（三）急性膽囊炎1．概述37②惡心，嘔吐③發(fā)熱，重癥寒戰(zhàn)，高熱，應(yīng)考慮膽囊積膿，穿孔或伴有膽管炎。（2）體征①右上腹壓痛，肌緊張，嚴(yán)重出現(xiàn)反跳痛。②Murphy征（＋）③常可觸及腫大膽囊及炎性包塊；④10%-25%病人出現(xiàn)黃疸，一般較輕；⑤膽囊穿孔時(shí)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，血壓偏低或感染性休克。-----精品文檔------②惡心，嘔吐-----精品文檔------382）輔助檢查⑴實(shí)驗(yàn)室檢查①WBC↑1.5×109/L,中性WBC80%以上，如總數(shù)大于2。0×109/L，并有顯著核左移和中毒顆粒，則可能有膽囊壞死或穿孔。②肝功；（2）B超：（3）X線：（4）放射性核素檢：靜脈注射99mTC锝標(biāo)記物，膽囊不顯影。3）診斷要點(diǎn)：4）鑒別診斷，應(yīng)與消化道潰瘍發(fā)作或穿孔，急性胰腺炎，高位急性闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌，右側(cè)肺炎，胸膜炎或肝炎相鑒別。-----精品文檔------2）輔助檢查-----精品文檔------393．處理原則【村醫(yī)】1．給予不刺激或少刺激膽汁分泌的食物，進(jìn)流食或半流食，忌油食，嚴(yán)重病例禁食；2．阿托品0。5mg皮下或肌注，硝酸甘油0。6mg舌下含化。山莨菪堿10mg.im.3.癥狀不緩解盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療?！距l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】1．處理同村醫(yī)；2．查血常規(guī)，生化，B超，明確診斷。3．禁食，胃腸減壓減少對(duì)膽汁分泌刺激，有利于膽汁的引流和排出。4．補(bǔ)液：糾正水電解質(zhì)平衡，全身支持療法。-----精品文檔------3．處理原則-----精品文檔------405．解痙鎮(zhèn)痛及利膽：（1）疼痛重時(shí)肌注度冷丁50-100mg,可試用維生素K38-16mg肌注。（2）50%硫酸鎂10ml日3次口服，有利于利膽止痛；（3）去氫膽酸片0。25mg日3次口服。6．抗炎：7．經(jīng)以上治療病情仍未解，盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，【縣醫(yī)】1．處理同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。2．手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：①經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，病情仍繼續(xù)發(fā)展。②有膽囊壞死，穿孔或彌漫性腹膜炎，有急性壞死性胰腺炎；③反復(fù)急性發(fā)作。-----精品文檔------5．解痙鎮(zhèn)痛及利膽：-----精品文檔------41（2）手術(shù)方式：①膽囊切除術(shù)：多主張?jiān)诩毙园l(fā)作后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。幻燈片101②膽囊造瘺術(shù)：是一種姑息手術(shù)，其指征有：Ⅰ）急性發(fā)作已超過(guò)72小時(shí)全身情況不好，中毒癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重休克，不能耐受膽囊切除術(shù)；Ⅱ）有肝，膽，腎，肺等嚴(yán)重并發(fā)癥；高齡或肥胖患者；Ⅲ）膽囊周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清。-----精品文檔------（2）手術(shù)方式：-----精品文檔------42（四）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1．概述2．病情判斷1）臨床表現(xiàn)（1）癥狀（2）體征①病人表情痛苦，不愿變換體位。②腹部：望診：觸診：叩診：聽(tīng)診：-----精品文檔------（四）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1．概述432）輔助檢查：（1）WBC↑,中性粒細(xì)胞比例升高，（2）立位腹部透視或平片約80%病人可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)新月?tīng)铍跸掠坞x氣體。（3）腹部B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液。（4）腹穿可獲膽汁樣胃液或膿性液體。3）診斷要點(diǎn)4）鑒別要點(diǎn)：本病應(yīng)與急性闌尾炎，急性膽囊炎，急性胰腺炎及胃癌穿孔相鑒別。處理原則【村醫(yī)】應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診治療。-----精品文檔------2）輔助檢查：-----精品文檔------44【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】1．做血常規(guī)，淀粉酶和腹平片。2．非手術(shù)治療：1）指征：（1）癥狀較輕，一般情況較好的單純性空腹穿孔；（2）穿孔已超過(guò)48小時(shí)，癥狀較輕，腹膜炎較局限；（3）全身情況不宜手術(shù)，無(wú)條件；（4）診斷暫時(shí)不能確定的。2）治療措施：（1）禁食，留置胃管，持續(xù)胃腸減壓；（2）輸液糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素。（3）密切觀察，若治療6-8小時(shí)后，癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治療。3）考慮保守治療無(wú)效或診斷仍不明確的，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。-----精品文檔------【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】-----精品文檔------45【縣醫(yī)】1．處理同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)；2．進(jìn)一步做B超或診斷性腹穿明確診斷，積極術(shù)前準(zhǔn)備；重癥患者還應(yīng)吸氧，保持呼吸道通暢，積極抗休克治療。3．手術(shù)治療（1）單純穿孔縫合術(shù)：幻燈片98（2）胃大部切除術(shù)，①穿孔時(shí)間在12小時(shí)之內(nèi)，②潰瘍本身有較強(qiáng)的根除指征（如幽門梗阻，出血，惡變可能，胼胝性潰瘍，頑固性潰瘍等。）（3）迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除。穿孔縫合加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)幻燈片844．腹腔鏡治療。-----精品文檔------【縣醫(yī)】-----精品文檔------46（五）泌尿系結(jié)石1．概述幻燈片901）泌尿系各個(gè)器管（腎，輸尿管，膀胱和尿道）都可有結(jié)石癥；2）病因：（1）尿路梗阻，異物，感染等；（2）飲食（如大量攝入動(dòng)物蛋白），地埋環(huán)境氣候（山區(qū)，沙漠，熱帶發(fā)病率較高），全身代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)，高尿酸血癥，痛風(fēng)）。3）尿路結(jié)石所致?lián)p害：（1）梗阻，可致腎盂積水，多不致造成腎功衰竭。（2）局部創(chuàng)傷：致尿路黏膜上皮水腫，充血，甚至出血；（3）感染：多為大腸桿菌感染，致腎盂腎炎和膀胱炎。-----精品文檔------（五）泌尿系結(jié)石1．概述472．病情判斷1）臨床表現(xiàn)：（1）疼痛：常見(jiàn)于腰，腹部，多為陣發(fā)性也可為持續(xù)性。絞痛嚴(yán)重刀割樣；可向會(huì)陰，下腹放射，常伴惡心，嘔吐。（2）血尿：常在疼痛時(shí)出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。（3）尿中排沙石：部分病人疼痛發(fā)作后，尿中混沙石。（4）膿尿：結(jié)石合并感染，可伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱，尿頻，尿痛等。（5）腫塊：結(jié)石梗阻引起腎盂積水時(shí)出現(xiàn)腰部和腹部腫塊。（6）無(wú)尿：孤立腎或雙腎結(jié)石，因梗阻引起無(wú)尿。（7）尿頻，尿急，尿痛，輸尿管膀胱壁段結(jié)石出現(xiàn)此癥。-----精品文檔------2．病情判斷-----精品文檔------482）輔助檢查（1）尿常規(guī)：可見(jiàn)紅細(xì)胞，合并感染見(jiàn)膿細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)結(jié)晶。酌情做血鈣，磷，尿酸等測(cè)定。（2）B超（3）X線：泌尿系結(jié)石90%平片顯影。（4）靜脈尿路造影：可了解雙腎功能，結(jié)石部位及有無(wú)梗阻?；脽羝?93）診斷要點(diǎn)：4）鑒別診斷本病有時(shí)需與膽囊炎，膽石癥，闌尾炎，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)鑒別。-----精品文檔------2）輔助檢查-----精品文檔------493）處理原則腎絞痛有治療主要包括緩解癥狀和控制感染兩個(gè)方面?！敬遽t(yī)】應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小，數(shù)目，位置，腎功能及全身情況，采用不同的治療方法，考慮有無(wú)代謝異常，有無(wú)梗阻，感染等，實(shí)行個(gè)體化治療。一般結(jié)石小于0。6cm，光滑，無(wú)尿路梗阻無(wú)感染可用保守治療，直徑小于0。4cm光滑的結(jié)石。90%能自行排出。-----精品文檔------3）處理原則-----精品文檔------501．疑為上尿路結(jié)石，應(yīng)觀察每次排尿中有無(wú)砂石排出。2．大量飲水，增加尿量，減少結(jié)晶沉積，有利于結(jié)石排出。3.飲食調(diào)解：含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣及草酸豐富的食物，避免高動(dòng)物蛋白，高糖及高動(dòng)物脂肪，如牛奶，豆制品等。尿酸結(jié)石患者不宜高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟。4．控制感染；最好據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選抗生素。5．調(diào)解PH值：根據(jù)已排出結(jié)石或經(jīng)手術(shù)取出的結(jié)石所作結(jié)石成分分析，決定藥物治療方案?？诜勰揪壦徕洠靥妓徕c等堿化尿液，有利于尿酸及胱氨酸結(jié)石的溶解和消失，使PH大于7。8；口服氯化銨可尿酸化，有利于防止感染性結(jié)石生長(zhǎng)。-----精品文檔------1．疑為上尿路結(jié)石，應(yīng)觀察每次排尿中有無(wú)砂石排出。-----516．止痛藥：（1）消炎痛栓：100mg,肛塞，緩解腎絞痛。（2）雙氯滅痛：100mg膠漿經(jīng)直腸給藥，也可肌注。（3）舌下含服心痛定5-10mg.7．針灸腎俞，膀胱，足三里等。8。肌注阿托品或654-2加異丙嗪。9．疼痛不緩解轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。-----精品文檔------6．止痛藥：-----精品文檔------52【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】1．處理同村醫(yī)。2．尿規(guī)，B超，X線檢查。3．絞痛較重時(shí)，阿托品0。5mg，度泠丁50mg肌注，黃體酮20mg肌注4．絞痛持續(xù)可快速輸液1000-1500ml液體，必要時(shí)加用利尿藥物如速尿或靜點(diǎn)甘露醇250ml.5.癥狀不緩解轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。-----精品文檔------【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】-----精品文檔------53【縣醫(yī)】1．處理同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。2．體外沖擊碎石（ESWL）幻燈片78（1）B超，X線定位，腎輸尿管結(jié)石小于1cm,利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使其裂解排出，是一種安全有效的非侵入性治療。目前95%以上的尿路結(jié)石采用此法治療。（2）適應(yīng)癥：腎，輸尿管上段結(jié)石，（3）禁忌證：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，妊娠，出血性疾病，嚴(yán)重心臟血管疾病，安置心臟起博器者，血肌酐大于或等于265μmol/L,尿路急性感染，育齡婦女下段輸尿管結(jié)石。3．局部封閉：腎囊或患側(cè)腹股溝皮下環(huán)封閉可使腎絞痛緩解。-----精品文檔------【縣醫(yī)】-----精品文檔------544．手術(shù)治療絕大多數(shù)尿路結(jié)石不需要開放性手術(shù)，術(shù)前必須了解又腎功能，感染時(shí)應(yīng)先感染治療。1）非開放性手術(shù)（1）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)①適于：中下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，肥胖，結(jié)石硬，停留時(shí)間長(zhǎng)而不能用ESWL碎石者?？芍币曄氯∈蛱壮鼋Y(jié)石；②結(jié)石較大可用超聲，液電，激光或彈道氣壓法碎石取出。③禁忌：下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小，狹窄或嚴(yán)重扭曲。-----精品文檔------4．手術(shù)治療-----精品文檔------55（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）①經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，直視下取石，碎石?；脽羝?7②適用（Ⅰ）大于或等于2。5cm的腎盂或腎盞結(jié)石（Ⅱ）結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻；（Ⅲ）質(zhì)硬的結(jié)石，殘余結(jié)石；（Ⅳ）有代謝性疾病及需手術(shù)者.③禁忌:凝血機(jī)制障礙,造影劑過(guò)敏,過(guò)于肥胖穿刺針不能達(dá)腎或脊柱畸形.復(fù)雜的腎結(jié)石可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用.-----精品文檔------（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）-----精品文檔--562)開放性手術(shù):僅少數(shù)需用:①輸尿管切開取石;②腎盂切開取石;③腎竇腎盂切開取石;④腎實(shí)質(zhì)切開取石;⑤部分腎切除或全腎切除術(shù).-----精品文檔------2)開放性手術(shù):僅少數(shù)需用:-----精品文檔------57腹部損傷腹部損傷㈠概述1.閉合性腹部損傷診斷有無(wú)內(nèi)臟損傷有時(shí)很困難，特別是多發(fā)傷。2.診斷中判斷有無(wú)腹部?jī)?nèi)臟傷及全身其他部位多發(fā)傷，緊急處理危機(jī)生命的損傷，如呼吸循環(huán)紊亂，開放性胸外傷，活動(dòng)性出血。3.肝、脾破裂可引起迅速內(nèi)出血，危及生命需緊急處理。㈡病情判斷⒈病史①閉合性創(chuàng)傷病因。②開放性創(chuàng)傷病因③腹痛的部位-----精品文檔------腹部損傷腹部損傷-----精品文檔------582.體格檢查(1)腹部壓痛、肌緊張、反跳痛，腹膜刺激征部位，叩診聽(tīng)診陽(yáng)性所見(jiàn)。(2)直腸指檢。3.輔助檢查：胸.腹X光片、B超、CT、腹穿、動(dòng)脈造影等。（二）癥狀.體征一.全身情況：Bp、P、R,尿量，是否處于休克狀態(tài)。1.脈率加快：(1).創(chuàng)傷早期，即使無(wú)內(nèi)臟損傷，脈率亦加快，但休息后可恢復(fù)正常。(2).腹腔內(nèi)出血，隨著出血量的增加，脈搏又逐漸變快變?nèi)?，Bp下降，最后出現(xiàn)休克。-----精品文檔------2.體格檢查-----精品文檔------59⒉腹腔內(nèi)臟損傷：實(shí)質(zhì)臟器破裂，主要表現(xiàn)內(nèi)出血，如肝、脾、胰、腎及大血管損傷?？涨慌K器損傷破裂，主要表現(xiàn)腹膜炎。二.癥狀：⒈腹痛(1).腹痛是腹部創(chuàng)傷的主要癥狀，若成進(jìn)行性加重和范圍擴(kuò)大則為內(nèi)臟創(chuàng)傷的重要表現(xiàn)。(2).一般而言，病人訴說(shuō)的早期疼痛部位，常是內(nèi)臟創(chuàng)傷的部位。①.上消化道創(chuàng)傷②.下消化道創(chuàng)傷③.實(shí)質(zhì)臟器損傷④.腹膜后十二指腸破裂可出現(xiàn)睪丸疼痛，伴陰囊血腫或氣腫。⑤.肩部放射性疼痛提示肝（右）、脾（左）創(chuàng)傷，此癥狀在頭低數(shù)分鐘更明顯。-----精品文檔------⒉腹腔內(nèi)臟損傷：實(shí)質(zhì)臟器破裂，主要表現(xiàn)內(nèi)出血，如肝、脾、胰、602.腹脹(1).腹脹是由于腹腔內(nèi)容物增多。(2).血腹提示有實(shí)質(zhì)臟器或血管破裂傷。(3).氣腹提示空腔臟器破裂，如胃、結(jié)腸，小腸內(nèi)含氣少，破裂后不一定有氣腹。(4).膀胱破裂可產(chǎn)生尿性腹水。3.惡心嘔吐4.胃腸道出血：(1).嘔血常見(jiàn)于胃十二指腸創(chuàng)傷，嘔吐物常混有胃液膽汁和食物殘?jiān)?2).傷后便鮮血，說(shuō)明結(jié)腸或直腸創(chuàng)傷。(3).傷后數(shù)小時(shí)排出柏油樣便，說(shuō)明出血位于上消化道。(4).傷后間隔一段時(shí)間，伴隨上腹部疼痛而出現(xiàn)嘔血和便血者，常提示肝膽管損傷的可能。5.休克：原發(fā)性創(chuàng)傷無(wú)明顯大出血，傷員出現(xiàn)虛脫休克表現(xiàn)往往是腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂或大血管破裂嚴(yán)重出血引起。-----精品文檔------2.腹脹-----精品文檔------61三.體征：腹部檢查1.望診：腹式呼吸漸弱或消失。2.觸診：腹膜刺激征：空腔臟器破裂重，腹腔內(nèi)出血較輕。表現(xiàn)腹部壓痛、肌緊張、反跳痛。3.叩診：(1).空腔臟器破裂，氣體進(jìn)入腹腔，膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失。(2).實(shí)質(zhì)臟器破裂，血液進(jìn)入腹腔，當(dāng)出血或滲液量〉1500ml時(shí)，可在腹部查出移動(dòng)性濁音。⒋聽(tīng)診：空腔、實(shí)質(zhì)臟器破裂，均可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。⒌直腸指檢：腹膜外直腸傷，可觸及直腸破孔或指套上有血液-----精品文檔------三.體征：腹部檢查-----精品文檔------62四．輔助檢查㈠腹穿幻燈片99⒈陽(yáng)性率80%~90%以上，技術(shù)簡(jiǎn)單，安全可靠。腹腔內(nèi)有200ml以上液體時(shí)，穿刺可獲得陽(yáng)性結(jié)果。⒉腹穿指征：①腹部疼痛、壓痛、肌緊張，難以肯定為腹壁傷還是腹內(nèi)創(chuàng)傷者。②顱內(nèi)創(chuàng)傷、嚴(yán)重休克和昏迷狀態(tài)的患者。③脊髓損傷、腹部感覺(jué)喪失，或下胸椎、腰椎骨折難以排除腹腔內(nèi)臟器創(chuàng)傷者。④沒(méi)有大量的外出血，但血壓下降，血細(xì)胞壓積降低者。⑤骨盆骨折。⑥有下胸部外傷史，懷疑上腹部腹內(nèi)臟器損傷。⑦嚴(yán)重多發(fā)傷的處理需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉，有必要了解腹部情況者。-----精品文檔------四．輔助檢查-----精品文檔------63㈡腹腔灌洗：準(zhǔn)確率約為98.5%幻燈片83㈢X線：⒈凡是腹內(nèi)臟器傷診斷已明確，尤其伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理，不必再行X線檢查，以免加重病情，延誤治療。⒉如傷情允許，行X線透視或拍片：①膈下游離氣體②腹膜后蜂窩狀氣泡影③腹腔內(nèi)積血，實(shí)質(zhì)臟器影增大，臟器受壓，腸管脹氣④多發(fā)傷中骨折⑤胸部X線片觀察血?dú)庑?、肋骨骨折。注意肝、脾破裂⑥疑?shí)質(zhì)臟器破裂行血管造影-----精品文檔------㈡腹腔灌洗：準(zhǔn)確率約為98.5%64㈣B超：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血積液，臟器是否增大破裂及氣腹㈤CT：對(duì)實(shí)質(zhì)器官創(chuàng)傷可靠性高㈥實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)臟器傷，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積成進(jìn)行性下降，尿常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)泌尿系創(chuàng)傷。三．診斷要點(diǎn)四．處理原則Ⅰ．村醫(yī)：⒈首先把傷者運(yùn)到安全地方，讓傷者靜臥，下肢墊高，使腹部肌肉松弛。⒉頭偏向一側(cè)，防止誤咽。-----精品文檔------㈣B超：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血積液，臟器是否增大破裂及氣腹----65⒊傷者腿抬高，保溫，防止休克發(fā)生。⒋如果內(nèi)臟脫出，用干凈紗布或溫濕巾覆蓋、固定，或用水盆、碗保護(hù)，但注意勿壓內(nèi)臟，以防缺血壞死⒌注意傷者脈搏和呼吸，采取相應(yīng)急救措施⒍抬高傷員下肢，墊高約20度，迅速送往醫(yī)院搶救Ⅱ鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)⒈一般處理同村醫(yī)⒉開放靜脈通路，以防止或治療低血容量休克⒊抗感染，⒋營(yíng)養(yǎng)支持⒌必要時(shí)送上級(jí)醫(yī)院治療-----精品文檔------⒊傷者腿抬高，保溫，防止休克發(fā)生。-----精品文檔----66Ⅲ縣醫(yī)⒈基礎(chǔ)急救處理同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)⒉繼續(xù)補(bǔ)液抗休克治療⒊迅速全身檢查，判斷有無(wú)腹部?jī)?nèi)臟器損傷和其他部位多發(fā)傷，并緊急處理呼吸循環(huán)紊亂，必要時(shí)給氧和氣管內(nèi)插管⒋補(bǔ)充血容量，如疑內(nèi)臟傷，應(yīng)迅速抽血，作血型交叉試驗(yàn)配血，粗針頭2路靜脈輸入平衡液⒌休克者迅速輸血⒍留置尿管記尿量⒎放置胃管，持續(xù)胃腸減壓⒏開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT-----精品文檔------Ⅲ縣醫(yī)-----精品文檔------67⒐同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備：(1).全身檢查，快速輸血、輸液，放置尿管、胃管，積極處理威脅生命的合并傷同上(2).應(yīng)用廣譜抗生素(3).嚴(yán)密觀察病情，15分鐘測(cè)一次Bp、P、R，30分鐘檢查一次腹部體征，并查血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積，診斷明確前禁用止痛劑，并禁食水。(4).如有休克，迅速輸血等抗休克治療，使血壓〉12kPa(90mmhg)手術(shù)，如血壓不升或下降，則邊抗休克邊手術(shù)。搶救程序示意圖幻燈片82-----精品文檔------⒐同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備：-----精品文檔------68急性丹毒㈠概述⒈急性丹毒是指由于金黃色葡萄球菌或B型（乙型）溶血性鏈球菌經(jīng)皮膚破損處或其他感染灶侵入而引起的皮膚粘膜淋巴結(jié)和淋巴管化膿性感染性疾病。⒉好發(fā)于四肢和面部，本病多見(jiàn)于小兒及老弱、營(yíng)養(yǎng)不良等。⒊易感局部因素：耳及鼻前庭感染病灶易引起顏面丹毒，足癬則常是小腿丹毒的主要原因。-----精品文檔------急性丹毒㈠概述-----精品文檔------69㈡病情判斷⒈臨床表現(xiàn)(1).皮膚感染后經(jīng)2~5天潛伏期，起病急，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，可達(dá)40度，伴頭痛、惡心、嘔吐等中毒癥狀。(2)局部：多見(jiàn)于下肢，皮膚片狀玫瑰色紅疹，略高于皮膚，且界限清楚。手指壓迫病變區(qū)紅色消退，移開手指很快恢復(fù)鮮紅色。病變發(fā)展迅速，紅疹向周圍蔓延，中央?yún)^(qū)紅色消退，脫屑，呈棕黃色，“離心性紅腫”。(3)。局部有燒灼樣疼痛，有的可起水泡，附近淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，但皮膚和淋巴結(jié)少見(jiàn)化膿。(4).病情加重，全身膿毒癥加重。(5).診治好轉(zhuǎn)后可復(fù)發(fā)，嚴(yán)重時(shí)使淋巴管堵塞，至皮膚粗糙和肢體腫脹（橡皮腫）。-----精品文檔------㈡病情判斷-----精品文檔------70⒉輔助檢查：WBC升高、中性分類升高。⒊診斷要點(diǎn)⒋鑒別診斷：接觸性皮炎、蜂窩組織炎等。三.處理原則:Ⅰ.村醫(yī)⒈臥床休息，抬高患肢，對(duì)發(fā)燒給對(duì)癥處理。⒉癥狀較重轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。-----精品文檔------⒉輔助檢查：WBC升高、中性分類升高。-----精品文檔--71Ⅱ.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)⒈處理同村醫(yī)⒉全身治療：首選青霉素靜點(diǎn)，過(guò)敏者用紅霉素1~1.5g/d,.或環(huán)丙沙星（0.2g.Bid靜點(diǎn)）?；蝾^孢類抗生素。癥狀消失后繼續(xù)用藥3~5天，以防復(fù)發(fā)，一般療程10~14天。⒊局部：濕敷5%硫酸鎂或金黃散外敷。⒋有足癬、口腔潰瘍等應(yīng)積極治療。Ⅲ.縣醫(yī)處理同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。

完，謝謝大家！-----精品文檔------Ⅱ.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)-----精品文檔------72-----精品文檔-----------精品文檔------73-----精品文檔-----------精品文檔------74-----精品文檔-----------精品文檔------75-----精品文檔-----------精品文檔------76-----精品文檔-----------精品文檔------77-----精品文檔-----------精品文檔------78-----精品文檔-----------精品文檔------79-----精品文檔-----------精品文檔------80-----精品文檔-----------精品文檔------81-----精品文檔-----------精品文檔------82-----精品文檔-----------精品文檔------83-----精品文檔-----------精品文檔------84-----精品文檔-----------精品文檔------85-----精品文檔-----------精品文檔------86-----精品文檔-----------精品文檔------87-----精品文檔-----------精品文檔------88-----精品文檔-----------精品文檔------89-----精品文檔-----------精品文檔------90-----精品文檔-----------精品文檔------91-----精品文檔-----------精品文檔------92-----精品文檔-----------精品文檔------93-----精品文檔-----------精品文檔------94-----精品文檔-----------精品文檔------95-----精品文檔-----------精品文檔------96-----精品文檔-----------精品文檔------97-----精品文檔-----------精品文檔------98-----精品文檔-----------精品文檔------99-----精品文檔-----------精品文檔------100-----精品文檔-----------精品文檔------101-----精品文檔-----------精品文檔------102-----精品文檔-----------精品文檔------103急性腹痛

錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外一科王宏志教授一、急性腹痛概論（一）概述:1.急性腹痛常見(jiàn)的病因（1）腹內(nèi)病變1腹內(nèi)臟器病變幻燈片732炎癥幻燈片863腹內(nèi)組織供血障礙幻燈片1034腹內(nèi)臟器支持組織的緊張與牽引：如內(nèi)臟被膜、韌帶、網(wǎng)膜、腸系膜病變時(shí)，張力劇增或牽引所致腹痛?；脽羝?0-----精品文檔------急性腹痛

錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外一科王宏志教授一、急性104腹痛分類：(1)真性內(nèi)臟痛1.源自內(nèi)臟的傳入神經(jīng)受刺激，多是消化道平滑肌痙攣、強(qiáng)烈收縮、突然擴(kuò)張，強(qiáng)烈的化學(xué)刺激等所致，而刀割、鉗夾或燒灼等并不引起內(nèi)臟的痛覺(jué)。2.內(nèi)臟痛是定位模糊的彌散性鈍痛。3.真性內(nèi)臟痛早期迷走神經(jīng)受刺激，可出現(xiàn)惡心，嘔吐，脈緩，血壓下降等癥狀。-----精品文檔------腹痛分類：-----精品文檔------105(2)體位性痛（又稱體壁痛）1.是體壁內(nèi)（包括腹膜）受刺激引起的尖銳的定位明確的局部痛感。2.牽拉腹膜或腸系膜及炎癥、化學(xué)、物理刺激均可引起疼痛。3.深呼吸、咳嗽、活動(dòng)等引起腹肌活動(dòng)劇烈時(shí)可加重疼痛。-----精品文檔------(2)體位性痛（又稱體壁痛）-----精品文檔------106(3)牽涉痛1.刺激體壁內(nèi)引起遠(yuǎn)隔部位疼痛的現(xiàn)象稱為牽涉痛，由軀體神經(jīng)引起。2.牽涉痛是由于病變器官與牽涉部位（皮膚）具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維分布。3.通常胃、十二指腸、肝、膽、胰牽涉痛在上腹部，空腸、回腸、橫結(jié)腸的牽涉痛在臍周，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸的牽涉痛在恥骨上區(qū)。-----精品文檔------(3)牽涉痛-----精品文檔------107腹外器官及全身疾病。1.腹肌炎癥：如腹部肌炎或肌纖維炎。2.胸部疾患：膈胸膜刺激，如大葉性肺炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸，胸膜橫膈炎、食管炎及食管裂孔疝。3.心血管?。盒慕g痛、心肌梗死、心包炎等。4.內(nèi)分泌代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒，甲亢、尿毒癥等。5.中毒：鉛中毒、毒蛇咬傷等。6.變態(tài)反應(yīng)性疾病:紫癜、腹型蕁麻疹等。7.神經(jīng)疾?。耗X溢血后，周圍神經(jīng)炎，帶狀皰疹等。8.心因性疾?。喝缟窠?jīng)官能癥、胃痙攣、腸道功能紊亂9.其他：病毒感染，原蟲感染及寄生蟲病等。-----精品文檔------腹外器官及全身疾病。-----精品文檔------1082．內(nèi)科、外科急性腹痛的區(qū)別-----精品文檔------2．內(nèi)科、外科急性腹痛的區(qū)別-----精品文檔------1093常見(jiàn)外科急腹癥

外科急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，產(chǎn)生的以急性腹痛為最突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重特點(diǎn)。1.炎癥性疾?。?.臟器破裂或穿孔性病變幻燈片923.梗阻或絞窄性病變?；脽羝?7-----精品文檔------3常見(jiàn)外科急腹癥

外科急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或1104.腹部鈍性傷后急性腹痛(1)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂；(2)腹腔內(nèi)空腔臟器破裂；5.婦產(chǎn)科疾病所致急性腹痛（二）病情判斷1．癥狀（1）腹痛1.腹痛部位:1.開始波及全腹2.轉(zhuǎn)移3.牽涉痛或放散2.腹痛緩急:1.逐漸加重2.突然惡化-----精品文檔------4.腹部鈍性傷后急性腹痛-----精品文檔------1113.腹痛性質(zhì)1.持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥、出血。2.陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞。3.持續(xù)腹痛伴陣發(fā)加重：炎癥和梗阻并存4.腹痛程度1.較輕：炎癥2.較重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄、化學(xué)刺激。-----精品文檔------3.腹痛性質(zhì)-----精品文檔------1125.疼痛放散：1.膽道炎癥、潰瘍病穿孔、肝破裂向右肩放射；2.脾破裂向左肩；3.急性胰腺炎向左腰背；4.子宮、直腸疾患向腰骶部；5.腎、輸尿管可向腰、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)放散。-----精品文檔------5.疼痛放散：-----精品文檔------113（2）消化道癥狀1.惡心、嘔吐：1.早期為反射性，嘔吐頻繁度與腹內(nèi)臟器病變的輕重及梗阻部位有關(guān)；2.腸梗阻：高位、低位；3.嘔吐物性質(zhì)1.嘔吐胃內(nèi)容多為胃部病變2.嘔吐含膽汁：胰腺病或高位腸梗阻3.嘔吐糞臭樣：低位腸梗阻4.血或咖啡樣：上消化道出血。-----精品文檔------（2）消化道癥狀-----精品文檔------114（3）大小便異常1.便秘：腹膜炎、腸梗阻；2.腹瀉：多見(jiàn)于內(nèi)科急腹癥3.便血或黑便：消化道出血；4.血尿或鏡下血尿：泌尿系結(jié)石、腫瘤或損傷；5.膿尿：多見(jiàn)于泌尿系炎癥（4）感染及全身癥狀1.寒戰(zhàn)及發(fā)熱：是炎性急腹癥表現(xiàn)之一，外科急腹癥，往往先腹痛，后出現(xiàn)寒戰(zhàn)及發(fā)熱。-----精品文檔------（3）大小便異常-----精品文檔------1152.高熱，寒戰(zhàn)是全身敗血癥的表現(xiàn);重癥膽管炎等；3.嚴(yán)重感染及腹腔內(nèi)臟器破裂大出血可能發(fā)生休克，出現(xiàn)心慌、乏等。（5）既往史：2．體征（1）望診：1.彌漫性腹脹：低位腸梗阻或嚴(yán)重腹膜炎之麻痹性腸梗阻；2.局限性腹膜炎：閉袢性腸梗阻、腫瘤、腹腔膿腫及腸扭轉(zhuǎn)等；3.舟狀腹:潰瘍病穿孔早期；-----精品文檔------2.高熱，寒戰(zhàn)是全身敗血癥的表現(xiàn);重癥膽管炎等；----1164.腹式呼吸漸弱或消失；5.胃型，蠕動(dòng)波為幽門梗阻；腸型為腸梗阻。（2）觸診1.腹部壓痛明顯處常是腹內(nèi)臟器病變部位；2.腹膜刺激征；壓痛，肌緊張、反跳痛；3.腹部包塊1.炎性包塊：明顯壓痛而固定，邊界往往不清；2.囊性包塊：柔軟或有囊性感；3.蛔蟲團(tuán)塊：若軟，索條感。-----精品文檔------4.腹式呼吸漸弱或消失；-----精品文檔------1174.糞塊：壓之可變形，灌腸或排便后消失；5.來(lái)自游離的胃腸道及腸系膜的腫塊：多可活動(dòng)，來(lái)自腹膜后則多不活動(dòng)。（3）叩診1.肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，多提示該器官病變存在；2.腹部叩診鼓音為胃腸脹氣或氣腹表現(xiàn)；3.濁音提示腹腔積液或?qū)嵭阅[物；4.移動(dòng)性濁音表示游離腹腔積液超過(guò)500ml；5.肝濁音界縮小或消失提示消化道穿孔。-----精品文檔------4.糞塊：壓之可變形，灌腸或排便后消失；-----精品文檔118（4）聽(tīng)診1.正常腸蠕動(dòng)(腸鳴)為4—5次/分，中等音響，一般聽(tīng)診時(shí)間不少于三分鐘，一個(gè)部位聽(tīng)診應(yīng)在一分鐘以上。2.腸鳴音亢進(jìn)、高調(diào)金屬音或氣過(guò)水聲提示機(jī)械性腸梗阻；3.腸鳴音消失或輕而弱為腹膜炎或麻痹性腸梗阻；4胃腸震水音，多提示幽門梗阻或腸梗阻存在。（5）直腸及盆腔檢查1.直腸指診時(shí)指套帶有粘液及血跡2.直腸壁觸痛、包塊及波動(dòng)感-----精品文檔------（4）聽(tīng)診-----精品文檔------1193.直腸破裂及十二指腸2，3段破裂或降升結(jié)腸后壁破裂，指診往往可觸及后壁氣腫及捻發(fā)音，有時(shí)可觸及直腸破裂的破口；4.盆腔檢查（內(nèi)診）發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛和包塊是盆腔炎及異位妊娠等婦產(chǎn)科急腹癥的表現(xiàn)。3.輔助檢查(1).化驗(yàn)：血wbc，尿、糞、常規(guī)，酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗(yàn)。(2).X線檢查1.胸腹透視或拍片目的在于觀察：胸部病變，膈下游離氣體、膈肌運(yùn)動(dòng)度、腸積氣機(jī)液氣面?；脽羝?32.懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊時(shí)可行鋇灌腸檢查。-----精品文檔------3.直腸破裂及十二指腸2，3段破裂或降升結(jié)腸后壁破裂120(3).B超可診斷1.膽道系的結(jié)石、膽管擴(kuò)張，肝、膽、胰、脾腫大等；2.腹腔積液；3.宮外孕；4.腹內(nèi)囊腫和炎性腫物。(4).腹穿及其他：1.腹膜炎、內(nèi)出血、腹水、腹腔膿腫，可B超定位，穿刺物可常規(guī)涂片、顯微鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。2.婦科急腹癥有時(shí)做陰道后穹窿穿刺。3.腹腔鏡檢-----精品文檔------(3).B超可診斷-----精品文檔------1214．診斷要點(diǎn)（1）根據(jù)病史、體征判斷是否為急腹癥，使內(nèi)科急腹癥還是外科急腹癥（2）根據(jù)腹痛部位診斷可能的疾病。表3-8-3幻燈片81（3）根據(jù)腹痛的性質(zhì)、程度、放射或轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，對(duì)診斷提供參考。（4）通過(guò)病史長(zhǎng)短、緩解情況、嘔吐等，月經(jīng)史、既往史及治療史等，協(xié)助診斷。5．鑒別診斷某些非腹腔內(nèi)臟器或全身性病變有時(shí)伴急腹癥。較常引起醫(yī)師注意的有：胸部疾患如大葉性肺炎、肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死，急性右心衰、夾層動(dòng)脈瘤、腹型過(guò)敏性紫癜、慢性鉛中毒，糖尿病酮癥酸中毒等。-----精品文檔------4．診斷要點(diǎn)-----精品文檔------122（三）處理原則（治療原則）1.急腹癥病情急重，結(jié)合病史，體格檢查，適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查較迅速的作出基本診斷，并形成診斷治療方案。2.通常診斷明確者需緊急實(shí)施手術(shù)。3.暫時(shí)難以明確診斷者，（1）應(yīng)積極對(duì)癥治療，給予禁食、胃腸減壓；（2）進(jìn)行必要的抗休克、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及抗感染治療；（3）觀察中禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情。-----精品文檔------（三）處理原則（治療原則）-----精品文檔------123（4）觀察中出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)積極剖腹探查：1.疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性、進(jìn)行性出血；2.疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎者；3.經(jīng)非手術(shù)治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。

-----精品文檔------（4）觀察中出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)積極剖腹探查：-----精品文124常見(jiàn)急腹癥急性胰腺炎解剖生理幻燈片94概述1）胰酶逸出，產(chǎn)生自身消化引起2）常見(jiàn)病因（1）膽管胰管結(jié)石梗阻（2）過(guò)量飲酒（3）暴飲暴食（4）高脂血癥（5）高鈣血癥（6）創(chuàng)傷（7）藥物（8）病毒感染-----精品文檔------常見(jiàn)急腹癥急性胰腺炎-----精品文檔------125病情判斷1）臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹脹和腹膜炎體征。1.腹痛2.惡心、嘔吐3.腹脹4.腹膜炎體征5.其他①發(fā)熱②黃疸③休克-----精品文檔------病情判斷-----精品文檔------126④急性呼吸衰竭（急性呼吸窘迫綜合征）：ARDS。⑤急性腎功能不全⑥循環(huán)功能衰竭：有心電圖⑦胰性腦病⑧代謝異常（Ⅰ）低血鈣（Ⅱ）高脂血癥（Ⅲ）高血糖癥-----精品文檔------④急性呼吸衰竭（急性呼吸窘迫綜合征）：ARDS。-----精1272）輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室①血尿淀粉酶，同工酶②腹水淀粉酶③生化（2）X線水腫型：結(jié)腸中斷征出血壞死型（3）腹部B超（4）增強(qiáng)CT（5）磁共振：同CT-----精品文檔------2）輔助檢查-----精品文檔------1283）診斷要點(diǎn)4）鑒別診斷本病應(yīng)與急性膽囊炎、膽囊結(jié)石并感染、膽道蛔蟲癥、潰瘍病急性穿孔、急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、急性心肌梗死等相鑒別。4．處理原則1）非手術(shù)療法：適于急性水腫型胰腺炎，我國(guó)此型多見(jiàn)。2）手術(shù)療法適應(yīng)癥：1.出血壞死性胰腺炎已明確診斷或已并發(fā)胰腺膿腫、出血和假性囊腫者2.出血壞死性胰腺炎診斷尚不明確，不能排除其他需手術(shù)治療的外科急腹癥3.胰腺炎因膽源性如膽道結(jié)石或膽道蛔蟲所致4.非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者-----精品文檔------3）診斷要點(diǎn)-----精品文檔------129【村醫(yī)】1.對(duì)癥處理:禁食、持續(xù)胃腸減壓減少消化液對(duì)胰腺外分泌的刺激,控制病情發(fā)展;適當(dāng)輸液藥物:抗膽堿能藥物:1.阿托品,東莨菪堿,減少胰腺外分泌2.H2受體阻斷劑,西米替丁400mg,日2次,或法莫替丁40mg,日1-2次.3.質(zhì)子泵抑制劑,奧美拉唑40mg.,日1-2次,2.盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,途中注意生命體征變化.-----精品文檔------【村醫(yī)】-----精品文檔------130【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】1.處理同村醫(yī)2.查血常規(guī),血尿淀粉酶及變化,生化,B超,臨測(cè)T,P,R,BP和尿量,腹部體征,電解質(zhì),血?dú)庾兓?3.建立靜脈通路,吸氧,維持水與電解質(zhì)的平衡和營(yíng)養(yǎng),禁食病人行全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)4.劇痛者給止痛,解痙可用度冷丁50mg加阿托品0.5mg.或654-210mg肌注.5.抑制胰酶活性及胰腺外分泌:抑制胰酶活性:(1)抑肽酶,每日10萬(wàn)-20萬(wàn)靜點(diǎn)-----精品文檔------【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】-----精品文檔------131(2)加欠酯,100-300mg溶于500-1500mg葡萄糖鹽水中靜點(diǎn).(3)5-Fu(氟脲嘧啶),抑制胰酶合成,劑量500-mg靜點(diǎn).2)生長(zhǎng)抑素:施他寧,善寧抑制胰酶分泌,合成.前者250μg/h持續(xù)靜點(diǎn),后者0.1mg皮下注射q8h1次.6.抗生素:頭孢類及喹諾酮類效果較好,同時(shí)使用抗厭氧菌藥物.7.糖皮質(zhì)激素:僅用于出血壞死型胰腺炎伴休克或伴急性呼吸窘迫綜合征患者,約2-3天減量停用.8.控制高血糖:9.腹腔灌洗10.中醫(yī)中藥:復(fù)方清胰湯加減,針刺足三里等.-----精品文檔------(2)加欠酯,100-300mg溶于500-1132【縣醫(yī)】1.處理同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)2.CT3.手術(shù)治療(1)手術(shù)適應(yīng)證:同上(2)手術(shù)時(shí)機(jī):主張?jiān)缙谑中g(shù)(3)手術(shù)目的:稀釋和排出有害的酶性液體和清除胰內(nèi)外壞死物,感染病灶,并防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生.(4)手術(shù)方式1.沖洗引流術(shù)2.胰腺規(guī)則切除術(shù)-----精品文檔------【縣醫(yī)】-----精品文檔------133(二)急性闌尾炎

1.概述幻燈片951）病因:（1）闌尾管腔阻塞（2）細(xì)菌入侵2）病理分型:(1)急性單純性闌尾炎(2)急性化膿性闌尾炎(3)急性壞疽及穿孔性闌尾炎(4)闌尾周圍膿腫-----精品文檔------(二)急性闌尾炎

1.概述1342.病情判斷1)臨床表現(xiàn)(1)癥狀①腹痛:Ⅰ)轉(zhuǎn)移性右下腹痛Ⅱ）不同類型的闌尾炎腹痛有差異Ⅲ）不同位置的闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別。②胃腸道癥狀③全身癥狀-----精品文檔------2.病情判斷-----精品文檔------135（2）體征①右下腹壓痛②腹膜刺激征③右下腹腫塊④其他體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)肛診-----精品文檔------（2）體征-----精品文檔------1362)輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室WBC↑,中性粒細(xì)胞↑②X線:③B超④腹腔穿刺⑤腹腔鏡:可施行闌尾切除術(shù)3)診斷要點(diǎn)4)鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔-----精品文檔------2)輔助檢查-----精品文檔------137婦科疾?、儆覀?cè)輸卵管妊娠②卵巢濾泡破裂和黃體破裂③卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)④急性卵管炎(輸卵管積膿或積液破裂)(3)右側(cè)輸尿管結(jié)石(4)急性腸系膜淋巴結(jié)炎(5)其他①右側(cè)肺炎,胸膜炎②急性胃腸炎③急性膽囊炎④腸蛔蟲癥⑤腸型紫癜⑥克羅恩病-----精品文檔------婦科疾病-----精品文檔------1383．處理原則【村醫(yī)】（1）闌尾炎一經(jīng)診斷，原則上要手術(shù)治療。保守治療適于單純性闌尾炎?；脽羝?5（2）措施：【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】（1）處理同村醫(yī)（2）查血常規(guī)，B超（3）急性闌尾炎診斷一經(jīng)明確，應(yīng)及早手術(shù)治療【縣醫(yī)】（1）同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)（2）注意闌尾出血，切口感染，粘連性腸梗阻，闌尾殘株炎和糞瘺并發(fā)癥。-----精品文檔------3．處理原則-----精品文檔------139（三）急性膽囊炎1．概述幻燈片89

病因：1）膽囊結(jié)石阻塞膽囊管2）細(xì)菌感染3）膽汁淤積，代謝障礙及神經(jīng)因素有一定關(guān)系。2．病情判斷1）臨床表現(xiàn)（1）癥狀：①女性多見(jiàn)，反復(fù)膽絞痛發(fā)作或慢性膽囊炎病史。多在進(jìn)油食，飽餐或夜間發(fā)病。右上腹痛多呈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩或右背。-----精品文檔------（三）急性膽囊炎1．概述140②惡心，嘔吐③發(fā)熱，重癥寒戰(zhàn)，高熱，應(yīng)考慮膽囊積膿，穿孔或伴有膽管炎。（2）體征①右上腹壓痛，肌緊張，嚴(yán)重出現(xiàn)反跳痛。②Murphy征（＋）③?？捎|及腫大膽囊及炎性包塊；④10%-25%病人出現(xiàn)黃疸，一般較輕；⑤膽囊穿孔時(shí)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，血壓偏低或感染性休克。-----精品文檔------②惡心，嘔吐-----精品文檔------1412）輔助檢查⑴實(shí)驗(yàn)室檢查①WBC↑1.5×109/L,中性WBC80%以上，如總數(shù)大于2。0×109/L，并有顯著核左移和中毒顆粒，則可能有膽囊壞死或穿孔。②肝功；（2）B超：（3）X線：（4）放射性核素檢：靜脈注射99mTC锝標(biāo)記物，膽囊不顯影。3）診斷要點(diǎn)：4）鑒別診斷，應(yīng)與消化道潰瘍發(fā)作或穿孔，急性胰腺炎，高位急性闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌，右側(cè)肺炎，胸膜炎或肝炎相鑒別。-----精品文檔------2）輔助檢查-----精品文檔------1423．處理原則【村醫(yī)】1．給予不刺激或少刺激膽汁分泌的食物，進(jìn)流食或半流食，忌油食，嚴(yán)重病例禁食；2．阿托品0。5mg皮下或肌注，硝酸甘油0。6mg舌下含化。山莨菪堿10mg.im.3.癥狀不緩解盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】1．處理同村醫(yī)；2．查血常規(guī)，生化，B超，明確診斷。3．禁食，胃腸減壓減少對(duì)膽汁分泌刺激，有利于膽汁的引流和排出。4．補(bǔ)液：糾正水電解質(zhì)平衡，全身支持療法。-----精品文檔------3．處理原則-----精品文檔------1435．解痙鎮(zhèn)痛及利膽：（1）疼痛重時(shí)肌注度冷丁50-100mg,可試用維生素K38-16mg肌注。（2）50%硫酸鎂10ml日3次口服，有利于利膽止痛；（3）去氫膽酸片0。25mg日3次口服。6．抗炎：7．經(jīng)以上治療病情仍未解，盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，【縣醫(yī)】1．處理同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。2．手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：①經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，病情仍繼續(xù)發(fā)展。②有膽囊壞死，穿孔或彌漫性腹膜炎，有急性壞死性胰腺炎；③反復(fù)急性發(fā)作。-----精品文檔------5．解痙鎮(zhèn)痛及利膽：-----精品文檔------144（2）手術(shù)方式：①膽囊切除術(shù)：多主張?jiān)诩毙园l(fā)作后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?；脽羝?01②膽囊造瘺術(shù)：是一種姑息手術(shù)，其指征有：Ⅰ）急性發(fā)作已超過(guò)72小時(shí)全身情況不好，中毒癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重休克，不能耐受膽囊切除術(shù)；Ⅱ）有肝，膽，腎，肺等嚴(yán)重并發(fā)癥；高齡或肥胖患者；Ⅲ）膽囊周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清。-----精品文檔------（2）手術(shù)方式：-----精品文檔------145（四）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1．概述2．病情判斷1）臨床表現(xiàn)（1）癥狀（2）體征①病人表情痛苦，不愿變換體位。②腹部：望診：觸診：叩診：聽(tīng)診：-----精品文檔------（四）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1．概述1462）輔助檢查：（1）WBC↑,中性粒細(xì)胞比例升高，（2）立位腹部透視或平片約80%病人可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)新月?tīng)铍跸掠坞x氣體。（3）腹部B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液。（4）腹穿可獲膽汁樣胃液或膿性液體。3）診斷要點(diǎn)4）鑒別要點(diǎn)：本病應(yīng)與急性闌尾炎，急性膽囊炎，急性胰腺炎及胃癌穿孔相鑒別。處理原則【村醫(yī)】應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診治療。-----精品文檔------2）輔助檢查：-----精品文檔------147【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】1．做血常規(guī)，淀粉酶和腹平片。2．非手術(shù)治療：1）指征：（1）癥狀較輕，一般情況較好的單純性空腹穿孔；（2）穿孔已超過(guò)48小時(shí)，癥狀較輕，腹膜炎較局限；（3）全身情況不宜手術(shù)，無(wú)條件；（4）診斷暫時(shí)不能確定的。2）治療措施：（1）禁食，留置胃管，持續(xù)胃腸減壓；（2）輸液糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素。（3）密切觀察，若治療6-8小時(shí)后，癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治療。3）考慮保守治療無(wú)效或診斷仍不明確的，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。-----精品文檔------【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】-----精品文檔------148【縣醫(yī)】1．處理同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)；2．進(jìn)一步做B超或診斷性腹穿明確診斷，積極術(shù)前準(zhǔn)備；重癥患者還應(yīng)吸氧，保持呼吸道通暢，積極抗休克治療。3．手術(shù)治療（1）單純穿孔縫合術(shù)：幻燈片98（2）胃大部切除術(shù)，①穿孔時(shí)間在12小時(shí)之內(nèi)，②潰瘍本身有較強(qiáng)的根除指征（如幽門梗阻，出血，惡變可能，胼胝性潰瘍，頑固性潰瘍等。）（3）迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除。穿孔縫合加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)幻燈片844．腹腔鏡治療。-----精品文檔------【縣醫(yī)】-----精品文檔------149（五）泌尿系結(jié)石1．概述