肺動脈高壓的現(xiàn)代治療課件

肺動脈高壓的現(xiàn)代治療

云南省第三人民醫(yī)院心血管疾病中心云南圣約翰心臟病醫(yī)院心內(nèi)科李易

肺動脈高壓的現(xiàn)代治療

云南省第三人民醫(yī)院心血管疾病中心1肺動脈高壓（PH）以往被認為是罕見病，目前漸多見，法國研究顯示其發(fā)病率為15/百萬。是多病因?qū)е碌囊唤M以肺動脈壓力和肺血管阻力增高為特點的綜合征。

肺動脈高壓（PH）以往被認為是罕見病，目前漸多見，法國研究顯2診斷及分級診斷標準:海平面靜息狀態(tài)下導管檢查肺動脈平均壓（PAPm)≥25mmHg或運動時≥30mmHg（？）分級：輕度26～35mmHg中度36～45mmHg重度>45mmHg診斷及分級診斷標準:海平面靜息狀態(tài)下導管檢查肺動脈平均壓（P3原因動脈型肺動脈高壓如特發(fā)性肺動脈高壓；先天性心臟病相關性左心疾病所致的肺動脈高壓肺部疾病和/或低氧所致的肺動脈高壓如COPD慢性血栓栓塞性肺動脈高壓其他原因所致的肺動脈高壓（按照DanaPoint，2008最新分類）

原因動脈型肺動脈高壓4肺動脈高壓的現(xiàn)代治療課件5肺動脈高壓的現(xiàn)代治療課件6影響預后的因素

影響預后的因素較好較差右心衰竭的臨床證據(jù)無有癥狀出現(xiàn)的快慢慢快暈厥無有WHO功能分級Ⅰ、ⅡⅣ6分鐘步行試驗較長（>500m）較短（<300m）心肺運動試驗最大氧耗量>15ml/min/kg最大氧耗量<12ml/min/kg血漿BNP水平正?；蚪咏：芨呋虺掷m(xù)上升超聲心動圖指標無心包積液有心包積液、TAPSE>2.0cmTAPSE<1.5cm血流動力學參數(shù)RAP<8mmHgRAP>15mmHg且CI≥2.5L/min/m2或CI≤2.0L/min/m2影響預后的因素影響預后的因素7治療生活方式的改善；一般治療；特異性藥物治療；藥物聯(lián)合治療；外科和介入治療。治療生活方式的改善；8一般治療避免受孕，預防流感和肺炎，避免過度勞累WHO功能Ⅲ、Ⅳ級及動脈血氧持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的注意吸氧有右心衰竭和水腫征象的PH患者按照右心衰處理，如利尿劑/地高辛有快速房性心律失常的PH患者，給予地高辛治療以減慢心室率。一般治療避免受孕，預防流感和肺炎，避免過度勞累9針對肺高壓的治療鈣通道拮抗劑（傳統(tǒng)藥物，僅用于肺血管反應陽性患者）前列環(huán)素治療內(nèi)皮素受體拮抗劑一氧化氮磷酸二酯酶抑制劑針對肺高壓的治療鈣通道拮抗劑（傳統(tǒng)藥物，僅用于肺血管反應陽性10鈣通道拮抗劑

機制：部分患者有電壓依賴性鉀離子通道功能缺陷，鉀外流減少，細胞膜除極化，鈣離子進入細胞內(nèi)，血管收縮?？捎孟醣降仄剑貭柫蜃?，氨氯地平，使用劑量大，如硝苯地平150mg/d，注意藥物不良反應。注意：僅對急性血管擴張藥物試驗陽性的患者有效，約20%患者有效。鈣通道拮抗劑

11肺血管反應實驗肺血管反應實驗選擇NO作為血管擴張劑，也可選用靜脈用依前列醇或靜脈用腺苷作為血管擴張劑不推薦口服或靜脈用鈣離子拮抗劑作為急性肺血管反應試驗用藥急性肺血管反應陽性的定義是吸藥后肺動脈平均壓下降≥10mmHg，至肺動脈平均壓的絕對值≤40mmHg，且心輸出量增加或者不變。肺血管反應實驗肺血管反應實驗選擇NO作為血管擴張劑，也可選用12前列環(huán)素治療藥物機制：肺血管收縮和舒張受血管內(nèi)皮分泌的收縮因子（血栓素A2、內(nèi)皮素-1）和舒張因子（前列環(huán)素、一氧化氮）共同調(diào)控，上述因子表達不平衡，肺血管處于收縮狀態(tài)，引起肺動脈高壓。給予前列腺素可以降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)肺血管改建。前列環(huán)素治療藥物機制：肺血管收縮和舒張受血管內(nèi)皮分泌的收縮因13不同的前列環(huán)素治療半衰期短的依前列醇，要靜脈使用；半衰期長的曲前列環(huán)素，可以皮下注射；貝前列環(huán)素可以口服；伊洛前列環(huán)素可以口服和吸入。過去10年，前列環(huán)素是PH治療的主要支柱。不同的前列環(huán)素治療半衰期短的依前列醇，要靜脈使用；14內(nèi)皮素受體拮抗劑

非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦(Bosentan)，62.5-125mg，bid選擇性ETA受體拮抗劑：西他生坦和安貝生坦這些治療安全有效，可以改善癥狀和延長生存時間注意：容易出現(xiàn)肝臟損害，要定期復查肝臟功能。內(nèi)皮素受體拮抗劑非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦(Bose15一氧化氮

一氧化氮（NO)吸入僅選擇性擴張肺動脈而不作用于體循環(huán)。但是：NO作用時間短，外源性NO的毒性問題限制了其臨床應用。一氧化氮一氧化氮（NO)吸入僅選擇性擴張肺動脈而不作用于體16磷酸二酯酶-5抑制劑

西地那非（偉哥，治療勃起功能障礙）：通過持續(xù)升高環(huán)磷酸鳥苷水平使肺血管擴張，與吸入NO效果類似，在降低肺動脈壓力與肺血管阻力上與NO類似。他達拉非：類似的磷酸二酯酶-5抑制劑磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非（偉哥，治療勃起功能障礙）：通17最初治療（肺血管反應陰性）WHO-FCⅡ安貝生坦（ⅠA）波生坦（ⅠA）西他那非（ⅠA）他達那非（ⅠＢ）西他生坦（Ⅱａ－Ｃ）WHO-FCⅢ安貝生坦（ⅠA）波生坦（ⅠA）西他生坦（ⅠA）西地那非（ⅠA）西地那非（ⅠA）靜脈前列環(huán)素（ⅠA）吸入伊洛前列素（ⅠA）他達那非（ⅠＢ）吸入或皮下曲前列素（ⅠＢ）吸入伊洛前列素（Ⅱａ－Ｃ）靜脈曲前列素（Ⅱａ－Ｃ）WHO-FCⅣ前列環(huán)素i.v（１Ａ）安貝生坦（Ⅱａ－Ｃ）波生坦（Ⅱａ－Ｃ）西他生坦（Ⅱａ－Ｃ）西地那非（Ⅱａ－Ｃ）他達那非（Ⅱａ－Ｃ）吸入或靜脈伊洛前列素（Ⅱａ－Ｃ）皮下、靜脈或吸入曲前列素（Ⅱａ－Ｃ）初始聯(lián)合治療（Ⅱａ－Ｃ）最初治療（肺血管反應陰性）WHO-FCⅡ安貝生坦（18

聯(lián)合治療

利用藥物的不同作用機制使臨床效用最大化，目前常用的聯(lián)合方法包括：前列環(huán)素+內(nèi)皮素受體拮抗劑治療依前列醇靜脈使用+波生坦口服使用（BREATH-2研究）：對血流動力學和改善癥狀有益。吸入伊洛前列素+波生坦口服使用（COMBI/STEP研究）：明顯增加6分鐘步行距離，降低肺動脈壓力。吸入或皮下/靜脈/霧化曲前列素+波生坦口服使用（TRIUMPH-1研究）：明顯增加6分鐘步行距離。口服貝前列素+波生坦口服使用：提高運動耐量聯(lián)合治療利用藥物的不同作用機制使臨床效用最大化，目前常用19磷酸二酯酶-5抑制劑+內(nèi)皮素受體拮抗劑治療西地那非口服+波生坦口服使用（EARLY研究）：改善心功能，降低肺血管阻力。他達拉非+波生坦口服使用（PHIRST研究）：明顯增加6分鐘步行距離，推遲臨床惡化發(fā)生時間。磷酸二酯酶-5抑制劑+內(nèi)皮素受體拮抗劑治療20磷酸二酯酶-5抑制劑+前列環(huán)素類藥物治療西地那非口服+依前列醇（PACES研究）：改善運動能力，血流動力學指標，推遲臨床惡化發(fā)生時間，改善心功能。西地那非+依洛前列素/西地那非+曲前列素/西地那非+貝前列素：改善生活質(zhì)量。磷酸二酯酶-5抑制劑+前列環(huán)素類藥物治療21

三藥聯(lián)合治療

前列環(huán)素+內(nèi)皮素受體拮抗劑治療+磷酸二酯酶-5抑制劑吸入伊洛前列素+波生坦口服使用+西地那非口服：個案報道：三藥聯(lián)合第2天，肺動脈壓明顯下降，體循環(huán)血壓上升，動脈氧飽明顯上升。三藥聯(lián)合治療前列環(huán)素+內(nèi)皮素受體拮抗劑治療+磷酸二酯酶-22手術或介入治療

疾病晚期可以行肺或心肺移植治療；肺動脈高壓3-4級時可以球囊房間隔造口術；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓肺動脈內(nèi)膜切除。手術或介入治療疾病晚期可以行肺或心肺移植治療；23展望

聯(lián)合治療的選擇，時機，效價比（早期聯(lián)合？）；擴張肺血管和抗血管重構(gòu)的其他類藥物：抑制增殖，促進凋亡，抗炎，促血管再生。如他汀類藥物，ARB？利鈉肽。展望聯(lián)合治療的選擇，時機，效價比（早期聯(lián)合？）；24謝謝！謝謝！25肺動脈高壓的現(xiàn)代治療

云南省第三人民醫(yī)院心血管疾病中心云南圣約翰心臟病醫(yī)院心內(nèi)科李易

肺動脈高壓的現(xiàn)代治療

云南省第三人民醫(yī)院心血管疾病中心26肺動脈高壓（PH）以往被認為是罕見病，目前漸多見，法國研究顯示其發(fā)病率為15/百萬。是多病因?qū)е碌囊唤M以肺動脈壓力和肺血管阻力增高為特點的綜合征。

肺動脈高壓（PH）以往被認為是罕見病，目前漸多見，法國研究顯27診斷及分級診斷標準:海平面靜息狀態(tài)下導管檢查肺動脈平均壓（PAPm)≥25mmHg或運動時≥30mmHg（？）分級：輕度26～35mmHg中度36～45mmHg重度>45mmHg診斷及分級診斷標準:海平面靜息狀態(tài)下導管檢查肺動脈平均壓（P28原因動脈型肺動脈高壓如特發(fā)性肺動脈高壓；先天性心臟病相關性左心疾病所致的肺動脈高壓肺部疾病和/或低氧所致的肺動脈高壓如COPD慢性血栓栓塞性肺動脈高壓其他原因所致的肺動脈高壓（按照DanaPoint，2008最新分類）

原因動脈型肺動脈高壓29肺動脈高壓的現(xiàn)代治療課件30肺動脈高壓的現(xiàn)代治療課件31影響預后的因素

影響預后的因素較好較差右心衰竭的臨床證據(jù)無有癥狀出現(xiàn)的快慢慢快暈厥無有WHO功能分級Ⅰ、ⅡⅣ6分鐘步行試驗較長（>500m）較短（<300m）心肺運動試驗最大氧耗量>15ml/min/kg最大氧耗量<12ml/min/kg血漿BNP水平正?；蚪咏：芨呋虺掷m(xù)上升超聲心動圖指標無心包積液有心包積液、TAPSE>2.0cmTAPSE<1.5cm血流動力學參數(shù)RAP<8mmHgRAP>15mmHg且CI≥2.5L/min/m2或CI≤2.0L/min/m2影響預后的因素影響預后的因素32治療生活方式的改善；一般治療；特異性藥物治療；藥物聯(lián)合治療；外科和介入治療。治療生活方式的改善；33一般治療避免受孕，預防流感和肺炎，避免過度勞累WHO功能Ⅲ、Ⅳ級及動脈血氧持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的注意吸氧有右心衰竭和水腫征象的PH患者按照右心衰處理，如利尿劑/地高辛有快速房性心律失常的PH患者，給予地高辛治療以減慢心室率。一般治療避免受孕，預防流感和肺炎，避免過度勞累34針對肺高壓的治療鈣通道拮抗劑（傳統(tǒng)藥物，僅用于肺血管反應陽性患者）前列環(huán)素治療內(nèi)皮素受體拮抗劑一氧化氮磷酸二酯酶抑制劑針對肺高壓的治療鈣通道拮抗劑（傳統(tǒng)藥物，僅用于肺血管反應陽性35鈣通道拮抗劑

機制：部分患者有電壓依賴性鉀離子通道功能缺陷，鉀外流減少，細胞膜除極化，鈣離子進入細胞內(nèi)，血管收縮?？捎孟醣降仄?，地爾硫卓，氨氯地平，使用劑量大，如硝苯地平150mg/d，注意藥物不良反應。注意：僅對急性血管擴張藥物試驗陽性的患者有效，約20%患者有效。鈣通道拮抗劑

36肺血管反應實驗肺血管反應實驗選擇NO作為血管擴張劑，也可選用靜脈用依前列醇或靜脈用腺苷作為血管擴張劑不推薦口服或靜脈用鈣離子拮抗劑作為急性肺血管反應試驗用藥急性肺血管反應陽性的定義是吸藥后肺動脈平均壓下降≥10mmHg，至肺動脈平均壓的絕對值≤40mmHg，且心輸出量增加或者不變。肺血管反應實驗肺血管反應實驗選擇NO作為血管擴張劑，也可選用37前列環(huán)素治療藥物機制：肺血管收縮和舒張受血管內(nèi)皮分泌的收縮因子（血栓素A2、內(nèi)皮素-1）和舒張因子（前列環(huán)素、一氧化氮）共同調(diào)控，上述因子表達不平衡，肺血管處于收縮狀態(tài)，引起肺動脈高壓。給予前列腺素可以降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)肺血管改建。前列環(huán)素治療藥物機制：肺血管收縮和舒張受血管內(nèi)皮分泌的收縮因38不同的前列環(huán)素治療半衰期短的依前列醇，要靜脈使用；半衰期長的曲前列環(huán)素，可以皮下注射；貝前列環(huán)素可以口服；伊洛前列環(huán)素可以口服和吸入。過去10年，前列環(huán)素是PH治療的主要支柱。不同的前列環(huán)素治療半衰期短的依前列醇，要靜脈使用；39內(nèi)皮素受體拮抗劑

非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦(Bosentan)，62.5-125mg，bid選擇性ETA受體拮抗劑：西他生坦和安貝生坦這些治療安全有效，可以改善癥狀和延長生存時間注意：容易出現(xiàn)肝臟損害，要定期復查肝臟功能。內(nèi)皮素受體拮抗劑非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦(Bose40一氧化氮

一氧化氮（NO)吸入僅選擇性擴張肺動脈而不作用于體循環(huán)。但是：NO作用時間短，外源性NO的毒性問題限制了其臨床應用。一氧化氮一氧化氮（NO)吸入僅選擇性擴張肺動脈而不作用于體41磷酸二酯酶-5抑制劑

西地那非（偉哥，治療勃起功能障礙）：通過持續(xù)升高環(huán)磷酸鳥苷水平使肺血管擴張，與吸入NO效果類似，在降低肺動脈壓力與肺血管阻力上與NO類似。他達拉非：類似的磷酸二酯酶-5抑制劑磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非（偉哥，治療勃起功能障礙）：通42最初治療（肺血管反應陰性）WHO-FCⅡ安貝生坦（ⅠA）波生坦（ⅠA）西他那非（ⅠA）他達那非（ⅠＢ）西他生坦（Ⅱａ－Ｃ）WHO-FCⅢ安貝生坦（ⅠA）波生坦（ⅠA）西他生坦（ⅠA）西地那非（ⅠA）西地那非（ⅠA）靜脈前列環(huán)素（ⅠA）吸入伊洛前列素（ⅠA）他達那非（ⅠＢ）吸入或皮下曲前列素（ⅠＢ）吸入伊洛前列素（Ⅱａ－Ｃ）靜脈曲前列素（Ⅱａ－Ｃ）WHO-FCⅣ前列環(huán)素i.v（１Ａ）安貝生坦（Ⅱａ－Ｃ）波生坦（Ⅱａ－Ｃ）西他生坦（Ⅱａ－Ｃ）西地那非（Ⅱａ－Ｃ）他達那非（Ⅱａ－Ｃ）吸入或靜脈伊洛前列素（Ⅱａ－Ｃ）皮下、靜脈或吸入曲前列素（Ⅱａ－Ｃ）初始聯(lián)合治療（Ⅱａ－Ｃ）最初治療（肺血管反應陰性）WHO-FCⅡ安貝生坦（43

聯(lián)合治療

利用藥物的不同作用機制使臨床效用最大化，目前常用的聯(lián)合方法包括：前列環(huán)素+內(nèi)皮素受體拮抗劑治療依前列醇靜脈使用+波生坦口服使用（BREATH