危重病情判斷和急診工作方法

關(guān)于危重病情判斷和急診工作方法第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日前言

急診是富有挑戰(zhàn)性的工作，急診病人常為診斷不明，病情變化迅速，有時(shí)難以預(yù)料，特別對(duì)低年資醫(yī)師，更感困惑。

急診工作的核心是對(duì)危重病人的病情判斷。

第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日2第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日3

急診搶救固然是急診的重點(diǎn)工作。對(duì)明確的危重?fù)尵炔∪耍鐏?lái)診時(shí)就昏迷、休克，經(jīng)過(guò)努力搶救，即使病人死亡，家屬都能理解。但對(duì)來(lái)診時(shí)貌似“輕癥”的病人，而最后死亡，家屬對(duì)此類病人的死亡往往不甚理解，常釀成醫(yī)療糾紛。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日4第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日5

為此我們提出“潛在危重病”和“真正危重病”的概念，使急診一線醫(yī)師引起重視，并根據(jù)初始臨床表現(xiàn)提出判斷危重病情的指征。同時(shí)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，提出我國(guó)急診的一些工作方法。

第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日6第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日7

所謂“潛在危重病”通俗地說(shuō)，就是“走著進(jìn)來(lái)，抬著出去”的病人，是醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)。避免醫(yī)療糾紛最重要的是吃透病情。

“急診工作不求有功，但求無(wú)過(guò)。”

第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日8第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日9一、危重病情判斷

急診醫(yī)師對(duì)所面對(duì)的每個(gè)病人，必須要有三個(gè)判斷：（1）即死的還是非即死的；（2）致死的還是非致死的；（3）器質(zhì)性的還是功能性的。如果是即死的病人，就不能慢條斯理地問(wèn)病史，而應(yīng)立即給氧、建立靜脈通道等搶救措施，否則就可能發(fā)生糾紛。第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日10內(nèi)科外科婦科兒科……………急診＝院前急救＋急診科處理0時(shí)刻＝？0時(shí)刻發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日11第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日12診治與病情的關(guān)系：危重病人首先搶救生命體征，而暫不力求診斷；如為輕癥病人，則先確診后再給治療；如病人來(lái)診時(shí)表現(xiàn)長(zhǎng)吸氣或雙吸氣，即為瀕死；如血壓為0/0、瞳孔不等大表示極危重。（見(jiàn)圖）

第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日13危重治療重癥中度輕癥診斷第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日14危重病情的指征如下：

1.昏迷或意識(shí)障礙

昏迷病人都會(huì)意識(shí)到病情危重，老年人要考慮腦血管病、糖尿病合并高滲性昏迷或酮癥酸中毒、低血糖昏迷、安眠藥中毒、CO中毒等；年輕人要考慮顱內(nèi)感染（發(fā)熱）、中毒（不發(fā)熱）。

第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日15

而在留觀過(guò)程中病人意識(shí)障礙，包括精神癥狀、譫妄應(yīng)意識(shí)到病情危重。如肺炎并膿毒癥、肝膿瘍，其它有胰性腦病、酒精戒斷、肝性腦病、尿毒癥、腦梗塞、垂體功能減退、結(jié)核等。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日16

2.呼吸困難

為最常見(jiàn)的一種危重指征，在四（五）大生命指征中HR或P和Bp量化概念很明確，如收縮壓250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意識(shí)到病情危重程度，但T、R和Spo2的量化概念，不如以上二個(gè)指征明確。而呼吸困難（喘憋）是極常見(jiàn)的危重指征。第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日17呼吸次數(shù)（次/分）正常14—17＜20SIRS＞2221—25ARDS？＞2525—30ARDS＞3535—40＞40第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日18（1）端坐呼吸常見(jiàn)是急性左心衰竭、哮喘或氣胸。老年人突然端坐呼吸常為急性左心衰竭；哮喘有既往史；年輕人突然端坐呼吸應(yīng)多考慮張力性氣胸。（2）呼吸困難最常見(jiàn)病因不是肺而是心臟疾病，即心力衰竭等。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日19（3）最危急的病因是氣道阻塞。如有鼾聲表示阻塞在咽部，多見(jiàn)于重癥腦血管病深度昏迷的病人，此類病人由于原發(fā)病不能治愈，最終預(yù)后不良，但保持呼吸道通暢，仍為急救措施之一。如有喉喘鳴表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，這多數(shù)可搶救成功。第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日20（4）診斷呼吸困難時(shí)應(yīng)首先排除氣胸、胸腔積液和心包積液。因?yàn)榇祟惡粑щy的處理和功能障礙性呼吸困難（心力衰竭和呼吸衰竭）的處理有原則的區(qū)別，心衰和呼衰病人給血管擴(kuò)張劑原則上不會(huì)大錯(cuò)，而如氣胸或胸腔、心包積液則應(yīng)胸腔、心包穿刺方能緩解癥狀。第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日21（5）肺炎合并呼吸困難提示病變廣泛，胸片示“白肺”或合并ARDS。在這些病例中，有的在病情危重前幾天，已有呼吸困難，但均輸液后放回家。（6）肺梗塞發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)65萬(wàn)人／年，尸檢60%，誤診70%，是住院病人的第三位死因。第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日22（7）呼吸肌麻痹所致呼吸困難，其表現(xiàn)和上述呼吸困難不同，表現(xiàn)不出呼吸急促，而只是病人自感憋氣，如低鉀血癥、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒中間綜合征、格林巴利綜合癥和腦干病變等，對(duì)這些病人應(yīng)重視其主訴，必要時(shí)監(jiān)測(cè)Spo2或做血?dú)夥治鰴z查。第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日23（8）其它如尿毒癥合并呼吸困難提示肺水腫或尿毒癥肺；嚴(yán)重貧血合并呼吸困難提示左心衰竭，且極難挽救；腹痛合并呼吸急促提示重癥胰腺炎可能。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日24

3.休克征其表現(xiàn)為血壓下降，四肢厥冷，少尿。想到休克，診斷休克，何類休克，何等程度的休克。年輕病人，平素體健，又有嘔吐腹瀉病史，常為低血容量性休克，可迅速糾正；而長(zhǎng)期臥床的病人伴隨休克，可能是終末性肺炎等所致。第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日254.腦干征兆眩暈者多為椎基底動(dòng)脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。腦干征兆是在上述病情基礎(chǔ)上，有咳痰不暢、飲水發(fā)嗆等球麻痹癥狀，或有眼震、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹體征，急診科醫(yī)師應(yīng)掌握這些致命性神經(jīng)系統(tǒng)檢查法。眩暈、頭疼者一般要做頭顱CT。

第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日26

5.腹脹在急診所見(jiàn)的腹脹，不外腸道積氣（氣脹）或腹腔積液（水脹），兩者都是危重的病征。腸道積氣多見(jiàn)腸麻痹或稱假性腸梗阻，是胃腸功能衰竭，可稱腸休克，相當(dāng)于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚之，可謂MODS表現(xiàn)之一，治療相當(dāng)困難。急癥病人合并腹腔積液常見(jiàn)于重癥胰腺炎、宮外孕、繼發(fā)性或原發(fā)性腹膜炎，其中多發(fā)性漿膜腔積液應(yīng)引起重視。第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日27

6.血液病危象我們?cè)O(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是，血紅蛋白＜30g/L；白細(xì)胞＜1.0×109/L或＞100.0×109/L；血小板＜10.0×109/L。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日28

7.抽搐

應(yīng)視為危重癥之一，如不能控制，最終致死。常見(jiàn)于腦血管病、繼發(fā)性癲癇、尿毒癥、肺心病、肝性腦病、缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高、高滲昏迷、低血糖、中暑、顱內(nèi)感染、某些藥物中毒（如三環(huán)類抗抑郁藥、氯丙嗪、安定類、巴比妥類等）、毒品中毒、重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、滅鼠藥（毒鼠強(qiáng)等）中毒等。第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日29

8.蒼白

為交感神經(jīng)亢進(jìn)血管收縮或貧血。

育齡婦女突然面色蒼白來(lái)診，多應(yīng)考慮宮外孕。如胸痛、腹痛病人伴面色蒼白，說(shuō)明嚴(yán)重疼痛刺激交感神經(jīng)所致。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日30

9.大汗

也為交感神經(jīng)亢進(jìn)所致，如上所述，胸痛、腹痛病人伴有大汗，也說(shuō)明刺激交感神經(jīng)程度較重，特別是老年病人，對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)遲鈍。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日3110.宮外孕

三個(gè)不一定：結(jié)婚與不結(jié)婚，絕育與不絕育，月經(jīng)正常與不正常；二個(gè)一定：腹膜刺激征（腹軟、壓痛、反跳痛），蒼白；一個(gè)肯定：血色素進(jìn)行性下降。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日3211.焦慮或煩燥不安為意識(shí)障礙的一種，呻吟不息為病人對(duì)疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重（尿潴留、心衰、呼衰、休克等）。驟然安靜→極危。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日33

12.其它高齡老人（80歲以上）、糖尿病、長(zhǎng)期臥床病人一旦繼發(fā)感染，易發(fā)生序貫性臟器功能衰竭。既是感冒報(bào)病危也不過(guò)分。紫紺、嚴(yán)重胸痛、腹痛等；能不能走，能不能吃，能不能尿，能不能認(rèn)人。

第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日34二、急診臨床工作方法

1．掌握生命體征應(yīng)放在首要地位

在急診工作中病情判斷是最重要的，盡管對(duì)一位急診病人，短時(shí)間內(nèi)明確診斷是困難的，但對(duì)其危重程度應(yīng)迅速作出判斷，這就需要掌握病人的生命指征。如生命指征全部正常，至少說(shuō)不會(huì)短時(shí)間內(nèi)危及生命。反之，如有生命指征異常，即使診斷不清，可預(yù)測(cè)其危重程度。更重要的是，從正常狀態(tài)到呼吸心跳停止，除猝死外，一般都有生命指征的變化過(guò)程。所以掌握生命指征應(yīng)為急診診治工作的首位。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日352．從重到輕的診斷思路首先把致命疾病放在首位。腹痛：首先應(yīng)想到宮外孕、血管內(nèi)臟破裂（宮外孕、脾破裂、胃穿孔）、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎；胸痛：先考慮不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死、肺梗塞、氣胸、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、食道穿孔；頭痛：應(yīng)考慮顱內(nèi)感染、腦血管病、CO中毒、青光眼等。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日363．應(yīng)反復(fù)查看病人由于病情初期，病人緊張，環(huán)境雜亂常不可能一次就診斷清楚，必須反復(fù)查看病人，尤其對(duì)診斷不清的病人。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日374．診斷應(yīng)實(shí)事求是急診病人往往病史收集不詳，客觀檢查不全，對(duì)其診斷不要勉強(qiáng)，不要牽強(qiáng)附會(huì)，應(yīng)實(shí)事求是，不能作出確切診斷的，就寫(xiě)××待查，不要寫(xiě)具體疾病，以免給人誤導(dǎo)。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日385.要全面的詢問(wèn)病史，作出全面疾病診斷如對(duì)腦梗塞病人，常犯的錯(cuò)誤是只詢問(wèn)腦梗塞的病史，其實(shí)還應(yīng)詢問(wèn)基礎(chǔ)疾病病史，如高血壓、糖尿病、冠心病等；同時(shí)應(yīng)想到腦水腫、合并心臟問(wèn)題、肺部感染、高血糖等問(wèn)題?？傊畱?yīng)考慮圍繞主要疾病的所有相關(guān)問(wèn)題。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日396．應(yīng)勤與相關(guān)科室聯(lián)系在診斷過(guò)程中，臨床醫(yī)師一般是開(kāi)申請(qǐng)單，等待相關(guān)醫(yī)技科室的反饋報(bào)告，對(duì)多數(shù)病人是可以明確診斷的。但對(duì)疑難病例必須親自和相關(guān)醫(yī)技科室聯(lián)系協(xié)商。也包括和其它相關(guān)臨床科室的聯(lián)系。第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日407．應(yīng)善于與病人、家屬溝通醫(yī)師不僅要了解病人的病情，同時(shí)要了解病人、家屬的社會(huì)狀況，隨時(shí)洞察他們對(duì)診治的反應(yīng)，以使我們處于主動(dòng)的地位。第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日418．及時(shí)記錄應(yīng)記錄全面的病情變化，對(duì)主要的病情變化應(yīng)有具體時(shí)間，即使片段的記錄也很有價(jià)