糖化血紅蛋白與糖尿病管理課件

112HbA1c與糖尿病管理王長江安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內分泌科2HbA1c與糖尿病管理王長江3糖化血紅蛋白是Hb在高血糖作用下的糖化反應的產(chǎn)物主要形式：HbA1c，還有HbA1a1、1a2及1b三種形成過程：與血糖濃度成正比，且保持120天左右，可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。Hbβ鏈的氨基葡萄糖的醛基快速可逆前HbA1c（不穩(wěn)定）HbA1c（穩(wěn)定）不可逆緩慢3糖化血紅蛋白是Hb在高血糖作用下的糖化反應的產(chǎn)物Hbβ鏈的4血紅蛋白的組成其名字都是因為它們的快速洗脫性質可以通過陽離子交換色譜法定量測試而得來的HbHbA1aHbA1bHbA1cHbA0HbA1HbA(??)HbA2()HbF()97%0.5%2.5%6%94%80%4血紅蛋白的組成其名字都是因為它們的快速洗脫性質可以通過陽離5目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標5目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系6目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標6目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系7HbA1c是糖尿病監(jiān)測的重要指標

TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEJM1993,329:977-986.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998;352:837-853.美國1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗（DCCT

）英國2型糖尿病控制與并發(fā)癥關系研究（UKPDS）

充分肯定了強化治療在預防血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展中的重要作用最具權威的兩大糖尿病臨床研究7HbA1c是糖尿病監(jiān)測的重要指標TheDiabetes8

HbA1c與糖尿病微血管病變HbA1c水平與微血管并發(fā)癥DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機分組前瞻性控制性8HbA1c與糖尿病微血管病變HbA1c水平DCCT/ED9

HbA1c與死亡HbA1c水平與死亡DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機分組前瞻性控制性9HbA1c與死亡HbA1c水平DCCT/EDICUKPD10

HbA1c與糖尿病大血管病變HbA1c水平與大血管并發(fā)癥DCCT研究UKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機分組前瞻性控制性10HbA1c與糖尿病大血管病變HbA1c水平DCCT研究11Meta分析結果顯示：

HbA1c水平為糖尿病患者心血管事件的獨立預測危險因素

SelvinEetal.AnnInternMed2004,141(6):421-431.HbA1c=1%外周動脈疾病外周動脈疾病0-20%-10%-30%-50%-40%0-20%-10%-30%-50%-40%15%17%18%28%下降率下降率冠心病冠心病卒中1型糖尿病2型糖尿病(RR=1.15)(RR=1.32)(RR=1.18)(RR=1.17)(RR=1.28)32%11Meta分析結果顯示：

HbA1c水平為糖尿病患者心血12降低HbA1c減少并發(fā)癥危險微血管并發(fā)癥心肌梗塞HbA1c37%14%糖尿病相關死亡21%1%StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–41212降低HbA1c減少并發(fā)癥危險微血管并發(fā)癥13早期強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響反之，早期血糖控制不佳不僅有利于并發(fā)癥的發(fā)生，亦難以控制其發(fā)展。代謝記憶效應13早期強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響14目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標14目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系15糖化血紅蛋白水平反映的是在檢測前120天內的平均血糖水平人體內紅細胞的壽命一般為120天，在紅細胞死亡前，血液中糖化血紅蛋白含量也會保持相對恒定。HbA1c與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素無關。Fitzgibbons,etal.JClinInvest,1976,41:820-824.HbA1c是長期血糖控制情況的良好指標15Fitzgibbons,etal.JClinInv16臨床醫(yī)師對HbA1c的了解程度

影響糖尿病控制效果LarsenMLetal.NEnglJMed1990,323(15):1021-1025.

A組B組一年后患者HbA1c水平（P<0.005）10.1%下降到9.5％不變HbA1c大于10％的患者人數(shù)46%下降到30%45%上升到50%240例糖尿病患者分為2組，檢測HbA1c1次/3個月《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的相關研究A組：醫(yī)生了解患者HbA1c值B組：醫(yī)生不了解患者HbA1c值16臨床醫(yī)師對HbA1c的了解程度

影響糖尿病控制效果La17患者對HbA1c的理解良好

可能會獲得更好的血糖控制效果英國學者開展的問卷調查研究BeardEetal.PatientEducCouns.2009Dec23.[Epubaheadofprint]對HbA1c有良好理解者：26.5%對HbA1c理解良好的患者很可能在與飲食策略相關的自我保健以及運動和自我血糖監(jiān)測的自我效能上表現(xiàn)更好，并由此獲得更好的血糖控制17患者對HbA1c的理解良好

可能會獲得更好的血糖控制效果18糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目標糖尿病聯(lián)盟和組織HbA1c控制目標美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）≤6.5%美國糖尿病學會/歐洲糖尿病學會（ADA/EASD）＜7%國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）＜6.5%世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)（WHO/WPRO）≤6.5%中國糖尿病指南（2010）＜7.0%在各大糖尿病聯(lián)盟和組織制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改變治療的最重要參考指標，并且有明確的治療目標（DCCT、UKPDS、熊本研究幫助確定）：18糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目標糖尿病聯(lián)盟和組織19國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的建議將HbA1c的控制目標定為＜6.5%對于那些難以達到這個控制目標的患者任何HbA1c的改善都能帶來獲益，而且需要根據(jù)血糖水平、血糖穩(wěn)定性及治療方式調整每2~6個月監(jiān)測一次HbA1cInternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforType2Diabetes.2005.19國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的建議將HbA1c的控制目標定20美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議需要根據(jù)患者當前的HbA1c水平、空腹及餐后2h血糖評價血糖控制情況、制定治療模式；隨后的2~3個月堅持調整治療使HbA1c達到控制目標HbA1c≤6.5%；2~3個月治療后血糖沒達標，需要采用更強有力的治療；RodbardHWetal.EndocrPract2007May-Jun;13Suppl1:1-68.

20美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議需要根據(jù)患者21美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議在藥物治療方案中HbA1c更是重要的參考指標；從未使用過藥物的2型糖尿病患者，如果HbA1c為6%~7%，需要起始一種藥物治療；如果HbA1c為7%~8%，需要開始聯(lián)合治療；如果HbA1c為8%~10%，需要起始進行強化的聯(lián)合治療以控制空腹及餐后的高血糖，并需要考慮胰島素治療，在HbA1c水平高于10%時需要起始或進行強化胰島素治療。RodbardHWetal.EndocrPract2007May-Jun;13Suppl1:1-68.

21美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議在藥物治療方22目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標22目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系23影響HbA1c測定結果的因素血糖水平年齡血紅蛋白的類型及水平地域RBC的壽命社會經(jīng)濟狀況和心理狀態(tài)種族飲食和藥物妊娠特殊的糖尿病類型其他疾病狀態(tài)檢測方法23影響HbA1c測定結果的因素血糖水平24HbA1c的測定結果取決于血糖水平HbA1c相關性

平均血糖水平空腹血糖餐后血糖ServiceFJ.ComprTher1990Jul,16(7):33-40.RohlfingCLetal.DiabetesCare2002Feb,25(2):275-278.ItoCetal.DiabetesResearchandClinicalPractice,2000,50:225-230.NathanDMetal.DiabetesCare,2008,31（8）:1-6.MonamiMetal.EndocrinolInvest2006Jul-Aug,29(7):619-624.24HbA1c的測定結果取決于血糖水平HbA1c相關性平均253個月后HbA1c與過去3個月平均血糖（AG）之間的線性回歸關系NathanDMetal.DiabetesCare,2008,31（8）:1-6.HbA1c與過去3個月平均血糖的相關性外周毛細血管血糖監(jiān)測：每周3天，每天7次動態(tài)血糖監(jiān)測：每4周一次（每5分鐘一次持續(xù)48h）0周4周8周12周eAGmg/dl=28.7×HbA1c－46.7或eAGmmol/l=1.59×HbA1c－2.59R2=0.84，P＜0.0001300例1型DM，300例2型DM，100名正常人253個月后HbA1c與過去3個月平均血糖（AG）之間的線性26

HbA1c與平均血糖的濃度關系（詳見NGSP官方網(wǎng)）站HbA1c(%)eAG(mg/dL)eAG(mmol/l)5975.461267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.52627年齡的影響血糖水平隨年齡增長而增加，因而HbA1c，也將隨年齡而變化?，F(xiàn)在的HbA1c控制目標并沒有因年齡而異制定不同的標準。PaniLNetal.DiabetesCare,2008,31:1991-1996.27年齡的影響血糖水平隨年齡增長而增加，因而HbA1c，也將28血紅蛋白的類型及水平的影響任何引起血紅蛋白數(shù)量與質量變化的因素都會對糖化血紅蛋白的測定結果產(chǎn)生影響。一些血紅蛋白亞型，如HbS、HbC、HbE和β地中海貧血等會干擾一些HbA1c檢測方法的準確性。目前許多檢測方法都可對大部分常見血紅蛋白亞型進行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑。RobertsWLetal.ClinChem2005;51:776-778.CoxTetal.AmJClinPathol1993Feb;99(2):137-41.BryLetal.ClinChem2001Feb;47(2):153-63.28血紅蛋白的類型及水平的影響任何引起血紅蛋白數(shù)量與質量變化29地域的影響

地域對HbA1c的檢測結果的影響是因為血紅蛋白水平的差異高海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平與平原、低海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平差異很大，所測得的HbA1c值不能真實反應平均血糖水平29地域的影響地域對HbA1c的檢測結果的影響是因為血紅蛋30RBC壽命的影響

任何改變紅細胞壽命的因素都將導致HbA1c結果不準確RBC壽命降低，HbA1c降低：溶血性貧血、活動性出血HbS和HbC（RBC壽命縮短為~29天）。RBC壽命增加，HbA1c升高：脾切除術后、再生障礙性貧血時，紅細胞清除障礙或網(wǎng)織紅細胞生成減少。KutterDetal.ClinLab2006,52(9-10):477-481.DaaeLNetal.ClinChem1999Apr,45(4):569.WangYetal.ClinChem2007,53(7):1394-1395.30RBC壽命的影響任何改變紅細胞壽命的因素都將導致HbA31妊娠婦女血容量增加，血色素降低，因此其HbA1c水平較非妊娠婦女低，不能真實反應平均血糖水平。RadderJKetal.NethJMed2005Jul-Aug,63(7):256-259.PartidaHernándezGetal.GinecolObstetMex2000Oct,68:420-424.妊娠的影響31妊娠婦女血容量增加，血色素降低，因此其HbA1c水平較非32特殊的糖尿病類型

進展迅速的1型糖尿?。罕┌l(fā)性1型糖尿病發(fā)病急驟：一般糖尿病癥狀在1周內就迅速發(fā)展為酮癥酸中毒。血糖與HbA1c分離：血糖較高而HbA1c接近正常，一般不超過8.5%。胰島β細胞功能極差：胰島功能幾乎完全喪失，血尿中胰島素及C肽極低。32特殊的糖尿病類型進展迅速的1型糖尿?。罕┌l(fā)性1型糖尿病33其他疾病狀態(tài)

酗酒和肝炎抗病毒藥物病毒唑的主要副作用是溶血性貧血甲亢：脂質過氧化糖尿病血液透析HIV感染LahousenTetal.WorldJGastroenterol2004Aug1,10(15):2284-6.SchnedlWJetal.ClinLab.2007,53(3-4):179-81.MohanKumarKMetal.ClinChimActa2004Apr,342(1-2):187-92.InabaMetal.JAmSocNephrol2007Mar,18(3):896-903.AbeMetalNatClinPractNephrol2008Sep,4(9):482-483.DiopMEetal.AIDSResHumRetroviruses2006Dec,22(12):1242-7.33其他疾病狀態(tài)LahousenTetal.Wor34飲食和藥物影響大劑量水楊酸鹽維生素C和E嚴重的鐵缺乏阿司匹林某些抗感染藥物BryLetal.ClinChem2001Feb,47(2):153-63.BoeingHetal.AmJClinNutr2000May,71(5):1115-22.JainSKetal.FreeRadicBiolMed2007Oct15,43(8):1124-1131.JainSKetal.JAmCollNutr1996Oct,15(5):458-61.IwamotoYetal.JPeriodontol2001Jun,72(6):774-778.CamargoJLetal,ClinChimActa,2006,372(1-2):206-209.34飲食和藥物影響B(tài)ryLetal.ClinChe35檢測方法的影響

當糖化血紅蛋白遺傳學異?；蚴巧揎棶惓r，不同的檢測方法所測定的HbA1c結果可能不同。費城染色體異常的慢性粒細胞白血?。貉t蛋白變異體和HbA1c共洗脫HbA1c值偏高：采用A1C

2.2+糖化血紅蛋白分析儀檢測HbA1c值偏低：采用Bio-Rad系統(tǒng)檢測不影響準確性：采用DCA2000、TinaQuant等方法BryLetal,ClinChem,2001,47(2):153-163.35檢測方法的影響當糖化血紅蛋白遺傳學異常或是生化修飾異常36目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標36目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系37血糖監(jiān)測指標及其變遷監(jiān)測指標：尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血紅蛋白。尿糖、酮體隨機血糖指導治療以緩解高血糖癥狀檢測技術進步證據(jù)積累：糖尿病慢性并發(fā)癥是慢性高血糖的結果尿糖被毛細血管血糖檢測取代糖化蛋白成為常規(guī)監(jiān)測的重要部分1975年以前

上世紀80年代GoldsteinDEetal.DiabetesCare2004,27(7):1761-1773.37血糖監(jiān)測指標及其變遷監(jiān)測指標：尿糖、血糖、糖化血清蛋白及38尿糖：產(chǎn)生及局限性尿糖的產(chǎn)生：血糖濃度超過腎糖閾時，尿液中的葡萄糖不能被腎小管完全重吸收而隨尿一同排出，反映2次排尿期間幾小時內的血糖情況。局限性：不能準確反映即刻血糖水平的高低：受腎糖閾、藥物、膀胱神經(jīng)病變影響。在預防低血糖和高血糖方面價值有限：不能區(qū)分低血糖、正常血糖或輕中度的高血糖。38尿糖：產(chǎn)生及局限性尿糖的產(chǎn)生：局限性：39血糖監(jiān)測的局限性易受飲食、藥物、運動及應激等影響只能反映即刻血糖水平波動性和瞬間性缺乏對患者全天血糖變化的全面監(jiān)測會遺漏一天當中血糖動態(tài)變化的重要信息39血糖監(jiān)測的局限性易受飲食、藥物、運動及應激等影響40糖化血清蛋白（GSP）定義：血清中葡萄糖與各種蛋白質（主要是白蛋白）發(fā)生緩慢非酶促糖化反應的產(chǎn)物。果糖胺評價糖尿病近期血糖控制水平的有效指標反映近1~3周內平均血糖水平可在血糖降低后1周左右降低優(yōu)點：敏感度高、特異強不受即時血糖濃度、年齡、飲食、藥物、妊娠等急性變化的影響對血糖濃度的臨時波動反應不敏感局限性：受白蛋白濃度的影響白蛋白發(fā)生變化的疾病（如腎病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）急性時相反應之后，標本溶血初開秋,周淑華.陜西醫(yī)學雜志,2005,(34):955.許翔,丁莉莉.實用醫(yī)技雜志,2006,2(3):341.40糖化血清蛋白（GSP）定義：初開秋,周淑華.陜西醫(yī)學雜41糖化血清白蛋白（GSA）定義：

葡萄糖與白蛋白結合后稱為GSA，反映患者過去2~3周平均血糖水平優(yōu)點：某些影響HbA1c的因素對GSA測定無影響不受進食、膽紅素、尿酸、肌酐、血紅蛋白及維生素C的干擾不受肝腎疾病、溶血性貧血和蛋白質結構異常對血漿蛋白量的影響某些影響GSP的因素對GSA測定無影響血液蛋白質濃度發(fā)生變化時（如腎病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）不受急性時相反應的影響TakahashiS,etal.EndocrJ2007,54(1):139-44.41糖化血清白蛋白（GSA）定義：TakahashiS,e42糖化血紅蛋白（HbA1c

）HbA1c是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進行非酶促蛋白糖化反應的產(chǎn)物。

HbA1c監(jiān)測的重大影響=胰島素問世，已成為評價糖尿病長期血糖控制水平的金標準和糖尿病管理的基石。糖尿病流行病學研究和療效考核的有效檢測指標。42糖化血紅蛋白（HbA1c）HbA1c是紅細胞中血紅蛋白43目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標43目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系44血糖監(jiān)測指標

血糖的測定反映的是某一點(測定當時)的血糖水平，是糖尿病的微觀控制指標糖化血清蛋白的測定反映的是過去2周～3周內的血糖的平均水平HbA1c的測定反映的是過去2個月～3個月中血糖的平均水平，是糖尿病的宏觀指標44血糖監(jiān)測指標血糖的測定反映的是某一點(測定當時)的血糖45自我血糖監(jiān)測（SMBG）血糖監(jiān)測的頻率取決于臨床條件，危急情況（住院患者或新生兒低血糖）下的血糖監(jiān)測時間間隔可以從30分鐘到24小時以上不等；自我血糖監(jiān)測（SMBG）作為糖尿病自我管理的一部分，可以幫助患者及時了解自身血糖的變化，積極參與糖尿病控制及治療、按需調整行為及藥物干預，并及時向醫(yī)務工作者咨詢的手段。45自我血糖監(jiān)測（SMBG）血糖監(jiān)測的頻率取決于臨床條件，危46SMBG適用人群所有使用胰島素治療的糖尿病患者非胰島素治療的2型糖尿病患者實行短期集中SMBG可能有益的情況：有低血糖癥狀；感染，旅行或應激；正在調整用藥，營養(yǎng)和/或體力活動；改變生活習慣，如要住學校，開始新的工作或改變工作時間；糖化血紅蛋白水平正在惡化；對于疾病的性質和/或治療方案（非藥物和藥物）對血糖控制作用不清楚或者不全面；妊娠或計劃妊娠。IDF.GuidelineonSelf-MonitoringofBloodGlucoseinNon-InsulinTreatedType2Diabetes.2009.46SMBG適用人群所有使用胰島素治療的糖尿病患者IDF.47血糖監(jiān)測時間

理想的血糖監(jiān)測：全天血糖譜的測定5點法:空腹+三餐后2小時+睡前7點法：三餐前+三餐后2小時+睡前

8點法：三餐前+三餐后2小時+睡前+凌晨餐后2小時以進餐第一口飯計時

47血糖監(jiān)測時間理想的血糖監(jiān)測：全天血糖譜的測定48血糖監(jiān)測的頻率非藥物治療者:2次/天，F(xiàn)BG+P2hBG，每周1天?？诜笛撬幬镏委熣撸涸陂_始服藥的前兩周，每周連續(xù)測3天5點法血糖，即空腹、餐后2小時和睡前血糖。血糖穩(wěn)定后，每周只需測1天的FBG+P2hBG和睡前血糖。胰島素治療者:5～7次/天，每周1～2天。每月至少監(jiān)測凌晨3:00血糖1次，以確認有無夜間低血糖。48血糖監(jiān)測的頻率非藥物治療者:2次/天，F(xiàn)BG+P2hBG49動態(tài)血糖監(jiān)測使用全自動血糖儀可以每3~5分鐘記錄1次血糖測定值，一天可以記錄288個血糖測定值，但只能記錄連續(xù)3天的血糖波動趨勢圖。全自動血糖儀的臨床應用，使我們發(fā)現(xiàn)了以往所不了解的血糖波動（漂?。┣闆r，有利于我們對人體血糖變化的認識，糾正治療劑量的錯誤，特別對注射胰島素治療的兒童、青少年、脆性糖尿病患者很有指導意義。非糖尿病患者血糖波動或漂浮范圍、幅度、頻率糖尿病患者治療后血糖波動的幅度、低血糖與高血糖的發(fā)生情況馬學毅.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學.2007.49動態(tài)血糖監(jiān)測使用全自動血糖儀可以每3~5分鐘記錄1次血糖50動態(tài)血糖監(jiān)測的適應癥1型糖尿病。需要胰島素強化治療（例如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強化治療）的2型糖尿病患者。在SMBG的指導下使用降糖治療的2型糖尿病患者仍出現(xiàn)下列情況之一：1.無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖。2.無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖。3.血糖波動大。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。50動態(tài)血糖監(jiān)測的適應癥1型糖尿病。51尿糖監(jiān)測因為尿糖不能準確反應血漿葡萄糖水平，所以在糖尿病患者中不建議常規(guī)進行半定量尿糖檢測，只有對那些不能或拒絕進行SMBG的患者才需要考慮進行尿糖監(jiān)測。AhmannAJ.AmJManagCare2007,13Suppl2:S41-S46.51尿糖監(jiān)測因為尿糖不能準確反應血漿葡萄糖水平，所以在糖尿病52同時檢測血糖、GSP及HbA1c的意義1血糖，GSP及HbA1c升高幅度相同時，提示2個月～3個月內血糖水平較高。2HbA1c升高大于GSP升高幅度，說明近2月～3月內血糖控制不佳，但近半個月內血糖控制較好。3血糖升高，而且GSP升高大于HbA1c幅度，說明2周～3周血糖水平較高，糖尿病早期情況或近期控制不佳。4HbA1c和GSP正常，但血糖明顯升高，多為機體應急狀態(tài)或人工輸注葡萄糖液的結果，以此可作為糖尿病的鑒別依據(jù)。52同時檢測血糖、GSP及HbA1c的意義1血糖，GSP及53同時檢測血糖、GSP及HbA1c的意義(續(xù))5血糖正常，但GSP和HbA1c仍升高，說明糖尿病患者近期血糖控制較為理想而2周～3周前血糖控制不理想。6聯(lián)合檢測HbA1c和GSP，可減少測血糖的次數(shù)，減輕病人的痛苦。7貧血和低蛋白血癥患者，HbA1c和GSP可降低，應結合血糖水平作以判斷。53同時檢測血糖、GSP及HbA1c的意義(續(xù))5血糖正常，54糖尿病管理：點、線、面結合，全面達標點達標：空腹及餐后血糖線達標：糖化血紅蛋白，糖化血清白蛋白減少血糖的波動全面達標：降糖、降壓、調脂、抗凝和減重2型糖尿病患者多為多個心血管危險因素的聚集體綜合治療，全面達標，預防糖尿病并發(fā)癥54糖尿病管理：點、線、面結合，全面達標點達標：空腹及餐后血55謝謝55謝謝56157HbA1c與糖尿病管理王長江安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內分泌科2HbA1c與糖尿病管理王長江58糖化血紅蛋白是Hb在高血糖作用下的糖化反應的產(chǎn)物主要形式：HbA1c，還有HbA1a1、1a2及1b三種形成過程：與血糖濃度成正比，且保持120天左右，可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。Hbβ鏈的氨基葡萄糖的醛基快速可逆前HbA1c（不穩(wěn)定）HbA1c（穩(wěn)定）不可逆緩慢3糖化血紅蛋白是Hb在高血糖作用下的糖化反應的產(chǎn)物Hbβ鏈的59血紅蛋白的組成其名字都是因為它們的快速洗脫性質可以通過陽離子交換色譜法定量測試而得來的HbHbA1aHbA1bHbA1cHbA0HbA1HbA(??)HbA2()HbF()97%0.5%2.5%6%94%80%4血紅蛋白的組成其名字都是因為它們的快速洗脫性質可以通過陽離60目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標5目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系61目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標6目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系62HbA1c是糖尿病監(jiān)測的重要指標

TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEJM1993,329:977-986.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998;352:837-853.美國1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗（DCCT

）英國2型糖尿病控制與并發(fā)癥關系研究（UKPDS）

充分肯定了強化治療在預防血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展中的重要作用最具權威的兩大糖尿病臨床研究7HbA1c是糖尿病監(jiān)測的重要指標TheDiabetes63

HbA1c與糖尿病微血管病變HbA1c水平與微血管并發(fā)癥DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機分組前瞻性控制性8HbA1c與糖尿病微血管病變HbA1c水平DCCT/ED64

HbA1c與死亡HbA1c水平與死亡DCCT/EDICUKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機分組前瞻性控制性9HbA1c與死亡HbA1c水平DCCT/EDICUKPD65

HbA1c與糖尿病大血管病變HbA1c水平與大血管并發(fā)癥DCCT研究UKPDS研究ADVANCEACCORDVADT隨機分組前瞻性控制性10HbA1c與糖尿病大血管病變HbA1c水平DCCT研究66Meta分析結果顯示：

HbA1c水平為糖尿病患者心血管事件的獨立預測危險因素

SelvinEetal.AnnInternMed2004,141(6):421-431.HbA1c=1%外周動脈疾病外周動脈疾病0-20%-10%-30%-50%-40%0-20%-10%-30%-50%-40%15%17%18%28%下降率下降率冠心病冠心病卒中1型糖尿病2型糖尿病(RR=1.15)(RR=1.32)(RR=1.18)(RR=1.17)(RR=1.28)32%11Meta分析結果顯示：

HbA1c水平為糖尿病患者心血67降低HbA1c減少并發(fā)癥危險微血管并發(fā)癥心肌梗塞HbA1c37%14%糖尿病相關死亡21%1%StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–41212降低HbA1c減少并發(fā)癥危險微血管并發(fā)癥68早期強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響反之，早期血糖控制不佳不僅有利于并發(fā)癥的發(fā)生，亦難以控制其發(fā)展。代謝記憶效應13早期強化血糖控制對心血管病變起長遠的有益影響69目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標14目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系70糖化血紅蛋白水平反映的是在檢測前120天內的平均血糖水平人體內紅細胞的壽命一般為120天，在紅細胞死亡前，血液中糖化血紅蛋白含量也會保持相對恒定。HbA1c與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素無關。Fitzgibbons,etal.JClinInvest,1976,41:820-824.HbA1c是長期血糖控制情況的良好指標15Fitzgibbons,etal.JClinInv71臨床醫(yī)師對HbA1c的了解程度

影響糖尿病控制效果LarsenMLetal.NEnglJMed1990,323(15):1021-1025.

A組B組一年后患者HbA1c水平（P<0.005）10.1%下降到9.5％不變HbA1c大于10％的患者人數(shù)46%下降到30%45%上升到50%240例糖尿病患者分為2組，檢測HbA1c1次/3個月《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的相關研究A組：醫(yī)生了解患者HbA1c值B組：醫(yī)生不了解患者HbA1c值16臨床醫(yī)師對HbA1c的了解程度

影響糖尿病控制效果La72患者對HbA1c的理解良好

可能會獲得更好的血糖控制效果英國學者開展的問卷調查研究BeardEetal.PatientEducCouns.2009Dec23.[Epubaheadofprint]對HbA1c有良好理解者：26.5%對HbA1c理解良好的患者很可能在與飲食策略相關的自我保健以及運動和自我血糖監(jiān)測的自我效能上表現(xiàn)更好，并由此獲得更好的血糖控制17患者對HbA1c的理解良好

可能會獲得更好的血糖控制效果73糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目標糖尿病聯(lián)盟和組織HbA1c控制目標美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）≤6.5%美國糖尿病學會/歐洲糖尿病學會（ADA/EASD）＜7%國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）＜6.5%世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)（WHO/WPRO）≤6.5%中國糖尿病指南（2010）＜7.0%在各大糖尿病聯(lián)盟和組織制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改變治療的最重要參考指標，并且有明確的治療目標（DCCT、UKPDS、熊本研究幫助確定）：18糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目標糖尿病聯(lián)盟和組織74國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的建議將HbA1c的控制目標定為＜6.5%對于那些難以達到這個控制目標的患者任何HbA1c的改善都能帶來獲益，而且需要根據(jù)血糖水平、血糖穩(wěn)定性及治療方式調整每2~6個月監(jiān)測一次HbA1cInternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforType2Diabetes.2005.19國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的建議將HbA1c的控制目標定75美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議需要根據(jù)患者當前的HbA1c水平、空腹及餐后2h血糖評價血糖控制情況、制定治療模式；隨后的2~3個月堅持調整治療使HbA1c達到控制目標HbA1c≤6.5%；2~3個月治療后血糖沒達標，需要采用更強有力的治療；RodbardHWetal.EndocrPract2007May-Jun;13Suppl1:1-68.

20美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議需要根據(jù)患者76美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議在藥物治療方案中HbA1c更是重要的參考指標；從未使用過藥物的2型糖尿病患者，如果HbA1c為6%~7%，需要起始一種藥物治療；如果HbA1c為7%~8%，需要開始聯(lián)合治療；如果HbA1c為8%~10%，需要起始進行強化的聯(lián)合治療以控制空腹及餐后的高血糖，并需要考慮胰島素治療，在HbA1c水平高于10%時需要起始或進行強化胰島素治療。RodbardHWetal.EndocrPract2007May-Jun;13Suppl1:1-68.

21美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的建議在藥物治療方77目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標22目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系78影響HbA1c測定結果的因素血糖水平年齡血紅蛋白的類型及水平地域RBC的壽命社會經(jīng)濟狀況和心理狀態(tài)種族飲食和藥物妊娠特殊的糖尿病類型其他疾病狀態(tài)檢測方法23影響HbA1c測定結果的因素血糖水平79HbA1c的測定結果取決于血糖水平HbA1c相關性

平均血糖水平空腹血糖餐后血糖ServiceFJ.ComprTher1990Jul,16(7):33-40.RohlfingCLetal.DiabetesCare2002Feb,25(2):275-278.ItoCetal.DiabetesResearchandClinicalPractice,2000,50:225-230.NathanDMetal.DiabetesCare,2008,31（8）:1-6.MonamiMetal.EndocrinolInvest2006Jul-Aug,29(7):619-624.24HbA1c的測定結果取決于血糖水平HbA1c相關性平均803個月后HbA1c與過去3個月平均血糖（AG）之間的線性回歸關系NathanDMetal.DiabetesCare,2008,31（8）:1-6.HbA1c與過去3個月平均血糖的相關性外周毛細血管血糖監(jiān)測：每周3天，每天7次動態(tài)血糖監(jiān)測：每4周一次（每5分鐘一次持續(xù)48h）0周4周8周12周eAGmg/dl=28.7×HbA1c－46.7或eAGmmol/l=1.59×HbA1c－2.59R2=0.84，P＜0.0001300例1型DM，300例2型DM，100名正常人253個月后HbA1c與過去3個月平均血糖（AG）之間的線性81

HbA1c與平均血糖的濃度關系（詳見NGSP官方網(wǎng)）站HbA1c(%)eAG(mg/dL)eAG(mmol/l)5975.461267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.52682年齡的影響血糖水平隨年齡增長而增加，因而HbA1c，也將隨年齡而變化?，F(xiàn)在的HbA1c控制目標并沒有因年齡而異制定不同的標準。PaniLNetal.DiabetesCare,2008,31:1991-1996.27年齡的影響血糖水平隨年齡增長而增加，因而HbA1c，也將83血紅蛋白的類型及水平的影響任何引起血紅蛋白數(shù)量與質量變化的因素都會對糖化血紅蛋白的測定結果產(chǎn)生影響。一些血紅蛋白亞型，如HbS、HbC、HbE和β地中海貧血等會干擾一些HbA1c檢測方法的準確性。目前許多檢測方法都可對大部分常見血紅蛋白亞型進行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑。RobertsWLetal.ClinChem2005;51:776-778.CoxTetal.AmJClinPathol1993Feb;99(2):137-41.BryLetal.ClinChem2001Feb;47(2):153-63.28血紅蛋白的類型及水平的影響任何引起血紅蛋白數(shù)量與質量變化84地域的影響

地域對HbA1c的檢測結果的影響是因為血紅蛋白水平的差異高海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平與平原、低海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平差異很大，所測得的HbA1c值不能真實反應平均血糖水平29地域的影響地域對HbA1c的檢測結果的影響是因為血紅蛋85RBC壽命的影響

任何改變紅細胞壽命的因素都將導致HbA1c結果不準確RBC壽命降低，HbA1c降低：溶血性貧血、活動性出血HbS和HbC（RBC壽命縮短為~29天）。RBC壽命增加，HbA1c升高：脾切除術后、再生障礙性貧血時，紅細胞清除障礙或網(wǎng)織紅細胞生成減少。KutterDetal.ClinLab2006,52(9-10):477-481.DaaeLNetal.ClinChem1999Apr,45(4):569.WangYetal.ClinChem2007,53(7):1394-1395.30RBC壽命的影響任何改變紅細胞壽命的因素都將導致HbA86妊娠婦女血容量增加，血色素降低，因此其HbA1c水平較非妊娠婦女低，不能真實反應平均血糖水平。RadderJKetal.NethJMed2005Jul-Aug,63(7):256-259.PartidaHernándezGetal.GinecolObstetMex2000Oct,68:420-424.妊娠的影響31妊娠婦女血容量增加，血色素降低，因此其HbA1c水平較非87特殊的糖尿病類型

進展迅速的1型糖尿?。罕┌l(fā)性1型糖尿病發(fā)病急驟：一般糖尿病癥狀在1周內就迅速發(fā)展為酮癥酸中毒。血糖與HbA1c分離：血糖較高而HbA1c接近正常，一般不超過8.5%。胰島β細胞功能極差：胰島功能幾乎完全喪失，血尿中胰島素及C肽極低。32特殊的糖尿病類型進展迅速的1型糖尿?。罕┌l(fā)性1型糖尿病88其他疾病狀態(tài)

酗酒和肝炎抗病毒藥物病毒唑的主要副作用是溶血性貧血甲亢：脂質過氧化糖尿病血液透析HIV感染LahousenTetal.WorldJGastroenterol2004Aug1,10(15):2284-6.SchnedlWJetal.ClinLab.2007,53(3-4):179-81.MohanKumarKMetal.ClinChimActa2004Apr,342(1-2):187-92.InabaMetal.JAmSocNephrol2007Mar,18(3):896-903.AbeMetalNatClinPractNephrol2008Sep,4(9):482-483.DiopMEetal.AIDSResHumRetroviruses2006Dec,22(12):1242-7.33其他疾病狀態(tài)LahousenTetal.Wor89飲食和藥物影響大劑量水楊酸鹽維生素C和E嚴重的鐵缺乏阿司匹林某些抗感染藥物BryLetal.ClinChem2001Feb,47(2):153-63.BoeingHetal.AmJClinNutr2000May,71(5):1115-22.JainSKetal.FreeRadicBiolMed2007Oct15,43(8):1124-1131.JainSKetal.JAmCollNutr1996Oct,15(5):458-61.IwamotoYetal.JPeriodontol2001Jun,72(6):774-778.CamargoJLetal,ClinChimActa,2006,372(1-2):206-209.34飲食和藥物影響B(tài)ryLetal.ClinChe90檢測方法的影響

當糖化血紅蛋白遺傳學異?；蚴巧揎棶惓r，不同的檢測方法所測定的HbA1c結果可能不同。費城染色體異常的慢性粒細胞白血?。貉t蛋白變異體和HbA1c共洗脫HbA1c值偏高：采用A1C

2.2+糖化血紅蛋白分析儀檢測HbA1c值偏低：采用Bio-Rad系統(tǒng)檢測不影響準確性：采用DCA2000、TinaQuant等方法BryLetal,ClinChem,2001,47(2):153-163.35檢測方法的影響當糖化血紅蛋白遺傳學異常或是生化修飾異常91目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標36目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系92血糖監(jiān)測指標及其變遷監(jiān)測指標：尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血紅蛋白。尿糖、酮體隨機血糖指導治療以緩解高血糖癥狀檢測技術進步證據(jù)積累：糖尿病慢性并發(fā)癥是慢性高血糖的結果尿糖被毛細血管血糖檢測取代糖化蛋白成為常規(guī)監(jiān)測的重要部分1975年以前

上世紀80年代GoldsteinDEetal.DiabetesCare2004,27(7):1761-1773.37血糖監(jiān)測指標及其變遷監(jiān)測指標：尿糖、血糖、糖化血清蛋白及93尿糖：產(chǎn)生及局限性尿糖的產(chǎn)生：血糖濃度超過腎糖閾時，尿液中的葡萄糖不能被腎小管完全重吸收而隨尿一同排出，反映2次排尿期間幾小時內的血糖情況。局限性：不能準確反映即刻血糖水平的高低：受腎糖閾、藥物、膀胱神經(jīng)病變影響。在預防低血糖和高血糖方面價值有限：不能區(qū)分低血糖、正常血糖或輕中度的高血糖。38尿糖：產(chǎn)生及局限性尿糖的產(chǎn)生：局限性：94血糖監(jiān)測的局限性易受飲食、藥物、運動及應激等影響只能反映即刻血糖水平波動性和瞬間性缺乏對患者全天血糖變化的全面監(jiān)測會遺漏一天當中血糖動態(tài)變化的重要信息39血糖監(jiān)測的局限性易受飲食、藥物、運動及應激等影響95糖化血清蛋白（GSP）定義：血清中葡萄糖與各種蛋白質（主要是白蛋白）發(fā)生緩慢非酶促糖化反應的產(chǎn)物。果糖胺評價糖尿病近期血糖控制水平的有效指標反映近1~3周內平均血糖水平可在血糖降低后1周左右降低優(yōu)點：敏感度高、特異強不受即時血糖濃度、年齡、飲食、藥物、妊娠等急性變化的影響對血糖濃度的臨時波動反應不敏感局限性：受白蛋白濃度的影響白蛋白發(fā)生變化的疾病（如腎病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）急性時相反應之后，標本溶血初開秋,周淑華.陜西醫(yī)學雜志,2005,(34):955.許翔,丁莉莉.實用醫(yī)技雜志,2006,2(3):341.40糖化血清蛋白（GSP）定義：初開秋,周淑華.陜西醫(yī)學雜96糖化血清白蛋白（GSA）定義：

葡萄糖與白蛋白結合后稱為GSA，反映患者過去2~3周平均血糖水平優(yōu)點：某些影響HbA1c的因素對GSA測定無影響不受進食、膽紅素、尿酸、肌酐、血紅蛋白及維生素C的干擾不受肝腎疾病、溶血性貧血和蛋白質結構異常對血漿蛋白量的影響某些影響GSP的因素對GSA測定無影響血液蛋白質濃度發(fā)生變化時（如腎病綜合癥、肝硬化、異常蛋白血癥）不受急性時相反應的影響TakahashiS,etal.EndocrJ2007,54(1):139-44.41糖化血清白蛋白（GSA）定義：TakahashiS,e97糖化血紅蛋白（HbA1c

）HbA1c是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進行非酶促蛋白糖化反應的產(chǎn)物。

HbA1c監(jiān)測的重大影響=胰島素問世，已成為評價糖尿病長期血糖控制水平的金標準和糖尿病管理的基石。糖尿病流行病學研究和療效考核的有效檢測指標。42糖化血紅蛋白（HbA1c）HbA1c是紅細胞中血紅蛋白98目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準影響HbA1c測定結果的因素各血糖監(jiān)測指標在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中綜合應用HbA1c及其他血糖監(jiān)測指標43目錄HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥的關系99血糖監(jiān)測指標

血糖的