激素在風(fēng)濕科疾病中的應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）的臨床應(yīng)用史1935年E.Kendall得到小牛GCs結(jié)晶1946年美國(guó)默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成了可的松（Cortisone）1948年GCs開(kāi)始用于臨床（Addison’s病，MayoClinic）1950年Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1956年合成的糖皮質(zhì)激素達(dá)7000種之多糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）的臨床ThomasAddison確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能障礙的后果1855年第一個(gè)商品化的糖皮質(zhì)激素（可的松）上市1935年糖皮質(zhì)激素首次被用于一例29歲的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，并獲得意想不到的臨床療效1948年糖皮質(zhì)激素抗炎免疫抑制由于人們逐漸認(rèn)識(shí)到糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐漸將其應(yīng)用到更廣泛的臨床領(lǐng)域，而且不斷研發(fā)出新的糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床使用的發(fā)展ThomasAddison確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能障

腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制激素胞漿受體介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄經(jīng)典途徑激素胞漿受體介導(dǎo)的非基因作用激素膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)

糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制激素胞漿受體介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄經(jīng)典途徑糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：受體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用

1.GC進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與胞漿中特異性受體GR結(jié)合,形成GC-GR復(fù)合物。2.該復(fù)合物進(jìn)入核內(nèi)，通過(guò)直接和間接兩種方式參與基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)：

直接：與DNA上特定序列—糖皮質(zhì)激素反映元件（gluco-corticoidreactionelement,

GRE）

間接：抑制NF-κB、AP-1等轉(zhuǎn)錄活性因子，抑制炎性基因的表達(dá)

糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：受體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用

1.GC進(jìn)糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素胞漿受體介導(dǎo)的非基因作用

激素與激素胞漿受體結(jié)合不僅啟動(dòng)了經(jīng)典的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用，而且還引發(fā)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程。

BrJPharmacol.2000,130:289-98大劑量激素還可通過(guò)類(lèi)似的機(jī)制快速活化內(nèi)皮NO合酶，促進(jìn)NO合成，起到擴(kuò)張血管、減輕缺血損傷及抗炎作用。

NatMed2002,8:473-9

糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素胞漿受體介導(dǎo)的非基因作用激素與激素糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)激素與其相應(yīng)激素膜受體結(jié)合后，通過(guò)第二信使（Ca2+、cAMP等）介導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，啟動(dòng)一系列與基因調(diào)節(jié)相關(guān)或不相關(guān)的胞內(nèi)效應(yīng)。

MolecularCellBiology.2003;4:46-55

糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)激素與其相應(yīng)激素細(xì)胞水平上的認(rèn)識(shí)白細(xì)胞循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變炎性細(xì)胞功能改變誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞調(diào)亡分子水平上的認(rèn)識(shí)：經(jīng)典的認(rèn)識(shí)：受體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用新的認(rèn)識(shí)糖皮質(zhì)激素：抗炎和免疫抑制作用的機(jī)制細(xì)胞水平上的認(rèn)識(shí)糖皮質(zhì)激素：抗炎和免疫抑制作用的機(jī)制糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：新的認(rèn)識(shí)受體介導(dǎo)的非基因作用：GC與GR結(jié)合除形成GC-GR復(fù)合物以外，還可能啟動(dòng)一系列胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程。除了cGR以外，細(xì)胞膜上還可能同樣存在GC的特異性受體mGR，其作用可能與誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡有關(guān)。細(xì)胞膜介導(dǎo)的生化效應(yīng)：大劑量GC可溶解于細(xì)胞膜中，影響膜的理化性質(zhì)及膜內(nèi)離子通道蛋白的功能，降低胞漿中Ca2+濃度，從而阻斷免疫細(xì)胞的活化和功能的維持糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：新的認(rèn)識(shí)受體介導(dǎo)的非基因作用：GC與GRAP=ActivedProtein激活蛋白AP=ActivedProtein激活蛋白糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物下調(diào)促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ抑制炎癥糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物上調(diào)抑制促炎因子：抑制炎癥糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制藥物抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)……糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制藥物抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用糖皮質(zhì)激素治療SLE的用量沖擊療法：≥250mg/d潑尼松等效劑量，治療RA患者應(yīng)盡可能早的開(kāi)始治療，以達(dá)到緩解疾病和降低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)ArthritisRheum.1997;350:309-18因沒(méi)有商業(yè)利益，無(wú)藥廠開(kāi)展研發(fā)NIH方案中的CTX，CTX僅停留在臨床醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)用藥階段，治療狼瘡的適應(yīng)癥始終未獲藥政部門(mén)批準(zhǔn)；糖皮質(zhì)激素的等效劑量1-3靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)征治療RA患者應(yīng)盡可能早的開(kāi)始治療，以達(dá)到緩解疾病和降低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)005p<0.每1~3月評(píng)價(jià)病情活動(dòng)即在不應(yīng)使用激素的病人，不應(yīng)使用激素的疾病使用激素甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法（IVMP)單藥DMARDs二線藥VitD25,000U及補(bǔ)鈣；低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大減少TNFB的使用（16%vs35%）直接：與DNA上特定序列—糖皮質(zhì)激素反映元件（gluco-corticoidreactionelement,GRE）Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.肝臟代謝，羥基化后發(fā)揮作用激素撤藥過(guò)程中，患者和醫(yī)生均要警惕腎上腺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)10002316/1620/233w后仍具顯著療效所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可

用糖皮質(zhì)激素來(lái)控制疾病活動(dòng)，常見(jiàn)的有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他風(fēng)濕性疾病糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用風(fēng)濕性疾病糖皮質(zhì)激素治療SLE的用量所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可糖使用廣泛vs使用不當(dāng)使用不當(dāng)使用過(guò)度使用不足即在應(yīng)該使用激素的時(shí)候沒(méi)有使用，以及在應(yīng)該使用大劑量激素的時(shí)候，使用小劑量的激素即在不應(yīng)使用激素的病人，不應(yīng)使用激素的疾病使用激素帶給患者損害規(guī)范合理使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床使用的現(xiàn)狀和問(wèn)題使用廣泛vs使用不當(dāng)使用不當(dāng)使用過(guò)度使用不足即在應(yīng)該使用規(guī)范合理使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機(jī)理抗炎作用免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素使用的方法全身局部規(guī)范合理使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機(jī)理Kendall得到小牛GCs結(jié)晶糖皮質(zhì)激素活性增加根據(jù)病情部分患者依然可用糖皮質(zhì)激素。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。分次給/日++++++目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長(zhǎng)，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長(zhǎng)期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。Sarett首次合成了可的松（Cortisone）地塞米松（Dexamethasone）所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可糖皮質(zhì)激素臨床使用的現(xiàn)狀和問(wèn)題治療結(jié)束時(shí)，觀察到加用小劑量潑尼松龍的患者具有更高的疾病緩解率，而值得注意的是，在第2年治療結(jié)束時(shí)獲得緩解的患者，此后2年內(nèi)的總體Sharp評(píng)分、侵蝕評(píng)分和關(guān)節(jié)腔狹窄評(píng)分均顯著低于未獲得緩解的患者，說(shuō)明小劑量GCs減少關(guān)節(jié)損傷的作用非常持久，這對(duì)于RA的長(zhǎng)期管理是非常有利的。輕癥、早期(<3月)患者因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不全；2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：糖皮質(zhì)激素Thebimodalmortalitypatternofsystemiclupuserythematosus.糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用5mg/d)長(zhǎng)期應(yīng)用可減慢放射學(xué)進(jìn)展；某些特殊情況下的RA患者(如口服GCs無(wú)效且DMADs未達(dá)全效時(shí))，可選GCs沖擊治療作為過(guò)渡治療，但應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)Severity(ArbitraryUnits)糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)（Methypredinsolone）糖皮質(zhì)激素用法小量<7.5mg/日強(qiáng)的松維持治療中量7.5mg－30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕大量>30mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期沖擊量>1000mg/日甲基強(qiáng)的松龍

病情危重Kendall得到小牛GCs結(jié)晶糖皮質(zhì)激素用法小量糖皮質(zhì)激素用法晨一次服；隔日給；每周3-5日間歇給；必要時(shí)每日分次給注意事項(xiàng)：正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來(lái)危害糖皮質(zhì)激素用法晨一次服；糖皮質(zhì)激素用法用法療效副作用小劑量每日一次++中劑量隔日+++中或大劑量（每日一次）++++分次給/日++++++靜脈沖擊++++++++

糖皮質(zhì)激素用法用法療效經(jīng)典糖皮質(zhì)激素的禁忌癥嚴(yán)重精神病活動(dòng)性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)糖尿病妊娠期（尤在初期）重癥高血壓耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘皮質(zhì)醇增多癥骨質(zhì)疏松以上經(jīng)典糖皮質(zhì)激素的禁忌癥在風(fēng)濕病中則是相對(duì)禁忌癥。根據(jù)病情部分患者依然可用糖皮質(zhì)激素。經(jīng)典糖皮質(zhì)激素的禁忌癥嚴(yán)重精神病常用糖皮質(zhì)激素的比較常用糖皮質(zhì)激素的比較糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。糖皮質(zhì)激素撤藥過(guò)程的影響因素疾病本身狀況撤藥綜合征腎上腺軸功能的恢復(fù)合用免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素撤藥過(guò)程的影響因素疾病本身狀況24負(fù)反饋抑制下丘腦－垂體－腎上腺軸腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生與恢復(fù)取決于持續(xù)用藥時(shí)間、劑量、給藥時(shí)間、頻率以及制劑及生物半衰期每日給予20～30mg潑尼松，5～7天后出現(xiàn)腎上腺功能不全；而更小劑量的潑尼松出現(xiàn)時(shí)間可延長(zhǎng)到一個(gè)月短期（不超過(guò)5天）大劑量應(yīng)用，停藥后1周內(nèi)腎上腺功能可恢復(fù)；而持續(xù)大劑量應(yīng)用，恢復(fù)時(shí)間可能需要1年，甚至不恢復(fù)24負(fù)反饋抑制下丘腦－垂體－腎上腺軸腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生與腎上腺軸被抑制的判斷視為未被抑制的情況中小劑量糖皮質(zhì)激素使用少于3周

＜10mg強(qiáng)的松長(zhǎng)期非睡前單劑量用藥隔日療法很少抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能腎上腺軸被抑制的判斷視為未被抑制的情況視為被抑制的情況每日＞20mg強(qiáng)的松3周以上治療中出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)腎上腺軸被抑制的判斷視為被抑制的情況腎上腺軸被抑制的判斷增加臨床緩解的比例，縮短達(dá)到臨床緩解的時(shí)間血漿半衰期(min)甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效沖擊量>1000mg/日甲基強(qiáng)的松龍病情危重CochraneDatabaseSystRev.早期、大劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素治療RA每天劑量不應(yīng)超過(guò)強(qiáng)的松10mg/d（美卓樂(lè)8mg/d)激素用量過(guò)大,不易減撤應(yīng)及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑)；使用方法及療程的不合理安排40248/1610/14因而是否所有服用糖皮質(zhì)激素的患者都需要在“窗口期”應(yīng)用大劑量激素治療，尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)首先使用傳統(tǒng)DMARDs糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用風(fēng)濕性疾病沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍1g·d－1，靜脈滴注，連用3天激素撤藥過(guò)程中，可行ACTH刺激試驗(yàn)和（或）補(bǔ)充氫化考的松，但非強(qiáng)制早期RA患者，DMARD聯(lián)合小劑量GCs(<7.MTX＋生物制劑改善病情藥小劑量糖皮質(zhì)激素能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用中效激素：美卓樂(lè)ADT治療方案不影響患者正常生物節(jié)律美卓樂(lè)對(duì)HPA抑制作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常增加臨床緩解的比例，縮短達(dá)到臨床緩解的時(shí)間中效激素：美卓樂(lè)A糖皮質(zhì)激素是雙刃劍糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應(yīng)用最多的藥物之一；正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制作用，在改變病理過(guò)程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長(zhǎng)，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長(zhǎng)期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素是雙刃劍糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑；無(wú)指征濫用有指征不敢用品種和劑量的錯(cuò)誤選擇使用方法及療程的不合理安排使用中忽略了嚴(yán)重副作用

不合理使用導(dǎo)致的不良后果給患者的健康造成重大影響乃至危及生命腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用的不合理現(xiàn)象無(wú)指征濫用腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用的不合理現(xiàn)象注意禁忌癥合適的種類(lèi)恰當(dāng)?shù)膭┝窟m當(dāng)?shù)慕o藥方法適時(shí)逐漸減量糖皮質(zhì)激素的用藥原則注意禁忌癥糖皮質(zhì)激素的用藥原則糖皮質(zhì)激素的分子結(jié)構(gòu)

分子結(jié)構(gòu)改變對(duì)糖皮質(zhì)激素作用的影響很大如:C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu),C11羥基基團(tuán),C6甲基基團(tuán),C9氟化蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)需肝臟轉(zhuǎn)化糖代謝影響作用部位效應(yīng)生物學(xué)強(qiáng)度排泄速度跨膜能力糖皮質(zhì)激素的分子結(jié)構(gòu)分子結(jié)構(gòu)改變對(duì)糖皮質(zhì)激素作用的影糖皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)及變異

HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC6甲基化

親脂性,快速到達(dá)作用靶位

組織滲透,靶器官濃度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用加強(qiáng)抗炎活性C11位羥基化

具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效C9位氟化

抗炎活性

對(duì)HPA軸的抑制

肌肉毒性同時(shí)增加療效和副作用糖皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)及變異HO1120O3619161甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化－迅速起效，糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化－HPA軸抑制弱肌肉毒性少C11羥基化－使其無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化

減輕肝臟負(fù)擔(dān)OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵－增加抗炎活甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)的作用特點(diǎn)親脂性增強(qiáng)，組織滲透性提高，能快速到達(dá)作用部位不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，不因肝臟影響其療效與血漿蛋白結(jié)合較少，血漿游離成分較多，有效藥物濃度較高與受體的親和力最高，較好的發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)的作用特點(diǎn)親脂性增強(qiáng)，組織滲透性提高，能快速到起始劑量不定，根據(jù)病情活動(dòng)度Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus.第一個(gè)商品化的糖皮質(zhì)激素（可的松）上市4,469-473,1987激素用量過(guò)大,不易減撤應(yīng)及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑)；大劑量激素還可通過(guò)類(lèi)似的機(jī)制快速活化內(nèi)皮NO合酶，促進(jìn)NO合成，起到擴(kuò)張血管、減輕缺血損傷及抗炎作用。2、甲潑尼龍比潑尼松龍?jiān)诜蝺?nèi)有更高的濃度AmRevRespDis1991沖擊療法：≥250mg/d潑尼松等效劑量，10002316/1620/233w后仍具顯著療效輕癥、早期(<3月)患者阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面AndersonJJ,etal.Kendall得到小牛GCs結(jié)晶5mg·d－1－30mg·d－1(美卓樂(lè)6-24mg·d－1）大量>30mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期C9未氟化－HPA軸抑制弱C11羥基化－使其無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化早期、大劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素5mg·d－1以下(美卓樂(lè)6mg·d－1以下）治療結(jié)束時(shí)，觀察到加用小劑量潑尼松龍的患者具有更高的疾病緩解率，而值得注意的是，在第2年治療結(jié)束時(shí)獲得緩解的患者，此后2年內(nèi)的總體Sharp評(píng)分、侵蝕評(píng)分和關(guān)節(jié)腔狹窄評(píng)分均顯著低于未獲得緩解的患者，說(shuō)明小劑量GCs減少關(guān)節(jié)損傷的作用非常持久，這對(duì)于RA的長(zhǎng)期管理是非常有利的。中劑量隔日+++美卓樂(lè)?具有更強(qiáng)的免疫抑制強(qiáng)度盡管甲潑尼龍的抗炎活性與潑尼松相近（5：4），但前者的相對(duì)免疫抑制強(qiáng)度是后者的近20倍（11：0.6體外）11.ErikLanghoffetal.Int.J.Immunopharmac,Vol9,No.4,469-473,1987起始劑量不定，根據(jù)病情活動(dòng)度美卓樂(lè)?具有更強(qiáng)的免疫抑制強(qiáng)度盡ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

美卓樂(lè)?：血漿蛋白結(jié)合率恒定確定的劑量，有效濃度可預(yù)知，有很好的重復(fù)性－10mg以下減量“自由掌控”甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)與蛋白結(jié)合呈線性關(guān)系，穩(wěn)定可靠ShashankR,etalJClinPharma甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)具有更低的鹽皮質(zhì)激素活性Table

1.

糖皮質(zhì)激素的等效劑量1-3

糖皮質(zhì)激素等效劑量(mg)糖皮質(zhì)激素作用HPA抑制作用鹽皮質(zhì)激素作用

血漿半衰期(min)生物半衰期(h)氫化可的松（Cortisol）

20.01.01.01.0908-12可的松（Cortisone）

25.00.8

0.880-1188-12強(qiáng)的松（Prednisone）

5.04.04.00.36018-36強(qiáng)的松龍（Prednisolone）5.05.0

0.8115-20018-36美卓樂(lè)（Methylprednisolone）4.05.04.00.518018-36地塞米松（Dexamethasone）

0.753017020036-54倍他米松（Betamethasone）

0.625-40

030036-54甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)具有更低的鹽皮質(zhì)激素活性Table

1.

糖皮甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)具有更高的受體親合力1、甲潑尼龍比潑尼松龍有更強(qiáng)的支氣管肺泡的滲透能力JAllergyClinImmunol19892、甲潑尼龍比潑尼松龍?jiān)诜蝺?nèi)有更高的濃度AmRevRespDis1991氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍去炎松比塞米松2℃狀態(tài)下胎兒肺細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力受體親和力10052201190190710甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)具有更高的受體親合力1、甲潑尼龍比潑尼松龍有更美卓樂(lè)?口服生物利用度高40mgIV4mg片劑口服平均峰值濃度(ng/ml)1727357平均AUC(ng*hr/ml)26122105平均達(dá)峰時(shí)間(min)5100美卓樂(lè)片劑口服生物利用度約為甲強(qiáng)龍靜脈注射的81%11.EdwardJ.Antooletc.JournalofpharmacokineticsandBiopharmaceutics,Vol11,No.61983美卓樂(lè)?口服生物利用度高40mgIV4mg片劑口服平均峰耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘盡管甲潑尼龍的抗炎活性與潑尼松相近（5：4），但前者的相對(duì)免疫抑制強(qiáng)度是后者的近20倍（11：0.15%，而加用GCs治療2年則可減少放射學(xué)進(jìn)展61.首先使用傳統(tǒng)DMARDs對(duì)14項(xiàng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究的薈萃分析中，病程越短對(duì)治療的反應(yīng)率越高1糖皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)及變異全世界治療狼瘡的藥物僅為五十年代美國(guó)FDA批準(zhǔn)阿司匹林、氯喹及糖皮質(zhì)激素；1997年Boers等研究表明潑尼松最初劑量為60mg/d，在6周內(nèi)6次減量至7.AnnRheumDis;2010;69:631–637因人而宜，治療要個(gè)體化；指的是短期內(nèi)（3-5天）、大劑量（每日10-20mg/kg或500-1,000mg）應(yīng)用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化規(guī)范合理使用糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)Theeffectofglucocorticoidsonjointdestructioninrheumatoidarthritis.糖皮質(zhì)激素的分子結(jié)構(gòu)因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不全；確定的劑量，有效濃度可預(yù)知，有很好的重復(fù)性NEnglJMed.使用方法及療程的不合理安排IL-1β、IL-1αOCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021美卓樂(lè)（Methypredinsolone）O3619111617OOHC=OCH2OH2021潑尼松

（Predinsone）無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化肝臟代謝，羥基化后發(fā)揮作用美卓樂(lè)無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，藥物作用強(qiáng)度不受肝臟功能影響耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘OCH336191116美卓樂(lè)十字刻痕，方便“掰”服，精確調(diào)整患者治療劑量易于精確到1mg<5mg的劑量難以獲得患者在減量至生理濃度時(shí)治療劑量需要精確到2mg甚至是1mg，美卓樂(lè)的“十字刻痕”提高了患者對(duì)劑量調(diào)整的依從性美卓樂(lè)十字刻痕，方便“掰”服，精確調(diào)整患者治療劑量易于精確到糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用針對(duì)不同疾病不同的病情采用不同劑量；病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持；因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不全；逐漸減藥,防止反跳；強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)-必要時(shí)加藥；激素用量過(guò)大,不易減撤應(yīng)及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑)；低鈉、高鉀飲食,補(bǔ)蛋白質(zhì)；VitD25,000U及補(bǔ)鈣；防止感染；可借鑒其他學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用針對(duì)不同疾病不同的病情采用－SLE大劑量糖皮質(zhì)激素，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用問(wèn)題－類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用問(wèn)題糖皮質(zhì)激素在經(jīng)典風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在經(jīng)典風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在SLE中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在SLE中的應(yīng)用治療SLE的歷史在三十年代，其五年生存率僅為30%；至五十年代，隨著激素的應(yīng)用，狼瘡病人的五年生存率提高到了50%，病人死亡的主要原因?yàn)槔钳徎顒?dòng)；70年代，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH）開(kāi)始嘗試應(yīng)用抗腫瘤藥物環(huán)磷酰胺（CTX）治療狼瘡，并逐漸形成了以靜脈CTX的NIH方案，病人生存率大大提高，結(jié)合控制血壓、降低血脂、保護(hù)重要器官等治療，狼瘡病人的五年生存率達(dá)到了90%治療SLE的歷史治療SLE的歷史狼瘡病人的早亡率仍高于一般人群三倍；全世界治療狼瘡的藥物僅為五十年代美國(guó)FDA批準(zhǔn)阿司匹林、氯喹及糖皮質(zhì)激素；因沒(méi)有商業(yè)利益，無(wú)藥廠開(kāi)展研發(fā)NIH方案中的CTX，CTX僅停留在臨床醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)用藥階段，治療狼瘡的適應(yīng)癥始終未獲藥政部門(mén)批準(zhǔn)；目前激素加免疫抑制劑依然是主要的治療。

治療SLE的歷史狼瘡病人的早亡率仍高于一般人群三倍；Urowitz,1976死亡率SLE患者病死率的雙峰模式的提出時(shí)間疾病活動(dòng)CVD發(fā)病早期發(fā)病晚期UrowitzMB,BookmanAAM,KoehlerBE,GordonDA,SmytheHA,OgryzloMA.Thebimodalmortalitypatternofsystemiclupuserythematosus.AmJMed.1976;60:221-5Urowitz,1976死亡率SLE患者病死率的雙峰模式的提小劑量：強(qiáng)的松7.5mg·d－1以下(美卓樂(lè)6mg·d－1以下）中劑量：強(qiáng)的松7.5mg·d－1－30mg·d－1(美卓樂(lè)6-24mg·d－1）大劑量：強(qiáng)的松大于30mg·d－1(美卓樂(lè)大于24mg·d－1）沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍1g·d－1，靜脈滴注，連用3天維持治療量：強(qiáng)的松10mg·d－1以下(美卓樂(lè)8mg·d－1以下）糖皮質(zhì)激素治療SLE的用量小劑量：強(qiáng)的松7.5mg·d－1以下(美卓樂(lè)6mg·d－1大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥一般使用甲基強(qiáng)的松龍（MEP）MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法（IVMP)指的是短期內(nèi)（3-5天）、大劑量（每日10-20mg/kg或500-1,000mg）應(yīng)用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法（IVMP)指的是短期內(nèi)（3-5天靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)征適用于有嚴(yán)重器官損傷和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE：神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等SLE靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)征適用于有嚴(yán)重器官損傷和/或危及靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)征風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。！靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)征風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性的結(jié)論－安全性IVMEP出現(xiàn)的不良反應(yīng)：大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大標(biāo)準(zhǔn)用法1g/d×3d可引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥

Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum.2003;32:370SLE結(jié)論－安全性IVMEP出現(xiàn)的不良反應(yīng)：Intravenou激素沖擊治療SLE原則：用于SLE腦病、肺出血、血小板減少、急性腎功不全、眼底血管炎等3Ls原則：不要太晚使用不要太低劑量不要太長(zhǎng)時(shí)限激素沖擊治療SLE原則：用于SLE腦病、肺出血、血小板減少、40248/1610/14潑尼松

（Predinsone）MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周vanAkenJ,etal.迅速起效、增加抗炎活性2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：糖皮質(zhì)激素C9未氟化－HPA軸抑制弱分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)治療）相比，加用GCs治療1年可使RA患者的放射學(xué)進(jìn)展減少67.主張聯(lián)合用藥，尤其MTX+HCQ可借鑒其他學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，不因肝臟影響其療效治療中出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)規(guī)范合理使用糖皮質(zhì)激素ArthritisRheum.JointBoneSpine.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.強(qiáng)的松龍（Prednisolone）羥氯喹應(yīng)為所有SLE的背景治療。C9未氟化－HPA軸抑制弱10002316/1620/233w后仍具顯著療效在一項(xiàng)為期兩年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，比較了早期活動(dòng)性RA患者（病程≤1年）在緩解病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）的基礎(chǔ)上加或不加7.SLE的治療原則因人而宜，治療要個(gè)體化；腎上腺皮質(zhì)激素加免疫抑制劑是主要治療；重視伴發(fā)病的治療：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松；羥氯喹應(yīng)為所有SLE的背景治療。40248/1610/1糖皮質(zhì)激素在RA中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在RA中的應(yīng)用RA的自然病程Severity(ArbitraryUnits)0病程(年)51015202030早期RA

中期晚期炎癥功能障礙關(guān)節(jié)破壞Graph:AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886

Photo:Copyright?AmericanCollegeofRheumatologyRA的自然病程Severity(ArbitraryUni激素在風(fēng)濕科疾病中的應(yīng)用課件2000－1990s1980s1970s和以前目標(biāo)治療控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑改善病情藥早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合慢作用藥單藥DMARDs二線藥對(duì)癥治療RA策略的轉(zhuǎn)變2000－目標(biāo)治療控制病情藥？治療RA策略的轉(zhuǎn)RA的新治療理念RA的新治療理念2010-EULAR建議要點(diǎn)目標(biāo)治療（Treat-to-Target）首先使用傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合用藥危險(xiǎn)因素分層治療生物制劑的使用Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–6372010-EULAR建議要點(diǎn)目標(biāo)治療（Treat-to-T達(dá)到臨床緩解或低活動(dòng)度為首要目標(biāo)MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60目標(biāo)治療（Treat-to-Target）達(dá)到臨床緩解或低活動(dòng)度為首要目標(biāo)MFBakker.AnnEULAR工作組提出RA“目標(biāo)治療”AnnRheumDis2010;69:631-637主要目標(biāo)根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案疾病緩解若疾病活動(dòng)則調(diào)整治療方案活動(dòng)RA持續(xù)緩解替代目標(biāo)每1~3月評(píng)價(jià)病情活動(dòng)每3~6月評(píng)價(jià)病情活動(dòng)低活動(dòng)度持續(xù)低活動(dòng)度根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案若疾病活動(dòng)則調(diào)整治療方案EULAR工作組提出RA“目標(biāo)治療”AnnRheumDi早期RA的概念早年，人們把病程少于5年的患者視為早期RA20世紀(jì)90年代，早期RA的概念多為病程少于2年2003年，EULAR將病程少于12周的RA稱(chēng)為非常早期RA(VERA)，病程在12周和2年間的RA定義為早期RA(ERA)早期RA的概念早年，人們把病程少于5年的患者視為早期RAX-線評(píng)分疾病病程(時(shí)間)阻止自然病程減緩總體結(jié)構(gòu)損傷干預(yù)建立疾病模型早期積極治療優(yōu)勢(shì)阻止自然病程總體結(jié)構(gòu)損傷干預(yù)X-線評(píng)分早期積極治療減緩疾病病程(時(shí)間)RA需要及早干預(yù)，及早治療X-線評(píng)分疾病病程(時(shí)間)阻止自然病程減緩總體結(jié)構(gòu)損傷干預(yù)建早期治療RA臨床意義重大指南指出治療RA患者應(yīng)盡可能早的開(kāi)始治療，以達(dá)到緩解疾病和降低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)早期治療RA臨床意義重大指南指出早期治療RA影響疾病進(jìn)展FCBreedveld,etal.AnnRheumDis.2004(63):627-633早期治療RA可以延緩疾病進(jìn)展早期治療RA影響疾病進(jìn)展FCBreedveld,etRA早期治療療效更佳早期治療患者對(duì)治療反應(yīng)率高早期治療延緩疾病進(jìn)展對(duì)14項(xiàng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究的薈萃分析中，病程越短對(duì)治療的反應(yīng)率越高1通過(guò)4年的研究調(diào)查，延遲治療組*每年Sharp總評(píng)分為2.5，而早期治療組評(píng)分為1.3(p=0.032)2*在診斷為RA后接受DMARD治療的中位時(shí)間比早期治療組(診斷后約2周開(kāi)始治療)延遲很長(zhǎng)時(shí)間(診斷后約5個(gè)月接受治療)1.AndersonJJ,etal.ArthritisRheum.2000(43)22-292.vanAkenJ,etal.AnnRheumDis.2004(63)274-279RA早期治療療效更佳早期治療患者早期治療延對(duì)14項(xiàng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)及變異2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：糖皮質(zhì)激素MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周起始劑量不定，根據(jù)病情活動(dòng)度<5mg的劑量難以獲得MFBakker.糖皮質(zhì)激素的等效劑量1-3強(qiáng)調(diào)初始治療的重要性早期治療RA可以延緩疾病進(jìn)展2002年，ACR大會(huì)上展開(kāi)了對(duì)治療RA是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，不因肝臟影響其療效vanAkenJ,etal.NEnglJMed.輕癥、早期(<3月)患者ArthritisRheum.5mg/日強(qiáng)的松維持治療1997年Boers等研究表明潑尼松最初劑量為60mg/d，在6周內(nèi)6次減量至7.重視伴發(fā)病的治療：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松；甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法（IVMP)對(duì)14項(xiàng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究的薈萃分析中，病程越短對(duì)治療的反應(yīng)率越高1糖皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)及變異激素在風(fēng)濕科疾病中的應(yīng)用課件1930s1950s1960s1980s1990s2000s

2010s注射金羥氯喹激素青霉胺柳氮磺胺吡啶甲胺蝶呤硫唑嘌呤口服金環(huán)磷酰胺來(lái)佛米特EtanerceptInfliximabAnakinraAdalimimab

Abatacept

Rituximab

RA治療藥物的種類(lèi)Biologics1930s1950s1960s1980s1990s2000s治療RA的藥物BiologicNSAIDsSteroid

Yes-BiologicNon-biologicDMARDs治療RA的藥物BiologicNSAIDsSteroi歷史回顧上個(gè)世紀(jì)50年代，糖皮質(zhì)激素被大量應(yīng)用于治療RA，但長(zhǎng)期20mg-40mg/d可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，此后受到了冷落

80年代，作用再次被重新評(píng)價(jià)RA歷史回顧上個(gè)世紀(jì)50年代，糖皮質(zhì)激素被大量應(yīng)用于治療RA，但歷史回顧1995年，Kirwan認(rèn)為潑尼松7.5mg/d對(duì)于早期活動(dòng)性RA，可作為輔助性治療手段，能延緩關(guān)節(jié)破壞的放射學(xué)進(jìn)程，具有疾病控制作用2002年，ACR大會(huì)上展開(kāi)了對(duì)治療RA是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議Theeffectofglucocorticoidsonjointdestructioninrheumatoidarthritis.TheArthritisandRheumatismCouncilLow-DoseGlucocorticoidStudyGroup.NEnglJMed.1995;333:142

RA歷史回顧1995年，Kirwan認(rèn)為潑尼松7.5mg/d對(duì)于改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一DMARD聯(lián)合用藥MTX反應(yīng)欠佳聯(lián)合用藥其他單劑生物制劑單劑聯(lián)合用藥早期確定RA的診斷記錄疾病活動(dòng)指標(biāo)評(píng)估預(yù)后病人教育

3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始DMARDs

視情況使用NSAIDs可局部或口服小劑量激素≤10mg

理療/體療定期評(píng)估疾病活動(dòng)性

2002年ACR修訂的RA治療指南療效好病情改善療效差(≥3個(gè)月)多種DMARD治療失敗癥狀性或結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)破壞手術(shù)改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一聯(lián)合MTX反應(yīng)2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）

激素治療在風(fēng)濕病領(lǐng)域的規(guī)范，推薦激素劑量分類(lèi)小劑量：≤7.5mg/d潑尼松等效劑量；中等劑量：7.5mg~30mg/d潑尼松等效劑量；高劑量：30mg~100mg/d潑尼松等效劑量；極高劑量：>100mg/d潑尼松等效劑量；沖擊療法：≥250mg/d潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)一天或數(shù)天(≤5天）。ButtgereitF,daSilvaJA,BoersM,etal..AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）

激素治療在風(fēng)濕病領(lǐng)域小劑量糖皮質(zhì)激素治療RA安全、有效

治療RA每天劑量不應(yīng)超過(guò)強(qiáng)的松10mg/d（美卓樂(lè)8mg/d)小劑量糖皮質(zhì)激素能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用與其他DMARD合用建議同時(shí)服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法（DEXA）監(jiān)測(cè)骨密度RA小劑量糖皮質(zhì)激素治療RA安全、有效治療RA每天劑量不應(yīng)超過(guò)早期、大劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素一些學(xué)者主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素應(yīng)早期、大劑量和短期使用：1997年Boers等研究表明潑尼松最初劑量為60mg/d，在6周內(nèi)6次減量至7.5mg/d維持至28周后開(kāi)始減量，35周時(shí)停用療效明顯、快且顯著改善多數(shù)癥狀較重的早期活動(dòng)性RA患者RARandomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18早期、大劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素一些學(xué)者主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素應(yīng)早期糖皮質(zhì)激素最初的劑量及其使用時(shí)機(jī)對(duì)其后來(lái)產(chǎn)生的臨床效果是非常關(guān)鍵，包括大劑量糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的聯(lián)合治療方法對(duì)早期RA患者損傷的抑制作用可持續(xù)多年，在隨訪中表現(xiàn)出關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展明顯緩慢RA早期、大劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18糖皮質(zhì)激素最初的劑量及其使用時(shí)機(jī)對(duì)其后來(lái)產(chǎn)生的臨床效果是非常窗口期是否需要大劑量激素？但大劑量糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的問(wèn)題是患者死亡率增高、不良反應(yīng)突出，患者的耐受性差

有研究表明10-20%的患者才需要服用潑尼松10mg/d以上的劑量

因而是否所有服用糖皮質(zhì)激素的患者都需要在“窗口期”應(yīng)用大劑量激素治療，尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)RA窗口期是否需要大劑量激素？但大劑量糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的問(wèn)題是患者M(jìn)P沖擊治療早期RA劑量mg(n)患者評(píng)價(jià)醫(yī)生評(píng)價(jià)（療效是否大于6周）40248/1610/14500226/1613/1910002316/1620/233w后仍具顯著療效p<0.005p<0.01

BrJRheumatol.1988;27:211-214MP沖擊治療早期RA劑量mg(n)患者評(píng)價(jià)EULAR推薦：

小劑量激素長(zhǎng)期維持可減慢RA放射學(xué)進(jìn)展EULAR推薦證據(jù)等級(jí)1GCs作為“橋”治療的有效性獲得了強(qiáng)有力的證據(jù)1b2標(biāo)準(zhǔn)非生物性DMARD單一用藥，加GCs有效，并可抑制放射學(xué)進(jìn)展數(shù)年1b3標(biāo)準(zhǔn)非生物性DMARD聯(lián)合用藥，加GCs有效，并可抑制放射學(xué)進(jìn)展數(shù)年2b4早期RA患者，DMARD聯(lián)合小劑量GCs(<7.5mg/d)長(zhǎng)期應(yīng)用可減慢放射學(xué)進(jìn)展；而對(duì)于病程長(zhǎng)的RA，最大量為15mg/d的GCs(3個(gè)月或更長(zhǎng))也可改善病情活動(dòng)性。1a5合理的GCs給藥時(shí)間（如早上或晚間）可縮短晨僵1b6激素應(yīng)緩慢減量，以防止病情復(fù)發(fā)4GorterSL,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):1010-4.EULAR推薦：

小劑量激素長(zhǎng)期維持可減慢RA放射學(xué)進(jìn)展EU臨床研究支持（一）：

小劑量激素可顯著延緩早期RA的關(guān)節(jié)損傷在一項(xiàng)為期兩年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，比較了早期活動(dòng)性RA患者（病程≤1年）在緩解病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）的基礎(chǔ)上加或不加7.5mg/d潑尼松龍對(duì)關(guān)節(jié)損傷和緩解率的影響。結(jié)果表明，與單用DMARD相比，在治療結(jié)束時(shí)，加用小劑量GCs治療可顯著延緩放射學(xué)評(píng)估的關(guān)節(jié)損傷，并可使患者獲得更高的疾病緩解率。SvenssonB,etal.ArthritisRheum.2005Nov;52(11):3360-70.臨床研究支持（一）：

小劑量激素可顯著延緩早期RA的關(guān)節(jié)損傷臨床研究支持（二）：

小劑量激素對(duì)RA關(guān)節(jié)損傷的長(zhǎng)期影響未在緩解期在緩解期平均總體sharp評(píng)分時(shí)間（月）時(shí)間（月）圖例顯示了所有時(shí)間段的平均總體sharp評(píng)分。A為潑尼松龍組；B為無(wú)潑尼松龍組。緩解和未緩解患者的總體sharp評(píng)分，在應(yīng)用潑尼松龍的首個(gè)兩年后出現(xiàn)分流。2年緩解后臨床研究支持（二）：

小劑量激素對(duì)RA關(guān)節(jié)損傷的長(zhǎng)期影響未在在該項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，評(píng)估了小劑量潑尼松龍對(duì)早期RA患者關(guān)節(jié)損傷的長(zhǎng)期影響。150例患者隨機(jī)分為兩組，治療組接受DMARD聯(lián)合7.5mg/d潑尼松龍治療2年，對(duì)照組單用DMARD治療2年。治療結(jié)束時(shí)，觀察到加用小劑量潑尼松龍的患者具有更高的疾病緩解率，而值得注意的是，在第2年治療結(jié)束時(shí)獲得緩解的患者，此后2年內(nèi)的總體Sharp評(píng)分、侵蝕評(píng)分和關(guān)節(jié)腔狹窄評(píng)分均顯著低于未獲得緩解的患者，說(shuō)明小劑量GCs減少關(guān)節(jié)損傷的作用非常持久，這對(duì)于RA的長(zhǎng)期管理是非常有利的。在該項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，評(píng)估了小劑量潑尼松龍對(duì)早期RA患者關(guān)節(jié)一項(xiàng)研究GCs在RA放射學(xué)進(jìn)展中作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入15項(xiàng)研究、1414例RA患者。分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)治療）相比，加用GCs治療1年可使RA患者的放射學(xué)進(jìn)展減少67.15%，而加用GCs治療2年則可減少放射學(xué)進(jìn)展61.3%。臨床研究支持（三）：

系統(tǒng)評(píng)價(jià)：加用小劑量激素顯著改善的RA放射學(xué)進(jìn)展KirwanJRetal.CochraneDatabaseSystRev.2007Jan24;(1)CD006356.收益比例（%）一項(xiàng)研究GCs在RA放射學(xué)進(jìn)展中作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入15項(xiàng)EULAR2010:GCs用于RA的專(zhuān)家推薦推薦內(nèi)容專(zhuān)家一致性推薦等級(jí)推薦1某些特殊情況下的RA患者(如口服GCs無(wú)效且DMADs未達(dá)全效時(shí))，可選GCs沖擊治療作為過(guò)渡治療，但應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)74.4%D推薦2RA的關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射治療首選己酸丙炎松，應(yīng)確保注射位置的正確性(可在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行)63.4%D推薦3己酸丙炎松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療后，關(guān)節(jié)應(yīng)休息24小時(shí)86.2%D推薦4己酸丙炎松膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射后，關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)24小時(shí)51.3%D推薦5口服激素應(yīng)選用半衰期短的激素，如強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，最好每日1次75.6%D推薦6晨僵較重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可晚上給予激素80.8%D推薦7激素撤藥過(guò)程中，患者和醫(yī)生均要警惕腎上腺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)66.3%D推薦8激素撤藥過(guò)程中，可行ACTH刺激試驗(yàn)和（或）補(bǔ)充氫化考的松，但非強(qiáng)制64.4%DDernisE,etal.JointBoneSpine.2010Oct;77(5):451-7.EULAR2010:GCs用于RA的專(zhuān)家推薦推薦內(nèi)容專(zhuān)家一EULAR2011治療RA建議更新強(qiáng)調(diào)初始治療的重要性強(qiáng)調(diào)MTX的劑量：15–25mg/w主張聯(lián)合用藥，尤其MTX+HCQ

強(qiáng)調(diào)激素的重要性生物制劑：TNFa、IL-6單抗輕癥、早期(<3月)患者M(jìn)TX+SASP=MTX=SASPEULAR2011治療RA建議更新強(qiáng)調(diào)初始治療的重要性激素撤藥過(guò)程中，可行ACTH刺激試驗(yàn)和（或）補(bǔ)充氫化考的松，但非強(qiáng)制激素用量過(guò)大,不易減撤應(yīng)及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑)；1995年，Kirwan認(rèn)為潑尼松7.2002年，ACR大會(huì)上展開(kāi)了對(duì)治療RA是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議BrJRheumatol.糖皮質(zhì)激素首次被用于一例29歲的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，并獲得意想不到的臨床療效鹽皮質(zhì)激素活性減弱經(jīng)典的認(rèn)識(shí)：受體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：受體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。減少TNFB的使用（16%vs35%）NEnglJMed.C9未氟化－HPA軸抑制弱視情況使用NSAIDs治療結(jié)束時(shí)，觀察到加用小劑量潑尼松龍的患者具有更高的疾病緩解率，而值得注意的是，在第2年治療結(jié)束時(shí)獲得緩解的患者，此后2年內(nèi)的總體Sharp評(píng)分、侵蝕評(píng)分和關(guān)節(jié)腔狹窄評(píng)分均顯著低于未獲得緩解的患者，說(shuō)明小劑量GCs減少關(guān)節(jié)損傷的作用非常持久，這對(duì)于RA的長(zhǎng)期管理是非常有利的。倍他米松（Betamethasone）使用方法及療程的不合理安排可的松（Cortisone）糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制藥物大劑量激素還可通過(guò)類(lèi)似的機(jī)制快速活化內(nèi)皮NO合酶，促進(jìn)NO合成，起到擴(kuò)張血管、減輕缺血損傷及抗炎作用。2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：糖皮質(zhì)激素減少NSAIDs用量（<10mg/d)減緩骨破壞（<10mg/d)越早使用獲益越大起始劑量不定，根據(jù)病情活動(dòng)度增加臨床緩解的比例，縮短達(dá)到臨床緩解的時(shí)間減少TNFB的使用（16%vs35%）減少副作用：惡心、肝功異常等

風(fēng)險(xiǎn)效益平衡激素撤藥過(guò)程中，可行ACTH刺激試驗(yàn)和（或）補(bǔ)充氫化考的松，2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：

MTXLEFHCQSASP

糖皮質(zhì)激素2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：MTX激素在風(fēng)濕科疾病中的應(yīng)用課件ThanksThanks

腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化－迅速起效，糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化－HPA軸抑制弱肌肉毒性少C11羥基化－使其無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化

減輕肝臟負(fù)擔(dān)OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵－增加抗炎活甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)具有更低的鹽皮質(zhì)激素活性Table

1.

糖皮質(zhì)激素的等效劑量1-3

糖皮質(zhì)激素等效劑量(mg)糖皮質(zhì)激素作用HPA抑制作用鹽皮質(zhì)激素作用

血漿半衰期(min)生物半衰期(h)氫化可的松（Cortisol）

20.01.01.01.0908-12可的松（Cortisone）

25.00.8

0.880-1188-12強(qiáng)的松（Prednisone）

5.04.04.00.36018-36強(qiáng)的松龍（Prednisolone）5.05.0

0.8115-20018-36美卓樂(lè)（Methylprednisolone）4.05.04.00.518018-36地塞米松（Dexamethasone）

0.753017020036-54倍他米松（Betamethasone）

0.625-40

030036-54甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)具有更低的鹽皮質(zhì)激素活性Table

1.

糖皮大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥一般使用甲基強(qiáng)的松龍（MEP）MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者RA早期治療療效更佳早期治療患者對(duì)治療反應(yīng)率高早期治療延緩疾病進(jìn)展對(duì)14項(xiàng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究的薈萃分析中，病程越短對(duì)治療的反應(yīng)率越高1通過(guò)4年的研究調(diào)查，延遲治療組*每年Sharp總評(píng)分為2.5，而早期治療組評(píng)分為1.3(p=0.032)2*在診斷為RA后接受DMARD治療的中位時(shí)間比早期治療組(診斷后約2周開(kāi)始治療)延遲很長(zhǎng)時(shí)間(診斷后約5個(gè)月接受治療)1.AndersonJJ,etal.ArthritisRheum.2000(43)22-292.vanAkenJ,etal.AnnRheumDis.2004(63)274-279RA早期治療療效更佳早期治療患者早期治療延對(duì)14項(xiàng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)激素在風(fēng)濕科疾病中的應(yīng)用課件2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：糖皮質(zhì)激素減少NSAIDs用量（<10mg/d)減緩骨破壞（<10mg/d)越早使用獲益越大起始劑量不定，根據(jù)病情活動(dòng)度增加臨床緩解的比例，縮短達(dá)到臨床緩解的時(shí)間減少TNFB的使用（16%vs35%）減少副作用：惡心、肝功異常等

風(fēng)險(xiǎn)效益平衡2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：糖皮質(zhì)激素減少N糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）的臨床應(yīng)用史1935年E.Kendall得到小牛GCs結(jié)晶1946年美國(guó)默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成了可的松（Cortisone）1948年GCs開(kāi)始用于臨床（Addison’s病，MayoClinic）1950年Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1956年合成的糖皮質(zhì)激素達(dá)7000種之多糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）的臨床ThomasAddison確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能障礙的后果1855年第一個(gè)商品化的糖皮質(zhì)激素（可的松）上市1935年糖皮質(zhì)激素首次被用于一例29歲的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，并獲得意想不到的臨床療效1948年糖皮質(zhì)激素抗炎免疫抑制由于人們逐漸認(rèn)識(shí)到糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐漸將其應(yīng)用到更廣泛的臨床領(lǐng)域，而且不斷研發(fā)出新的糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床使用的發(fā)展ThomasAddison確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能障

腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制激素胞漿受體介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄經(jīng)典途徑激素胞漿受體介導(dǎo)的非基因作用激素膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)

糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制激素胞漿受體介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄經(jīng)典途徑糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：受體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用

1.GC進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與胞漿中特異性受體GR結(jié)合,形成GC-GR復(fù)合物。2.該復(fù)合物進(jìn)入核內(nèi)，通過(guò)直接和間接兩種方式參與基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)：

直接：與DNA上特定序列—糖皮質(zhì)激素反映元件（gluco-corticoidreactionelement,

GRE）

間接：抑制NF-κB、AP-1等轉(zhuǎn)錄活性因子，抑制炎性基因的表達(dá)

糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：受體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用

1.GC進(jìn)糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素胞漿受體介導(dǎo)的非基因作用

激素與激素胞漿受體結(jié)合不僅啟動(dòng)了經(jīng)典的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用，而且還引發(fā)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程。

BrJPharmacol.2000,130:289-98大劑量激素還可通過(guò)類(lèi)似的機(jī)制快速活化內(nèi)皮NO合酶，促進(jìn)NO合成，起到擴(kuò)張血管、減輕缺血損傷及抗炎作用。

NatMed2002,8:473-9

糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素胞漿受體介導(dǎo)的非基因作用激素與激素糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)激素與其相應(yīng)激素膜受體結(jié)合后，通過(guò)第二信使（Ca2+、cAMP等）介導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，啟動(dòng)一系列與基因調(diào)節(jié)相關(guān)或不相關(guān)的胞內(nèi)效應(yīng)。

MolecularCellBiology.2003;4:46-55

糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)激素與其相應(yīng)激素細(xì)胞水平上的認(rèn)識(shí)白細(xì)胞循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變炎性細(xì)胞功能改變誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞調(diào)亡分子水平上的認(rèn)識(shí)：經(jīng)典的認(rèn)識(shí)：受體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用新的認(rèn)識(shí)糖皮質(zhì)激素：抗炎和免疫抑制作用的機(jī)制細(xì)胞水平上的認(rèn)識(shí)糖皮質(zhì)激素：抗炎和免疫抑制作用的機(jī)制糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：新的認(rèn)識(shí)受體介導(dǎo)的非基因作用：GC與GR結(jié)合除形成GC-GR復(fù)合物以外，還可能啟動(dòng)一系列胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程。除了cGR以外，細(xì)胞膜上還可能同樣存在GC的特異性受體mGR，其作用可能與誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡有關(guān)。細(xì)胞膜介導(dǎo)的生化效應(yīng)：大劑量GC可溶解于細(xì)胞膜中，影響膜的理化性質(zhì)及膜內(nèi)離子通道蛋白的功能，降低胞漿中Ca2+濃度，從而阻斷免疫細(xì)胞的活化和功能的維持糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：新的認(rèn)識(shí)受體介導(dǎo)的非基因作用：GC與GRAP=ActivedProtein激活蛋白AP=ActivedProtein激活蛋白糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物下調(diào)促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ抑制炎癥糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物上調(diào)抑制促炎因子：抑制炎癥糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制藥物抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)……糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制藥物抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用糖皮質(zhì)激素治療SLE的用量沖擊療法：≥250mg/d潑尼松等效劑量，治療RA患者應(yīng)盡可能早的開(kāi)始治療，以達(dá)到緩解疾病和降低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)ArthritisRheum.1997;350:309-18因沒(méi)有商業(yè)利益，無(wú)藥廠開(kāi)展研發(fā)NIH方案中的CTX，CTX僅停留在臨床醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)用藥階段，治療狼瘡的適應(yīng)癥始終未獲藥政部門(mén)批準(zhǔn)；糖皮質(zhì)激素的等效劑量1-3靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)征治療RA患者應(yīng)盡可能早的開(kāi)始治療，以達(dá)到緩解疾病和降低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)005p<0.每1~3月評(píng)價(jià)病情活動(dòng)即在不應(yīng)使用激素的病人，不應(yīng)使用激素的疾病使用激素甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法（IVMP)單藥DMARDs二線藥VitD25,000U及補(bǔ)鈣；低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大減少TNFB的使用（16%vs35%）直接：與DNA上特定序列—糖皮質(zhì)激素反映元件（gluco-corticoidreactionelement,GRE）Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.肝臟代謝，羥基化后發(fā)揮作用激素撤藥過(guò)程中，患者和醫(yī)生均要警惕腎上腺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)10002316/1620/233w后仍具顯著療效所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可

用糖皮質(zhì)激素來(lái)控制疾病活動(dòng)，常見(jiàn)的有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他風(fēng)濕性疾病糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用風(fēng)濕性疾病糖皮質(zhì)激素治療SLE的用量所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可糖使用廣泛vs使用不當(dāng)使用不當(dāng)使用過(guò)度使用不足即在應(yīng)該使用激素的時(shí)候沒(méi)有使用，以及在應(yīng)該使用大劑量激素的時(shí)候，使用小劑量的激素即在不應(yīng)使用激素的病人，不應(yīng)使用激素的疾病使用激素帶給患者損害規(guī)范合理使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床使用的現(xiàn)狀和問(wèn)題使用廣泛vs使用不當(dāng)使用不當(dāng)使用過(guò)度使用不足即在應(yīng)該使用規(guī)范合理使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機(jī)理抗炎作用免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素使用的方法全身局部規(guī)范合理使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機(jī)理Kendall得到小牛GCs結(jié)晶糖皮質(zhì)激素活性增加根據(jù)病情部分患者依然可用糖皮質(zhì)激素。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。分次給/日++++++目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長(zhǎng)，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長(zhǎng)期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。Sarett首次合成了可的松（Cortisone）地塞米松（Dexamethasone）所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可糖皮質(zhì)激素臨床使用的現(xiàn)狀和問(wèn)題治療結(jié)束時(shí)，觀察到加用小劑量潑尼松龍的患者具有更高的疾病緩解率，而值得注意的是，在第2年治療結(jié)束時(shí)獲得緩解的患者，此后2年內(nèi)的總體Sharp評(píng)分、侵蝕評(píng)分和關(guān)節(jié)腔狹窄評(píng)分均顯著低于未獲得緩解的患者，說(shuō)明小劑量GCs減少關(guān)節(jié)損傷的作用非常持久，這對(duì)于RA的長(zhǎng)期管理是非常有利的。輕癥、早期(<3月)患者因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不全；2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：糖皮質(zhì)激素Thebimodalmortalitypatternofsystemiclupuserythematosus.糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用5mg/d)長(zhǎng)期應(yīng)用可減慢放射學(xué)進(jìn)展；某些特殊情況下的RA患者(如口服GCs無(wú)效且DMADs未達(dá)全效時(shí))，可選GCs沖擊治療作為過(guò)渡治療，但應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)Severity(ArbitraryUnits)糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：激素膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)（Methypredinsolone）糖皮質(zhì)激素用法小量<7.5mg/日強(qiáng)的松維持治療中量7.5mg－30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕大量>30mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期沖擊量>1000mg/日甲基強(qiáng)的松龍

病情危重Kendall得到小牛GCs結(jié)晶糖皮質(zhì)激素用法小量糖皮質(zhì)激素用法晨一次服；隔日給；每周3-5日間歇給；必要時(shí)每日分次給注意事項(xiàng)：正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來(lái)危害糖皮質(zhì)激素用法晨一次服；糖皮質(zhì)激素用法用法療效副作用小劑量每日一次++中劑量隔日+++中或大劑量（每日一次）++++分次給/日++++++靜脈沖擊++++++++

糖皮質(zhì)激素用法用法療效經(jīng)典糖