圍絕經(jīng)期綜合征課件

圍絕經(jīng)期綜合征研究狀況及辨治思路湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院鄭純圍絕經(jīng)期綜合征研究狀況及辨治思路湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院1一、圍絕經(jīng)期綜合征的定義及流行病學(xué)圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女自生育旺盛的性成熟逐漸過渡老年的一段時期，由于卵巢功能衰退內(nèi)分泌變化所引起的一系列軀體和精神、心理癥狀，以往稱更年期綜合征。圍絕經(jīng)期過去一直沿用于更年期這個名詞，1994年世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦召開90年代絕經(jīng)會議上提出更年期的定義欠準(zhǔn)確，始改用圍絕經(jīng)期，廢除了長期應(yīng)用“更年期”這一術(shù)語，推薦采用了“圍絕經(jīng)期”一詞。一、圍絕經(jīng)期綜合征的定義及流行病學(xué)圍絕經(jīng)期綜合征是指2圍絕經(jīng)期綜合征是女性機體內(nèi)功能減退，細(xì)胞老化凋亡過程中的生理改變反映出來的某些癥狀。圍絕經(jīng)期分為絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期三個階段。年齡在40-65歲時期，一般絕經(jīng)前5-10年，生殖功能開始減退，絕經(jīng)后6-8年，可以認(rèn)定已進入老年，可見圍絕經(jīng)期近達20年之久。本病為婦科常見病，其發(fā)病率為87.6％（疑難病），因此研究和防治圍絕經(jīng)期綜合征，對保障婦女身心健康、提高婦女生命質(zhì)量，發(fā)揮婦女的社會競爭力具有重要的醫(yī)學(xué)和社會意義。近10年來，國際上圍絕經(jīng)期醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，對圍絕經(jīng)期的研究重點，已從圍絕經(jīng)期綜合征等自限性疾病轉(zhuǎn)移向心血管病、骨質(zhì)疏松癥和老年癡呆癥三大病癥上。圍絕經(jīng)期綜合征是女性機體內(nèi)功能減退，細(xì)胞老化凋亡過程3西醫(yī)對圍絕經(jīng)期綜合征的研究，國內(nèi)外有較多的報道，認(rèn)為其癥狀主要由卵巢功能減退及雌激素不足所引起，因此采用激素替代療法是目前防治該病的首選療法。中醫(yī)古籍中并無此病名，但對婦女絕經(jīng)前后有關(guān)生理、病理、臨床癥狀的記載論述較多，可散見于“百合病”“臟燥”“崩漏”“心悸”“郁證”“不寐”“眩暈”等病中。如《素問.上古天真論》曰：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《金匱要略》中有：“婦人年五十所”“婦人臟燥”及“百合病”的記載。《女科百問》云：“婦人卦數(shù)已盡”“七七則卦數(shù)以終，終則經(jīng)水絕止，任脈虛衰，天癸竭”?！秼D人良方》曰：“況男子六十四歲而精絕，女子四十九歲經(jīng)斷”，明確指出，女子四十九歲是腎氣由盛至竭一個分界線。西醫(yī)對圍絕經(jīng)期綜合征的研究，國內(nèi)外有較多的報道，認(rèn)為4明代《景岳全書.婦人規(guī)》：“婦人于四旬外，經(jīng)水將斷之年...”張景岳認(rèn)為：“漸見阻隔經(jīng)期不至者，若氣血平和，素?zé)o他疾，此因漸止而然，無足慮也，若素多憂郁不調(diào)之患，而見過期阻隔，便有崩決之兆?！闭J(rèn)為此期因腎氣漸衰，沖任脈虛，天癸將絕，若婦女稟賦虛弱不能耐受這一過渡階段，則必導(dǎo)致諸多疾病的發(fā)生，因而此期是疾病的高發(fā)階段，故“最易防察”。《傅青主女科》：“夫婦人至五十歲之外，天癸匱乏，...”指出婦女在此期，調(diào)攝房室，固護腎氣的重要性。明代《景岳全書.婦人規(guī)》：“婦人于四旬外，經(jīng)水將斷之5二、發(fā)病機制㈠中醫(yī)學(xué)對病因病機認(rèn)識圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生與此年齡階段的生理、病理基礎(chǔ)以及患者體質(zhì)情況、生活環(huán)境、疾病史、家庭.社會、心理諸因素有關(guān)。人體自然盛衰過程是由腎氣所主，腎氣為五臟六腑之本，也是維持陰陽之根本?！毒霸廊珪?命門余義》云：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，女性一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，易處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，所以臨床以腎陰虛為多見。臨床上常見分型：腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽俱虛。二、發(fā)病機制㈠中醫(yī)學(xué)對病因病機認(rèn)識61、腎陰虛①、陰虛內(nèi)熱：腎陰不足，陽失潛藏，虛熱內(nèi)生，可出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱證。若熱伏沖任，擾動血海，血海不寧，可致月經(jīng)紊亂，甚則崩中漏下。②、精虧血枯：腎主骨生髓，開竅于耳，其主骨生髓功能，是以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)的。腎陰不足，腎精虧虛，不能養(yǎng)骨生髓，出現(xiàn)腎精虧損證。精血同源，精虧血枯，血海空虛，無血可下，致月經(jīng)過早停閉。③、陰虛血燥：腎陰不足，精虧血少，化燥生風(fēng)，肌膚失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)陰虛血燥證。血海燥澀干涸，可致月經(jīng)斷絕。④、陰虛肝旺：肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源，腎陰不足，肝陰亦虧，水不涵木，肝陽亢盛，導(dǎo)致陰虛肝旺。⑤、腎虛肝郁：肝腎同源，腎陰虧虛，肝血不足，肝失柔養(yǎng)，疏泄失調(diào)，故導(dǎo)致腎虛肝郁證。肝郁氣滯，氣滯血瘀，阻于沖任胞脈，可致月經(jīng)紊亂。⑥、心腎不交：心為君火，腎主元陰，腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，熱擾心神，神明不安，從而出現(xiàn)心腎不交證。1、腎陰虛③、陰虛血燥：腎陰不足，精虧血少，化燥生風(fēng)72、腎陽虛①、腎陽虛弱：腎陽不足，命門大衰，失于溫煦，虛寒內(nèi)生，出現(xiàn)腎陽虛。腎虛封藏失職，沖任不固，可致月經(jīng)紊亂，崩中漏下。②、脾腎陽虛：腎陽虧虛，不能溫煦脾陽，或飲食勞倦損傷脾陽，或飲食勞倦損傷脾陽，“四臟相移，必歸于腎”導(dǎo)致脾腎陽虛，從而運化失職，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)脾腎陽虛證。脾虛統(tǒng)攝失職，沖任不固，故見崩中漏下。2、腎陽虛83、腎陰陽俱虛腎為水火之宅，內(nèi)藏元陰元陽，陰平陽秘，陰陽互根。故腎陽不足，日久陽損及陰；腎陰不足，日久也可陰損及陽，從而導(dǎo)致腎陰腎陽兩虛之證。因此，中醫(yī)認(rèn)為①腎虛是主要病機，腎為人體先天之本，藏元陰，寓元陽，靜順潤下，為五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根。婦女在絕經(jīng)前后，機體由健康均衡逐步向衰老的老年過渡，隨著腎氣日衰，天癸將竭，沖任二脈虧虛，精血日趨不足，腎的陰陽失調(diào)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)陰陽俱虛之證。綜上所述，本病的病因病機責(zé)之于腎，腎虛為致病之本。②腎虛導(dǎo)致多臟器的病理改變，腎是五臟六腑之本，腎陰陽平衡失調(diào)，必然影響到心、肝、脾多臟器發(fā)生病理改變，從而出現(xiàn)心腎不交、心火獨亢、肝腎陰虛、肝陽上亢、脾腎陽虛、火不暖土等諸證。3、腎陰陽俱虛9㈡西醫(yī)學(xué)對病因及發(fā)病機制的認(rèn)識卵巢功能衰退是引起圍絕經(jīng)期綜合征癥狀的主要因素。西醫(yī)學(xué)研究證明，絕經(jīng)前期（多始于40歲后）卵巢功能開始減退，多無排卵及黃體形成，卵巢僅能分泌一定的雌激素而無孕激素，故臨床上表現(xiàn)月經(jīng)紊亂及生育能力減退，可持續(xù)1-5年，絕經(jīng)期的主要體征為月經(jīng)停閉。但其病因也可因為卵巢病變而引起，如感染、腫瘤、手術(shù)切除卵巢.或損傷卵巢血管，放射化療、均可造成人工絕經(jīng)。另外先天性發(fā)育異常，亦可導(dǎo)致卵巢功能早衰，還與個人體質(zhì)、健康狀況或社會家庭環(huán)境變化、精神、神經(jīng)因素等密切相關(guān)。㈡西醫(yī)學(xué)對病因及發(fā)病機制的認(rèn)識10其發(fā)病機制：①內(nèi)分泌：許多研究資料表明絕經(jīng)婦女的低雌激素狀態(tài)是發(fā)病的基礎(chǔ)。婦女進入絕經(jīng)期后，由于卵泡功能減退，血中雌孕激素水平降低，使下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡失調(diào)，而出現(xiàn)一系列自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。②神經(jīng)遞質(zhì)：近年來許多研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女下丘腦的肽類神經(jīng)遞質(zhì)和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)活性和含量都有明顯改變。研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女體內(nèi)雌激素減退，中樞神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)（SP）升高、β-內(nèi)啡呔（β-EP）下降、五羥色胺（5-HT）對性腺激素（GnRH）的分泌有抑制作用。5-HT缺乏時，可以導(dǎo)致其對神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)解作用發(fā)生紊亂。③免疫功能：在人老化過程中，機體各種功能會發(fā)生明顯變化，其中變化最突出的是免疫功能下降，研究表明絕經(jīng)綜合征患者白細(xì)胞介素-2（IL-2）活性水平明顯低于正常絕經(jīng)婦女，并與E2水平的下降呈相關(guān)性。其發(fā)病機制：11④血管舒縮因子：降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）是一種強有力的血管收縮因子，會引起皮膚潮紅。一氧化碳（NO）和內(nèi)皮素是目前發(fā)現(xiàn)的一對作用最強的血管收縮因子，研究證實對下丘腦-垂體-卵巢軸有重要的調(diào)解作用。絕經(jīng)綜合征患者體內(nèi)ET、NO的異常，導(dǎo)致了血管舒縮功能的改變，可能是潮熱汗出的主要因素。⑤自由基：自由基可與體內(nèi)物質(zhì)（如核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等）發(fā)生反應(yīng)，生成氧化物或過氧化物，對機體造成損害，導(dǎo)致生物體衰老死亡。卵巢內(nèi)自由基的產(chǎn)生和抗氧化酶活性的下降可能是卵巢衰老的原因之一。⑥細(xì)胞凋亡：目前“細(xì)胞凋亡”已成為醫(yī)學(xué)界最為活躍的研究領(lǐng)域之一，人們把它和婦女卵巢功能的衰退聯(lián)系起來，認(rèn)為卵巢顆粒細(xì)胞凋亡，觸發(fā)卵泡閉鎖，且顆粒細(xì)胞產(chǎn)生雌激素減少，促性腺激素受體減少，從而引發(fā)本病。還有研究表明，顆粒細(xì)胞凋亡，是受基因調(diào)控的，BcI-2基因是許多生理和病理凋亡的關(guān)鍵因素。⑦其他：還有種族特點，遺傳因素，神經(jīng)類型，性格特征等….④血管舒縮因子：降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）是一種強有力12三、診斷與鑒別診斷㈠診斷要點1、病史：年齡在40歲以上，可有月經(jīng)不調(diào)病史，或因手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，或因放射治療或化療而引起人工絕經(jīng)。2、癥狀：①月經(jīng)改變，月經(jīng)周期紊亂，延長或縮短、減少或停止；周期紊亂，經(jīng)量增多，或淋瀝不凈，或出現(xiàn)崩漏；也有突然停閉而不再潮者。②血管舒縮癥狀：烘熱，汗出，面色潮紅，頭暈，耳鳴，心悸等。③精神神經(jīng)癥狀：煩躁易怒，或情緒波動，抑郁，失眠健忘或喜怒無常。④泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：絕經(jīng)后期可出現(xiàn)尿頻尿急或尿失禁，陰道干澀，灼熱，陰癢，性欲減退。⑤皮膚癥狀：皮膚干燥，瘙癢，感覺異常，或如蟻行感。⑥骨、關(guān)節(jié)癥狀：絕經(jīng)后期（一般在絕經(jīng)后10年左右可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥）可出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、腰背酸痛等。三、診斷與鑒別診斷㈠診斷要點133、檢查：⑴、絕經(jīng)后期：外陰及陰道萎縮，陰道皺襞消失，宮頸子宮可萎縮。⑵、實驗室檢查：①陰道細(xì)胞涂片顯示底中層細(xì)胞為主。②激素水平測定：血中雌二醇水平低于20pg/ml或150pmol/L，但圍絕經(jīng)期婦女血E2也可不低，F(xiàn)SH、LH升高，F(xiàn)SH＞10u/L，提示卵巢儲備功能下降；FSH＞40u/L，提示卵巢功能衰竭。3、檢查：14㈡鑒別診斷1、原發(fā)性高血壓?。菏鎻垑杭笆湛s壓持續(xù)升高，（大于140/90mmHg）常合并有心、腦、腎等器官病變，圍絕經(jīng)期綜合征患者血壓不穩(wěn)定，呈波動狀態(tài)。2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒碾妶D異常，胸前區(qū)疼痛服用硝酸甘油可緩解，而圍絕經(jīng)期綜合征患者胸悶、胸痛時服用硝酸甘油無效。3、子宮內(nèi)膜癌：陰道不規(guī)則出血，診斷性刮宮病理可與圍絕經(jīng)期綜合征之月經(jīng)紊亂鑒別。4、子宮癌：陰道不規(guī)則出血，通過婦科檢查，宮頸涂片，陰道鏡及宮頸組織活檢病理可鑒別。㈡鑒別診斷155、眩暈耳鳴相鑒別：嚴(yán)重應(yīng)與梅尼埃病相鑒別，該病特點是突然發(fā)作劇烈頭暈，伴惡心嘔吐，視力減退及耳鳴，發(fā)作有規(guī)律性，水平性的眼球震顫，并有明顯的緩解期，前庭試驗減弱或遲鈍，電測聽力可有重震現(xiàn)象。6、甲亢相鑒別：潮熱、汗出等應(yīng)與甲狀腺功能亢進患者所出現(xiàn)的類似癥狀相鑒別。7、蛋白質(zhì)缺乏骨質(zhì)疏松癥鑒別。一般通過病史和實驗室檢查可協(xié)助診斷。8、精神和神經(jīng)癥狀：臨床上鑒別圍絕經(jīng)期綜合征精神病或圍絕經(jīng)期綜合征的精神、神經(jīng)癥狀是比較容易的，如有雌激素治療作觀察，若癥狀明顯改善、多屬圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀。9、尿路感染：在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)尿道癥狀，主要與尿路感染相鑒別。圍絕經(jīng)期盆底松弛，尿道縮短，粘膜變薄，括約肌松弛，常有尿失禁。當(dāng)了解病史，分析癥狀，輔以必要的檢查進行本病的鑒別。5、眩暈耳鳴相鑒別：嚴(yán)重應(yīng)與梅尼埃病相鑒別，該病特點是突16四、治療㈠西醫(yī)治療激素治療：1.適應(yīng)癥：主要包括老年性陰道炎、泌尿道感染、血管舒縮癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松。2.禁忌癥：①已知或懷疑妊娠②原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生③已知或懷疑患乳腺癌④已知或懷疑患與性激素相關(guān)的惡性腫瘤⑤嚴(yán)重的肝腎功能障礙⑥血卟啉癥、耳硬化癥、紅斑狼瘡⑦與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。

慎用：①子宮肌瘤②子宮內(nèi)膜異位癥③尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓④有血栓栓塞疾病史或血栓形成傾向⑤膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、高催乳素血癥⑥乳腺良性疾?、呷橄侔┘易迨贰Ｋ?、治療㈠西醫(yī)治療173.治療方法：原則上盡量選用天然雌激素以取最小有效量為佳。①雌激素：從化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類，臨床常選用補佳樂、倍美力。②孕激素：黃體酮針劑、黃體酮膠囊（丸）、地曲孕酮片、微粉黃體酮。③雄激素：有睪酮，雄烯二酮、雙氧睪酮、后者常用甲基睪丸酮。

3.治療方法：原則上盡量選用天然雌激素以取最小有效量為佳18應(yīng)用：單用雌激素，適用于已切除子宮、不需要保護子宮內(nèi)膜，有子宮的婦女若單用雌激素，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測子宮內(nèi)膜。單用孕激素，有周期用及連續(xù)兩種，前者多用于絕經(jīng)過渡期，改善卵巢功能衰退過程中伴隨癥狀。后者可短期用于絕經(jīng)癥狀嚴(yán)重、需要HRT又存在對雌激素禁忌證的。雌孕激素合用，適應(yīng)于有完整子宮的婦女，合用孕激素的目的在于對抗雌激素促子宮內(nèi)膜的過渡生長。

雌孕雄激素合用，適用于完整子宮，并需加用雄激素的目的主要是促進蛋白質(zhì)合成，增強肌肉力量，增強骨密度，改善對事物的興趣，如利維愛（替勃龍）具有雌孕雄三種激素的活性。每次2.5mg每日1次或隔日一次，用于絕經(jīng)1年以上者。應(yīng)用：單用雌激素，適用于已切除子宮、不需要保護子宮內(nèi)膜19㈡中醫(yī)治療1、辨證分型①.肝腎陰虛：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，月經(jīng)提前，或多或少，經(jīng)色鮮紅，烘熱汗出，眩暈耳鳴，五心煩熱，口燥咽干，失眠多夢，健忘，腰膝酸痛，陰部干澀，或皮膚干燥瘙癢，感覺異常，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù).治以滋養(yǎng)肝腎、育陰潛陽，以杞菊地黃丸加減。枸杞15g菊花15g熟地15g山藥15g山萸15g牡丹皮10g茯苓10g蒺藜10g，頭暈頭痛加天麻15g雙勾15g白芍15g平肝潛陽加珍珠母30g石決明15g，五心煩熱加知母10g地骨皮10g，陰虛火旺加龜板15g鱉甲15g②.腎虛肝郁：經(jīng)期前后月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，精神抑郁，胸悶嘆息，煩躁易怒，睡眠不安，大便時溏，舌紅、苔薄白或薄黃，脈沉弦。治以滋腎養(yǎng)陰、疏肝解郁，以一貫煎合逍遙散加減。生地15g沙參15g麥冬15g當(dāng)歸15g枸杞15g淮山15g白術(shù)15g柴胡10g白芍15g女貞15g熟地15g香附10g郁金10g合歡皮15g㈡中醫(yī)治療20③.心腎不交：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，多夢易驚，腰膝酸軟，精神渙散，思維遲緩，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，治以滋陰降火、補腎寧心，以六味地黃湯合黃連阿膠湯加減。生地15g熟地15g山萸15g淮山15g天冬15g麥冬10g五味子10g丹皮10g黃連5g蓮子心6g阿膠10g白芍15g百合15g遠志10g若徹夜不眠加龍齒30g（先煎）珍珠母30g（先煎）以鎮(zhèn)靜安神，若情志異常加炙甘草10g、浮小麥30g、大棗甘以滋養(yǎng)心脾、除煩安神。④.腎虛脾弱：經(jīng)斷前后，腰背冷痛，肢冷畏寒，倦怠乏力，納米便溏，甚五更泄瀉，面浮肢腫，或經(jīng)行量多，崩中漏下。舌淡嫩，苔白潤，脈沉遲。治以滋腎健脾，以右歸丸合理中湯加減。山茱萸15g枸杞子15g懷山藥15g菟絲子15g杜仲10g肉桂5g制附片5g黨參15g白術(shù)15g炙甘草5g干姜5g陳皮10g，若泄瀉不止，可加伏龍肝60g煎湯代水，健脾固澀止瀉，若月經(jīng)量少，崩中漏下，加補骨脂15g、赤石脂15g、鹿角霜15g、以溫陽固沖止血。③.心腎不交：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，心悸怔忡21⑤.腎陰陽兩虛：絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂，經(jīng)色暗或淡紅，時而烘熱，時而畏寒，自汗，盜汗，頭暈耳鳴，失眠健忘，腰背冷痛，足跟痛，浮腫便溏，小便頻數(shù)，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。治以以二仙湯合二至丸加減。仙茅10g仙靈脾15g巴戟天10g當(dāng)歸10g旱蓮10g女貞15g菟絲子15g何首烏20g生龍牡（先下）各30g知母10g黃柏10g，若便溏去當(dāng)歸加白術(shù)10g、茯苓10g，以健脾止瀉，若腰背冷痛，加寄生、川斷、杜仲，以溫腎強腰。⑤.腎陰陽兩虛：絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂，經(jīng)色暗或淡紅，時而222、各家治療經(jīng)驗1)羅元愷教授分為兩個證型，分腎陰虛型合腎陰陽兩虛型。2）夏桂成經(jīng)驗：將本病病機歸納為腎陰不足，心腎失濟，滋腎寧心為調(diào)治本病常用大法，分為三個常見證型。3）李漢明經(jīng)驗：將本病分為四個證型。

2、各家治療經(jīng)驗3）李漢明經(jīng)驗：將本病分為四個證型。233、中成藥治療①六味地黃丸：滋腎養(yǎng)陰，可用于腎陰虧損型更年期綜合征。②知柏地黃丸：滋陰降火，可用于陰虛內(nèi)熱型更年期綜合征。③杞菊地黃丸：滋補肝腎，可用于肝腎陰虛型更年期綜合征。④婦炎春膠囊：滋陰扶陽，益氣健脾，養(yǎng)心安神，適用于陰陽兩虛，氣血不足，心神失養(yǎng)更年期綜合征。⑤更年安怡片：補腎健脾，益肝寧心，可用于腎虛、陰陽失調(diào)更年期綜合征。⑥更年安片：滋陰清熱，安神鎮(zhèn)靜，適用于肝腎陰虛更年期綜合征。⑦更年康片：補腎益陽，定志安神，適用于腎陽虛更年期綜合征.3、中成藥治療244、針灸治療①毫針治療：補肝腎不足，取太溪、太沖、照海、三陰交、關(guān)元②耳針治療：神門、交感、內(nèi)分泌、心。肝腎不足者加肝腎皮質(zhì)下，脾胃虛者加脾，胃，小腸。痰氣郁結(jié)者加肝，胃，三焦。③耳穴壓丸療法：心、肝腎、神門、內(nèi)分泌、肝陰、卵巢、皮質(zhì)下。④梅花針療法：神門、三陰交、百合、胸3腰2夾脊穴及督脈循行部位，臍下任脈循行路線。⑤拔罐療法;取頸七腰五，督脈，膀胱經(jīng)的第一第二側(cè)線，足陽明胃經(jīng)循行路線。⑥灸法：脾俞、腎俞、中脘、關(guān)元、足三里5、其他治療①推拿與按摩法②外治法:白芥子泥穴位敷貼取穴：關(guān)元、腎俞、肝俞、太沖、心俞、氣海、中極、太溪、三陰交、足三里4、針灸治療25五、治療思路及體會隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快及競爭意識增強，婦女承受的社會、家庭、事業(yè)的壓力越來越大，本病的發(fā)病率逐年上升，該病不但會降低婦女的生活質(zhì)量，而且影響到身心健康。因此本病的防治日益受關(guān)注，圍絕經(jīng)期綜合征婦女臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、憂郁健忘、浮腫便溏、皮膚麻木刺癢或有蟻爬感、頭暈耳鳴腰酸、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等。本病發(fā)生于45-55歲，平均年齡50歲左右，發(fā)病率高87.6％，西醫(yī)采用激素替代療法，長期使用具有潛在的危險性，如生殖系統(tǒng)腫瘤及乳腺癌、高凝血狀態(tài)等。中醫(yī)立足于整體治療，調(diào)節(jié)臟腑功能，能使垂死的卵巢復(fù)蘇，延緩卵巢的老化。五、治療思路及體會隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快及競261.明確本病的診斷及鑒別診斷診斷:病史:年齡在40歲以上,癥狀:月經(jīng)的改變。檢查：婦檢,陰道壁萎縮，皺褶消失，實驗室檢查：激素水平的改變。鑒別診斷：（原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣化性心臟病、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌）2.注重辨證論治的思路凡人秉氣各有盛衰，宿病各有寒熱，既然治療目標(biāo)是人，則“醫(yī)之治病也”，一病各治而不同，臨床強調(diào)“辨證”而“論治”，這不僅是中醫(yī)學(xué)的特點，也是中醫(yī)的精髓。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，雖有生殖功能減退，但其伴隨癥狀千差萬別。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為各種臨床癥狀之復(fù)雜，正是因為個體內(nèi)在因素差別所致，因此臨床施治必須辨證，辨證準(zhǔn)確才能取得好的療效。（舉例）1.明確本病的診斷及鑒別診斷273.整體觀念指導(dǎo)的思路主要有如下三點：一是中醫(yī)學(xué)的整體觀念與全身性的功能失調(diào)和多系統(tǒng)的臨床癥狀高度一致的。圍絕經(jīng)期綜合征患者功能紊亂是全身性的各個環(huán)節(jié)息息相關(guān)。性激素參與調(diào)解全身臟器系統(tǒng)的生理功能，性激素失調(diào)會影響整個身體健康。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究證明，中醫(yī)藥可對生殖軸、神經(jīng)、內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)有直接調(diào)解作用，使患者恢復(fù)新的平衡。二是中醫(yī)學(xué)的整體觀念與功能基因組學(xué)高度一致。中醫(yī)學(xué)遵循整體觀念通過調(diào)節(jié)以達到新的平衡。三是中醫(yī)學(xué)整體觀念內(nèi)外因相互作用高度一致。疾病的發(fā)生及藥物的療效是疾病相關(guān)基因與內(nèi)外環(huán)境相互作用的結(jié)果，與中醫(yī)整體觀念基本思路相吻合，中醫(yī)中藥從整體著于調(diào)節(jié)人體機能，多環(huán)節(jié)、多層次，治療本病優(yōu)勢更突出。3.整體觀念指導(dǎo)的思路284.治未病的思路《素問.四氣調(diào)神大論》說“圣人不治已病治未病”，這種防患于未然的理論是中醫(yī)學(xué)的精髓。絕經(jīng)前期時，生殖功能減退出現(xiàn)較快，婦女生殖能力在30-35歲即開始下降，接近40歲明顯下降，大腦是生命活動的中樞，對全身生理功能進行調(diào)節(jié)，CT掃描大腦從30-40歲開始萎縮，卵巢重量減輕，45歲左右卵巢的重量減少至青春期的1/2,40歲左右月經(jīng)似有規(guī)律，但雌激素水平已有下降，衰老已經(jīng)發(fā)生，故早期防治是十分必要的。（舉例）5.掌握本病腎虛的辨證特點圍絕經(jīng)期綜合征是因為卵巢功能、下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡發(fā)生變化而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)功能紊亂的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為本病的根本原因在于腎虛，治療上以補腎為究其本，兼調(diào)肝心脾而固其標(biāo)。4.治未病的思路29本病腎虛特點有三，一則尤以腎陰虛為主。因為經(jīng)孕產(chǎn)乳，女子以血為用，又兼數(shù)有脫血的特點，使腎陰更虧，癸水不足。二則婦女一般45歲以上出現(xiàn)腎氣漸衰，天癸將竭，原屬正常生理，但腎衰天癸將竭過早、過快，必然更致腎陰陽虧損同時并存。此緣于腎為主火之宅。三則女子陰陽極易失衡，臨床特征表現(xiàn)為烘熱汗出、畏寒相繼出現(xiàn)，以及對藥物寒溫尤為敏感，此為陰陽虛并存的特點所決定。根據(jù)上述特點，在治療上注重養(yǎng)陰，同時遵循“陰中求陽，陽中求陰”的原則，如陰虛者，當(dāng)在養(yǎng)陰藥中加補陽之類以得陽中求陰，因此階段調(diào)整腎中陰陽的再平衡是治療之關(guān)鍵。本病腎虛特點有三，一則尤以腎陰虛為主。因為經(jīng)孕產(chǎn)乳，306.掌握本病的用藥特點腎虛是本病的根本，與心肝脾密切相關(guān)，論治中則以腎為論治之根，使腎之陰陽恢復(fù)相對平衡是治法用藥的關(guān)鍵。審其虛實辯其陰陽，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)切病，自能取得良好效果。在選藥上要特別注意調(diào)其平衡，注重藥物的寒熱溫涼，選用瀉火藥時，雖有心肝火旺，但終是腎水不足之虛火，用藥時注意滋陰勿寒涼，溫陽忌剛燥，以免導(dǎo)致新的失衡。故忌用大苦大寒之龍膽草、大黃之類，可選用梔仁、黃柏、知母、蓮心，既滋陰又能降火；若火旺盛者，可暫用黃連、黃芩，但需中病而止，用藥劑量宜輕，治療上切記維護腎氣，清熱不宜過于苦寒，祛寒不宜過于辛熱，切不可妄用克伐，以免犯虛虛之戒。6.掌握本病的用藥特點31凡急躁易怒悲傷欲哭，喜怒無傷，多思多慮，以甘麥大棗湯加遠志、石菖蒲、白芍養(yǎng)肝柔肝；煩躁不安，通宵失眠，用銹鐵燒紅淬水煎藥，療效更捷。遇悲傷欲哭，喜怒無常者，在甘草麥大棗湯中，石菖蒲豁痰開竅醒腦，又能理氣活血，治心氣不寧。石菖蒲為舒心氣、暢心神、怡心情、益心志之妙藥。疏肝解郁可用郁金，其性輕揚，能散郁滯，順逆氣，上行而下達，對心肺肝腎、火痰郁遏不行用之最佳。凡急躁易怒悲傷欲哭，喜怒無傷，多思多慮，以甘327.注重心理養(yǎng)生及心理疏導(dǎo)人到圍絕經(jīng)期，正是人體正氣由強到弱的轉(zhuǎn)折時期，因此預(yù)防更年期早衰，減少疾病有著重要意義?！秲?nèi)經(jīng)》“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，更年期的體質(zhì)由盛而衰的轉(zhuǎn)折時期，抓住此期元氣尚未大虛之機，加以調(diào)理治其未病?！秲?nèi)經(jīng)》又云“邪之所湊，其氣必虛”，人到此期，精血虧損，元氣損傷，若保健不慎易發(fā)生疾病，治宜振元養(yǎng)形，以復(fù)正氣。這是圍絕經(jīng)期綜合征治療大旨。有人提出，文化層次越高的發(fā)病率越高，因此對圍絕經(jīng)期婦女提出了個性心理改善的忠告方案：首先要客觀評價自我，不能過高驕橫傲燥，亦不能過低消極悲觀，千萬注意防止心理上的衰老。重視體檢，工作學(xué)習(xí)要養(yǎng)成規(guī)律，適量調(diào)節(jié)工作節(jié)奏，注意勞逸適度，克服心理上的不平衡，同時注意與人溝通保持良好的、樂觀積極向上的心理狀態(tài)。7.注重心理養(yǎng)生及心理疏導(dǎo)338.飲食保健及預(yù)防護理飲食保?。孩俣喑砸恍┑鞍踪|(zhì)和糖類豐富的食物，如牛奶、豆?jié){、蛋類、肉類等。②多飲水、多吃新鮮水果蔬菜，如蘋果、梨、香蕉、草莓、獼猴桃、白菜、青菜、油菜、香菇、紫菜、海帶等。③禁食發(fā)物，如蝦蟹、雞頭、豬頭肉、雞翅、雞爪、公雞等。④少食辛辣、酸澀收斂之品，易導(dǎo)致氣滯血瘀。⑤忌食油膩的食物，如油條、奶油、黃油、巧克力、咖啡等。⑥戒煙戒酒。8.飲食保健及預(yù)防護理34預(yù)防護理：1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極主動與圍絕經(jīng)期婦女進行衛(wèi)生保健知識的宣傳.幫助她們掌握必要的科學(xué)知識，消除恐懼與疑慮,以樂觀積極態(tài)度對待圍絕經(jīng)期。2.對圍絕經(jīng)期婦女的家人、尤其對丈夫要進行衛(wèi)生知識宣傳，幫助他們了解圍絕經(jīng)期可能出現(xiàn)的癥狀，在出現(xiàn)某些神經(jīng)功能失調(diào)癥狀時給予關(guān)懷、安慰、鼓勵和同情。3.圍絕經(jīng)期婦女最好半年至一年進行1次體檢，包括婦科檢查，防癌檢查，有選擇內(nèi)分泌檢查，幫助他們預(yù)防本病的發(fā)生或減輕癥狀，縮短療程。4.絕經(jīng)前行雙側(cè)卵巢切除術(shù)者，適時補充雌激素。預(yù)防護理：35六、病案舉例病案1（腎虛肝旺）彭XX，女，48歲。某縣委辦公室主任已婚2008年4月5日初診月經(jīng)紊亂1年余，烘熱汗出，心煩易怒，失眠3個月。初診：患者月經(jīng)紊亂或前或后1年余，近3個月來，陣陣潮熱汗出，日發(fā)數(shù)十次，心煩易怒，恐懼不安，需丈夫陪伴不能外出，時而兩脅脹痛及少腹疼痛，頭暈?zāi)垦?，夜寐不安，腰酸腿軟，尿黃便干，口干而苦，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。證屬腎陰不足，水不涵木，木郁氣滯，心火亢盛，治以滋水涵木，養(yǎng)心安神。處方：制首烏15g丹參15g白芍15g枸杞15g杭菊花10g生地15g棗仁10g珍珠母30g浮小麥30g牡蠣30g遠志10g女貞子15g墨旱蓮10g炙甘草5g合歡皮15g郁金10g7付水煎服日1劑分兩次服2008年4月13日復(fù)診：服上方7付，烘熱汗出次數(shù)明顯減少，心煩易怒失眠好轉(zhuǎn)，可個人行動，不需丈夫陪伴，口干苦好轉(zhuǎn)，飲食增進。繼原方加龜板10g鱉甲10g服14付。2008年4月30日三診：訴癥狀消失，精神好轉(zhuǎn)，烘熱次數(shù)明顯減少，少量汗出，睡眠正常，能正常上班。以原方去郁金10g7付調(diào)理善后，半年后追蹤，病人無復(fù)發(fā)。

按:患者年至“七七”，腎氣已衰，天癸將竭，陰陽平衡失調(diào)，腎水虧損，肝失所養(yǎng)，肝氣失疏，水虧木旺，故見上述癥狀，腎虛水虧是本病之本，補腎滋陰涵木為先，兼疏肝解郁，以杞菊地黃丸合甘麥大棗湯加減，方中制首烏、丹參、枸杞、菊花、白芍、生地、龜甲、鱉甲滋腎養(yǎng)陰清肝，郁金、合歡皮疏肝解郁，棗仁、龍齒、牡蠣、珍珠母等介類藥物養(yǎng)心安神，平肝潛陽，全方共奏滋腎養(yǎng)陰，平肝潛陽，養(yǎng)心安神之功。六、病案舉例病案1（腎虛肝旺）按:患者年至“七七”，腎36病例2（腎虛肝郁）張XX，女，48歲，未婚，退休職工，2012年6月20日初診月經(jīng)紊亂量少，精神抑郁1年余。初診：月經(jīng)紊亂1年余，周期先后不定，量少，色清，精神抑郁，患者近幾年來因工作壓力大，情緒不穩(wěn)定，時而悲苦不語，喜靜怕擾，驚恐，一人不敢外出，需家人陪同，不能正常上班。外院診斷為“焦慮癥”，曾服用過西藥治療（藥物不詳），仍效不顯。由家人陪伴來我院就診，癥見精神抑郁，坐立不安，悲苦，面色萎黃，精神疲乏，月經(jīng)兩月未至。舌質(zhì)泛紫，苔薄黃，脈弦細(xì)。證屬腎虛肝郁，痰蒙心竅，治療治以補腎疏肝解郁，化痰開竅，方以逍遙散加減。處方：柴胡10g白芍15g當(dāng)歸12g薄荷10g郁金10g合歡皮15g建菖10g丹參15g礞石15g（先煎）磁石15g（先煎）棗仁10g竹茹15g巴戟天15g女貞子15g龍齒10g7付水煎服日1劑分兩次服2012年6月28日復(fù)診：服上方后，月經(jīng)來潮，經(jīng)量增，驚恐好轉(zhuǎn)，情緒基本平穩(wěn)能控制悲哭，唯覺心煩、失眠、頭暈、腰酸無力。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，治以滋腎養(yǎng)陰、潤燥安神，以甘麥大棗湯合二至丸加減，處方：熟地15g丹皮12g白芍15g淮山15g女貞子15g旱蓮草10g炙遠志10g棗仁10g磁石15g建菖10g浮小麥30g大棗10g香附10g郁金10g,繼服上方10付藥后夜寐已安，已五驚恐，精神正常，已能正常上班，月經(jīng)按月來潮。此后間以逍遙散加減調(diào)理以善后。病例2（腎虛肝郁）37按：患者年以七七，腎氣漸虧，天癸將竭，陰陽失調(diào)，腎虛肝失所養(yǎng)，肝氣失疏，患者素體秉虛，情緒不穩(wěn)定，加重肝氣郁結(jié)。本病以肝為主，治則以疏肝為先，兼以益腎養(yǎng)陰安神，先以逍遙散合豁痰開竅方藥治之，方中柴胡、當(dāng)歸、白芍、薄荷疏肝理氣，建菖、礞石、磁石、竹茹豁痰開竅，棗仁、龍齒養(yǎng)心安神，郁金、香附、合歡皮寬胸開結(jié)解郁。本治療先以疏肝解郁、豁痰開竅祛邪，再以滋腎養(yǎng)陰、潤燥安神扶其正，邪祛二臟陰得養(yǎng)。本方藥對腎虛肝郁、心神不寧絕經(jīng)前后諸證甚為適宜。按：患者年以七七，腎氣漸虧，天癸將竭，陰陽失調(diào)，腎38病案3（腎虛脾弱）楊XX女46歲某公司職員2013年4月20日初診月經(jīng)量少紊亂2年，全身浮腫1年余。初診：患者月經(jīng)紊亂2年余，近1年來每逢月經(jīng)前后，全身浮腫乏力，眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫，伴腰痛，月經(jīng)前后不定，量少色淡，失眠多夢，胸悶氣短，疲乏無力，怕冷，心慌心悸，納食不馥，大便溏，2—3次/日，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑，沉細(xì)無力，證屬腎陽不足，脾虛濕阻，治以溫腎扶陽，健脾滲濕。處方：仙靈脾15g仙茅15g巴戟天15g西黨15g白術(shù)10g淮山15g茯苓皮15g附片5g（先煎）冬瓜皮30g五加皮15g赤小豆15g萆薢15g棗仁10g龍齒15g夜交藤15g7付水煎服日1劑分兩次服2013年4月29日復(fù)診：服上方后，全身浮腫明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無凹陷性水腫，怕冷明顯好轉(zhuǎn)，但仍納食不香，大便溏，繼以原方去車前仁、五加皮。冬瓜皮、附片加麥芽15g雞內(nèi)金5g繼服7付.2013年5月7日三診：癥狀消失，月經(jīng)按月來潮，納馥，大便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。再服上方7付，鞏固療效。按語：此病案屬腎中陽氣虛衰，命門相火不足，陽氣不能外達，腎陽虛衰，不能溫煦脾陽，脾陽不陣，水濕內(nèi)停故出現(xiàn)全身浮腫。脾胃乃后天之本，前人提出；“天癸既絕，治在太陰（脾）故調(diào)治脾胃尤為重要，保護后天生化之源。本方中仙茅，仙靈脾、巴戟天、附片溫腎扶陽，茯苓皮、冬瓜皮、五加皮、車前子、淮山健脾利水消腫，龍齒，棗仁寧心安神，麥芽、雞內(nèi)金健脾和胃，全方溫腎扶陽，健脾滲濕，以治其本。病案3（腎虛脾弱）2013年5月7日三診：癥狀消失39病案4（心腎不交）鄭XX女52歲2008年5月10日初診某工廠廠長失眠多夢、心悸，煩躁不安1年。初診：患者絕經(jīng)1年，1年前開始出現(xiàn)失眠多夢，易驚醒，醒后自覺全身酸軟，甚至通宵失眠，心悸心慌，頭暈耳鳴，煩躁不安，坐臥不寧，喜怒無常，甚則想持刀殺人，多次想自殺，需家人看管，類似精神病，口干口苦，納食不馥，胸悶不舒，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。癥屬腎水不足，肝陽亢盛，心腎不交證，治以滋腎養(yǎng)陰，鎮(zhèn)靜安神，方以補心湯合甘麥大棗湯加減，處方：干地黃15g玄參15g麥冬12g天冬12g女貞子15g旱墨蓮15g丹參15g茯神15g遠志10g棗仁10g合歡皮15g（先煎）磁石15g（先煎）龍齒15g（先煎）生牡蠣30g黃芩10g火麻仁10g草決明12g浮小麥30g大棗15g甘草10g7付，銹鐵燒紅淬水煎藥，日1劑分兩次服復(fù)診：服上方7付，，失眠多夢心悸明顯好轉(zhuǎn)，耳鳴消失，每夜已能入睡5個小時，精神好轉(zhuǎn)，大便正常，但仍納食不香，仍以上方加生山楂15g麥芽10g雞內(nèi)金5g去黃芩、火麻仁、草決明，繼服7付，諸癥消失。此后以上述中藥加減繼續(xù)調(diào)治二月，諸癥悉除。病案4（心腎不交）復(fù)診：服上方7付，，失眠多夢心悸明顯好40按：絕經(jīng)前后諸癥，腎虛為其主要病理，心肝腎失調(diào)是基本的病理變化，本病因腎水不足，不能上濟于心，以致心腎不交，而見心慌心悸，失眠多夢，頭暈耳鳴，水不涵木，致精血不足，心神失養(yǎng)，心火獨盛，肝陽偏亢，煩躁不安，胸悶不舒服，大便干結(jié)，臨床以滋腎養(yǎng)陰，寧心安神，交通心腎，平肝潛陽以補心丹合二至丸加減治療，方中干地、玄參、麥冬、天冬、女貞子、墨旱蓮滋腎養(yǎng)陰，黃芩、合歡皮清肝泄熱，茯神、遠志、棗仁、龍齒、牡蠣養(yǎng)心安神，火麻仁、草決明潤腸通便。全方共奏補腎養(yǎng)陰，交通心腎，平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神之功，使陰虛得養(yǎng)，腎氣得充，心腎水火既濟，心火得消，肝陽得平，共奏良效，方中取其銹鐵燒紅淬水煎藥為之妙用。按：絕經(jīng)前后諸癥，腎虛為其主要病理，心肝腎失調(diào)是基本的41

圍絕經(jīng)期綜合征的防治是一個復(fù)雜而漫長的過程，中醫(yī)藥療效肯定，不良反應(yīng)小，易為廣大患者接受，中醫(yī)防治具有的優(yōu)勢及潛力已得到共識。但依然存在一些不足之處，對于證的實質(zhì)，中醫(yī)作用機制以及中醫(yī)臨床治療統(tǒng)一規(guī)范等問題的研究仍有待進一步和同道們一起深入探討。

42謝謝！謝謝！43圍絕經(jīng)期綜合征研究狀況及辨治思路湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院鄭純圍絕經(jīng)期綜合征研究狀況及辨治思路湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院44一、圍絕經(jīng)期綜合征的定義及流行病學(xué)圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女自生育旺盛的性成熟逐漸過渡老年的一段時期，由于卵巢功能衰退內(nèi)分泌變化所引起的一系列軀體和精神、心理癥狀，以往稱更年期綜合征。圍絕經(jīng)期過去一直沿用于更年期這個名詞，1994年世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦召開90年代絕經(jīng)會議上提出更年期的定義欠準(zhǔn)確，始改用圍絕經(jīng)期，廢除了長期應(yīng)用“更年期”這一術(shù)語，推薦采用了“圍絕經(jīng)期”一詞。一、圍絕經(jīng)期綜合征的定義及流行病學(xué)圍絕經(jīng)期綜合征是指45圍絕經(jīng)期綜合征是女性機體內(nèi)功能減退，細(xì)胞老化凋亡過程中的生理改變反映出來的某些癥狀。圍絕經(jīng)期分為絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期三個階段。年齡在40-65歲時期，一般絕經(jīng)前5-10年，生殖功能開始減退，絕經(jīng)后6-8年，可以認(rèn)定已進入老年，可見圍絕經(jīng)期近達20年之久。本病為婦科常見病，其發(fā)病率為87.6％（疑難?。?，因此研究和防治圍絕經(jīng)期綜合征，對保障婦女身心健康、提高婦女生命質(zhì)量，發(fā)揮婦女的社會競爭力具有重要的醫(yī)學(xué)和社會意義。近10年來，國際上圍絕經(jīng)期醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，對圍絕經(jīng)期的研究重點，已從圍絕經(jīng)期綜合征等自限性疾病轉(zhuǎn)移向心血管病、骨質(zhì)疏松癥和老年癡呆癥三大病癥上。圍絕經(jīng)期綜合征是女性機體內(nèi)功能減退，細(xì)胞老化凋亡過程46西醫(yī)對圍絕經(jīng)期綜合征的研究，國內(nèi)外有較多的報道，認(rèn)為其癥狀主要由卵巢功能減退及雌激素不足所引起，因此采用激素替代療法是目前防治該病的首選療法。中醫(yī)古籍中并無此病名，但對婦女絕經(jīng)前后有關(guān)生理、病理、臨床癥狀的記載論述較多，可散見于“百合病”“臟燥”“崩漏”“心悸”“郁證”“不寐”“眩暈”等病中。如《素問.上古天真論》曰：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄督饏T要略》中有：“婦人年五十所”“婦人臟燥”及“百合病”的記載?！杜瓢賳枴吩疲骸皨D人卦數(shù)已盡”“七七則卦數(shù)以終，終則經(jīng)水絕止，任脈虛衰，天癸竭”?！秼D人良方》曰：“況男子六十四歲而精絕，女子四十九歲經(jīng)斷”，明確指出，女子四十九歲是腎氣由盛至竭一個分界線。西醫(yī)對圍絕經(jīng)期綜合征的研究，國內(nèi)外有較多的報道，認(rèn)為47明代《景岳全書.婦人規(guī)》：“婦人于四旬外，經(jīng)水將斷之年...”張景岳認(rèn)為：“漸見阻隔經(jīng)期不至者，若氣血平和，素?zé)o他疾，此因漸止而然，無足慮也，若素多憂郁不調(diào)之患，而見過期阻隔，便有崩決之兆。”認(rèn)為此期因腎氣漸衰，沖任脈虛，天癸將絕，若婦女稟賦虛弱不能耐受這一過渡階段，則必導(dǎo)致諸多疾病的發(fā)生，因而此期是疾病的高發(fā)階段，故“最易防察”?！陡登嘀髋啤罚骸胺驄D人至五十歲之外，天癸匱乏，...”指出婦女在此期，調(diào)攝房室，固護腎氣的重要性。明代《景岳全書.婦人規(guī)》：“婦人于四旬外，經(jīng)水將斷之48二、發(fā)病機制㈠中醫(yī)學(xué)對病因病機認(rèn)識圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生與此年齡階段的生理、病理基礎(chǔ)以及患者體質(zhì)情況、生活環(huán)境、疾病史、家庭.社會、心理諸因素有關(guān)。人體自然盛衰過程是由腎氣所主，腎氣為五臟六腑之本，也是維持陰陽之根本?！毒霸廊珪?命門余義》云：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，女性一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，易處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，所以臨床以腎陰虛為多見。臨床上常見分型：腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽俱虛。二、發(fā)病機制㈠中醫(yī)學(xué)對病因病機認(rèn)識491、腎陰虛①、陰虛內(nèi)熱：腎陰不足，陽失潛藏，虛熱內(nèi)生，可出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱證。若熱伏沖任，擾動血海，血海不寧，可致月經(jīng)紊亂，甚則崩中漏下。②、精虧血枯：腎主骨生髓，開竅于耳，其主骨生髓功能，是以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)的。腎陰不足，腎精虧虛，不能養(yǎng)骨生髓，出現(xiàn)腎精虧損證。精血同源，精虧血枯，血?？仗摚瑹o血可下，致月經(jīng)過早停閉。③、陰虛血燥：腎陰不足，精虧血少，化燥生風(fēng)，肌膚失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)陰虛血燥證。血海燥澀干涸，可致月經(jīng)斷絕。④、陰虛肝旺：肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源，腎陰不足，肝陰亦虧，水不涵木，肝陽亢盛，導(dǎo)致陰虛肝旺。⑤、腎虛肝郁：肝腎同源，腎陰虧虛，肝血不足，肝失柔養(yǎng)，疏泄失調(diào)，故導(dǎo)致腎虛肝郁證。肝郁氣滯，氣滯血瘀，阻于沖任胞脈，可致月經(jīng)紊亂。⑥、心腎不交：心為君火，腎主元陰，腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，熱擾心神，神明不安，從而出現(xiàn)心腎不交證。1、腎陰虛③、陰虛血燥：腎陰不足，精虧血少，化燥生風(fēng)502、腎陽虛①、腎陽虛弱：腎陽不足，命門大衰，失于溫煦，虛寒內(nèi)生，出現(xiàn)腎陽虛。腎虛封藏失職，沖任不固，可致月經(jīng)紊亂，崩中漏下。②、脾腎陽虛：腎陽虧虛，不能溫煦脾陽，或飲食勞倦損傷脾陽，或飲食勞倦損傷脾陽，“四臟相移，必歸于腎”導(dǎo)致脾腎陽虛，從而運化失職，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)脾腎陽虛證。脾虛統(tǒng)攝失職，沖任不固，故見崩中漏下。2、腎陽虛513、腎陰陽俱虛腎為水火之宅，內(nèi)藏元陰元陽，陰平陽秘，陰陽互根。故腎陽不足，日久陽損及陰；腎陰不足，日久也可陰損及陽，從而導(dǎo)致腎陰腎陽兩虛之證。因此，中醫(yī)認(rèn)為①腎虛是主要病機，腎為人體先天之本，藏元陰，寓元陽，靜順潤下，為五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根。婦女在絕經(jīng)前后，機體由健康均衡逐步向衰老的老年過渡，隨著腎氣日衰，天癸將竭，沖任二脈虧虛，精血日趨不足，腎的陰陽失調(diào)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)陰陽俱虛之證。綜上所述，本病的病因病機責(zé)之于腎，腎虛為致病之本。②腎虛導(dǎo)致多臟器的病理改變，腎是五臟六腑之本，腎陰陽平衡失調(diào)，必然影響到心、肝、脾多臟器發(fā)生病理改變，從而出現(xiàn)心腎不交、心火獨亢、肝腎陰虛、肝陽上亢、脾腎陽虛、火不暖土等諸證。3、腎陰陽俱虛52㈡西醫(yī)學(xué)對病因及發(fā)病機制的認(rèn)識卵巢功能衰退是引起圍絕經(jīng)期綜合征癥狀的主要因素。西醫(yī)學(xué)研究證明，絕經(jīng)前期（多始于40歲后）卵巢功能開始減退，多無排卵及黃體形成，卵巢僅能分泌一定的雌激素而無孕激素，故臨床上表現(xiàn)月經(jīng)紊亂及生育能力減退，可持續(xù)1-5年，絕經(jīng)期的主要體征為月經(jīng)停閉。但其病因也可因為卵巢病變而引起，如感染、腫瘤、手術(shù)切除卵巢.或損傷卵巢血管，放射化療、均可造成人工絕經(jīng)。另外先天性發(fā)育異常，亦可導(dǎo)致卵巢功能早衰，還與個人體質(zhì)、健康狀況或社會家庭環(huán)境變化、精神、神經(jīng)因素等密切相關(guān)。㈡西醫(yī)學(xué)對病因及發(fā)病機制的認(rèn)識53其發(fā)病機制：①內(nèi)分泌：許多研究資料表明絕經(jīng)婦女的低雌激素狀態(tài)是發(fā)病的基礎(chǔ)。婦女進入絕經(jīng)期后，由于卵泡功能減退，血中雌孕激素水平降低，使下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡失調(diào)，而出現(xiàn)一系列自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。②神經(jīng)遞質(zhì)：近年來許多研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女下丘腦的肽類神經(jīng)遞質(zhì)和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)活性和含量都有明顯改變。研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女體內(nèi)雌激素減退，中樞神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)（SP）升高、β-內(nèi)啡呔（β-EP）下降、五羥色胺（5-HT）對性腺激素（GnRH）的分泌有抑制作用。5-HT缺乏時，可以導(dǎo)致其對神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)解作用發(fā)生紊亂。③免疫功能：在人老化過程中，機體各種功能會發(fā)生明顯變化，其中變化最突出的是免疫功能下降，研究表明絕經(jīng)綜合征患者白細(xì)胞介素-2（IL-2）活性水平明顯低于正常絕經(jīng)婦女，并與E2水平的下降呈相關(guān)性。其發(fā)病機制：54④血管舒縮因子：降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）是一種強有力的血管收縮因子，會引起皮膚潮紅。一氧化碳（NO）和內(nèi)皮素是目前發(fā)現(xiàn)的一對作用最強的血管收縮因子，研究證實對下丘腦-垂體-卵巢軸有重要的調(diào)解作用。絕經(jīng)綜合征患者體內(nèi)ET、NO的異常，導(dǎo)致了血管舒縮功能的改變，可能是潮熱汗出的主要因素。⑤自由基：自由基可與體內(nèi)物質(zhì)（如核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等）發(fā)生反應(yīng)，生成氧化物或過氧化物，對機體造成損害，導(dǎo)致生物體衰老死亡。卵巢內(nèi)自由基的產(chǎn)生和抗氧化酶活性的下降可能是卵巢衰老的原因之一。⑥細(xì)胞凋亡：目前“細(xì)胞凋亡”已成為醫(yī)學(xué)界最為活躍的研究領(lǐng)域之一，人們把它和婦女卵巢功能的衰退聯(lián)系起來，認(rèn)為卵巢顆粒細(xì)胞凋亡，觸發(fā)卵泡閉鎖，且顆粒細(xì)胞產(chǎn)生雌激素減少，促性腺激素受體減少，從而引發(fā)本病。還有研究表明，顆粒細(xì)胞凋亡，是受基因調(diào)控的，BcI-2基因是許多生理和病理凋亡的關(guān)鍵因素。⑦其他：還有種族特點，遺傳因素，神經(jīng)類型，性格特征等….④血管舒縮因子：降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）是一種強有力55三、診斷與鑒別診斷㈠診斷要點1、病史：年齡在40歲以上，可有月經(jīng)不調(diào)病史，或因手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，或因放射治療或化療而引起人工絕經(jīng)。2、癥狀：①月經(jīng)改變，月經(jīng)周期紊亂，延長或縮短、減少或停止；周期紊亂，經(jīng)量增多，或淋瀝不凈，或出現(xiàn)崩漏；也有突然停閉而不再潮者。②血管舒縮癥狀：烘熱，汗出，面色潮紅，頭暈，耳鳴，心悸等。③精神神經(jīng)癥狀：煩躁易怒，或情緒波動，抑郁，失眠健忘或喜怒無常。④泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：絕經(jīng)后期可出現(xiàn)尿頻尿急或尿失禁，陰道干澀，灼熱，陰癢，性欲減退。⑤皮膚癥狀：皮膚干燥，瘙癢，感覺異常，或如蟻行感。⑥骨、關(guān)節(jié)癥狀：絕經(jīng)后期（一般在絕經(jīng)后10年左右可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥）可出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、腰背酸痛等。三、診斷與鑒別診斷㈠診斷要點563、檢查：⑴、絕經(jīng)后期：外陰及陰道萎縮，陰道皺襞消失，宮頸子宮可萎縮。⑵、實驗室檢查：①陰道細(xì)胞涂片顯示底中層細(xì)胞為主。②激素水平測定：血中雌二醇水平低于20pg/ml或150pmol/L，但圍絕經(jīng)期婦女血E2也可不低，F(xiàn)SH、LH升高，F(xiàn)SH＞10u/L，提示卵巢儲備功能下降；FSH＞40u/L，提示卵巢功能衰竭。3、檢查：57㈡鑒別診斷1、原發(fā)性高血壓?。菏鎻垑杭笆湛s壓持續(xù)升高，（大于140/90mmHg）常合并有心、腦、腎等器官病變，圍絕經(jīng)期綜合征患者血壓不穩(wěn)定，呈波動狀態(tài)。2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒碾妶D異常，胸前區(qū)疼痛服用硝酸甘油可緩解，而圍絕經(jīng)期綜合征患者胸悶、胸痛時服用硝酸甘油無效。3、子宮內(nèi)膜癌：陰道不規(guī)則出血，診斷性刮宮病理可與圍絕經(jīng)期綜合征之月經(jīng)紊亂鑒別。4、子宮癌：陰道不規(guī)則出血，通過婦科檢查，宮頸涂片，陰道鏡及宮頸組織活檢病理可鑒別。㈡鑒別診斷585、眩暈耳鳴相鑒別：嚴(yán)重應(yīng)與梅尼埃病相鑒別，該病特點是突然發(fā)作劇烈頭暈，伴惡心嘔吐，視力減退及耳鳴，發(fā)作有規(guī)律性，水平性的眼球震顫，并有明顯的緩解期，前庭試驗減弱或遲鈍，電測聽力可有重震現(xiàn)象。6、甲亢相鑒別：潮熱、汗出等應(yīng)與甲狀腺功能亢進患者所出現(xiàn)的類似癥狀相鑒別。7、蛋白質(zhì)缺乏骨質(zhì)疏松癥鑒別。一般通過病史和實驗室檢查可協(xié)助診斷。8、精神和神經(jīng)癥狀：臨床上鑒別圍絕經(jīng)期綜合征精神病或圍絕經(jīng)期綜合征的精神、神經(jīng)癥狀是比較容易的，如有雌激素治療作觀察，若癥狀明顯改善、多屬圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀。9、尿路感染：在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)尿道癥狀，主要與尿路感染相鑒別。圍絕經(jīng)期盆底松弛，尿道縮短，粘膜變薄，括約肌松弛，常有尿失禁。當(dāng)了解病史，分析癥狀，輔以必要的檢查進行本病的鑒別。5、眩暈耳鳴相鑒別：嚴(yán)重應(yīng)與梅尼埃病相鑒別，該病特點是突59四、治療㈠西醫(yī)治療激素治療：1.適應(yīng)癥：主要包括老年性陰道炎、泌尿道感染、血管舒縮癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松。2.禁忌癥：①已知或懷疑妊娠②原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生③已知或懷疑患乳腺癌④已知或懷疑患與性激素相關(guān)的惡性腫瘤⑤嚴(yán)重的肝腎功能障礙⑥血卟啉癥、耳硬化癥、紅斑狼瘡⑦與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。

慎用：①子宮肌瘤②子宮內(nèi)膜異位癥③尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓④有血栓栓塞疾病史或血栓形成傾向⑤膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、高催乳素血癥⑥乳腺良性疾?、呷橄侔┘易迨?。四、治療㈠西醫(yī)治療603.治療方法：原則上盡量選用天然雌激素以取最小有效量為佳。①雌激素：從化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類，臨床常選用補佳樂、倍美力。②孕激素：黃體酮針劑、黃體酮膠囊（丸）、地曲孕酮片、微粉黃體酮。③雄激素：有睪酮，雄烯二酮、雙氧睪酮、后者常用甲基睪丸酮。

3.治療方法：原則上盡量選用天然雌激素以取最小有效量為佳61應(yīng)用：單用雌激素，適用于已切除子宮、不需要保護子宮內(nèi)膜，有子宮的婦女若單用雌激素，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測子宮內(nèi)膜。單用孕激素，有周期用及連續(xù)兩種，前者多用于絕經(jīng)過渡期，改善卵巢功能衰退過程中伴隨癥狀。后者可短期用于絕經(jīng)癥狀嚴(yán)重、需要HRT又存在對雌激素禁忌證的。雌孕激素合用，適應(yīng)于有完整子宮的婦女，合用孕激素的目的在于對抗雌激素促子宮內(nèi)膜的過渡生長。

雌孕雄激素合用，適用于完整子宮，并需加用雄激素的目的主要是促進蛋白質(zhì)合成，增強肌肉力量，增強骨密度，改善對事物的興趣，如利維愛（替勃龍）具有雌孕雄三種激素的活性。每次2.5mg每日1次或隔日一次，用于絕經(jīng)1年以上者。應(yīng)用：單用雌激素，適用于已切除子宮、不需要保護子宮內(nèi)膜62㈡中醫(yī)治療1、辨證分型①.肝腎陰虛：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，月經(jīng)提前，或多或少，經(jīng)色鮮紅，烘熱汗出，眩暈耳鳴，五心煩熱，口燥咽干，失眠多夢，健忘，腰膝酸痛，陰部干澀，或皮膚干燥瘙癢，感覺異常，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù).治以滋養(yǎng)肝腎、育陰潛陽，以杞菊地黃丸加減。枸杞15g菊花15g熟地15g山藥15g山萸15g牡丹皮10g茯苓10g蒺藜10g，頭暈頭痛加天麻15g雙勾15g白芍15g平肝潛陽加珍珠母30g石決明15g，五心煩熱加知母10g地骨皮10g，陰虛火旺加龜板15g鱉甲15g②.腎虛肝郁：經(jīng)期前后月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，精神抑郁，胸悶嘆息，煩躁易怒，睡眠不安，大便時溏，舌紅、苔薄白或薄黃，脈沉弦。治以滋腎養(yǎng)陰、疏肝解郁，以一貫煎合逍遙散加減。生地15g沙參15g麥冬15g當(dāng)歸15g枸杞15g淮山15g白術(shù)15g柴胡10g白芍15g女貞15g熟地15g香附10g郁金10g合歡皮15g㈡中醫(yī)治療63③.心腎不交：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，多夢易驚，腰膝酸軟，精神渙散，思維遲緩，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，治以滋陰降火、補腎寧心，以六味地黃湯合黃連阿膠湯加減。生地15g熟地15g山萸15g淮山15g天冬15g麥冬10g五味子10g丹皮10g黃連5g蓮子心6g阿膠10g白芍15g百合15g遠志10g若徹夜不眠加龍齒30g（先煎）珍珠母30g（先煎）以鎮(zhèn)靜安神，若情志異常加炙甘草10g、浮小麥30g、大棗甘以滋養(yǎng)心脾、除煩安神。④.腎虛脾弱：經(jīng)斷前后，腰背冷痛，肢冷畏寒，倦怠乏力，納米便溏，甚五更泄瀉，面浮肢腫，或經(jīng)行量多，崩中漏下。舌淡嫩，苔白潤，脈沉遲。治以滋腎健脾，以右歸丸合理中湯加減。山茱萸15g枸杞子15g懷山藥15g菟絲子15g杜仲10g肉桂5g制附片5g黨參15g白術(shù)15g炙甘草5g干姜5g陳皮10g，若泄瀉不止，可加伏龍肝60g煎湯代水，健脾固澀止瀉，若月經(jīng)量少，崩中漏下，加補骨脂15g、赤石脂15g、鹿角霜15g、以溫陽固沖止血。③.心腎不交：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，心悸怔忡64⑤.腎陰陽兩虛：絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂，經(jīng)色暗或淡紅，時而烘熱，時而畏寒，自汗，盜汗，頭暈耳鳴，失眠健忘，腰背冷痛，足跟痛，浮腫便溏，小便頻數(shù)，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。治以以二仙湯合二至丸加減。仙茅10g仙靈脾15g巴戟天10g當(dāng)歸10g旱蓮10g女貞15g菟絲子15g何首烏20g生龍牡（先下）各30g知母10g黃柏10g，若便溏去當(dāng)歸加白術(shù)10g、茯苓10g，以健脾止瀉，若腰背冷痛，加寄生、川斷、杜仲，以溫腎強腰。⑤.腎陰陽兩虛：絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂，經(jīng)色暗或淡紅，時而652、各家治療經(jīng)驗1)羅元愷教授分為兩個證型，分腎陰虛型合腎陰陽兩虛型。2）夏桂成經(jīng)驗：將本病病機歸納為腎陰不足，心腎失濟，滋腎寧心為調(diào)治本病常用大法，分為三個常見證型。3）李漢明經(jīng)驗：將本病分為四個證型。

2、各家治療經(jīng)驗3）李漢明經(jīng)驗：將本病分為四個證型。663、中成藥治療①六味地黃丸：滋腎養(yǎng)陰，可用于腎陰虧損型更年期綜合征。②知柏地黃丸：滋陰降火，可用于陰虛內(nèi)熱型更年期綜合征。③杞菊地黃丸：滋補肝腎，可用于肝腎陰虛型更年期綜合征。④婦炎春膠囊：滋陰扶陽，益氣健脾，養(yǎng)心安神，適用于陰陽兩虛，氣血不足，心神失養(yǎng)更年期綜合征。⑤更年安怡片：補腎健脾，益肝寧心，可用于腎虛、陰陽失調(diào)更年期綜合征。⑥更年安片：滋陰清熱，安神鎮(zhèn)靜，適用于肝腎陰虛更年期綜合征。⑦更年康片：補腎益陽，定志安神，適用于腎陽虛更年期綜合征.3、中成藥治療674、針灸治療①毫針治療：補肝腎不足，取太溪、太沖、照海、三陰交、關(guān)元②耳針治療：神門、交感、內(nèi)分泌、心。肝腎不足者加肝腎皮質(zhì)下，脾胃虛者加脾，胃，小腸。痰氣郁結(jié)者加肝，胃，三焦。③耳穴壓丸療法：心、肝腎、神門、內(nèi)分泌、肝陰、卵巢、皮質(zhì)下。④梅花針療法：神門、三陰交、百合、胸3腰2夾脊穴及督脈循行部位，臍下任脈循行路線。⑤拔罐療法;取頸七腰五，督脈，膀胱經(jīng)的第一第二側(cè)線，足陽明胃經(jīng)循行路線。⑥灸法：脾俞、腎俞、中脘、關(guān)元、足三里5、其他治療①推拿與按摩法②外治法:白芥子泥穴位敷貼取穴：關(guān)元、腎俞、肝俞、太沖、心俞、氣海、中極、太溪、三陰交、足三里4、針灸治療68五、治療思路及體會隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快及競爭意識增強，婦女承受的社會、家庭、事業(yè)的壓力越來越大，本病的發(fā)病率逐年上升，該病不但會降低婦女的生活質(zhì)量，而且影響到身心健康。因此本病的防治日益受關(guān)注，圍絕經(jīng)期綜合征婦女臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、憂郁健忘、浮腫便溏、皮膚麻木刺癢或有蟻爬感、頭暈耳鳴腰酸、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等。本病發(fā)生于45-55歲，平均年齡50歲左右，發(fā)病率高87.6％，西醫(yī)采用激素替代療法，長期使用具有潛在的危險性，如生殖系統(tǒng)腫瘤及乳腺癌、高凝血狀態(tài)等。中醫(yī)立足于整體治療，調(diào)節(jié)臟腑功能，能使垂死的卵巢復(fù)蘇，延緩卵巢的老化。五、治療思路及體會隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快及競691.明確本病的診斷及鑒別診斷診斷:病史:年齡在40歲以上,癥狀:月經(jīng)的改變。檢查：婦檢,陰道壁萎縮，皺褶消失，實驗室檢查：激素水平的改變。鑒別診斷：（原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣化性心臟病、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌）2.注重辨證論治的思路凡人秉氣各有盛衰，宿病各有寒熱，既然治療目標(biāo)是人，則“醫(yī)之治病也”，一病各治而不同，臨床強調(diào)“辨證”而“論治”，這不僅是中醫(yī)學(xué)的特點，也是中醫(yī)的精髓。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，雖有生殖功能減退，但其伴隨癥狀千差萬別。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為各種臨床癥狀之復(fù)雜，正是因為個體內(nèi)在因素差別所致，因此臨床施治必須辨證，辨證準(zhǔn)確才能取得好的療效。（舉例）1.明確本病的診斷及鑒別診斷703.整體觀念指導(dǎo)的思路主要有如下三點：一是中醫(yī)學(xué)的整體觀念與全身性的功能失調(diào)和多系統(tǒng)的臨床癥狀高度一致的。圍絕經(jīng)期綜合征患者功能紊亂是全身性的各個環(huán)節(jié)息息相關(guān)。性激素參與調(diào)解全身臟器系統(tǒng)的生理功能，性激素失調(diào)會影響整個身體健康?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究證明，中醫(yī)藥可對生殖軸、神經(jīng)、內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)有直接調(diào)解作用，使患者恢復(fù)新的平衡。二是中醫(yī)學(xué)的整體觀念與功能基因組學(xué)高度一致。中醫(yī)學(xué)遵循整體觀念通過調(diào)節(jié)以達到新的平衡。三是中醫(yī)學(xué)整體觀念內(nèi)外因相互作用高度一致。疾病的發(fā)生及藥物的療效是疾病相關(guān)基因與內(nèi)外環(huán)境相互作用的結(jié)果，與中醫(yī)整體觀念基本思路相吻合，中醫(yī)中藥從整體著于調(diào)節(jié)人體機能，多環(huán)節(jié)、多層次，治療本病優(yōu)勢更突出。3.整體觀念指導(dǎo)的思路714.治未病的思路《素問.四氣調(diào)神大論》說“圣人不治已病治未病”，這種防患于未然的理論是中醫(yī)學(xué)的精髓。絕經(jīng)前期時，生殖功能減退出現(xiàn)較快，婦女生殖能力在30-35歲即開始下降，接近40歲明顯下降，大腦是生命活動的中樞，對全身生理功能進行調(diào)節(jié)，CT掃描大腦從30-40歲開始萎縮，卵巢重量減輕，45歲左右卵巢的重量減少至青春期的1/2,40歲左右月經(jīng)似有規(guī)律，但雌激素水平已有下降，衰老已經(jīng)發(fā)生，故早期防治是十分必要的。（舉例）5.掌握本病腎虛的辨證特點圍絕經(jīng)期綜合征是因為卵巢功能、下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡發(fā)生變化而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)功能紊亂的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為本病的根本原因在于腎虛，治療上以補腎為究其本，兼調(diào)肝心脾而固其標(biāo)。4.治未病的思路72本病腎虛特點有三，一則尤以腎陰虛為主。因為經(jīng)孕產(chǎn)乳，女子以血為用，又兼數(shù)有脫血的特點，使腎陰更虧，癸水不足。二則婦女一般45歲以上出現(xiàn)腎氣漸衰，天癸將竭，原屬正常生理，但腎衰天癸將竭過早、過快，必然更致腎陰陽虧損同時并存。此緣于腎為主火之宅。三則女子陰陽極易失衡，臨床特征表現(xiàn)為烘熱汗出、畏寒相繼出現(xiàn)，以及對藥物寒溫尤為敏感，此為陰陽虛并存的特點所決定。根據(jù)上述特點，在治療上注重養(yǎng)陰，同時遵循“陰中求陽，陽中求陰”的原則，如陰虛者，當(dāng)在養(yǎng)陰藥中加補陽之類以得陽中求陰，因此階段調(diào)整腎中陰陽的再平衡是治療之關(guān)鍵。本病腎虛特點有三，一則尤以腎陰虛為主。因為經(jīng)孕產(chǎn)乳，736.掌握本病的用藥特點腎虛是本病的根本，與心肝脾密切相關(guān)，論治中則以腎為論治之根，使腎之陰陽恢復(fù)相對平衡是治法用藥的關(guān)鍵。審其虛實辯其陰陽，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)切病，自能取得良好效果。在選藥上要特別注意調(diào)其平衡，注重藥物的寒熱溫涼，選用瀉火藥時，雖有心肝火旺，但終是腎水不足之虛火，用藥時注意滋陰勿寒涼，溫陽忌剛燥，以免導(dǎo)致新的失衡。故忌用大苦大寒之龍膽草、大黃之類，可選用梔仁、黃柏、知母、蓮心，既滋陰又能降火；若火旺盛者，可暫用黃連、黃芩，但需中病而止，用藥劑量宜輕，治療上切記維護腎氣，清熱不宜過于苦寒，祛寒不宜過于辛熱，切不可妄用克伐，以免犯虛虛之戒。6.掌握本病的用藥特點74凡急躁易怒悲傷欲哭，喜怒無傷，多思多慮，以甘麥大棗湯加遠志、石菖蒲、白芍養(yǎng)肝柔肝；煩躁不安，通宵失眠，用銹鐵燒紅淬水煎藥，療效更捷。遇悲傷欲哭，喜怒無常者，在甘草麥大棗湯中，石菖蒲豁痰開竅醒腦，又能理氣活血，治心氣不寧。石菖蒲為舒心氣、暢心神、怡心情、益心志之妙藥。疏肝解郁可用郁金，其性輕揚，能散郁滯，順逆氣，上行而下達，對心肺肝腎、火痰郁遏不行用之最佳。凡急躁易怒悲傷欲哭，喜怒無傷，多思多慮，以甘757.注重心理養(yǎng)生及心理疏導(dǎo)人到圍絕經(jīng)期，正是人體正氣由強到弱的轉(zhuǎn)折時期，因此預(yù)防更年期早衰，減少疾病有著重要意義?！秲?nèi)經(jīng)》“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，更年期的體質(zhì)由盛而衰的轉(zhuǎn)折時期，抓住此期元氣尚未大虛之機，加以調(diào)理治其未病?！秲?nèi)經(jīng)》又云“邪之所湊，其氣必虛”，人到此期，精血虧損，元氣損傷，若保健不慎易發(fā)生疾病，治宜振元養(yǎng)形，以復(fù)正氣。這是圍絕經(jīng)期綜合征治療大旨。有人提出，文化層次越高的發(fā)病率越高，因此對圍絕經(jīng)期婦女提出了個性心理改善的忠告方案：首先要客觀評價自我，不能過高驕橫傲燥，亦不能過低消極悲觀，千萬注意防止心理上的衰老。重視體檢，工作學(xué)習(xí)要養(yǎng)成規(guī)律，適量調(diào)節(jié)工作節(jié)奏，注意勞逸適度，克服心理上的不平衡，同時注意與人溝通保持良好的、樂觀積極向上的心理狀態(tài)。7.注重心理養(yǎng)生及心理疏導(dǎo)768.飲食保健及預(yù)防護理飲食保?。孩俣喑砸恍┑鞍踪|(zhì)和糖類豐富的食物，如牛奶、豆?jié){、蛋類、肉類等。②多飲水、多吃新鮮水果蔬菜，如蘋果、梨、香蕉、草莓、獼猴桃、白菜、青菜、油菜、香菇、紫菜、海帶等。③禁食發(fā)物，如蝦蟹、雞頭、豬頭肉、雞翅、雞爪、公雞等。④少食辛辣、酸澀收斂之品，易導(dǎo)致氣滯血瘀。⑤忌食油膩的食物，如油條、奶油、黃油、巧克力、咖啡等。⑥戒煙戒酒。8.飲食保健及預(yù)防護理77預(yù)防護理：1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極主動與圍絕經(jīng)期婦女進行衛(wèi)生保健知識的宣傳.幫助她們掌握必要的科學(xué)知識，消除恐懼與疑慮,以樂觀積極態(tài)度對待圍絕經(jīng)期。2.對圍絕經(jīng)期婦女的家人、尤其對丈夫要進行衛(wèi)生知識宣傳，幫助他們了解圍絕經(jīng)期可能出現(xiàn)的癥狀，在出現(xiàn)某些神經(jīng)功能失調(diào)癥狀時給予關(guān)懷、安慰、鼓勵和同情。3.圍絕經(jīng)期婦女最好半年至一年進行1次體檢，包括婦科檢查，防癌檢查，有選擇內(nèi)分泌檢查，幫助他們預(yù)防本病的發(fā)生或減輕癥狀，縮短療程。4.絕經(jīng)前行雙側(cè)卵巢切除術(shù)者，適時補充雌激素。預(yù)防護理：78六、病案舉例病案1（腎虛肝旺）彭XX，女，48歲。某縣委辦公室主任已婚2008年4月5日初診月經(jīng)紊亂1年余，烘熱汗出，心煩易怒，失眠3個月。初診：患者月經(jīng)紊亂或前或后1年余，近3個月來，陣陣潮熱汗出，日發(fā)數(shù)十次，心煩易怒，恐懼不安，需丈夫陪伴不能外出，時而兩脅脹痛及少腹疼痛，頭暈?zāi)垦?，夜寐不安，腰酸腿軟，尿黃便干，口干而苦，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。證屬腎陰不足，水不涵木，木郁氣滯，心火亢盛，治以滋水涵木，養(yǎng)心安神。處方：制首烏15g丹參15g白芍15g枸杞15g杭菊花10g生地15g棗仁10g珍珠母30g浮小麥30g牡蠣30g遠志10g女貞子15g墨旱蓮10g炙甘草5g合歡皮15g郁金10g7付水煎服日1劑分兩次服2008年4月13日復(fù)診：服上方7付，烘熱汗出次數(shù)明顯減少，心煩易怒失眠好轉(zhuǎn)，可個人行動，不需丈夫陪伴，口干苦好轉(zhuǎn)，飲食增進。繼原方加龜板10g鱉甲10g服14付。2008年4月30日三診：訴癥狀消失，精神好轉(zhuǎn)，烘熱次數(shù)明顯減少，少量汗出，睡眠正常，能正常上班。以原方去郁金10g7付調(diào)理善后，半年后追蹤，病人無復(fù)發(fā)。

按:患者年至“七七”，腎氣已衰，天癸將竭，陰陽平衡失調(diào)，腎水虧損，肝失所養(yǎng)，肝氣失疏，水虧木旺，故見上述癥狀，腎虛水虧是本病之本，補腎滋陰涵木為先，兼疏肝解郁，以杞菊地黃丸合甘麥大棗湯加減，方中制首烏、丹參、枸杞、菊花、白芍、生地、龜甲、鱉甲滋腎養(yǎng)陰清肝，郁金、合歡皮疏肝解郁，棗仁、龍齒、牡蠣、珍珠母等介類藥物養(yǎng)心安神，平肝潛陽，全方共奏滋腎養(yǎng)陰，平肝潛陽，養(yǎng)心安神之功。六、病案舉例病案1（