卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家課件

卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家

共識標準與討論專家共識組2011131YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家

共識

卒中后肺炎的發(fā)生率為7%~22%，是卒中死亡的重要危險因素之一。2003年德國科隆Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念。目前國內(nèi)外對這一概念還沒有統(tǒng)一的認識，為提高卒中相關(guān)性肺炎的診治水平，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、感染科、及ICU專家共同討論，制定了此共識。一、卒中相關(guān)性肺炎的定義卒中性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病2011132YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家

共識群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷1.臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：⑴發(fā)熱≥38℃；⑵新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；⑶肺實變體征，和（或）濕羅音；⑷外周血白細胞≥10×109/L2011133YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家

共識的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準確性。三、卒中相關(guān)肺炎的危險因素

卒中誘導免疫抑制是卒中相關(guān)肺炎的重要因素。其它危險因素有年齡、性別、卒中的嚴重程度、類型、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機械通氣等。其中吞咽障礙是最常見的危險2011135YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家

共識因素之一，也是致死的重要危險因素，其發(fā)生率為37%~78%。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防眾多方法對預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎有幫助，包括翻身拍背、口腔分泌物引流等；為防止交叉感染，必須嚴格執(zhí)行消毒隔離措施；盡早腸內(nèi)營養(yǎng)；盡量避免經(jīng)鼻氣管插管；減少使用H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑等。本共識特別強調(diào)一下幾個方面。1.喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)管錯位如置入食管或誤入氣管2011136YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家

共識是喂養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥之一，可以導致卒中相關(guān)性肺炎。進行X線檢查科核實喂養(yǎng)管的位置。存在幽門梗阻、胃癱、食管返流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。

持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風險。ICU的經(jīng)驗是機械通氣患者床頭抬高30~45度可以顯著降低吸入的發(fā)生。但對卒中患者是否合適存有爭議（是否降低腦灌注）。2011137YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家

共識因此如果沒有禁忌，在喂養(yǎng)時床頭應(yīng)抬高＞30度。

定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量，也是常用防止誤吸的方法。2.吞咽功能管理：

3.選擇性消化道凈化治療：是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以防重癥患者肺炎的發(fā)生。對此，目前尚存爭議。2011138YANGZHI卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家

共識六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療1.初始經(jīng)驗性抗生素治療：1997年一個為期9年的臨床研究顯示，吸入性肺炎的病原體為：G-菌占40%（流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷白桿菌為主），金黃色葡萄球菌占29%，肺炎鏈球菌23%，混合感染10%。2003年一報道應(yīng)用保護性肺泡灌洗的方法進行吸入性肺炎病原學研究發(fā)現(xiàn)，最常見的病原菌為G-桿菌（49%）、厭氧菌（16%）和金黃色葡萄球菌（12%）、22%為混合感染。

聯(lián)合用藥建議頭孢曲松＋阿奇霉素、氨芐西林-舒巴坦＋阿奇霉素。2007年美國感染學會/胸科學會CAP診治指南指

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共識的幾率較高，可以應(yīng)用萬古霉素或者利奈唑胺。不動桿菌的感染僅次于銅綠假單胞菌，而且耐藥率逐年升高，建議應(yīng)用碳青霉烯類抗生素或舒巴坦制劑。

有報道稱卒中相關(guān)性肺炎真菌