進入受限空間作業(yè)許可證

進入受限空間作業(yè)許可證編號：作業(yè)單位生產(chǎn)單位作業(yè)地點作業(yè)人員監(jiān)護人員作業(yè)內(nèi)容描述：是否附安全工作方案□是□否是否附應急預案□是□否是否附圖紙□是□否是否附有隔離審查清單□是□否有效期：從年月日時到年月日時作業(yè)類型：（符合“√”不符合“×”）□焊接□壓力吹掃□撞擊□挖掘□燃燒□切削□用電□其他□明火□打磨□噴涂□化學清洗□鉆孔□蒸煮危害識別：（符合“√”不符合“×”）□爆炸性粉塵□易燃性物質(zhì)□腐蝕性液體□揮發(fā)性物質(zhì)□高壓介質(zhì)□有毒有害化學品□高溫、低溫□觸電□惰性氣體□噪音□火花、靜電□轉(zhuǎn)動設備□（機械）能量集聚□蒸汽□淹沒、掩埋□墜落、滑跌□輻射□空間內(nèi)活動受限□其他安全措施：（需要“√”不需要“×”）設備隔離設備清洗用電防火□停止傳送□蒸煮□斷開電路□水源與輸送□斷開或盲板隔離□吹掃置換□防爆設備、工具□阻燃毯□張貼警告標志□化學清理□工具、照明的安全電壓□泡沫滅火器□設置警戒□清污□接地和漏電保護□干粉滅火器□臨近作業(yè)危險□泄漏檢測□絕緣工具□防火服□蓋上工業(yè)下水道井蓋□內(nèi)部觀察□□消防車□□□□個人防護及應急措施：（需要“√”不需要“×”）□通風設施□雨衣□沖淋設施□安全帶□防塵面具□化學防護服□連接在入口點的救生索□護耳、耳塞□空氣呼吸器□布質(zhì)頸脖覆蓋物□聲光報警器□通訊設備□防酸頭罩□橡膠手套□檢測儀□內(nèi)外聯(lián)絡方式□□□□應急預案氣體檢測檢測時間檢測位置氧氣檢測濃度%可燃氣體濃度LEL%（）有毒氣體濃度%（）本人確認工作開始前氣體檢測已合格。檢測人簽字：確認人簽字：工作過程中氣體檢測要求（位置、頻次，另附氣體檢測記錄表）作業(yè)人員和監(jiān)護人簽名本人對從事作業(yè)的受限空間內(nèi)部結(jié)構(gòu)、存在的介質(zhì)及危害。作業(yè)風險及應急預案。聯(lián)系方式和方法。必要的安全知識及救護方法。所用檢測儀器的使用方法都已經(jīng)了解清楚。本人已閱讀許可并且確信所有條件都滿足。作業(yè)人員：監(jiān)護人員：許可證的簽批：本人在工作開始前，已同工作區(qū)域負責人討論了該工作最相關的安全計劃，并對工作內(nèi)容進行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實。作業(yè)申請人：（公章）年月日時本人已同工作執(zhí)行單位（人員）討論了該工作及安全計劃，并對工作內(nèi)容進行了檢查，我對本工作及工作人員的安全負責。作業(yè)批準人：（公章）年月日時受影響的相關方共同簽署（除作業(yè)方和批準方外可能受到影響的第三方）：本人確認收到許可證，了解工作對本部門的影響，將安排人員對此項工作給與關注，并和相關各方保持聯(lián)系。單位：確認人：單位：確認人：許可證的延期：（本許可證的有效期為一個工作班次，如超過期限需延續(xù)，許可證應延期。）本許可證延期從：年月日時至年月日時申請人：相關方：批準人：年月日年月日年月日許可證的關閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，許可證關閉。申請人：年月日時相關方：年月日時批準人：年月日時許可證取消：因以下原因，此許可證取消：提出人：相關方：批準人：年月日時注：此許可證由作業(yè)人、監(jiān)護人、相關方各持一份。臨時用電許可證編號：臨時用電單位臨時用電用途用電地點用電期限年月日時至年月日時臨時用電單位填寫用電設備清單電源接入點工作電壓電氣專業(yè)人員設備名稱負荷（kW）用電線路:符合“”不符合“×”用電設備:符合“”不符合“×”□接引點確認□上鎖點確認□電源接線狀態(tài)□焊接設備□電纜規(guī)格及走向□接地□電纜及設備外觀□手持電動工具□漏電保護□負荷確認□電氣絕緣狀況□臨時照明□防爆區(qū)域□線路架空□設備防護罩□符合防爆要求□線路標志□穿越保護□測量檢查臨時用電設備電源插頭□配電盤、箱開關□一機一閘□設備外殼絕緣＞1MΩ負荷合計□臨時用電組織設計□其他□其他安全注意事項（電氣專業(yè)人員）：本人已對臨時用電相關資料、情況進行了核實,并對用電設備進行了檢查，確認該作業(yè)許可證的安全措施已落實。用電單位申請人：年月日時本人在工作開始前,已經(jīng)對照上述檢查內(nèi)容進行了檢查，符合臨時用電相關標準，我對本次檢查的結(jié)果負責。電氣專業(yè)人員：年月日時本人已同申請單位、電氣專業(yè)人員討論了安全工作方案,確認該工作許可證的安全措施已落實，電氣專業(yè)人員已進行了檢查,我對本工作及作業(yè)人員的安全負責。生產(chǎn)單位批準人：年月日時許可證關閉已經(jīng)按照臨時用電組織設計中的拆除方案安全地拆除所有臨時用電線路和設備，許可證可以關閉。電氣專業(yè)人員：年月日時用電單位申請人：年月日時生產(chǎn)單位批準人：年月日時許可證取消因以下原因，此許可證取消：提出人：批準人：年月日時受影響相關方共同簽署：本人確認收到有關許可證取消的信息，了解工作對本部門的影響，將安排人員對此項工作給與關注，并和相關各方保持聯(lián)系。單位：確認人:單位：確認人：高處作業(yè)許可證編號：作業(yè)單位生產(chǎn)單位作業(yè)地點作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容描述： 是否附安全工作方案□是□否是否附救援預案□是□否是否附圖紙□是□否圖紙說明：有效期從年月日時至年月日時安全措施身體條件符合要求著裝符合工作要求配戴安全帶30m以上作業(yè)配備通訊工具其他措施攜帶工具袋設置圍欄、警戒線、夜間警示燈作業(yè)點照明充足員工進行了培訓┈垂直分層作業(yè)中間有隔離梯子符合安全要求在非承重物上作業(yè)時搭設承重板員工清楚墜落風險┈墜落防護設施錨固點：錨固點適當獨立于工作面支撐力﹥每人2268kg錨固點充足高于肩部首次上下保護垂直吊繩：強度﹥2268kg不用來作平衡無刃口接觸側(cè)向擺動防護連接/斷開保護水平吊繩：專業(yè)人員設計用索人員數(shù)量專門的錨固點有初始松弛度無磨損鋼制滑扣件墜落阻止器：與救生索匹配有操縱桿在可用狀態(tài)安裝方向正確有自鎖裝置定期檢查安全繩：不超過1.8m機械鉤鎖可手動調(diào)節(jié)是雙重安全繩有緩沖裝置彈性救生索：培訓已完成高于頭部維護檢查計劃末端正確絞接高處作業(yè)許可證(續(xù))鉤鎖：雙鎖式鉤鎖受壓/磨損/變形/彈性檢查制造商認可的方式連接全身式安全帶：連接部件齊全完成使用培訓定期檢查承載連接不用尼龍其他事項墜落凈空有救援方案墜落擺動隱患消除作業(yè)人員和監(jiān)護人簽名本人已了解該作業(yè)內(nèi)容、工序，存在的危害因素，熟知相應的安全措施，在作業(yè)過程中我將嚴格執(zhí)行。作業(yè)人：作業(yè)監(jiān)護人：許可證的審批：本人在工作開始前，已同工作區(qū)域負責人討論了該工作及相關的安全計劃，并對工作內(nèi)容進行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實。作業(yè)申請人:年月日時本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及安全計劃，并對工作內(nèi)容進行了檢查、確認，我對本工作及工作人員的安全負責，同意作業(yè)。作業(yè)批準人:年月日時受影響相關方共同簽署：本人確認收到許可證，了解工作對本部門的影響，將安排人員對此項工作給與關注，并和相關各方保持聯(lián)系。單位：確認人:單位：確認人：許可證的延期：本許可證延期從：年月日時至年月日時本許可證延期從：年月日時至年月日時本許可證延期從：年月日時至年月日時本許可證延期從：年月日時至年月日時申請人：相關方：批準人：年月日時年月日時年月日時許可證的關閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，許可證關閉。申請人：年月日時相關方：年月日時批準人:年月日時許可證的取消：因以下原因，此許可證取消：提出人：相關方：批準人:年月日時動火作業(yè)許可票作業(yè)項目動火級別□特殊□一級□二級□三級作業(yè)單位生產(chǎn)單位作業(yè)地點動火指揮人動火作業(yè)人作業(yè)內(nèi)容描述:是否附安全措施□是□否其他附件（危害識別等）：是否附HSE作業(yè)計劃書□是□其他附件：有效期:從年月日時到年月日時動火作業(yè)類型：焊接氣割切削燃燒明火研磨打磨鉆孔破碎錘擊其他使用非防爆的電氣設備使用內(nèi)燃發(fā)動機設備其他特種作業(yè)其他可能產(chǎn)生的危害：爆炸火災灼傷燙傷機械傷害中毒輻射觸電泄漏窒息墜落落物掩埋噪聲其他：安全措施（符合“√”不符合“×”）設備已排空、置換、吹掃動火區(qū)域可燃物已清除消防設備準備妥當設備以有效隔離動火區(qū)域通風已合格消防監(jiān)護到位設備已上鎖掛簽需要其他特征作業(yè)許可票設備機具、檢測儀器符合要求動火區(qū)域已設置圍欄和標識動火雙方監(jiān)護人已到位人員培訓合格氣體檢測合格個人防護裝備齊全其他應急設施和人員已到位特種作業(yè)人員持證窖井、溝渠、地漏等已封堵其他申請我保證我及我的下屬，閱讀理解并遵照執(zhí)行動火安全方案和此許可票，并在動火過程中負責落實各項安全措施，在動火工作結(jié)束時通知生產(chǎn)單位現(xiàn)場負責人。作業(yè)申請人：年月日時批準人本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及安全措施或HSE作業(yè)計劃書,并對工作內(nèi)容進行了現(xiàn)場檢查,同意作業(yè)?；鶎訂挝唬耗暝氯諘r主管部門：年月日時主管領導：年月日時公司業(yè)務主管部門：年月日時公司業(yè)務主管領導：年月日時作業(yè)監(jiān)護本人已閱讀許可并且確信所有條件都滿足，并承諾堅守現(xiàn)場。（或附監(jiān)護日志）作業(yè)單位監(jiān)護人：年月日時生產(chǎn)單位監(jiān)護人：年月日時受影響相關方本人確認收到許可票，了解工作對本單位的影響，將安排人員對此項工作給予關注，并和相關各方保持聯(lián)系。單位：確認人：年月日時單位：確認人：年月日時延期本許可票是否可以延期□是□否最多延期次數(shù)：次（如果延期，須在作業(yè)許可票失效前辦理新的許可票或延期）。延期有效期:從年月日時至年月日時申請人：年月日時批準人：年月日時相關方：年月日時延期有效期:從年月日時至年月日時申請人：年月日時批準人：年月日時相關方：年月日時關閉動火作業(yè)已結(jié)束，經(jīng)現(xiàn)場檢查確認，無殘留火源和隱患，關閉作業(yè)。生產(chǎn)單位監(jiān)護人：年月日時作業(yè)單位監(jiān)護人：年月日時相關方：年月日時取消因以下原因，此許可票取消：提出人：年月日時批準人：年月日時相關方：年月日時氣體監(jiān)測記錄作業(yè)前氣體檢測結(jié)果檢測項目標準值實測值檢測時間檢測部位檢測人氧氣測試濃度%19.5-23.5甲烷爆炸濃度%5.0-15.0乙烷爆炸濃度%3.0-15.5氫爆炸濃度%4.0-75天然氣爆炸濃度%3.8-13液化石油氣爆炸濃度%1.0-15汽油爆炸濃度%1.1-5.9硫化氫爆炸濃度%4.3-45.5一氧化碳爆炸濃度%12.5-74其他本人確認工作開始前氣體檢測已合格。檢測人：確認人：工作過程中氣體檢測記錄檢測項目標準值實測值檢測時間檢測部位檢測人氧氣測試濃度%19.5-23.5甲烷爆炸濃度%5.0-15.0乙烷爆炸濃度%3.0-15.5氫爆炸濃度%4.0-75天然氣爆炸濃度%3.8-13液化石油氣爆炸濃度%1.0-15汽油爆炸濃度%1.1-5.9硫化氫爆炸濃度%4.3-45.5一氧化碳爆炸濃度%12.5-74其他氧氣測試濃度%19.5-23.5甲烷爆炸濃度%5.0-15.0乙烷爆炸濃度%3.0-15.5氫爆炸濃度%4.0-75天然氣爆炸濃度%3.8-13液化石油氣爆炸濃度%1.0-15汽油爆炸濃度%1.1-5.9硫化氫爆炸濃度%4.3-45.