無創(chuàng)呼吸機課件1

無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉紅娟機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的基本原理機械通氣的方式無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置無創(chuàng)機械通氣常見問題的處理自主呼吸的產(chǎn)生-20-2吸氣呼吸肌收縮壓力變化形成吸入氣流-2-2

自主呼吸的產(chǎn)生氣道阻力彈性阻力呼吸功影響呼吸的因素肺順應(yīng)性：指在外力作用下彈性組織的可擴張性壓力/容量=彈性阻力

彈性阻力：吸氣過程中，胸肺趨于回縮的力非彈性阻力：空氣通過氣道時，產(chǎn)生的摩擦阻力慣性阻力粘滯阻力氣道阻力呼吸支持重癥監(jiān)護病人需要呼吸支持。呼吸支持的程度不同無創(chuàng)機械通氣經(jīng)氣管導(dǎo)管機械通氣面罩吸氧機械通氣的原理機械通氣是借助機械的力量，產(chǎn)生或增強病人的呼吸動作和呼吸功能；通過間歇性的肺膨脹和回縮，以維持或改善肺泡的通氣，減輕或糾正缺氧和二氧化碳的潴留；呼吸機主要解決肺的通氣功能；糾正缺氧，改善和維持動脈氧合，通過增加肺泡通氣量和肺容積，降低氧耗，緩解組織缺氧，糾正二氧化碳潴留(呼吸性酸中毒），維持恰當(dāng)?shù)姆闻萃?減少呼吸功，降低呼吸肌肉的氧耗，改善其他組織的氧供糾正病理性呼吸動作機械通氣的作用機械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁機械通氣的臨床應(yīng)用指征由于呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳潴留肺內(nèi)分流所造成的嚴重低氧血癥在重大外科手術(shù)后（如心、胸或上腹部手術(shù)），為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進行預(yù)防性短暫呼吸機支持。嚴重代謝性酸中毒某些神經(jīng)、肌肉疾病2022/12/19基本概念

吸氣努力與流速/容量的關(guān)系病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危傳統(tǒng)上機時機決策？在應(yīng)用機械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機的可能性機械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭取時間，對原發(fā)病本身并無治療作用。對于導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者（如晚期腫瘤，嚴重多臟器衰竭等），應(yīng)用機械通氣前應(yīng)慎重考慮。無肺水腫的心衰患者，可導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的基本原理機械通氣的方式無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置無創(chuàng)機械通氣常見問題的處理機械通氣的方式有創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣NIPPV

無創(chuàng)機械通氣：是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進行通氣的方法機械通氣的方式選擇自主呼吸狀況呼吸道分泌物的多少氣道密閉性無創(chuàng)機械通氣經(jīng)氣管插管機械通氣or呼吸困難病因判斷疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病支氣管哮喘.花粉癥

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液性呼吸困難嚴重貧血.失血.低血容量狀態(tài)及休克等；代謝性呼吸困難甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒

肥胖等神經(jīng)精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥有創(chuàng)序貫無創(chuàng)機械通氣治療COPD呼衰機械通氣(提前拔管)+序貫無創(chuàng)面罩機械通氣持續(xù)對照組：留置氣管插管至脫機指南(機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會)在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用，提高生活的質(zhì)量。NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等），但同時不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。無創(chuàng)呼吸機的指南推薦推薦意見10：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。推薦級別E級推薦意見11：NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。推薦級別A級推薦意見12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。推薦意見B級建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣(NIV)(2C)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(Ⅱa類，B級)：推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率>20次／分，能配合呼吸機通氣的患者，但不建議用于收縮壓<85mmHg的患者。(中國心力衰竭診斷和治療指南2014)

呼吸機的裝置供氣裝置：提供病人吸入的氧濃度為21%～100%的含氧氣體（空氣壓縮機，氧氣供給裝置，氧氣瓶）控制裝置：由計算機對設(shè)置參數(shù)及實測值進行智能化處理,通過控制器發(fā)出不同指令來控制各傳感器、吸氣閥、呼氣閥來滿足病人的呼吸要求病人氣路：包括氣體管道、集水杯、細菌過濾器、濕化器、流量傳感器等組成。無創(chuàng)呼吸機裝置無創(chuàng)呼吸機的選擇能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L/min），具備一些基本的報警功能準(zhǔn)備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用無創(chuàng)機械通氣NIPPV優(yōu)點：1.避免由氣管插管或氣管切開導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，2.維護了上呼吸道的防御功能，3.改善了病人的舒適感，保留其說話和吞咽功能，4.提供建立或去除機械通氣的最大靈活性無創(chuàng)機械通氣NIPPV缺點：1.氣體誤咽致胃膨脹；2.與有創(chuàng)通氣相比，糾正呼吸衰竭的過程較慢；3.面罩漏氣、意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥；4.缺乏氣道經(jīng)路和保護，氣道深部分泌物不易排除。NIPPV臨床應(yīng)用指征在慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作中的應(yīng)用；心源性肺水腫；重癥肺炎合并呼吸功能不全；術(shù)后呼吸功能不全；序貫機械通氣；

應(yīng)用NPPV1～2小時病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣

應(yīng)用NPPV的禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適NIPPV的病人標(biāo)準(zhǔn)：

1.清醒而合作；2.血流動力學(xué)穩(wěn)定；3.無需氣道保護或清除過多分泌物；4.無急性面部損傷；NIPPV的通氣模式可采用容量或壓力控制通氣，雙水平正壓通氣（BIPAP）或連續(xù)正壓通氣模式（CPAP）S/T由于容量控制可使氣道壓升高，導(dǎo)致病人不宜耐受，因而，壓力控制模式廣為臨床應(yīng)用。BiPAP正壓通氣模式工作方式S：Spontaneous自主呼吸T：Timed時間控制S/T：Spontaneous/Timed自主呼吸/時間控制自動切換機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的基本原理機械通氣的方式無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置無創(chuàng)機械通氣常見問題的處理

雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量10～25cmH2O

/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O吸氣時間0.8～1.2s后備頻率（T模式）10～20次/min機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的基本原理機械通氣的方式無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置無創(chuàng)機械通氣常見問題的處理注意事項壓力是否適合面罩是否合適，是否舒服，佩戴是否正確配件有沒有定時清洗呼吸回路：注意測壓管不要進水匹配加溫濕化器的水每天都要更換，特別是用恒溫濕化器，以免濕化器里面的水蒸汽進到機器里面NIPPV失敗的相關(guān)因素：較高的APACHEII評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等病歷分享1男性68歲夜間突發(fā)的呼吸困難，端坐，大汗咳嗽咳痰，血色泡沫痰無法行走120送急診

HR130BP150/90SO289%R20既往有糖尿病史，高血壓史病歷分享2女性80食納差3個月步入病房步態(tài)不穩(wěn)，能平臥HR100BP130/90SO245%R20處理：吸氧3-5L/min后改為面罩SO285%