2023年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》：泌尿系統(tǒng)感染診斷治療

2023版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》：泌尿系統(tǒng)感染診斷治療一、根本定義統(tǒng)各個部位感染的總稱。尿路感染尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反響，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。細(xì)菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌消滅，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿可以是有病癥的，也可以是無病癥的。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，臨床依據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的“有意義的細(xì)菌尿”計(jì)數(shù)來表示尿路感染。(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染isolatedorsporadiecinfection)和反復(fù)發(fā)作性感染〔recurrentinfeetion〕，反復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步分為再感染(reinfection)和細(xì)菌持續(xù)存在(bacterialpersistence)，細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)relapse)按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類：-單純性尿路感染〔單純下尿路感染和單純上尿路感染〕-簡潔性尿路感染〔包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等〕-尿膿毒血癥-男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等〔不在本指南中〕三、尿路感染的診斷病癥對尿路感染有診斷意義的病癥和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部苦痛和肋脊角壓痛，假設(shè)女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。腎盂腎炎的診斷特異性高。試驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)檢查和尿沉渣人工鏡檢。尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽nitrite，NIT):陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105/ml(leukocyteesterase，LEU):正常值為陰性，尿路感染時為陽性。尿沉渣顯微鏡檢：有病癥的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%~100%，特異性49%-100%。應(yīng)留意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病。尿培育：治療前的中段尿標(biāo)本培育是診斷尿路感染最牢靠的指標(biāo)。尿標(biāo)本收集排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：假設(shè)患者無法白行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿〔如脊髓損傷的患者，在生兒和截癱患者也可以使用。關(guān)于尿培育細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明：美國感染疾病學(xué)會(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培育標(biāo)準(zhǔn)為：急性非簡潔性膀胱炎中段尿培育≥10l00；男性中段尿培育或女性簡潔性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/ml。四、治療抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推舉依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥?？?0%患者閱歷用藥與最終的尿培育結(jié)果不符。單純尿路感染定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖構(gòu)造功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。臨床表現(xiàn)急性單純性膀胱炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼’感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。急性單純性腎盂腎炎診斷通過病史詢問、體格檢查和試驗(yàn)室檢查獲得診斷。治療絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療(l)短程療法：可選擇承受磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、其次代或第三代頭3(2)對癥治療。絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療對僅有輕度發(fā)熱和〔或肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。假設(shè)用藥后48-72小時仍未見效，則應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周。對發(fā)熱超過38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞上升等或消滅嚴(yán)峻的全身中毒病癥、疑心有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥〔靜脈滴注或肌內(nèi)注射〕，在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物〔j三代頭孢菌素類等〕2周療程。藥物選擇：①第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林較好的療效；④對社區(qū)高氟喹諾酮i時藥和ESBs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必需使用8一其副作用。無病癥菌尿(ASB)的治療推舉篩查和治療孕婦或預(yù)備承受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推舉對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊ASB進(jìn)展治療。復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療①再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg〔為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量〕或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可承受每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以削減復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再賜予此療法l～2年或更長。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。男性急性單純性泌尿道感染通常只需承受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌類2周，并排解其他致感染的危急因素。簡潔性尿路感染定義和分級構(gòu)或功能特別，或其他潛在疾病。診斷簡潔性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培育陽性以及表15-11l條以上的因素。依據(jù)伴隨疾病將其分為兩類：尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。臨床表現(xiàn)簡潔性尿路感染可伴或不伴有臨床病癥〔如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部苦痛、肋脊角壓痛、恥骨上苦痛和發(fā)熱〕。除了泌尿系疾病之外，簡潔性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。簡潔牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)峻和致命的狀況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。診斷病史采集〔推舉〕簡潔性UTI的病史采集包括：①尿路感染病癥：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激病癥，及腰痛和〔或〕下腹部痛等；②全身感染病癥：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的病癥：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的病癥；④從前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。體格檢查〔推舉〕關(guān)心檢查血液檢查〔可選〕：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞上升，血沉增快。假設(shè)疑心伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必需進(jìn)展相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆病癥時，還需進(jìn)展血液細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)。影像學(xué)檢查〔可選〕治療一般推舉治療7-14為7天，有上尿路病癥或膿毒癥患者通常為14天。依據(jù)臨床狀況，療程有時需延長至2l一般推舉治療7-14為7天，有上尿路病癥或膿毒癥患者通常為14天。依據(jù)臨床狀況，療程有時需延長至2l天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以避開細(xì)菌耐藥。對于簡潔性UTI患者不推舉預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。簡潔性尿路感染的閱歷治療推舉應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類，磷霉索氨丁i醇對簡潔性尿路感染的閱歷治療。假設(shè)初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或者作為臨床嚴(yán)峻惑染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮〔假設(shè)未被用二初始治療〕酰氨基青霉素哌拉西林〕加B一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最終聯(lián)用氨基糖苷類。治療后的隨訪簡潔性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個特點(diǎn)。假設(shè)泌尿系解剖功能特別或潛在性疾病不能得到訂正，則尿路感染必定復(fù)發(fā)。為此，必需在治療完畢的前、后行細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)。導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷病癥和體征超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無病癥的，有病癥的感染中常見的病癥是發(fā)熱。菌尿和膿尿不推舉單純依據(jù)菌尿和膿尿的狀況對可能發(fā)生的有病癥感染進(jìn)展推想。導(dǎo)管相關(guān)感染的治療無病癥菌尿的治療大多數(shù)的無病癥菌尿不推舉使用抗菌藥物治療。以下狀況下推舉依據(jù)具體狀況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為把握性治療方案的一局部；具有消滅嚴(yán)峻并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者〔如粒細(xì)胞削減癥、免疫抑制等〕；泌尿系手術(shù)的患者；患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；有病癥感染的治療7天的導(dǎo)管。如套引流、恥骨上引流等。關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可承受閱歷用藥通?？少n予廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺嘤慕Y(jié)果后，應(yīng)當(dāng)依據(jù)病原體對藥物的敏感性進(jìn)展調(diào)整。在用藥后48-72小時應(yīng)對治療狀況進(jìn)展評價(jià)，假設(shè)患者病癥很快消逝，通常治療5-7天是足夠的；病癥較重的患者通常治療需要10-14天。間或尿培育可顯示念珠菌感染，通常是沒有病癥并不治而愈。假設(shè)有證據(jù)顯示是由該菌引起的簡潔感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推舉長期無依據(jù)使用抗菌藥物治療。導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防推舉承受封閉引流系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量削減不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L期留管。〔男性和間歇導(dǎo)尿。導(dǎo)管材質(zhì)的選擇含銀合金導(dǎo)尿管可削減無病癥菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內(nèi)，在某些狀況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)展；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推舉對留管的患者賜予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導(dǎo)管的時間不應(yīng)長于生產(chǎn)商推舉的時限。如消滅有病癥感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不熱，不能排解來源于泌尿道的有病癥感染時，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)展尿培育等相關(guān)檢查。不推舉對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。對于長期留管的患者不推舉進(jìn)展膀胱沖洗。留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。尿膿毒血癥定義應(yīng)征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率漸漸上升。臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。診斷當(dāng)尿路感染消滅臨床感染病癥并且伴有全身炎癥反響征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。臨床感染各個階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表15-3。尿膿毒血癥的治療推舉泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來治理病人。治療包含以下4個根本策略：復(fù)蘇、支持治療〔穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢〕〔推舉〕擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓到達(dá)8~12mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。假設(shè)平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血管活