學(xué)習(xí)困難(李雪榮)課件

學(xué)習(xí)困難

概論（一）學(xué)習(xí)困難（簡稱LD）指的是智力正常的兒童呈現(xiàn)有閱讀、表達(dá)、書寫、拼讀（寫）和/或計算困難。但不存在視、聽等感覺器官、或口、舌、咽喉等與發(fā)音有關(guān)的運(yùn)動功能的缺陷。它可能是一組異質(zhì)性綜合征，即是由於多種不同原因所致的神經(jīng)心理功能障礙。學(xué)習(xí)困難（LearningDifficulty）此概念源于教育學(xué)。指的是一群有學(xué)習(xí)機(jī)會，智力正常的學(xué)生由環(huán)境、心理或素質(zhì)等多方面因素所致的學(xué)習(xí)成就低下。與之相類似的名稱還有學(xué)習(xí)無能（LearningDisabilities），此名稱由美國心理學(xué)家Kirk（1963）提出，后經(jīng)美國國家學(xué)習(xí)障礙協(xié)會（NationalJointcommitteeonLearningDisabilities）所界定，目前在教育學(xué)界和心理學(xué)界應(yīng)用較多。概論（二）醫(yī)學(xué)界用得最多的名稱是學(xué)習(xí)障礙（Learningdisorder）或?qū)W習(xí)技能發(fā)育障（AcademicSkillDevelopmentDisorder），前者由DSM系統(tǒng)提出，后者為ICD系統(tǒng)和CCMD系統(tǒng)所采用。醫(yī)學(xué)界有關(guān)LD的定義要狹窄得多,主要指的由于認(rèn)知功能缺陷，以神經(jīng)發(fā)育過程中的障礙為基礎(chǔ)的一類特定的學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙。以上三大類名稱的簡稱均為L.D。概論（四）歷史（一）

英國的Broadbent（1872）報導(dǎo)了首例閱讀障礙，表現(xiàn)為患者無法閱讀，并伴有失語癥（aphasia）、健忘癥（amnesia）。Kaussmaul（1877）提出閱讀無能是一種獨(dú)立的障礙，與其他障礙沒有必然的關(guān)系。德國的Berlin(1887)首次將拉丁文dys（困難）與希臘文lesis（說話）組合成dyslexia（讀字困難），他認(rèn)為是一種后天獲得的大腦皮層損害而無法閱讀的障礙。歷史（二）Dejerine（1892）、Mongan（1896）、Hinshewood（1917）、Orton（1925）、Strauss和Werner（1942）以及Lehtinen和Kephart（1955）等先后研究了腦損傷兒童的學(xué)習(xí)問題，并未能發(fā)現(xiàn)腦損傷與學(xué)習(xí)困難的必然連系。近百年來,特別是近半個多世紀(jì)以來對本癥的研究極多，命名也五花八門，如:純字盲、先天性詞盲、閱讀無能、失讀癥、發(fā)育性語言障礙、書寫障礙、計算障礙、輕微腦損傷、Strauss綜合征、輕微腦功能障礙（MBD）等共百余種。這些名稱內(nèi)含十分混亂，與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病相混淆。歷史（三）直到特殊教育家Kirk（1963）提出‘學(xué)習(xí)無能’這一名稱，并對腦損傷、失讀癥等與矯正無關(guān)的名稱予以否定；繼之，在美國成立了學(xué)習(xí)障礙委員會，創(chuàng)刊了《學(xué)習(xí)障礙雜志》；LD在美國成為特殊教育的重要內(nèi)容之一。而在醫(yī)學(xué)界對LD的界定要狹窄得多，它指的僅為兒童特殊性發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙，認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某種特殊的發(fā)育性障礙所致。病因(一）環(huán)境因素確切因素未明，可能與環(huán)境因素和/或生物因素有關(guān)。家庭教育環(huán)境不良，父母不和睦，矛盾沖突多，與子女交流少，過度溺愛、嬌寵、粗暴苛求、放任自流、漠不關(guān)心等均為誘因。病因(三）個體素質(zhì)問題（1）遺傳等生物學(xué)因素是關(guān)鍵，據(jù)多項(xiàng)家系調(diào)查研究報導(dǎo)，單卵雙生子的同病率可高達(dá)83%，一級親屬的同病率達(dá)45%，均明顯高于對照組。特別閱讀障礙有明顯的家族性高發(fā)傾向，有研究報導(dǎo)其遺傳率高達(dá)41%。近年研究有報導(dǎo)第6號和第15號染色體上有異?；颉Ｆ涓负?或母幼時也有LD或其他行為問題。臨床表現(xiàn)（一）

教育學(xué)、心理學(xué)從研究及培訓(xùn)等考慮,癥狀分析十分細(xì)致繁雜。但從醫(yī)學(xué)的角度分析主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績不佳，但智力基本正常，且沒有學(xué)習(xí)環(huán)境的剝奪。臨床表現(xiàn)（二）主要表現(xiàn)為:（一）閱讀技能障礙：在以拼音字為主的國家，兒童閱讀技能障礙主要表現(xiàn)為：到了學(xué)令期仍無法學(xué)會閱讀，認(rèn)讀、拼讀準(zhǔn)確性差，還可伴有理解困難，對字母、單詞的分辨不能、拼音準(zhǔn)確性差，再認(rèn)、拼讀、拼寫的錯誤。朗讀課文不流暢，常出現(xiàn)停頓、歪曲、缺失、添加或替代等錯誤，默讀、聽寫困難，讀后不能理解課文內(nèi)容、回憶所讀的內(nèi)容。拼寫錯誤、短語、音節(jié)劃分不準(zhǔn)確，閱讀速度慢，語音語調(diào)錯誤，常常重讀同一行和/或跳行等。常常語文成績差。臨床表現(xiàn)（三）以象形文字為主的漢語國家，兒童閱讀技能障礙的表現(xiàn)與上述基本相似，但因是單音節(jié)的象形文字而有所不同，主要表現(xiàn)為漢字形-音、形-義解碼識別的準(zhǔn)確性、速度障礙和/或詞句閱讀理解困難，常常伴有寫作和對數(shù)學(xué)應(yīng)用題的理解、列式困難。常寫錯別字或根本不會寫某些字，拼音常讀不準(zhǔn)，朗讀、背誦、聽寫、默寫困難。還可有寫字吃力、字寫不好、抄寫錯誤、做作業(yè)易于疲勞。凡是需要閱讀技能參予的學(xué)習(xí)和生活技能均明顯受累。臨床表現(xiàn)（四）（二）數(shù)學(xué)計算困難：數(shù)量、數(shù)理、數(shù)位概念混亂，對數(shù)字符號的命名、理解、表達(dá)、計算、推理等無能；數(shù)學(xué)成績差。以上二種問題可單獨(dú)或混合存在。（三）伴發(fā)的情緒和/或行為障礙：患兒常伴有焦慮或抑郁情緒，自我評價低，缺乏自信。還可伴有沖動、多動等行為。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）國外常用成就測驗(yàn)作為評定學(xué)習(xí)困難的主要方法。常用的方法有：廣泛成就測驗(yàn)（WRAT），Peabody個人成就測驗(yàn)（PIAT），Metropolitan成就測驗(yàn)（MAT）。以上仍一項(xiàng)結(jié)果低于正常、而同時智力正常者為診斷本癥的重要依據(jù)。診斷（一）病史：包括：1.主訴與現(xiàn)在癥：家長和患兒最迫切需要邦助的問題是什么？學(xué)習(xí)困難起于何時？有那些方面的困難—如閱讀障礙、計算無能等，以及學(xué)校成績表現(xiàn)；還有無其他問題，如煩躁、自卑;發(fā)病時年令等。2.生長發(fā)育史：母孕期健康狀況、有無疾病（特別是病毒感染）用藥史、有毒化學(xué)物質(zhì)或放射線接觸史、精神應(yīng)激史，圍產(chǎn)期有無異常？出生后的生長發(fā)育（特別是語言發(fā)育)有無異常？3.家族史：家族中有無類似患者或其他精神病患者。診斷（二）體檢：?？砂l(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)軟體征，如精細(xì)運(yùn)動笨拙、軀體協(xié)調(diào)平衡能力差、感覺統(tǒng)合能力差、以及不典型的病理征等。精神狀態(tài)檢查：患兒除了與其學(xué)習(xí)內(nèi)容有關(guān)知識較差外，其智力應(yīng)是正常的，也不會發(fā)現(xiàn)有妄想幻覺等異常精神癥狀。診斷（四）CCMD3有關(guān)特定性學(xué)校技能發(fā)育障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.存在某種特定性學(xué)校技能障礙的證據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)化的學(xué)習(xí)技能測驗(yàn)評分明顯低于相應(yīng)年齡和年級兒童的正常水平，或相應(yīng)智力的期望水平，至少達(dá)2個標(biāo)準(zhǔn)差以上。2.特定性學(xué)校技能障礙在學(xué)齡早期發(fā)生并持續(xù)存在,嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)成績或日常生活中需要這種技能的活動。3.不是由于缺乏教育機(jī)會、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、視覺障礙、聽覺障礙、廣泛性發(fā)育障礙、或精神發(fā)育遲滯等所致。診斷（五）CCMD3還根據(jù)其臨床特點(diǎn)將LD細(xì)分為以下四類：（1）特定閱讀障礙（2）特定拼寫障礙（3）特定計算障礙（4）混合性學(xué)校技能障礙。如同時存在明顯的情緒或行為問題，且學(xué)校困難繼發(fā)于情緒或行為問題之后，則應(yīng)并列相關(guān)診斷，如兒童多動癥等。鑒別診斷（二）3.精神發(fā)肓遲滯：患兒除了學(xué)習(xí)成績低下外，常常還有其他認(rèn)知能力和適應(yīng)能力低下，自幼精神發(fā)育遲滯，標(biāo)準(zhǔn)化智測呈現(xiàn)智商低（IQ<70)。4.廣泛性發(fā)育障礙：大部份患兒有學(xué)習(xí)障礙，但同時有社交障礙、語言障礙、刻板重復(fù)性行為障礙等癥狀。鑒別診斷（三）5.精神分裂癥：可出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績低下的表現(xiàn)；但患兒病前學(xué)習(xí)成績良好，且可能有妄想等思維障礙、幻覺等感知覺障礙、淡漠等情緒障礙，及時治療對抗精神病藥物效果良好。6.情緒障礙：兒童各種情緒障礙均可出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績下降，但患兒病前學(xué)習(xí)成績良好，且有明顯的焦慮、抑郁和/或強(qiáng)迫、恐懼等癥狀，對相應(yīng)的抗焦慮或抗抑郁劑治療效果良好。鑒別診斷（四）7.視或聽障礙：體檢會發(fā)現(xiàn)有明顯的視或聽障礙，可以鑒別。8.口、舌、咽喉問題：體檢會發(fā)現(xiàn)有明顯的兔唇、裂腭等問題，可以鑒別。9.軀體疾?。后w檢會發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的或慢性軀體疾病，隨著軀體疾病的好轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)精力的恢復(fù)，學(xué)習(xí)成績會逐步提高。10.環(huán)境剝奪：從病史可了解到在接受教育的年令被剝奪了學(xué)習(xí)的機(jī)會。預(yù)后約半數(shù)患兒隨年齡增長和治療而減輕或自行緩解；但有些患兒癥狀可持續(xù)至成年，其社會成就較低；部分患兒成年后出現(xiàn)各種精神疾病的機(jī)率明顯高于一般人群。治療與處置（一）教育與訓(xùn)練：這是比較專門的特殊教育項(xiàng)目，也是治療中最重要和最有效的環(huán)節(jié)。原則上應(yīng)對患兒采取接納、理解、支持和鼓勵；以增強(qiáng)其對學(xué)習(xí)的自信心和學(xué)習(xí)的動力。根據(jù)患兒學(xué)習(xí)困難的具體問題和認(rèn)知特點(diǎn)安排有針對性的循序漸進(jìn)的教育。治療與處置（二）心理治療：包括以下多種方法。1.支持性心理治療：對每名患兒及家長均十分有邦助，可以增強(qiáng)信心，改善不良情緒，以利于配合接受老師的教育。2.行為矯正治療：可協(xié)助糾正某些不良學(xué)習(xí)習(xí)慣，并鞏固新習(xí)得的好學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)態(tài)度。治療與處置（三）3.認(rèn)知治療：對于年令較大的患兒，可協(xié)助其調(diào)整不良情緒，調(diào)整錯誤認(rèn)知，以利于接受老師的教育。4.家庭治療：對于矛盾較大、問題較多的家庭，應(yīng)動員整個家庭接受系統(tǒng)的家庭治療。治療與處置（三）感知覺、運(yùn)動功能等訓(xùn)練，包括：感覺統(tǒng)合訓(xùn)練；視、聽機(jī)能訓(xùn)練；語言訓(xùn)練；注意訓(xùn)練；記憶訓(xùn)練等。治療與處置（四）藥物治療：可治療同時存在的行為或情緒問題。1.興奮劑：對伴有的注意力不集中、多動等有效。常用藥物有利他林10～20mg/日。2.抗抑郁劑：對伴有的