硝酸酯規(guī)范化使用課件

硝酸酯規(guī)范化使用

專(zhuān)家共識(shí)及建議解讀GTNISDN5-ISMNOPT-PRM-029852硝酸酯規(guī)范化使用

專(zhuān)家共識(shí)及建議解讀GTNISDN5-ISM硝酸甘油首次用于心絞痛患者的治療第一個(gè)新合成的硝酸酯分子結(jié)構(gòu)ISDN在瑞典上市第一個(gè)5-ISMN”elantan”long上市發(fā)現(xiàn)此類(lèi)藥物是通過(guò)釋放NO來(lái)介導(dǎo)藥理學(xué)NO的研究獲”諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)“1879年1950年1978年1987年硝酸酯：歷經(jīng)百年的心血管保護(hù)藥趙榮生.臨床藥物治療雜志.5(6):17-201998年第一次合成NTG,用于合成炸藥1846年硝酸甘油首次用于心絞痛患者的治療第一個(gè)新合成的硝酸酯分子結(jié)構(gòu)硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用存在的問(wèn)題適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格用藥方法不正確（過(guò)度或不足）劑型選擇不合理（口服或靜脈）對(duì)耐藥性重視程度不夠《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用存在的問(wèn)題適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格《硝酸酯在心血管疾硝酸酯類(lèi)藥物臨床應(yīng)用亟待規(guī)范百年老藥硝酸酯類(lèi)藥物臨床使用存在不合理現(xiàn)象2010年發(fā)表《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》但硝酸酯靜脈制劑與口服制劑存在不同：臨床應(yīng)用、療效評(píng)價(jià)、注意事項(xiàng)等2012年開(kāi)始制定《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》目的：對(duì)《共識(shí)》的補(bǔ)充和完善，指導(dǎo)臨床合理用藥2013年終稿完成，2014年發(fā)表硝酸酯類(lèi)藥物臨床應(yīng)用亟待規(guī)范百年老藥硝酸酯類(lèi)藥物臨床使用存在內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性6硝酸酯的作用機(jī)理：外源性的NO供體有機(jī)硝酸鹽R-O-NO2R-O-N=OR-S-N=OL-精氨酸NO內(nèi)皮舒張因子(EDRF=EDNO)NO鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶Nitrosothiol(亞硝基硫醇)GTPcGMPR'-SH內(nèi)皮細(xì)胞抑制Ca2+內(nèi)流減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+排出谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，松弛徐成斌等.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2007:19(2);93-956硝酸酯的作用機(jī)理：外源性的NO供體有機(jī)硝酸鹽R-O-NO2硝酸酯：劑量依賴(lài)性的血管舒張效應(yīng)小劑量：大的容量血管（靜脈）擴(kuò)張，LVEDP中劑量：大的傳輸動(dòng)脈擴(kuò)張（心外膜下冠狀A(yù)）大劑量：阻力小動(dòng)脈擴(kuò)張BPAbramsJ,AmHeartJ,110;216-24,1985基線Nitratedose硝酸酯：劑量依賴(lài)性的血管舒張效應(yīng)小劑量：大的容量血管（靜脈硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用的機(jī)制舒張靜脈,降低心臟的前、后負(fù)荷：氧需求量（MVO2↓↓）促進(jìn)血流重新分布，增加缺血區(qū)氧供（O2↑↑）改善大動(dòng)脈的順應(yīng)性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化張力抗LDL脂蛋白的氧化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用的機(jī)制舒張靜脈,降低心臟的前、后負(fù)荷：氧硝酸酯類(lèi)藥物的分類(lèi)硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,ISDN）異舒吉單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate,ISMN）異樂(lè)定終止缺血發(fā)作預(yù)防缺血發(fā)生《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物的分類(lèi)硝酸甘油終止缺血發(fā)作預(yù)防缺血發(fā)生《硝內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議冠狀動(dòng)脈性心臟病急性冠狀動(dòng)脈綜合征慢性穩(wěn)定性心絞痛無(wú)癥狀性心肌缺血（silentmyocardialischemia，SMI）在CABG和冠脈造影/PCI手術(shù)中的應(yīng)用心力衰竭

急性心力衰竭慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓

《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議冠狀動(dòng)脈性心臟病《硝酸酯在心急性冠脈綜合征降低前負(fù)荷降低后負(fù)荷降低血管阻力冠脈痙攣抑制心臟輸出阻力PCP/PAP心室舒張末壓舒張張力冠脈血流心輸出量擴(kuò)張靜脈

容量血管擴(kuò)張外周阻力血管擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈最佳O2平衡O2

消耗O2

供PCP=PulmonarycapillarypressurePAP=Pulmonaryarterialpressure硝酸酯改善急性心肌缺血的機(jī)制：《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78急性冠脈綜合征降低前負(fù)荷降低后負(fù)荷降低血管阻力冠脈痙攣抑制心急性冠脈綜合征硝酸酯靜脈應(yīng)用在ACS治療中的定位：改善缺血相關(guān)癥狀縮小心肌梗死面積急性心肌梗死患者(n=99)，分為對(duì)照組(n1=49)：鏈激酶+安慰劑；ISDN組(n2=50)：鏈激酶+ISDN；ISDN平均劑量6mg/h，48h靜脈持續(xù)滴注.*P<0.01HildebrandtP

etal,

AmHeartJ.1992;124(5):1139-44.ISDNP<0.01急性冠脈綜合征硝酸酯靜脈應(yīng)用在ACS治療中的定位：急性心肌梗急性冠脈綜合征ACS時(shí)應(yīng)用指征：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，為控制心肌缺血、或?yàn)榭刂坪喜⒋嬖诘母哐獕?、心力衰竭，需持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯癥狀緩解后12-24小時(shí)可停止靜脈用藥ACS時(shí)靜脈應(yīng)用硝酸酯注意事項(xiàng)：與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系：不能影響?受體阻滯劑的使用鈣離子拮抗劑的使用：已使用硝酸酯、?受體阻滯劑，仍有心絞痛發(fā)作；考慮為痙攣性心絞痛下壁、右室心肌梗死時(shí)慎用硝酸酯《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78急性冠脈綜合征ACS時(shí)應(yīng)用指征：《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的主要目的預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量

急性發(fā)作時(shí)首選硝酸甘油長(zhǎng)期抗缺血治療時(shí)-受體阻滯劑硝酸酯鈣通道阻滯劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的主要目的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南-受體阻滯劑與硝酸酯類(lèi)聯(lián)合抗缺血治療硝酸酯類(lèi)的副作用：增加交感緊張度引起反射性心動(dòng)過(guò)速

-受體阻滯劑的副作用：顯著減慢心率后，可能增加LV容量舒張末期容積和室壁張力增加心肌需氧量增加-受體阻滯劑可以抵消硝酸酯類(lèi)可以中和兩者相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774-受體阻滯劑與硝酸酯類(lèi)聯(lián)合抗缺血治療硝酸酯類(lèi)的副作用：-無(wú)癥狀性心肌缺血

（silentmyocardialischemia，SMI）亦稱(chēng)隱匿性心肌缺血（SilentMyocardialIschemia,SMI），是指患者存在明確的缺血客觀依據(jù)而無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀80-100%的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無(wú)癥狀性心肌缺血頻繁發(fā)作的一過(guò)性缺血（大部分為隱匿性）是急性冠脈綜合征近期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的一個(gè)顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可使死亡、再梗和再次血管重建術(shù)的危險(xiǎn)增加3-5倍

隱匿性心肌缺血事件尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭時(shí)更多見(jiàn)《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774無(wú)癥狀性心肌缺血

（silentmyocardialisSMI發(fā)生次數(shù)與心血管不良預(yù)后顯著相關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖（AECG）48h內(nèi)心肌缺血發(fā)作的次數(shù)與1年內(nèi)心血管病事件的發(fā)生呈線性相關(guān)心肌缺血發(fā)生次數(shù)（AECG）≥6次/48h2～5次/48h<2次/48h第1年心血管病事件的發(fā)生率#35%25%a13%aa與≥6次/48h相比，P＜0.001*包括死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、由缺血事件引起的住院治療#包括死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和血運(yùn)重建StonePH.Cardiologyrounds.1998,2(7):1-8.SMI發(fā)生次數(shù)與心血管不良預(yù)后顯著相關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖（AECG）對(duì)SMI的治療建議在臨床實(shí)踐中，尤其針對(duì)高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療即使患者已實(shí)施了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）等，只要心肌缺血存在，無(wú)論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用-受體阻滯劑、硝酸酯/鈣通道阻滯劑等進(jìn)行長(zhǎng)期的抗缺血治療硝酸酯與改善生活方式，積極控制危險(xiǎn)因素，合并使用抗血小板藥、他汀、-受體阻滯劑和ACEI或ARB等藥物，以及在高?；颊咧袑?shí)施血管重建手術(shù)等綜合措施聯(lián)合應(yīng)用，可顯著改善冠心病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774對(duì)SMI的治療建議在臨床實(shí)踐中，尤其針對(duì)高?；颊咧贫ㄔ\斷和治抗心肌缺血治療的常用硝酸酯藥物及劑量藥物名稱(chēng)常用劑量起效時(shí)間(min)作用持續(xù)時(shí)間硝酸甘油舌下含服噴劑透皮貼片靜脈滴注

硝酸異山梨酯舌下含服口服平片口服緩釋制劑靜脈滴注5-單硝酸異山梨酯口服平片口服緩釋制劑0.3-0.6mg0.4mg5-10mg5-200ug/min2.5-15mg5-40mg,2-3次/日40-80mg,1-2次/日1.25-5mg/h10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-60即刻3-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h連續(xù)靜滴12-24h即耐藥1-2h4-6h10-14h連續(xù)靜滴12-24h即耐藥3-6h10-14h同上《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774抗心肌缺血治療的常用硝酸酯藥物及劑量藥物名稱(chēng)常用劑量起效時(shí)CABG圍術(shù)期和PCI中的應(yīng)用CABG圍術(shù)期易發(fā)生心肌缺血及高血壓，可使用靜脈硝酸酯控制高血壓、緩解心肌缺血PCI中冠狀動(dòng)脈注射硝酸酯：緩解術(shù)中的冠狀動(dòng)脈痙攣緩解心肌缺血鑒別冠狀動(dòng)脈狹窄的性質(zhì)：動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸酯類(lèi)藥物后狹窄迅速明顯減輕或消失，提示冠狀動(dòng)脈痙攣

狹窄更加嚴(yán)重，提示動(dòng)脈粥樣硬化病變《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78CABG圍術(shù)期和PCI中的應(yīng)用CABG圍術(shù)期易發(fā)生心肌缺血及-受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯硝酸酯可顯著改善冠心病合并心力衰竭時(shí)反復(fù)發(fā)作的心肌缺血慢性心力衰竭《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774-受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期硝酸酯改善心力衰竭作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈：降低前負(fù)荷擴(kuò)張阻力血管：降低后負(fù)荷ARoth.etal,Chest1987;91:190-6ISDN急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期硝酸酯改善心力衰竭作用機(jī)制：急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期靜脈硝酸酯在心衰治療中的定位：緩解癥狀及時(shí)使用改善心血管預(yù)后的治療應(yīng)用指證：ACS、缺血性心肌病、心肌?。〝U(kuò)張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜?。ㄒ园昴し盗鳛橹鞯模⒏哐獕旱群喜⒌募毙宰笮乃セ蚵孕乃ゼ毙约又仄凇断跛狨ヮ?lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期靜脈硝酸酯在心衰治療中的定位心衰時(shí)靜脈應(yīng)用硝酸酯注意事項(xiàng)：硝酸酯vs.硝普鈉：硝普鈉：不宜用于冠心病、肝腎功能不全心衰患者，導(dǎo)致冠脈竊血；可用于高血壓伴心衰的患者硝酸酯：用于冠心病合并心衰患者、不伴有血壓升高的心衰患者2.慎用硝酸酯：嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、中度主動(dòng)脈瓣狹窄及右心衰為主的心衰發(fā)作急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78心衰時(shí)靜脈應(yīng)用硝酸酯注意事項(xiàng)：急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重高血壓急癥靜脈硝酸酯常用于ACS、心衰合并血壓升高的高血壓急癥不建議用于出血性或缺血性卒中伴高血壓患者，因可引起顱內(nèi)壓升高、降低腦組織灌注壓對(duì)于非ACS相關(guān)的高血壓急癥，應(yīng)優(yōu)先使用指南推薦的其它靜脈降壓藥物《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78高血壓急癥靜脈硝酸酯常用于ACS、心衰合并血壓升高的高血壓急內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑合理的靜脈硝酸酯特點(diǎn)：迅速起效并達(dá)到穩(wěn)態(tài)不易引起心動(dòng)過(guò)速不易引起低血壓半衰期較短，血藥濃度方便控制《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑合理的靜脈硝酸酯特點(diǎn)：《硝酸酯類(lèi)藥硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同靜脈制劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：硝酸甘油、硝酸異山梨酯靜脈制劑為合理劑型；5-單硝酸異山梨酯（5-ISMN）靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以擯棄《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同靜脈制劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：《硝R.M.Majoretal.ClinPharmacol.Ther.May1984,35(5):653N=12靜脈滴注（8mg/h）口服（一次20mg）50020010050201004812162024285μg/L硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑5-ISMN靜脈制劑缺乏合理性：起效慢于口服制劑4mg/hiv.>=1.5小時(shí)8mg/hiv.>=0.5小時(shí)20mg/hiv.=20mgpoR.M.Majoretal.ClinPharmac異舒吉國(guó)產(chǎn)ISDNISMN助溶劑(丙二醇)未檢出24-28%17-22%左明,中國(guó)新藥與臨床雜志，2002；21：595~598硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同廠家生產(chǎn)的硝酸酯制劑助溶劑不同：異舒吉國(guó)產(chǎn)ISDNISMN助溶劑未檢出24-28%17-274289>2000>2000050010001500>20000.9%氯化鈉注射液異舒吉?國(guó)產(chǎn)硝酸異山梨酯國(guó)產(chǎn)5-單硝酸異山梨酯滲透壓(mmol/L)左明,中國(guó)新藥與臨床雜志，2002；21：595~598硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同廠家生產(chǎn)的硝酸酯制劑滲透壓不同：274289>2000>2000050010001500>2滲透壓(mmol/L)27426052849301002003004005006000.9%氯化鈉注射液異舒吉?國(guó)產(chǎn)硝酸異山梨酯國(guó)產(chǎn)5-單硝酸異山梨酯左明,中國(guó)新藥與臨床雜志，2002；21：595~598硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同廠家生產(chǎn)的硝酸酯制劑滲透壓不同：稀釋10倍后滲透壓比較滲透壓(mmol/L)274260528493010020內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法初始應(yīng)用：關(guān)注既往用藥史低劑量起始密切監(jiān)測(cè)血壓、心率逐漸增加劑量至癥狀緩解或達(dá)到血壓效應(yīng)：正常血壓者用藥后血壓較基線下降10%；高血壓者用藥后血壓較基線下降30%，但收縮壓不能低于90mmHg《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法初始應(yīng)用：《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用劑量：心衰伴血壓升高者，劑量一般較大；個(gè)別患者可能需要更大劑量文獻(xiàn)報(bào)道硝酸甘油最大劑量用至640ug/min，硝酸異山梨酯最大用至50mg/h硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法起始劑量劑量調(diào)整方法劑量上限冠脈內(nèi)使用劑量GTN5-10ug/min每3-5min，以5-10ug/min步距遞增一般不超過(guò)200ug/min常用200ug/次ISDN1-2mg/h每5-10min，以1mg/h步距遞增一般不超過(guò)8-10mg/h2mg/次《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用劑量：硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法起始劑量靜脈用藥持續(xù)時(shí)間：病情穩(wěn)定后，逐漸減少靜脈用量，過(guò)渡至口服藥物控制控制心肌缺血時(shí)：一般病情穩(wěn)定后12-24小時(shí)逐漸停用控制心衰時(shí)：一般病情穩(wěn)定后24-48小時(shí)逐漸停用；如病情反復(fù)，需重新靜脈用藥控制血壓時(shí)：血壓控制達(dá)到靶目標(biāo)，口服藥物起效時(shí)，可停用靜脈藥物停止靜脈用藥：逐漸減少劑量，避免出現(xiàn)癥狀反跳；一般硝酸甘油減量至5ug/min、硝酸異山梨酯減量至1mg/h可停用硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78靜脈用藥持續(xù)時(shí)間：病情穩(wěn)定后，逐漸減少靜脈用量，過(guò)渡至口服藥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系：疾病急性期，是否需要間斷靜脈用藥以避免出現(xiàn)耐藥？病情不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)主要考慮藥物的有益治療作用，持續(xù)靜脈用藥；病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免耐藥性的問(wèn)題，盡早停用靜脈用藥，過(guò)渡至口服間歇給藥如確需較長(zhǎng)時(shí)間靜脈應(yīng)用，可通過(guò)聯(lián)合用藥（ACEIs、利尿劑、?受體阻滯劑等）、增加硝酸酯劑量等減少耐藥性避免過(guò)度應(yīng)用及應(yīng)用不足《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系：《硝藥物的聯(lián)合應(yīng)用及相互作用：硝酸酯類(lèi)與磷酸二酯酶抑制劑：硝酸酯類(lèi)不宜與5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑合用：西地那非、他達(dá)那非、伐地那非能否與3型磷酸二酯酶抑制劑合用，尚未有研究評(píng)價(jià)：米力農(nóng)、氨力農(nóng)靜脈硝酸酯類(lèi)與肝素的相互作用：硝酸甘油可降低肝素抗凝作用硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題APTT-ratios*2hPre-infusion0,001,002,003,004,005,004hBracketal.PostgradMedJ,1994;70:100-103.GTN16.6ug/minISDN33.3ug/min*p<0.05PTCA后肝素+硝酸酯靜滴藥物的聯(lián)合應(yīng)用及相互作用：硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題APTT-硝酸酯的耐藥性指連續(xù)使用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象，可分為：假性耐藥（pseudotolerance）發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后真性耐藥，亦稱(chēng)血管性耐藥（vasculartolerance）長(zhǎng)期（3天以上）連續(xù)使用后引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變交叉性耐藥（cross-tolerance）指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供體性血管擴(kuò)張劑及內(nèi)源性NO等的作用《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774硝酸酯的耐藥性指連續(xù)使用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅硝酸酯類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因巰基耗竭鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活氧自由基的增加破壞NO的生成《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774硝酸酯類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因巰基耗竭《硝酸酯在心血管疾病如何克服硝酸酯耐藥避免大劑量給藥和無(wú)間歇使用如：小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供8-12小時(shí)的無(wú)藥期每天使用12小時(shí)硝酸甘油透皮貼劑后及時(shí)撤除口服偏心給藥：保證8-12小時(shí)的無(wú)硝酸酯濃度期（nitratefreeinterval）或低硝酸酯濃度期（nitratelowinterval）聯(lián)合用藥巰基供體類(lèi)藥物、-受體阻滯劑、他汀、ACEI或ARB以及肼苯噠嗪《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774如何克服硝酸酯耐藥避免大劑量給藥和無(wú)間歇使用如：《硝酸酯在心避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774藥物名稱(chēng)給藥方法硝酸甘油靜脈滴注連續(xù)靜滴10-12小時(shí)后停藥，空出10-12小時(shí)的無(wú)藥期透皮貼片貼敷10-12小時(shí)后撤除，空出10-12小時(shí)的無(wú)藥期硝酸異山梨酯靜脈滴注連續(xù)靜滴10-12小時(shí)后停藥，空出10-12小時(shí)的無(wú)藥期口服平片一天3次給藥，每次給藥間隔5小時(shí)：如8AM，1PM，6PM*一天4次給藥，每次給藥間隔4小時(shí)：如8AM，12AM，4PM，8PM口服緩釋制劑一天2次給藥間隔7-8小時(shí)：8AM，3PM5-單硝酸異山梨酯口服平片一天2次給藥間隔7-8小時(shí)：如8AM，3PM口服緩釋制劑一天1次給藥：如8AM*AM：上午，PM：下午避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性頭痛——硝酸酯最常見(jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率20-30%，頭痛是硝酸鹽起作用的一個(gè)標(biāo)志頭痛為輕至中度，在導(dǎo)入治療5-7天后消失頭痛與劑量有關(guān)，長(zhǎng)期使用可逐漸消失。因此，初始治療可從小劑量開(kāi)始，幾天后調(diào)高至目標(biāo)劑量（如緩釋5-ISMN50mg）頭痛消失并不意味著抗心絞痛作用喪失NEJM98,338:520頭痛——硝酸酯最常見(jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率20-30%，頭痛是硝酸硝酸酯的其他不良反應(yīng)低血壓：監(jiān)測(cè)血壓；低血壓（收縮壓<90mmHg）或血容量不足時(shí)慎用眼壓升高：閉角型青光眼未經(jīng)手術(shù)治療者慎用顱內(nèi)壓升高：不建議用于出血性或缺血性卒中急性期、其他原因?qū)е碌娘B內(nèi)壓升高患者心率加快：心率>110次/min時(shí)，應(yīng)慎用高鐵血紅蛋白水平升高：重度貧血患者慎用《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯的其他不良反應(yīng)低血壓：監(jiān)測(cè)血壓；低血壓（收縮壓<90m硝酸酯的禁忌癥硝酸酯過(guò)敏者急性下壁伴右室心肌梗死收縮壓<90mmHg的嚴(yán)重低血壓肥厚性梗阻型心肌病重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄心臟壓塞或縮窄性心包限制性心肌病已使用磷酸二酯酶抑制劑顱內(nèi)壓增高《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774硝酸酯的禁忌癥硝酸酯過(guò)敏者《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的其他慎用硝酸酯情況循環(huán)低灌注狀態(tài)心室率<50次/分，或>110次/分青光眼肺心病合并動(dòng)脈低氧血癥重度貧血《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774其他慎用硝酸酯情況循環(huán)低灌注狀態(tài)《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化總結(jié)硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用是心血管疾病領(lǐng)域的重要治療手段之一硝酸酯類(lèi)具有劑量依賴(lài)性的擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈的作用不同的硝酸酯制劑在藥代動(dòng)力學(xué)、制劑特點(diǎn)、藥物相互作用、不良反應(yīng)等方面存在不同5-ISMN口服吸收完全，靜脈無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值，而緩釋5-ISMN避免耐藥發(fā)生，適宜于長(zhǎng)期抗缺血治療硝酸酯靜脈應(yīng)用原則：低劑量起始，逐漸調(diào)整劑量至癥狀、體征改善或達(dá)到血壓效應(yīng)；既要避免應(yīng)用不足也要避免應(yīng)用過(guò)度；既要考慮療效也要考慮耐藥性只要存在明確的缺血客觀依據(jù)，就應(yīng)使用硝酸酯等進(jìn)行抗缺血治療規(guī)范合理的應(yīng)用是關(guān)鍵《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78總結(jié)硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用是心血管疾病領(lǐng)域的重要治療手段之一《硝酸謝謝！硝酸酯規(guī)范化使用課件硝酸酯規(guī)范化使用

專(zhuān)家共識(shí)及建議解讀GTNISDN5-ISMNOPT-PRM-029852硝酸酯規(guī)范化使用

專(zhuān)家共識(shí)及建議解讀GTNISDN5-ISM硝酸甘油首次用于心絞痛患者的治療第一個(gè)新合成的硝酸酯分子結(jié)構(gòu)ISDN在瑞典上市第一個(gè)5-ISMN”elantan”long上市發(fā)現(xiàn)此類(lèi)藥物是通過(guò)釋放NO來(lái)介導(dǎo)藥理學(xué)NO的研究獲”諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)“1879年1950年1978年1987年硝酸酯：歷經(jīng)百年的心血管保護(hù)藥趙榮生.臨床藥物治療雜志.5(6):17-201998年第一次合成NTG,用于合成炸藥1846年硝酸甘油首次用于心絞痛患者的治療第一個(gè)新合成的硝酸酯分子結(jié)構(gòu)硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用存在的問(wèn)題適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格用藥方法不正確（過(guò)度或不足）劑型選擇不合理（口服或靜脈）對(duì)耐藥性重視程度不夠《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用存在的問(wèn)題適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格《硝酸酯在心血管疾硝酸酯類(lèi)藥物臨床應(yīng)用亟待規(guī)范百年老藥硝酸酯類(lèi)藥物臨床使用存在不合理現(xiàn)象2010年發(fā)表《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》但硝酸酯靜脈制劑與口服制劑存在不同：臨床應(yīng)用、療效評(píng)價(jià)、注意事項(xiàng)等2012年開(kāi)始制定《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》目的：對(duì)《共識(shí)》的補(bǔ)充和完善，指導(dǎo)臨床合理用藥2013年終稿完成，2014年發(fā)表硝酸酯類(lèi)藥物臨床應(yīng)用亟待規(guī)范百年老藥硝酸酯類(lèi)藥物臨床使用存在內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性57硝酸酯的作用機(jī)理：外源性的NO供體有機(jī)硝酸鹽R-O-NO2R-O-N=OR-S-N=OL-精氨酸NO內(nèi)皮舒張因子(EDRF=EDNO)NO鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶Nitrosothiol(亞硝基硫醇)GTPcGMPR'-SH內(nèi)皮細(xì)胞抑制Ca2+內(nèi)流減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+排出谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，松弛徐成斌等.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2007:19(2);93-956硝酸酯的作用機(jī)理：外源性的NO供體有機(jī)硝酸鹽R-O-NO2硝酸酯：劑量依賴(lài)性的血管舒張效應(yīng)小劑量：大的容量血管（靜脈）擴(kuò)張，LVEDP中劑量：大的傳輸動(dòng)脈擴(kuò)張（心外膜下冠狀A(yù)）大劑量：阻力小動(dòng)脈擴(kuò)張BPAbramsJ,AmHeartJ,110;216-24,1985基線Nitratedose硝酸酯：劑量依賴(lài)性的血管舒張效應(yīng)小劑量：大的容量血管（靜脈硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用的機(jī)制舒張靜脈,降低心臟的前、后負(fù)荷：氧需求量（MVO2↓↓）促進(jìn)血流重新分布，增加缺血區(qū)氧供（O2↑↑）改善大動(dòng)脈的順應(yīng)性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化張力抗LDL脂蛋白的氧化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用的機(jī)制舒張靜脈,降低心臟的前、后負(fù)荷：氧硝酸酯類(lèi)藥物的分類(lèi)硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,ISDN）異舒吉單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate,ISMN）異樂(lè)定終止缺血發(fā)作預(yù)防缺血發(fā)生《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物的分類(lèi)硝酸甘油終止缺血發(fā)作預(yù)防缺血發(fā)生《硝內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議冠狀動(dòng)脈性心臟病急性冠狀動(dòng)脈綜合征慢性穩(wěn)定性心絞痛無(wú)癥狀性心肌缺血（silentmyocardialischemia，SMI）在CABG和冠脈造影/PCI手術(shù)中的應(yīng)用心力衰竭

急性心力衰竭慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓

《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議冠狀動(dòng)脈性心臟病《硝酸酯在心急性冠脈綜合征降低前負(fù)荷降低后負(fù)荷降低血管阻力冠脈痙攣抑制心臟輸出阻力PCP/PAP心室舒張末壓舒張張力冠脈血流心輸出量擴(kuò)張靜脈

容量血管擴(kuò)張外周阻力血管擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈最佳O2平衡O2

消耗O2

供PCP=PulmonarycapillarypressurePAP=Pulmonaryarterialpressure硝酸酯改善急性心肌缺血的機(jī)制：《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78急性冠脈綜合征降低前負(fù)荷降低后負(fù)荷降低血管阻力冠脈痙攣抑制心急性冠脈綜合征硝酸酯靜脈應(yīng)用在ACS治療中的定位：改善缺血相關(guān)癥狀縮小心肌梗死面積急性心肌梗死患者(n=99)，分為對(duì)照組(n1=49)：鏈激酶+安慰劑；ISDN組(n2=50)：鏈激酶+ISDN；ISDN平均劑量6mg/h，48h靜脈持續(xù)滴注.*P<0.01HildebrandtP

etal,

AmHeartJ.1992;124(5):1139-44.ISDNP<0.01急性冠脈綜合征硝酸酯靜脈應(yīng)用在ACS治療中的定位：急性心肌梗急性冠脈綜合征ACS時(shí)應(yīng)用指征：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，為控制心肌缺血、或?yàn)榭刂坪喜⒋嬖诘母哐獕骸⑿牧λソ?，需持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯癥狀緩解后12-24小時(shí)可停止靜脈用藥ACS時(shí)靜脈應(yīng)用硝酸酯注意事項(xiàng)：與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系：不能影響?受體阻滯劑的使用鈣離子拮抗劑的使用：已使用硝酸酯、?受體阻滯劑，仍有心絞痛發(fā)作；考慮為痙攣性心絞痛下壁、右室心肌梗死時(shí)慎用硝酸酯《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78急性冠脈綜合征ACS時(shí)應(yīng)用指征：《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的主要目的預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量

急性發(fā)作時(shí)首選硝酸甘油長(zhǎng)期抗缺血治療時(shí)-受體阻滯劑硝酸酯鈣通道阻滯劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的主要目的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南-受體阻滯劑與硝酸酯類(lèi)聯(lián)合抗缺血治療硝酸酯類(lèi)的副作用：增加交感緊張度引起反射性心動(dòng)過(guò)速

-受體阻滯劑的副作用：顯著減慢心率后，可能增加LV容量舒張末期容積和室壁張力增加心肌需氧量增加-受體阻滯劑可以抵消硝酸酯類(lèi)可以中和兩者相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774-受體阻滯劑與硝酸酯類(lèi)聯(lián)合抗缺血治療硝酸酯類(lèi)的副作用：-無(wú)癥狀性心肌缺血

（silentmyocardialischemia，SMI）亦稱(chēng)隱匿性心肌缺血（SilentMyocardialIschemia,SMI），是指患者存在明確的缺血客觀依據(jù)而無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀80-100%的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無(wú)癥狀性心肌缺血頻繁發(fā)作的一過(guò)性缺血（大部分為隱匿性）是急性冠脈綜合征近期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的一個(gè)顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可使死亡、再梗和再次血管重建術(shù)的危險(xiǎn)增加3-5倍

隱匿性心肌缺血事件尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭時(shí)更多見(jiàn)《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774無(wú)癥狀性心肌缺血

（silentmyocardialisSMI發(fā)生次數(shù)與心血管不良預(yù)后顯著相關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖（AECG）48h內(nèi)心肌缺血發(fā)作的次數(shù)與1年內(nèi)心血管病事件的發(fā)生呈線性相關(guān)心肌缺血發(fā)生次數(shù)（AECG）≥6次/48h2～5次/48h<2次/48h第1年心血管病事件的發(fā)生率#35%25%a13%aa與≥6次/48h相比，P＜0.001*包括死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、由缺血事件引起的住院治療#包括死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和血運(yùn)重建StonePH.Cardiologyrounds.1998,2(7):1-8.SMI發(fā)生次數(shù)與心血管不良預(yù)后顯著相關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖（AECG）對(duì)SMI的治療建議在臨床實(shí)踐中，尤其針對(duì)高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療即使患者已實(shí)施了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）等，只要心肌缺血存在，無(wú)論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用-受體阻滯劑、硝酸酯/鈣通道阻滯劑等進(jìn)行長(zhǎng)期的抗缺血治療硝酸酯與改善生活方式，積極控制危險(xiǎn)因素，合并使用抗血小板藥、他汀、-受體阻滯劑和ACEI或ARB等藥物，以及在高?；颊咧袑?shí)施血管重建手術(shù)等綜合措施聯(lián)合應(yīng)用，可顯著改善冠心病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774對(duì)SMI的治療建議在臨床實(shí)踐中，尤其針對(duì)高危患者制定診斷和治抗心肌缺血治療的常用硝酸酯藥物及劑量藥物名稱(chēng)常用劑量起效時(shí)間(min)作用持續(xù)時(shí)間硝酸甘油舌下含服噴劑透皮貼片靜脈滴注

硝酸異山梨酯舌下含服口服平片口服緩釋制劑靜脈滴注5-單硝酸異山梨酯口服平片口服緩釋制劑0.3-0.6mg0.4mg5-10mg5-200ug/min2.5-15mg5-40mg,2-3次/日40-80mg,1-2次/日1.25-5mg/h10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-60即刻3-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h連續(xù)靜滴12-24h即耐藥1-2h4-6h10-14h連續(xù)靜滴12-24h即耐藥3-6h10-14h同上《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774抗心肌缺血治療的常用硝酸酯藥物及劑量藥物名稱(chēng)常用劑量起效時(shí)CABG圍術(shù)期和PCI中的應(yīng)用CABG圍術(shù)期易發(fā)生心肌缺血及高血壓，可使用靜脈硝酸酯控制高血壓、緩解心肌缺血PCI中冠狀動(dòng)脈注射硝酸酯：緩解術(shù)中的冠狀動(dòng)脈痙攣緩解心肌缺血鑒別冠狀動(dòng)脈狹窄的性質(zhì)：動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸酯類(lèi)藥物后狹窄迅速明顯減輕或消失，提示冠狀動(dòng)脈痙攣

狹窄更加嚴(yán)重，提示動(dòng)脈粥樣硬化病變《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78CABG圍術(shù)期和PCI中的應(yīng)用CABG圍術(shù)期易發(fā)生心肌缺血及-受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯硝酸酯可顯著改善冠心病合并心力衰竭時(shí)反復(fù)發(fā)作的心肌缺血慢性心力衰竭《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774-受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期硝酸酯改善心力衰竭作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈：降低前負(fù)荷擴(kuò)張阻力血管：降低后負(fù)荷ARoth.etal,Chest1987;91:190-6ISDN急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期硝酸酯改善心力衰竭作用機(jī)制：急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期靜脈硝酸酯在心衰治療中的定位：緩解癥狀及時(shí)使用改善心血管預(yù)后的治療應(yīng)用指證：ACS、缺血性心肌病、心肌病（擴(kuò)張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜返流為主的）、高血壓等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期靜脈硝酸酯在心衰治療中的定位心衰時(shí)靜脈應(yīng)用硝酸酯注意事項(xiàng)：硝酸酯vs.硝普鈉：硝普鈉：不宜用于冠心病、肝腎功能不全心衰患者，導(dǎo)致冠脈竊血；可用于高血壓伴心衰的患者硝酸酯：用于冠心病合并心衰患者、不伴有血壓升高的心衰患者2.慎用硝酸酯：嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、中度主動(dòng)脈瓣狹窄及右心衰為主的心衰發(fā)作急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78心衰時(shí)靜脈應(yīng)用硝酸酯注意事項(xiàng)：急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重高血壓急癥靜脈硝酸酯常用于ACS、心衰合并血壓升高的高血壓急癥不建議用于出血性或缺血性卒中伴高血壓患者，因可引起顱內(nèi)壓升高、降低腦組織灌注壓對(duì)于非ACS相關(guān)的高血壓急癥，應(yīng)優(yōu)先使用指南推薦的其它靜脈降壓藥物《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78高血壓急癥靜脈硝酸酯常用于ACS、心衰合并血壓升高的高血壓急內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑合理的靜脈硝酸酯特點(diǎn)：迅速起效并達(dá)到穩(wěn)態(tài)不易引起心動(dòng)過(guò)速不易引起低血壓半衰期較短，血藥濃度方便控制《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑合理的靜脈硝酸酯特點(diǎn)：《硝酸酯類(lèi)藥硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同靜脈制劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：硝酸甘油、硝酸異山梨酯靜脈制劑為合理劑型；5-單硝酸異山梨酯（5-ISMN）靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以擯棄《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同靜脈制劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：《硝R.M.Majoretal.ClinPharmacol.Ther.May1984,35(5):653N=12靜脈滴注（8mg/h）口服（一次20mg）50020010050201004812162024285μg/L硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑5-ISMN靜脈制劑缺乏合理性：起效慢于口服制劑4mg/hiv.>=1.5小時(shí)8mg/hiv.>=0.5小時(shí)20mg/hiv.=20mgpoR.M.Majoretal.ClinPharmac異舒吉國(guó)產(chǎn)ISDNISMN助溶劑(丙二醇)未檢出24-28%17-22%左明,中國(guó)新藥與臨床雜志，2002；21：595~598硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同廠家生產(chǎn)的硝酸酯制劑助溶劑不同：異舒吉國(guó)產(chǎn)ISDNISMN助溶劑未檢出24-28%17-274289>2000>2000050010001500>20000.9%氯化鈉注射液異舒吉?國(guó)產(chǎn)硝酸異山梨酯國(guó)產(chǎn)5-單硝酸異山梨酯滲透壓(mmol/L)左明,中國(guó)新藥與臨床雜志，2002；21：595~598硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同廠家生產(chǎn)的硝酸酯制劑滲透壓不同：274289>2000>2000050010001500>2滲透壓(mmol/L)27426052849301002003004005006000.9%氯化鈉注射液異舒吉?國(guó)產(chǎn)硝酸異山梨酯國(guó)產(chǎn)5-單硝酸異山梨酯左明,中國(guó)新藥與臨床雜志，2002；21：595~598硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑不同廠家生產(chǎn)的硝酸酯制劑滲透壓不同：稀釋10倍后滲透壓比較滲透壓(mmol/L)274260528493010020內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法初始應(yīng)用：關(guān)注既往用藥史低劑量起始密切監(jiān)測(cè)血壓、心率逐漸增加劑量至癥狀緩解或達(dá)到血壓效應(yīng)：正常血壓者用藥后血壓較基線下降10%；高血壓者用藥后血壓較基線下降30%，但收縮壓不能低于90mmHg《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法初始應(yīng)用：《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用劑量：心衰伴血壓升高者，劑量一般較大；個(gè)別患者可能需要更大劑量文獻(xiàn)報(bào)道硝酸甘油最大劑量用至640ug/min，硝酸異山梨酯最大用至50mg/h硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法起始劑量劑量調(diào)整方法劑量上限冠脈內(nèi)使用劑量GTN5-10ug/min每3-5min，以5-10ug/min步距遞增一般不超過(guò)200ug/min常用200ug/次ISDN1-2mg/h每5-10min，以1mg/h步距遞增一般不超過(guò)8-10mg/h2mg/次《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用劑量：硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法起始劑量靜脈用藥持續(xù)時(shí)間：病情穩(wěn)定后，逐漸減少靜脈用量，過(guò)渡至口服藥物控制控制心肌缺血時(shí)：一般病情穩(wěn)定后12-24小時(shí)逐漸停用控制心衰時(shí)：一般病情穩(wěn)定后24-48小時(shí)逐漸停用；如病情反復(fù)，需重新靜脈用藥控制血壓時(shí)：血壓控制達(dá)到靶目標(biāo)，口服藥物起效時(shí)，可停用靜脈藥物停止靜脈用藥：逐漸減少劑量，避免出現(xiàn)癥狀反跳；一般硝酸甘油減量至5ug/min、硝酸異山梨酯減量至1mg/h可停用硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78靜脈用藥持續(xù)時(shí)間：病情穩(wěn)定后，逐漸減少靜脈用量，過(guò)渡至口服藥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法硝酸酯應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題－耐藥性、藥物相互作用硝酸酯的不良反應(yīng)及禁忌癥內(nèi)容硝酸酯的藥理學(xué)特性硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系：疾病急性期，是否需要間斷靜脈用藥以避免出現(xiàn)耐藥？病情不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)主要考慮藥物的有益治療作用，持續(xù)靜脈用藥；病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免耐藥性的問(wèn)題，盡早停用靜脈用藥，過(guò)渡至口服間歇給藥如確需較長(zhǎng)時(shí)間靜脈應(yīng)用，可通過(guò)聯(lián)合用藥（ACEIs、利尿劑、?受體阻滯劑等）、增加硝酸酯劑量等減少耐藥性避免過(guò)度應(yīng)用及應(yīng)用不足《硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用建議》中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系：《硝藥物的聯(lián)合應(yīng)用及相互作用：硝酸酯類(lèi)與磷酸二酯酶抑制劑：硝酸酯類(lèi)不宜與5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑合用：西地那非、他達(dá)那非、伐地那非能否與3型磷酸二酯酶抑制劑合用，尚未有研究評(píng)價(jià)：米力農(nóng)、氨力農(nóng)靜脈硝酸酯類(lèi)與肝素的相互作用：硝酸甘油可降低肝素抗凝作用硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題APTT-ratios*2hPre-infusion0,001,002,003,004,005,004hBracketal.PostgradMedJ,1994;70:100-103.GTN16.6ug/minISDN33.3ug/min*p<0.05PTCA后肝素+硝酸酯靜滴藥物的聯(lián)合應(yīng)用及相互作用：硝酸酯類(lèi)靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題APTT-硝酸酯的耐藥性指連續(xù)使用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象，可分為：假性耐藥（pseudotolerance）發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后真性耐藥，亦稱(chēng)血管性耐藥（vasculartolerance）長(zhǎng)期（3天以上）連續(xù)