急性腎衰竭課件

急性腎衰竭陸銀鳳揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科急性腎衰竭揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科1一、概念急性腎衰竭由于各種病因引起的短時(shí)間內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、血尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科一、概念急性腎衰竭揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科2二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎前性血容量不足：胃腸道丟失、燒傷、大出血、大量利尿心排血量降低：充血性心力衰竭周圍血管擴(kuò)張:降壓藥、過敏性休克、膿毒血癥腎血管收縮及腎自身調(diào)節(jié)受損：去甲腎上腺素、ACEI導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血流不足。腎前性及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，則為可逆性。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎前性導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血流不3二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎后性尿路梗阻所致：尿路結(jié)石、膀胱或盆腔臟器腫瘤、前列腺肥大及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎后性及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢4二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎實(shí)質(zhì)性：腎實(shí)質(zhì)損害所致急性腎小管壞死：多由于腎缺血或腎毒性藥物急性腎間質(zhì)病變腎小球或腎微血管疾病腎大血管疾病揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎實(shí)質(zhì)性：腎實(shí)質(zhì)損害所致?lián)P州市第一人5二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎血流動(dòng)力學(xué)改變

腎小球的血流下降及腎臟血液重新分布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)灌注減少，外層髓質(zhì)嚴(yán)重缺血腎小管細(xì)胞損傷炎癥反應(yīng)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科6起始期

有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷，以原發(fā)病的癥狀體征為主要表現(xiàn)，腎損害可逆轉(zhuǎn)。此期歷時(shí)很短僅數(shù)小時(shí)至1－2天。三、臨床表現(xiàn)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科起始期

有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷，以原發(fā)病的癥狀體7三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）尿量明顯減少，每日尿量持續(xù)少于400ml或100ml。一般持續(xù)時(shí)間為2周。1、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥

消化系統(tǒng)癥狀：為最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等。

呼吸系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛等。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院8三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）1、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭及心律失常等。

血壓升高—水過多引起容量負(fù)荷過重，形成高血壓，甚至可出現(xiàn)高血壓腦病。

急性左心衰—大量體液潴留，持續(xù)高血壓,左心后負(fù)荷持續(xù)加重，導(dǎo)致左心衰。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、昏迷等。

血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向和輕度貧血。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）1、急性腎衰竭的全身并9三、臨床表現(xiàn)2、水、電解質(zhì)和酸堿失衡

代謝性酸中毒：腎小管有泌酸保堿功能，腎功能衰竭時(shí)，該能力下降，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物排出減少。

高鉀血癥：腎功能衰竭時(shí)，尿液排鉀減少，導(dǎo)致血鉀增高。高鉀血癥可誘發(fā)各種心律失常。高鉀血癥是少尿期的重要死因。

水中毒：水腫—攝入量或補(bǔ)液量過多，引起體內(nèi)水過多，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫。3、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：腎小球?yàn)V過率降低，排出氮質(zhì)和代謝廢物減少，引起血漿肌酐、尿素氮升高。持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科三、臨床表現(xiàn)2、水、電解質(zhì)和酸堿失衡

代謝性酸中毒：腎10三、臨床表現(xiàn)恢復(fù)期進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志。尿量可達(dá)3000～5000ml。當(dāng)腎小球?yàn)V過率明顯增加時(shí)，血漿肌酐、尿素氮逐漸下降。此期仍易發(fā)生感染。尿量逐漸恢復(fù)正常，血尿素氮、肌酐接近正常。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科三、臨床表現(xiàn)恢復(fù)期揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科11四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液（少尿期）輕、中度貧血。血肌酐每日升高≥44.2ummol/l。血鉀＞5.5mmol/L。低鈉、低鈣、高磷。血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒。尿液尿液外觀混濁，可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型。尿量＜400ml，尿比重下降，1.015以下。腎小管對鈉重吸收下降，尿鈉增加。

腎活檢是診斷的重要手段

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液（少尿期）腎活檢是診斷的重要手段12五、治療要點(diǎn)糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷：積極處理血容量不足，控制感染，停用對腎有毒性的藥物。維持體液平衡：嚴(yán)格限制水分和鈉鹽。量出為入。入液量=前一天出量+不顯性失水500ml，前一天出量=尿量+大便+引流量+出血量。飲食和營養(yǎng)：每日能量為每公斤體重35卡路里揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科五、治療要點(diǎn)糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷：揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院13五、治療要點(diǎn)處理高鉀血癥

最有效的療法是血液透析、腹膜透析。當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L

,先做以下急癥處理：

A、監(jiān)測血鉀濃度，高鉀時(shí)以10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射(5min)，拮抗鉀離子對心肌的毒性作用。

B、50%GS50ml+10U胰島素（極化液）治療，促進(jìn)細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

C、5%碳酸氫鈉100－200毫升靜脈滴注，糾正酸中毒。

D、限制攝入含鉀高的食物，不輸庫血。

E、以上措施無效，行透析治療。

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科五、治療要點(diǎn)處理高鉀血癥

最有效的療法是血液透析、腹膜透14處理代謝性酸中毒

5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，根據(jù)心功能調(diào)節(jié)滴速?？刂聘腥?/p>

感染是少尿期發(fā)生死亡的主要原因。應(yīng)早期使用抗生素，并合理選用對腎臟無毒性的抗生素。

控制心衰

使用擴(kuò)血管藥物，減輕心臟前負(fù)荷。容量負(fù)荷過重時(shí)最有效的治療是透析治療。

五、治療要點(diǎn)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科處理代謝性酸中毒

5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，根據(jù)15透析治療

可迅速清除體內(nèi)過多的代謝廢物，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

多尿期治療

重點(diǎn)維持水電解質(zhì)酸堿平衡。多尿期開始尿量＞2500ml/天時(shí)，血尿素氮仍可持續(xù)上升，可維持透析治療。

恢復(fù)期治療

定期隨訪腎功能，避免使用對腎有毒性的藥物。五、治療要點(diǎn)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科透析治療

可迅速清除體內(nèi)過多的代謝廢物，維持水電解質(zhì)16六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡有感染的危險(xiǎn)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量揚(yáng)州市第一17六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量A、選擇優(yōu)質(zhì)蛋白、低鉀、低鈉飲食，蛋白質(zhì)＜0.8g/kg.d，適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸液；足夠的熱量35kcal/kg.dB、不能進(jìn)食者可用鼻飼或腸外營養(yǎng)。C、監(jiān)測體重、血漿白蛋白變化。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量揚(yáng)州市第一18潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡A、絕對臥床休息，抬高下肢，昏迷按昏迷護(hù)理常規(guī)。B、維持水平衡：量出為入。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。嚴(yán)密觀察有無體液過多的表現(xiàn)：監(jiān)測體重、血鈉變化，監(jiān)測中心靜脈壓，觀察有無水腫，胸片肺充血，心率快、呼吸促、血壓高等。C、及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿失衡：監(jiān)測血電解質(zhì)變化；高鉀血癥者應(yīng)限制攝入含鉀高的食物，不輸庫血，糾正酸中毒，控制感染；限制鈉鹽；觀察有無低鈣血癥，如發(fā)生手指麻木、抽搐等，可攝入含鈣較高的食物。六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措19急性腎衰竭陸銀鳳揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科急性腎衰竭揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科20一、概念急性腎衰竭由于各種病因引起的短時(shí)間內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、血尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科一、概念急性腎衰竭揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科21二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎前性血容量不足：胃腸道丟失、燒傷、大出血、大量利尿心排血量降低：充血性心力衰竭周圍血管擴(kuò)張:降壓藥、過敏性休克、膿毒血癥腎血管收縮及腎自身調(diào)節(jié)受損：去甲腎上腺素、ACEI導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血流不足。腎前性及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，則為可逆性。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎前性導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血流不22二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎后性尿路梗阻所致：尿路結(jié)石、膀胱或盆腔臟器腫瘤、前列腺肥大及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎后性及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢23二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎實(shí)質(zhì)性：腎實(shí)質(zhì)損害所致急性腎小管壞死：多由于腎缺血或腎毒性藥物急性腎間質(zhì)病變腎小球或腎微血管疾病腎大血管疾病揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科二、病因和發(fā)病機(jī)制病因－腎實(shí)質(zhì)性：腎實(shí)質(zhì)損害所致?lián)P州市第一人24二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎血流動(dòng)力學(xué)改變

腎小球的血流下降及腎臟血液重新分布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)灌注減少，外層髓質(zhì)嚴(yán)重缺血腎小管細(xì)胞損傷炎癥反應(yīng)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科25起始期

有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷，以原發(fā)病的癥狀體征為主要表現(xiàn)，腎損害可逆轉(zhuǎn)。此期歷時(shí)很短僅數(shù)小時(shí)至1－2天。三、臨床表現(xiàn)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科起始期

有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷，以原發(fā)病的癥狀體26三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）尿量明顯減少，每日尿量持續(xù)少于400ml或100ml。一般持續(xù)時(shí)間為2周。1、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥

消化系統(tǒng)癥狀：為最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等。

呼吸系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛等。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院27三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）1、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭及心律失常等。

血壓升高—水過多引起容量負(fù)荷過重，形成高血壓，甚至可出現(xiàn)高血壓腦病。

急性左心衰—大量體液潴留，持續(xù)高血壓,左心后負(fù)荷持續(xù)加重，導(dǎo)致左心衰。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、昏迷等。

血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向和輕度貧血。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科三、臨床表現(xiàn)持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）1、急性腎衰竭的全身并28三、臨床表現(xiàn)2、水、電解質(zhì)和酸堿失衡

代謝性酸中毒：腎小管有泌酸保堿功能，腎功能衰竭時(shí)，該能力下降，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物排出減少。

高鉀血癥：腎功能衰竭時(shí)，尿液排鉀減少，導(dǎo)致血鉀增高。高鉀血癥可誘發(fā)各種心律失常。高鉀血癥是少尿期的重要死因。

水中毒：水腫—攝入量或補(bǔ)液量過多，引起體內(nèi)水過多，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫。3、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：腎小球?yàn)V過率降低，排出氮質(zhì)和代謝廢物減少，引起血漿肌酐、尿素氮升高。持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科三、臨床表現(xiàn)2、水、電解質(zhì)和酸堿失衡

代謝性酸中毒：腎29三、臨床表現(xiàn)恢復(fù)期進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志。尿量可達(dá)3000～5000ml。當(dāng)腎小球?yàn)V過率明顯增加時(shí)，血漿肌酐、尿素氮逐漸下降。此期仍易發(fā)生感染。尿量逐漸恢復(fù)正常，血尿素氮、肌酐接近正常。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科三、臨床表現(xiàn)恢復(fù)期揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科30四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液（少尿期）輕、中度貧血。血肌酐每日升高≥44.2ummol/l。血鉀＞5.5mmol/L。低鈉、低鈣、高磷。血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒。尿液尿液外觀混濁，可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型。尿量＜400ml，尿比重下降，1.015以下。腎小管對鈉重吸收下降，尿鈉增加。

腎活檢是診斷的重要手段

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液（少尿期）腎活檢是診斷的重要手段31五、治療要點(diǎn)糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷：積極處理血容量不足，控制感染，停用對腎有毒性的藥物。維持體液平衡：嚴(yán)格限制水分和鈉鹽。量出為入。入液量=前一天出量+不顯性失水500ml，前一天出量=尿量+大便+引流量+出血量。飲食和營養(yǎng)：每日能量為每公斤體重35卡路里揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科五、治療要點(diǎn)糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷：揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院32五、治療要點(diǎn)處理高鉀血癥

最有效的療法是血液透析、腹膜透析。當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L

,先做以下急癥處理：

A、監(jiān)測血鉀濃度，高鉀時(shí)以10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射(5min)，拮抗鉀離子對心肌的毒性作用。

B、50%GS50ml+10U胰島素（極化液）治療，促進(jìn)細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

C、5%碳酸氫鈉100－200毫升靜脈滴注，糾正酸中毒。

D、限制攝入含鉀高的食物，不輸庫血。

E、以上措施無效，行透析治療。

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科五、治療要點(diǎn)處理高鉀血癥

最有效的療法是血液透析、腹膜透33處理代謝性酸中毒

5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，根據(jù)心功能調(diào)節(jié)滴速?？刂聘腥?/p>

感染是少尿期發(fā)生死亡的主要原因。應(yīng)早期使用抗生素，并合理選用對腎臟無毒性的抗生素。

控制心衰

使用擴(kuò)血管藥物，減輕心臟前負(fù)荷。容量負(fù)荷過重時(shí)最有效的治療是透析治療。

五、治療要點(diǎn)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科處理代謝性酸中毒

5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，根據(jù)34透析治療

可迅速清除體內(nèi)過多的代謝廢物，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

多尿期治療

重點(diǎn)維持水電解質(zhì)酸堿平衡。多尿期開始尿量＞2500ml/天時(shí)，