危重癥患者的血糖管理課件

危重癥患者的血糖管理36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好。——馬克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I生危重癥患者的血糖管理危重癥患者的血糖管理36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的。——愛獻生危重癥患者的血糖精細化管理精細化管理精細化管理思想源于泰勒的“科學管理”理論，是指通過各種有效的管理手段和方法將管理工作深入到每一個細節(jié)中，使每個環(huán)節(jié)都達到精確化和數(shù)據(jù)化，提高組織的執(zhí)行力和效率精細化管理以“精、準、細、嚴”為基本原則：3情感是人對客觀事物是否符合人的需要、愿望與觀點所產生的體驗。在學生學習過程中情感起著非常重要的作用。只有當學生對認知對象產生積極的情感，才能激起強烈的內部學習動機，帶著濃厚的興趣來參與認知活動，此時的注意力最為集中、興趣最為濃厚、思維最為活躍，正是進行學習的良好契機。在這樣的情況下展開學習，實現(xiàn)了學生智力因素與非智力因素的同步發(fā)展。因此，在學生的認知活動中，我們不能只局限于知識的傳授，而且要關注學生積極情感的調動，要讓學生對化學學習產生濃厚的興趣與積極的情感，調動學生學習的主動性、積極性與自覺性，讓學生得到智力與情感的雙重發(fā)展，為初中生今后更好地學習與生活打下堅實的基礎。化學教學學習情感學生一、以教師的情感來感染學生新課標下的互動教學不只是知識的多向互動，還包含著情感的互動與心靈的溝通。教師的情感貫穿于整個教學活動之中。作為一名合格的化學教師不應該只是毫無感情地向學生傳授化學知識，而是要充滿熱情與激情地向學生進行知識的傳授。正如著名教育家蘇霍姆林斯基所說“如果老師不想辦法使學生產生情緒高昂和智力振奮的內心狀態(tài)，就急于傳授知識，那么這種知識只能使人產生冷漠的態(tài)度，而不動感情的腦力勞動帶來疲勞。”因此在教學中要激起學生對化學學習積極的情感，首先教師就要對教學充滿激情，要以自身積極的情感來感染學生，這將成為教學中最現(xiàn)實、最直接的教學力量。在教學中，我們要實現(xiàn)教師自身角色的轉換，不要以嚴師的身份來壓制學生，管制學生，壓抑學生的情感，而是微笑、以真摯的情感來拉近教師與學生間的距離，在教師與學生之間建立一種亦師亦友的情誼，以此來打開學生的心靈世界，真正地走進學生世界，贏得學生對教師真摯的情感，并使之轉移到化學學科的學習上來。在教學中，我們不要總是板著臉，一臉嚴肅，帶給學生緊張與壓抑，而是要將微笑與激情洋溢在臉上，要表現(xiàn)出來，讓學生感受到教師對學生的熱愛，對教學的激情，感受到教師強烈而積極的感情，這樣便可以在心理上帶給學生輕松與愉悅，使學生的身心處于最放松的狀態(tài)，這樣自然可以引起學生對化學學習積極的正面情感，推動學生的教學活動。二、用真心關愛學生愛是教育永恒的主題，是一切教學活動取得成功的關鍵因素。著名教育家蘇霍姆林斯基把教師對學生的熱愛作為“教育的奧秘”，他的座右銘就是“把整個心靈獻給孩子們”。我國著名教育家陶行知先生提出：“教育是心心相印的活動。唯獨從心里發(fā)出來，才能打動心靈的深處?！比~圣陶提出：“教育不能沒有愛，就像池塘不能沒有水一樣，沒有愛就沒有教育?！币て饘W生積極的學習情感，我們就要真心地對待學生，熱愛學生，讓學生直接感受到教師對自己的關心與熱愛，改變教師在學生心目中的嚴厲、嚴肅形象，讓學生能夠沐浴在教師愛的陽光下，讓教室的每個角落都可以享受到愛的陽光，照耀學生的心靈。使教學不再是冰冷單調的，而是充滿著愛，充滿著積極的師生情、生生情。這樣才能激起學生積極的情感，使化學教學成為知識互動、情感交流與心靈溝通的過程。這樣的學習過程才是富有激情的，是成功高效的，正是新課標下我們所追求的有效教學行為。三、以豐富的內容來引發(fā)學生教學內容是學生學習的對象，這是影響學生積極情感調動的一個重要因素。單調枯燥的教學內容，縱使教師再富有激情，也終究難以改變教學的枯燥無味、機械呆板，而無法引起學生積極的情感?；瘜W是一門與人類生產生活實踐密切相關的自然學科，有著寬廣的內涵與外延，新課標提出教學要面向生活、走向社會，是對傳統(tǒng)教學中抱著教材不放的根本性變革。我們既要立足教材，以教材為中心，同時又要積極地向生活輻射、蔓延，將教學與生活結合起來，以豐富的教學內容來激起學生學習的激情，引發(fā)學生積極的學習情感。為此，在教學中，我們一方面要深入教材，堅持以教材為中心，對教材內容全方位把握，有一個準確、客觀、科學而全面的認識。在此基礎上，將教材與學生實際聯(lián)系起來，挖掘教材中的生活元素，從生產生活中尋找化學的影子，增強化學教材的生活性與時代性，將現(xiàn)實生產生活中學生所熟知的化學現(xiàn)象補充到教學中來，真正實現(xiàn)教學資源本土化、多元化。這樣更能讓學生感受到化學教學的趣味性、實用性，從而引發(fā)學生積極的學習情感與行為。如在學習“水的組成”課題時，我向學生講述這樣的例子：1977年11月9日，印度東南部馬德里斯某海灣發(fā)生了大火。當時，海上數(shù)日風浪沒有停息，某天一陣強大的颶風過后，海面上突然燃起熊熊大火，火焰沖天、火光照耀四周，熊熊的火焰使海天連成一片，頗為壯觀奇妙，目擊者目瞪口呆。我們都知道，水火不相容，那么在一望無垠的大海上為什么會起火呢？這樣由現(xiàn)實生活中所發(fā)生的具體事例來導入，更能增強化學教學的形象性，使得原本枯燥無味的化學教學更具生活氣息，更加富有趣味性，使學生真正將課堂學習與生產生活結合起來。這樣既可以調動學生積極的學習情感，引導學生主體參與、積極思考，同時可以有利地提高學生的實踐能力，真正實現(xiàn)學以致用?？傊?，學生積極學習情感的調動，涉及到教學的各個方面，我們要對教學的各個因素進行精心設計，力求為學生樹立全新的教師形象，營造愉悅的教學氛圍，構建開放的教學環(huán)境，激起學生內心那強烈的求知欲望，強化學生的正面學習情感，使學生主動地完成探究活動，成為教學真正的主人、探究的主人。摘要：在當前教育體制改革和教學模式探究創(chuàng)新的新形勢下，學生的思想道德教育成了學校教育工作的重中之重，也成了促成每位教師教學成功的基礎。由于諸多因素的影響，學生比較難以健康成長，其中以目前的農村小學生最具典型，那么要怎樣把他們培養(yǎng)成為建設社會主義事業(yè)的四有新人，作者對這方面進行了較為深入的探究。在當前教育體制改革和教學模式探究創(chuàng)新的新形勢下，學生的思想道德教育成了學校教育工作的重中之重，也成了促成每位教師教學成功的基礎。德育工作開展的是否成功將直接影響著學校的校風學風及教學質量。在德育的定義里，可以體會的到它是以發(fā)展受教育者個體的思想、政治、法制和道德等諸多方面的素質為最終教育目的的，這也是教育的根本所在。它既在傳承和發(fā)揚優(yōu)良傳統(tǒng)美德，又在塑造學生美好心靈和提升學生道德素養(yǎng)及情操的陶冶，這對學生的全面健康成長具有積極護航導向作用。學生德育要從小抓起，從細微抓起，‘勿以善小而不為，勿以惡小而為之’，這句富有豐富哲理的至理名言已充分向我們詮釋了德育的真諦以及德育的重要性。因此在學生道德修養(yǎng)的過程中，我們要言傳身教，以恰當?shù)姆绞椒椒閷W生的道德判斷和道德行為做出正確的引導。小學生正處在一生中學習成長的起步階段，也是個人道德品質和行為習慣形成培養(yǎng)和發(fā)展的起始階段。由于社會環(huán)境、家庭背景、個人性格等諸多因素的影響，學生比較難健康成長，尤其是農村的小學生的行為習慣的表現(xiàn)最為不理想，那么要把他們培養(yǎng)成為建設社會主義的四有新人，我們必須抓住時機從低年級學生開始著手開展德育工作，這是十分有必要的，也是最有機會成功的。我現(xiàn)就低年級小學生德育工作的開展實施，淺談一二：一、正確處理師生關系營造良好德育氛圍古人有云：“親其師，才能信其道”，建立新型的師生關系是建立良好德育氛圍的基礎。教師要多給予學生一些理解、寬容和關愛，讓他們真真切切地感受到做你的學生是一種幸福，那么德育工作就好開展了。但由于儒家教育思想對歷代教師成長的長期影響，有不在少數(shù)的老師至今仍以權威的角色出現(xiàn)在學生的面前，學生仍處于被動接受學習的地位，老師在學生的心目中所表現(xiàn)出來的形象那就是——真理的化身，圣潔的代表，語言的權威。在對學生進行道德教育時，如果教師不能放下自己自以為高貴的身份和光輝的形象，這樣只會拉大師生間的情感距離，影響德育效果。僅是單一的枯燥說教也往往只會讓學生感到乏味了無生趣。在此應致力于創(chuàng)建新型的師生關系。新型的師生關系它主張的是師生之間平等、互愛、互信，是師生之間相互尊重、理解、交流以達到共同分享教與學快樂的關系。長期以來，教師還是難以逃脫權威者的角色束縛。在學生面前，總是憑著主觀意識去安排學生學習生活，雖然這些做法都是善意的，但這有悖于‘讓學生成為教育主體’的現(xiàn)代教育思想主張，相應的抹殺了學生個性發(fā)展的大好時機。而新型的師生關系則要求教師無論是在課堂上還是在德育活動中都要把自己和學生放在平等的位置上，讓學生成為教育的主體。如教師可讓學生積極大膽地各抒己見，讓學生通過討論辯論的方式進行思想交流，教師在做到尊重學生想法思路的基礎上，珍惜綜合學生思維中的合理因素，讓學生說出真實的想法，教師再給予及時點評引導，這很有助于學生健康發(fā)展。就低年級學生而言，他們多具天真幼稚的特征，看待問題不全面，提問時也往往夾雜著一些幼稚、奇怪的因素在里面，教師對于此類情況應不挖苦，不嘲諷，或含糊搪塞學生，要循循善誘，層層開啟，引導學生點破疑惑。道德認識不是教師簡單的強制灌輸，是學生長期自我學習內化修養(yǎng)而形成的結果。新型的師生關系，教師心中有學生真正地尊重愛護學生，是德育活動過程中學生的好伙伴，是學生思想道德形成發(fā)展的領路人護航者；當學生在不經意間犯錯時，教師不應該總是選擇傳統(tǒng)的單一的教育懲罰批評方式，一味地苛責，而寬容、理解和幫助使其曉理明德才是最終解決問題的法寶。在德育活動中，教師與學生不再是師對生這樣單一的關系，教師有著多種角色的扮演契機和多層面關系的連接，師生之間的發(fā)問和解答是相互的，學生之間可以相互交流。教師如果能夠放下身份走進學生，成為學生群體中的一員，有許多看似難以解決的德育問題便會自然化解，也使得師生間的關系更加密切了。為學生提出積極的德育期待也是營造良好德育氛圍促進德育成功的重要途徑。教育過程是教育者與受教育者心靈接觸的過程，是師生間真摯感情交融流露的體現(xiàn)。有了德育期待，教師德育實效便可在潛移默化、潤物無聲地中慢慢實現(xiàn)，教師應積極有效地把握好所提出的德育期待，使之盡可能發(fā)揮出最大的作用。如教師可在利用班中的公開場合向學生施以對班集體整體的期待或在班級主題班會中向學生提出思想道德發(fā)展期待，每個學生也可在教師的引導下自我設定道德成長目標等通過多途徑多渠道為學生成長創(chuàng)造條件，希望他們能夠成為一個團結互助、勤奮好學、樂觀向上的集體。在教育學上曾有這樣一句經典話語‘言傳不如身教’，可見教師對學生以身為教的重要性。如果教師能夠處處把自己看作是他們中的一員，讓學生感受到教師對學生的關心和溫暖這更有利于德育工作的開展了。如在班會上，教師動情地演說也可激起學生情感的共鳴，喚起學生對班級的熱愛。學生和教師最終在情感上思想目標上達成了一致。師生間的有了信任，教師與學生溝通就有了起點。教師就能夠通過師生間的信任，打開學生心扉，走進學生的內心世界，為學生的思想道德發(fā)展動向準確把脈。教師就更有機會引領學生向前發(fā)展，這樣德育就能真正取得實效。尤其是低年級的小學生對教師具有較強的依賴性，多數(shù)學生既把教師看成了自己的學習的偶像，又把教師看成了精神的寄托和個人情感的歸宿，教師每一句親切而關懷的話語都有成為拉近師生距離的可能。二、發(fā)揮學生集體優(yōu)勢全面展開德育工作曾有教育家研究發(fā)現(xiàn)，學生集體對學生的思想、品德的形成和發(fā)展有著重大的影響且在一定的程度上超過了教師對學生的影響力。教師可通過組織集體的形式來影響教育學生。首先，確定班級的發(fā)展奮斗目標，逐步培養(yǎng)學生的班級榮譽感和責任感。低年級學生起初對班集體的概念是很模糊的，也是很膚淺的，但隨著學齡不斷增長、視野逐漸開闊的同時學生對集體生活的認識開始逐漸擴大豐富，學生對班集體的認識和了解也開始逐步深入全面，概念更加明確，使學生知道自己身為班級中的一員，有責任有義務為班級爭光，學生可在通過參加學校開展的各種活動中逐步培養(yǎng)集體榮譽感和責任感。目前，根據(jù)小學生年齡特點及認知水平，我們應把相應的德育規(guī)范或德育范例列為班級的具體的奮斗目標，可以激勵全班學生向著目標奮進，通過集體的力量使學生受到感染教育。其次是充分發(fā)揮少先隊的榜樣優(yōu)勢對學生進行道德教育。少先隊是學生中的優(yōu)秀群體，是學生優(yōu)良道德行為和高尚道德素質的集中體現(xiàn)。通過開展活動為學生提供創(chuàng)造體驗集體生活，培養(yǎng)熱愛集體、勤奮學習的品質，培育孝敬父母、熱愛勞動的情感等多種道德品質形成的機會，可使學生在德育實踐中體驗成長的快樂。少先隊組織，面向全體學生，以組織的優(yōu)勢可以極大地調動學生的積極性。低年級學生的個性發(fā)展特點主要是以他律為主，別人的評價對自己的成長影響比較大，其中多以具體的、外部的行為表現(xiàn)為評價依據(jù)。就一年級學生而言，多數(shù)向往加入少先隊組織，這也是他們進入學校學習以后要達到的奮斗目標之一。此時，給他們樹立具體的德育目標是最好的契機，學生基本上能按目標來要求自己，并在組織的引導下會十分積極踴躍地付諸于行動。在少先隊活動中適當設置一定的道德情境，并聯(lián)系實際提供一些發(fā)生在身邊的具體范例，這更有助于幫助隊員理解道德要求。比如對于年齡小的低年級學生可以從生活中的小事入手，從身邊的小事入手，從最近發(fā)生的小事入手，學生在通過認識理解比較中，就會明白自己該怎么做了。動畫片和童話寓言故事是現(xiàn)在低年級學生百看不厭愛不釋手的文學作品，而這些作品很能夠吸引學生的注意力，教師可例舉各種參雜德育思想的故事引發(fā)學生討論交流，讓學生明白在學習和生活中怎樣做人的道理。三、抓住課堂教學機會相機滲透道德教育在課堂教學中，教師除了在傳授教學目標規(guī)定的學習內容外，可根據(jù)學習知識的特點，適當拓展延伸的開展有關行為習慣、思想品質的討論交流。課堂——德育教育的最好平臺之一。課堂涵蓋各門學科，每一門學科都與德育有著千絲萬縷的聯(lián)系，都存在能為德育提供實施的機會，關鍵是看我們如何在教學中穿插應用了。如在語文寫字教學中，我們在培養(yǎng)學觀察分析能力的同時，還能培養(yǎng)學生端正坐姿的優(yōu)良習慣；體育在鍛煉學生身體，提高身體素質的同時，還能夠培養(yǎng)學生團結合作，頑強拼搏的精神等等。其實各學科的教學內容里都隱藏著相應的德育知識。而就語文學科而言，教材中含有行為習慣、思想品質等方面德育知識的課文居多，這為我們語文教師創(chuàng)造了更多的德育機會。除此之外，聯(lián)系實際結合學生自身行為來進行比較學習，對提高小學生的德育意識和增強德育觀念也很重要。小學生正處于德育形成和發(fā)展的初期，在道德知識和理解上比較簡單膚淺，多為表面的認識和理解。要達到比較精確本質的理解還需要更長的學習過程。由于低年級小學生受個人視野和理解能力的局限，對道德的認識理解更為膚淺，對具體的事件也是多從表面來認識道德。那么在課堂教學中，有的課文我們還是有必要聯(lián)系生活實際對學生進行行為指導，引導學生實踐體驗，以次來促成良好道德的形成。使學生知道什么該做什么不該做，還要知道該怎樣去做。要讓學生結合自身進行比較，明確的德育目標，采用多種形式進行交流討論，通過學生的自我教育、學生之間的相互教育從而提升德育效果。危重癥患者的血糖管理36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，1危重癥患者的血糖管理課件危重癥患者的血糖管理課件危重癥患者的血糖管理課件危重癥患者的血糖管理課件目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖管理的實現(xiàn)目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖國外ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU患者的高血糖（血糖>10mmol/L）發(fā)生率為32.2%，低血糖（血糖<3.9mmol/L）發(fā)生率為6.3%ICU低血糖發(fā)生率（%)ICU高血糖發(fā)生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861對2009年1-12月，來自美國575家醫(yī)院的348萬例患者、4919萬個床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析國外ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU患者的高血糖（血糖>10mmol

國內現(xiàn)狀隨機血糖值范圍不同隨機血糖值的急危重癥患者所占比例(%)趙玲,陶志敏.中國實用醫(yī)學,2008;3(33):71-72我國研究顯示65%危重癥患者存在血糖異常國內現(xiàn)狀隨機血糖值范圍不同隨機血糖值的趙玲,陶志敏.中目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖管理的實現(xiàn)目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖感染風險增視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經病變腎病急性腎衰竭多神經病變延長機械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學損害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807應激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥應激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經病變腎病急性腎衰竭多神經病變延長機械ICU高血糖常見患者類型DunganKM,etal.Lancet2009,373(9677):1798-1807趙學英,等.ICU患者的血糖控制及護理進展.中華護理雜志2008,43(1):62-64應激性高血糖已知糖尿病或新診斷糖尿病患者治療因素外源性糖皮質激素、全腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)、擬交感神經藥物和免疫抑制劑等患者因素高齡、胰島素抵抗疾病因素脂毒性、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）過度興奮、細胞因子住院相關高血糖患者糖尿病患者ICU高血糖常見患者類型DunganKM,etal.

應激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應激性高血糖應激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮→促分解激素↑胰島素分泌相對↓→胰升糖素/胰島素比例失調糖異生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影響應激性高血糖的原因及發(fā)生機制應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮→促分解激素外周組織對糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路的各種分子的磷酸化過程障礙不同組織的細胞因子通過調節(jié)胰島素受體后信號的傳導葡萄糖轉運體功能下降葡萄糖轉運障礙肝臟對胰島素耐受應激性高血糖的原因及發(fā)生機制外周組織對糖的利用障礙，細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路其他因素的影響長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關年齡60歲以上高血糖的發(fā)生率38%醫(yī)源性因素腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)床邊血液凈化治療糖攝入↑↑血糖明顯應激性高血糖的原因及發(fā)生機制其他因素的影響長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關腸內危重癥患者的高血糖發(fā)生因素應激性高血糖患者體質疾病因素治療因素胰腺儲備胰島素抵抗外源性糖皮質激素升壓藥全胃腸外營養(yǎng)腸道營養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807營養(yǎng)治療如何選擇？多種因素能引起應激性高血糖的發(fā)生危重癥患者的高血糖發(fā)生因素應激性患者體質疾病因素治療因素胰腺最常見：對住院患者血糖控制的重視不足其次：治療不充分，主要由于害怕發(fā)生低血糖GiangolaJ,etal.EndocrPract2008,14(7):813–819問題發(fā)生的次數(shù)（次）累積比例（%）危重癥患者的高血糖發(fā)生因素最常見：對住院患者血糖控制的重視不足GiangolaJ,高血糖導致ICU非糖尿病患者死亡風險更高FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009對2002~2005年美國173個ICU（內科、外科和心臟ICU）的259040例患者，進行高血糖與死亡風險、糖尿病類型及LOS（住院時間）關系的分析ICU患者死亡率隨血糖升高而增加與血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比，ICU患者死亡率隨血糖升高而顯著增加（P＜0.0001）發(fā)生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率顯著高于糖尿病患者（P<0.01）1.311.822.132.856.2-8.18.1-11.111.1-16.7>16.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范圍死亡風險糖尿病非糖尿病11.714.417.220.0

預計死亡率（%）

平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病類型死亡風險高血糖導致ICU非糖尿病患者死亡風險更高Falciglia高血糖延長ICU患者住院時間不同血糖（mmol/L）范圍的住院時間風險（與血糖正常者相比）OR值ICU患者住院時間隨血糖升高而延長當血糖＞16.7mmol/L時，ICU患者住院時間＞6天的風險為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖延長ICU患者住院時間不同血糖（mmol/L）范圍的住高血糖延長ICU患者住院時間不同血糖（mmol/L）范圍的住院時間風險（與血糖正常者相比）OR值ICU患者住院時間隨血糖升高而延長當血糖＞16.7mmol/L時，ICU患者住院時間＞6天的風險為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖延長ICU患者住院時間不同血糖（mmol/L）范圍的住高血糖增加ICU患者感染風險隨著高血糖嚴重程度的增加，ICU患者的感染風險增高血糖>10.0mmol/L的患者發(fā)生感染的比例約為血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍李秋宇.不同血糖水平對ICU危重癥患者預后及感染的影響.中外醫(yī)療2014,33(1):81-82對2009年1月-2012年1月國內某醫(yī)院ICU的308例患者進行研究，將患者根據(jù)不同血糖水平進行分組，分析血糖水平與感染風險之間的關系不同血糖水平的感染率（%）血糖水平（mmol/L)P<0.05P<0.05P<0.05高血糖增加ICU患者感染風險隨著高血糖嚴重程度的增加，ICUICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖感染風險增低血糖嚴重程度與ICU患者死亡風險密切相關與未發(fā)生過低血糖的患者相比，住院期間至少發(fā)生過一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡風險明顯增加死亡風險與低血糖的嚴重程度相關：低血糖越嚴重，死亡風險越高不同血糖范圍死亡率（%）EgiM,etal.MayoClinProc2010,85(3):217-224Egi等人對2000-2004年墨爾本和悉尼的2家教學醫(yī)院的4946例ICU患者進行研究，分析低血糖與死亡率之間的關系低血糖嚴重程度與ICU患者死亡風險密切相關與未發(fā)生過低血糖的低血糖導致ICU患者住院時間延長與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過低血糖的患者住院時間延長ICU患者住院時間隨低血糖嚴重程度的增加而延長：血糖<2.8mmol/L的患者住院時間約為血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare2011,1:49對來自美國的斯坦福德醫(yī)院、荷蘭的3家大學附屬醫(yī)院、西歐及以色列的19家醫(yī)院，共6240例的ICU患者，進行低血糖（<3.9mmol/L)與住院時間關系的研究不同血糖水平的住院時間（天）低血糖導致ICU患者住院時間延長與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖感染風險增血糖波動增加ICU患者死亡風險ICU患者血糖波動越大，死亡風險越高TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-290對來自內科/外科/神經/外傷ICU的2208例患者、11335個血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)（通過POCT監(jiān)測，必要時采用中心實驗室測定）進行分析，并以血糖平均標準差（SD）和血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）為血糖波動的評價指標，研究血糖波動與死亡率的關系P<0.001P<0.001*注：GLI=(連續(xù)2次血糖監(jiān)測值的差值)2/兩次監(jiān)測值的間隔時間；由于低血糖是死亡率的獨立影像因素，故未納入發(fā)生低血糖（<3.3mmol/L）的患者血糖波動增加ICU患者死亡風險ICU患者血糖波動越大，死亡風血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動影響更大比較不同血糖范圍患者死亡率與血糖波動之間的關系，結果顯示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L時，死亡率最高在血糖波動最大（SD最高四分位數(shù)）的患者中，當血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L時，患者死亡率高達54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率僅為24%TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范圍（mmol/L）<5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.9≥10不同血糖范圍時的死亡率54%血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動影響更大比較不同血糖范圍血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線ICU患者血糖與死亡率呈U型曲線：與平均血糖為5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖為8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高BagshawSM,etal.CritCareMed2009,37(2):463-470對2000-2005年間澳大利亞21家醫(yī)院的66184例ICU患者、共132368個血糖數(shù)據(jù)進行分析，將患者按平均血糖值分為4組，研究ICU患者的血糖水平與死亡率的關系平均血糖（mmol/L）ICU的死亡率（%）血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線ICU患者血糖與死亡率呈U型對于ICU危重癥患者的血糖水平應給與特別關注

小結高血糖增加了危重癥患者的死亡風險高血糖使患者的轉歸和預后惡化低血糖和血糖波動也會增加ICU死亡率血糖水平為預測死亡率提供了一個有力工具對于ICU危重癥患者的血糖水平應給與特別關注小結高血糖增加目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖管理的實現(xiàn)目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖ICU需建立標準化血糖管理方案每個ICU都應該制定并實施血糖控制的標準方案ICU需制定標準化流程對血糖控制進行管理，包括有效的胰島素治療方案合理的人力資源配置精準的監(jiān)測技術強大的數(shù)據(jù)平臺——《成人非糖尿病危重患者血糖控制國際指南》IchaiC,etal.CritCare2010,14(5):R166JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276——《危重癥患者靜脈使用胰島素控制高血糖指南》ICU需建立標準化血糖管理方案每個ICU都應該制定并實施血糖ICU精細化血糖管理根據(jù)“精、準、細、嚴”的管理原則并結合ICU臨床特點，建立ICU精細化血糖管理，主要表現(xiàn)為以下幾方面：ICU精細化血糖管理血糖控制目標血糖監(jiān)測技術血糖監(jiān)測設備血糖監(jiān)測頻率胰島素治療方案數(shù)據(jù)管理人員配置ICU精細化血糖管理根據(jù)“精、準、細、嚴”的管理原則并結合I血糖控制目標ADA建議：胰島素治療一旦啟動，建議大多數(shù)危重癥患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；個別患者適合更嚴格的控制目標，如6.1-7.8mmol/L，前提是能實現(xiàn)且無顯著低血糖中華醫(yī)學會內分泌學會建議：ICU患者（包括SICU和MICU)采用寬松的血糖控制目標，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能進食時任意時點血糖：8-12mmol/L

ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80中華醫(yī)學會內分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識.中華內分泌代謝雜志2013,29(3):189-195ADA中華醫(yī)學會內分泌學會可接受6.1-7.8mmol/L不推薦<6.1mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L不推薦>12mmol/L不推薦<8mmol/L推薦8-12mmol/L血糖控制目標ADA建議：胰島素治療一旦啟動，建議大多數(shù)危重癥不同醫(yī)院可設置不同血糖控制目標不同醫(yī)院的ICU可根據(jù)自身情況，設置不同的血糖控制目標，如：inpatient.aace/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011./portlandprotocol/DownloadProtocol.aspxinpatient.aace/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdfPattanV,etal.JDiabetesSciTechnol2011,5(6):1420-1426/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf耶魯-紐黑文醫(yī)院6.7-8.9mmol/L美國波特蘭StVincent醫(yī)院3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L匹茲堡大學醫(yī)學中心6.1-7.8、7.8-10mmol/L梅奧診所6.1-8.3mmol/LJoslin糖尿病中心7.8-10mmol/L不同醫(yī)院可設置不同血糖控制目標不同醫(yī)院的ICU可根據(jù)自身情況血糖監(jiān)測技術FinferS,etal.CritCare2013,17(3):229JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276患者血樣病情危重，需要實施有創(chuàng)血管內監(jiān)測首選動脈血次留取靜脈血樣中心實驗室或血氣分析儀病情相對較輕，無需進行有創(chuàng)血管內監(jiān)測毛細血管血血糖儀監(jiān)測方式建議對于休克、應用升壓藥、嚴重外周組織水腫和長期靜脈輸注胰島素的患者，選用動脈或靜脈的全血標本而不是指尖毛細血管的標本檢測血糖不推薦或反對在危重癥患者中使用血糖傳感器持續(xù)監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測技術FinferS,etal.CritCa血糖監(jiān)測設備ICU患者病情復雜，常伴有貧血、血氧分壓異常等情況；靜注人免疫球蛋白（PH4）、維生素C等也是ICU科室的常用藥物HCT、血氧分壓、麥芽糖、維生素C等均會影響血糖儀的準確性；血糖監(jiān)測的準確性將直接影響血糖控制方案的嚴格執(zhí)行，錯誤的血糖結果很可能誤導治療，降低安全性和有效性一款醫(yī)院專用、優(yōu)異精密度和準確性的血糖儀對于ICU患者相當重要RetterA,etal.BrJHaematol2013,160(4):445-464PitkinAD,etal.JDiabetesSciTechnol2009,3(6):1270-1281當血糖濃度<4.2mmol/L時，至少95%的檢測結果誤差在±0.83mmol/L的范圍內當血糖濃度≥4.2mmol/L時，至少95%的檢測結果誤差在±20%范圍內當血糖濃度<5.6mmol/L時，至少95%的檢測結果誤差在±0.83mmol/L的范圍內當血糖濃度≥5.6mmol/L時，至少95%的檢測結果誤差在±15%范圍內ISO15197：2003ISO15197：2013血糖監(jiān)測精準度的標準血糖監(jiān)測設備ICU患者病情復雜，常伴有貧血、血氧分壓異常等情正確使用血糖儀科學應用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達到33mmol/L，血糖值過高時應抽靜脈血化驗，以免診斷失誤采血部位準確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴張毛細血管，使血流加速，從而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜，一般進針深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可導致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差正確使用血糖儀科學應用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只常見手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度影響末稍血糖監(jiān)測結果的因素常見影響末稍血糖監(jiān)測結果的因素血糖監(jiān)測頻率血糖監(jiān)測頻率可根據(jù)患者的不同情況個體化確定，如：ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80inpatient.aace/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdfinpatient.aace/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdfADA建議接受胰島素靜脈輸注的患者需每30min-每2h監(jiān)測1次血糖，以有效控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生每15min監(jiān)測1次發(fā)生低血糖每1h監(jiān)測一次血糖穩(wěn)定前：血糖超出控制目標、改變胰島素輸注率、起始/停止影響血糖的藥物或治療等血糖穩(wěn)定前每2h監(jiān)測1次血糖穩(wěn)定后：連續(xù)2-3次血糖控制在目標范圍血糖穩(wěn)定后每4h監(jiān)測1次血糖持續(xù)穩(wěn)定后：血糖持續(xù)12-24小時控制在目標范圍血糖持續(xù)穩(wěn)定后血糖監(jiān)測頻率血糖監(jiān)測頻率可根據(jù)患者的不同情況個體化確定，如：胰島素的保存：密閉置于2～8oC冰箱內可保存約3個月，室溫下存放最長期限是1個月現(xiàn)配現(xiàn)用：在室溫10℃情況下,在0.9%氯化鈉液體中其穩(wěn)定性可維持6h,而在5%葡萄糖液體中只能維持2h，否則,達不到治療效果胰島素的配置量及濃度、劑量準確要準確，配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，0.1u/kg/h靜脈泵入使用胰島素必須嚴格遵醫(yī)囑，按時監(jiān)測血糖，有病情變化時立刻匯報醫(yī)生正確使用胰島素胰島素的保存：密閉置于2～8oC冰箱內可保存約3個月，室溫下血糖控制要求在12～24h內使血糖達到控制目標血糖測定連續(xù)3次以上達控制目標,測定頻率可改為4h一次起始劑量4～6U/h血糖以每小時4～6mmol/L速度下降如果2h血糖不能滿意下降,提示患者對胰島素敏感性下降,胰島素劑量宜加倍至10～12U/h若血糖下降速度過快,則根據(jù)情況減少胰島素的泵入初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u，再靜脈泵入血糖控制要求在12～24h內使血糖達到控制目標靜脈注射胰島素劑量與速率患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應當提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）；血糖下降速度大于6.5mmol/L時，重新調整胰島素泵入速度，用量是先前的一半，達到目標血糖范圍的低限時，以0.5～1u/h維持若此過程中有含葡萄糖液體運用，可按3～6g增加1u胰島素來控制靜脈注射胰島素劑量與速率患者的血糖水平比前一次降低大于1.2胰島素治療的不良反應低血糖反應胰島素性水腫眼屈光不正皮下脂肪萎縮或肥大胰島素過敏胰島素耐藥胰島素治療的不良反應低血糖反應正?？崭寡?gt;3.3mmol/L(60mg/dl)可疑低血糖空腹血糖2.5～3.3mmol/L低血糖空腹血糖<2.5mmol/L(45mg/dl）低血糖癥出現(xiàn)相應癥狀和體征危險的并發(fā)癥-低血糖正?？崭寡?gt;3.3mmol/L(60mg/dl)危險的并危險的并發(fā)癥-低血糖癥狀：寒戰(zhàn)、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饑餓感、頭痛、易怒等處理措施：立即停止胰島素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，10分鐘后重測血糖老年人反應性差，對胰島素敏感，易發(fā)生低血糖，尤其夜間，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制過嚴重癥患者低血糖的臨床癥狀有時難以與其他危重病相鑒別危險的并發(fā)癥-低血糖口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識清楚者懷疑低血糖時應立即測定血糖水平以明確診斷無法測定血糖時暫按低血糖處理再給予15g葡萄糖口服血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上給予含淀粉或蛋白質食物血糖仍≤3.0mmol/L（54mg/dl）了解發(fā)生低血糖的原因，調整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內的血糖控制目標注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓持續(xù)靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮質激素注意長效磺脲類藥物或中長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時低血糖已糾正低血糖未糾正

低血糖反應的診治流程（2010年中國2型糖尿病防治指南）給予50%葡萄糖液20ml靜推意識障礙者每15分鐘監(jiān)測血糖一次繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識清楚者懷疑低血糖時

謝謝，歡迎指教！

41、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認識自己。——德國

43、重復別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒。——貝多芬

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?9危重癥患者的血糖管理36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I生危重癥患者的血糖管理危重癥患者的血糖管理36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I生危重癥患者的血糖精細化管理精細化管理精細化管理思想源于泰勒的“科學管理”理論，是指通過各種有效的管理手段和方法將管理工作深入到每一個細節(jié)中，使每個環(huán)節(jié)都達到精確化和數(shù)據(jù)化，提高組織的執(zhí)行力和效率精細化管理以“精、準、細、嚴”為基本原則：3情感是人對客觀事物是否符合人的需要、愿望與觀點所產生的體驗。在學生學習過程中情感起著非常重要的作用。只有當學生對認知對象產生積極的情感，才能激起強烈的內部學習動機，帶著濃厚的興趣來參與認知活動，此時的注意力最為集中、興趣最為濃厚、思維最為活躍，正是進行學習的良好契機。在這樣的情況下展開學習，實現(xiàn)了學生智力因素與非智力因素的同步發(fā)展。因此，在學生的認知活動中，我們不能只局限于知識的傳授，而且要關注學生積極情感的調動，要讓學生對化學學習產生濃厚的興趣與積極的情感，調動學生學習的主動性、積極性與自覺性，讓學生得到智力與情感的雙重發(fā)展，為初中生今后更好地學習與生活打下堅實的基礎。化學教學學習情感學生一、以教師的情感來感染學生新課標下的互動教學不只是知識的多向互動，還包含著情感的互動與心靈的溝通。教師的情感貫穿于整個教學活動之中。作為一名合格的化學教師不應該只是毫無感情地向學生傳授化學知識，而是要充滿熱情與激情地向學生進行知識的傳授。正如著名教育家蘇霍姆林斯基所說“如果老師不想辦法使學生產生情緒高昂和智力振奮的內心狀態(tài)，就急于傳授知識，那么這種知識只能使人產生冷漠的態(tài)度，而不動感情的腦力勞動帶來疲勞?！币虼嗽诮虒W中要激起學生對化學學習積極的情感，首先教師就要對教學充滿激情，要以自身積極的情感來感染學生，這將成為教學中最現(xiàn)實、最直接的教學力量。在教學中，我們要實現(xiàn)教師自身角色的轉換，不要以嚴師的身份來壓制學生，管制學生，壓抑學生的情感，而是微笑、以真摯的情感來拉近教師與學生間的距離，在教師與學生之間建立一種亦師亦友的情誼，以此來打開學生的心靈世界，真正地走進學生世界，贏得學生對教師真摯的情感，并使之轉移到化學學科的學習上來。在教學中，我們不要總是板著臉，一臉嚴肅，帶給學生緊張與壓抑，而是要將微笑與激情洋溢在臉上，要表現(xiàn)出來，讓學生感受到教師對學生的熱愛，對教學的激情，感受到教師強烈而積極的感情，這樣便可以在心理上帶給學生輕松與愉悅，使學生的身心處于最放松的狀態(tài)，這樣自然可以引起學生對化學學習積極的正面情感，推動學生的教學活動。二、用真心關愛學生愛是教育永恒的主題，是一切教學活動取得成功的關鍵因素。著名教育家蘇霍姆林斯基把教師對學生的熱愛作為“教育的奧秘”，他的座右銘就是“把整個心靈獻給孩子們”。我國著名教育家陶行知先生提出：“教育是心心相印的活動。唯獨從心里發(fā)出來，才能打動心靈的深處?！比~圣陶提出：“教育不能沒有愛，就像池塘不能沒有水一樣，沒有愛就沒有教育?！币て饘W生積極的學習情感，我們就要真心地對待學生，熱愛學生，讓學生直接感受到教師對自己的關心與熱愛，改變教師在學生心目中的嚴厲、嚴肅形象，讓學生能夠沐浴在教師愛的陽光下，讓教室的每個角落都可以享受到愛的陽光，照耀學生的心靈。使教學不再是冰冷單調的，而是充滿著愛，充滿著積極的師生情、生生情。這樣才能激起學生積極的情感，使化學教學成為知識互動、情感交流與心靈溝通的過程。這樣的學習過程才是富有激情的，是成功高效的，正是新課標下我們所追求的有效教學行為。三、以豐富的內容來引發(fā)學生教學內容是學生學習的對象，這是影響學生積極情感調動的一個重要因素。單調枯燥的教學內容，縱使教師再富有激情，也終究難以改變教學的枯燥無味、機械呆板，而無法引起學生積極的情感?；瘜W是一門與人類生產生活實踐密切相關的自然學科，有著寬廣的內涵與外延，新課標提出教學要面向生活、走向社會，是對傳統(tǒng)教學中抱著教材不放的根本性變革。我們既要立足教材，以教材為中心，同時又要積極地向生活輻射、蔓延，將教學與生活結合起來，以豐富的教學內容來激起學生學習的激情，引發(fā)學生積極的學習情感。為此，在教學中，我們一方面要深入教材，堅持以教材為中心，對教材內容全方位把握，有一個準確、客觀、科學而全面的認識。在此基礎上，將教材與學生實際聯(lián)系起來，挖掘教材中的生活元素，從生產生活中尋找化學的影子，增強化學教材的生活性與時代性，將現(xiàn)實生產生活中學生所熟知的化學現(xiàn)象補充到教學中來，真正實現(xiàn)教學資源本土化、多元化。這樣更能讓學生感受到化學教學的趣味性、實用性，從而引發(fā)學生積極的學習情感與行為。如在學習“水的組成”課題時，我向學生講述這樣的例子：1977年11月9日，印度東南部馬德里斯某海灣發(fā)生了大火。當時，海上數(shù)日風浪沒有停息，某天一陣強大的颶風過后，海面上突然燃起熊熊大火，火焰沖天、火光照耀四周，熊熊的火焰使海天連成一片，頗為壯觀奇妙，目擊者目瞪口呆。我們都知道，水火不相容，那么在一望無垠的大海上為什么會起火呢？這樣由現(xiàn)實生活中所發(fā)生的具體事例來導入，更能增強化學教學的形象性，使得原本枯燥無味的化學教學更具生活氣息，更加富有趣味性，使學生真正將課堂學習與生產生活結合起來。這樣既可以調動學生積極的學習情感，引導學生主體參與、積極思考，同時可以有利地提高學生的實踐能力，真正實現(xiàn)學以致用?？傊瑢W生積極學習情感的調動，涉及到教學的各個方面，我們要對教學的各個因素進行精心設計，力求為學生樹立全新的教師形象，營造愉悅的教學氛圍，構建開放的教學環(huán)境，激起學生內心那強烈的求知欲望，強化學生的正面學習情感，使學生主動地完成探究活動，成為教學真正的主人、探究的主人。摘要：在當前教育體制改革和教學模式探究創(chuàng)新的新形勢下，學生的思想道德教育成了學校教育工作的重中之重，也成了促成每位教師教學成功的基礎。由于諸多因素的影響，學生比較難以健康成長，其中以目前的農村小學生最具典型，那么要怎樣把他們培養(yǎng)成為建設社會主義事業(yè)的四有新人，作者對這方面進行了較為深入的探究。在當前教育體制改革和教學模式探究創(chuàng)新的新形勢下，學生的思想道德教育成了學校教育工作的重中之重，也成了促成每位教師教學成功的基礎。德育工作開展的是否成功將直接影響著學校的校風學風及教學質量。在德育的定義里，可以體會的到它是以發(fā)展受教育者個體的思想、政治、法制和道德等諸多方面的素質為最終教育目的的，這也是教育的根本所在。它既在傳承和發(fā)揚優(yōu)良傳統(tǒng)美德，又在塑造學生美好心靈和提升學生道德素養(yǎng)及情操的陶冶，這對學生的全面健康成長具有積極護航導向作用。學生德育要從小抓起，從細微抓起，‘勿以善小而不為，勿以惡小而為之’，這句富有豐富哲理的至理名言已充分向我們詮釋了德育的真諦以及德育的重要性。因此在學生道德修養(yǎng)的過程中，我們要言傳身教，以恰當?shù)姆绞椒椒閷W生的道德判斷和道德行為做出正確的引導。小學生正處在一生中學習成長的起步階段，也是個人道德品質和行為習慣形成培養(yǎng)和發(fā)展的起始階段。由于社會環(huán)境、家庭背景、個人性格等諸多因素的影響，學生比較難健康成長，尤其是農村的小學生的行為習慣的表現(xiàn)最為不理想，那么要把他們培養(yǎng)成為建設社會主義的四有新人，我們必須抓住時機從低年級學生開始著手開展德育工作，這是十分有必要的，也是最有機會成功的。我現(xiàn)就低年級小學生德育工作的開展實施，淺談一二：一、正確處理師生關系營造良好德育氛圍古人有云：“親其師，才能信其道”，建立新型的師生關系是建立良好德育氛圍的基礎。教師要多給予學生一些理解、寬容和關愛，讓他們真真切切地感受到做你的學生是一種幸福，那么德育工作就好開展了。但由于儒家教育思想對歷代教師成長的長期影響，有不在少數(shù)的老師至今仍以權威的角色出現(xiàn)在學生的面前，學生仍處于被動接受學習的地位，老師在學生的心目中所表現(xiàn)出來的形象那就是——真理的化身，圣潔的代表，語言的權威。在對學生進行道德教育時，如果教師不能放下自己自以為高貴的身份和光輝的形象，這樣只會拉大師生間的情感距離，影響德育效果。僅是單一的枯燥說教也往往只會讓學生感到乏味了無生趣。在此應致力于創(chuàng)建新型的師生關系。新型的師生關系它主張的是師生之間平等、互愛、互信，是師生之間相互尊重、理解、交流以達到共同分享教與學快樂的關系。長期以來，教師還是難以逃脫權威者的角色束縛。在學生面前，總是憑著主觀意識去安排學生學習生活，雖然這些做法都是善意的，但這有悖于‘讓學生成為教育主體’的現(xiàn)代教育思想主張，相應的抹殺了學生個性發(fā)展的大好時機。而新型的師生關系則要求教師無論是在課堂上還是在德育活動中都要把自己和學生放在平等的位置上，讓學生成為教育的主體。如教師可讓學生積極大膽地各抒己見，讓學生通過討論辯論的方式進行思想交流，教師在做到尊重學生想法思路的基礎上，珍惜綜合學生思維中的合理因素，讓學生說出真實的想法，教師再給予及時點評引導，這很有助于學生健康發(fā)展。就低年級學生而言，他們多具天真幼稚的特征，看待問題不全面，提問時也往往夾雜著一些幼稚、奇怪的因素在里面，教師對于此類情況應不挖苦，不嘲諷，或含糊搪塞學生，要循循善誘，層層開啟，引導學生點破疑惑。道德認識不是教師簡單的強制灌輸，是學生長期自我學習內化修養(yǎng)而形成的結果。新型的師生關系，教師心中有學生真正地尊重愛護學生，是德育活動過程中學生的好伙伴，是學生思想道德形成發(fā)展的領路人護航者；當學生在不經意間犯錯時，教師不應該總是選擇傳統(tǒng)的單一的教育懲罰批評方式，一味地苛責，而寬容、理解和幫助使其曉理明德才是最終解決問題的法寶。在德育活動中，教師與學生不再是師對生這樣單一的關系，教師有著多種角色的扮演契機和多層面關系的連接，師生之間的發(fā)問和解答是相互的，學生之間可以相互交流。教師如果能夠放下身份走進學生，成為學生群體中的一員，有許多看似難以解決的德育問題便會自然化解，也使得師生間的關系更加密切了。為學生提出積極的德育期待也是營造良好德育氛圍促進德育成功的重要途徑。教育過程是教育者與受教育者心靈接觸的過程，是師生間真摯感情交融流露的體現(xiàn)。有了德育期待，教師德育實效便可在潛移默化、潤物無聲地中慢慢實現(xiàn)，教師應積極有效地把握好所提出的德育期待，使之盡可能發(fā)揮出最大的作用。如教師可在利用班中的公開場合向學生施以對班集體整體的期待或在班級主題班會中向學生提出思想道德發(fā)展期待，每個學生也可在教師的引導下自我設定道德成長目標等通過多途徑多渠道為學生成長創(chuàng)造條件，希望他們能夠成為一個團結互助、勤奮好學、樂觀向上的集體。在教育學上曾有這樣一句經典話語‘言傳不如身教’，可見教師對學生以身為教的重要性。如果教師能夠處處把自己看作是他們中的一員，讓學生感受到教師對學生的關心和溫暖這更有利于德育工作的開展了。如在班會上，教師動情地演說也可激起學生情感的共鳴，喚起學生對班級的熱愛。學生和教師最終在情感上思想目標上達成了一致。師生間的有了信任，教師與學生溝通就有了起點。教師就能夠通過師生間的信任，打開學生心扉，走進學生的內心世界，為學生的思想道德發(fā)展動向準確把脈。教師就更有機會引領學生向前發(fā)展，這樣德育就能真正取得實效。尤其是低年級的小學生對教師具有較強的依賴性，多數(shù)學生既把教師看成了自己的學習的偶像，又把教師看成了精神的寄托和個人情感的歸宿，教師每一句親切而關懷的話語都有成為拉近師生距離的可能。二、發(fā)揮學生集體優(yōu)勢全面展開德育工作曾有教育家研究發(fā)現(xiàn)，學生集體對學生的思想、品德的形成和發(fā)展有著重大的影響且在一定的程度上超過了教師對學生的影響力。教師可通過組織集體的形式來影響教育學生。首先，確定班級的發(fā)展奮斗目標，逐步培養(yǎng)學生的班級榮譽感和責任感。低年級學生起初對班集體的概念是很模糊的，也是很膚淺的，但隨著學齡不斷增長、視野逐漸開闊的同時學生對集體生活的認識開始逐漸擴大豐富，學生對班集體的認識和了解也開始逐步深入全面，概念更加明確，使學生知道自己身為班級中的一員，有責任有義務為班級爭光，學生可在通過參加學校開展的各種活動中逐步培養(yǎng)集體榮譽感和責任感。目前，根據(jù)小學生年齡特點及認知水平，我們應把相應的德育規(guī)范或德育范例列為班級的具體的奮斗目標，可以激勵全班學生向著目標奮進，通過集體的力量使學生受到感染教育。其次是充分發(fā)揮少先隊的榜樣優(yōu)勢對學生進行道德教育。少先隊是學生中的優(yōu)秀群體，是學生優(yōu)良道德行為和高尚道德素質的集中體現(xiàn)。通過開展活動為學生提供創(chuàng)造體驗集體生活，培養(yǎng)熱愛集體、勤奮學習的品質，培育孝敬父母、熱愛勞動的情感等多種道德品質形成的機會，可使學生在德育實踐中體驗成長的快樂。少先隊組織，面向全體學生，以組織的優(yōu)勢可以極大地調動學生的積極性。低年級學生的個性發(fā)展特點主要是以他律為主，別人的評價對自己的成長影響比較大，其中多以具體的、外部的行為表現(xiàn)為評價依據(jù)。就一年級學生而言，多數(shù)向往加入少先隊組織，這也是他們進入學校學習以后要達到的奮斗目標之一。此時，給他們樹立具體的德育目標是最好的契機，學生基本上能按目標來要求自己，并在組織的引導下會十分積極踴躍地付諸于行動。在少先隊活動中適當設置一定的道德情境，并聯(lián)系實際提供一些發(fā)生在身邊的具體范例，這更有助于幫助隊員理解道德要求。比如對于年齡小的低年級學生可以從生活中的小事入手，從身邊的小事入手，從最近發(fā)生的小事入手，學生在通過認識理解比較中，就會明白自己該怎么做了。動畫片和童話寓言故事是現(xiàn)在低年級學生百看不厭愛不釋手的文學作品，而這些作品很能夠吸引學生的注意力，教師可例舉各種參雜德育思想的故事引發(fā)學生討論交流，讓學生明白在學習和生活中怎樣做人的道理。三、抓住課堂教學機會相機滲透道德教育在課堂教學中，教師除了在傳授教學目標規(guī)定的學習內容外，可根據(jù)學習知識的特點，適當拓展延伸的開展有關行為習慣、思想品質的討論交流。課堂——德育教育的最好平臺之一。課堂涵蓋各門學科，每一門學科都與德育有著千絲萬縷的聯(lián)系，都存在能為德育提供實施的機會，關鍵是看我們如何在教學中穿插應用了。如在語文寫字教學中，我們在培養(yǎng)學觀察分析能力的同時，還能培養(yǎng)學生端正坐姿的優(yōu)良習慣；體育在鍛煉學生身體，提高身體素質的同時，還能夠培養(yǎng)學生團結合作，頑強拼搏的精神等等。其實各學科的教學內容里都隱藏著相應的德育知識。而就語文學科而言，教材中含有行為習慣、思想品質等方面德育知識的課文居多，這為我們語文教師創(chuàng)造了更多的德育機會。除此之外，聯(lián)系實際結合學生自身行為來進行比較學習，對提高小學生的德育意識和增強德育觀念也很重要。小學生正處于德育形成和發(fā)展的初期，在道德知識和理解上比較簡單膚淺，多為表面的認識和理解。要達到比較精確本質的理解還需要更長的學習過程。由于低年級小學生受個人視野和理解能力的局限，對道德的認識理解更為膚淺，對具體的事件也是多從表面來認識道德。那么在課堂教學中，有的課文我們還是有必要聯(lián)系生活實際對學生進行行為指導，引導學生實踐體驗，以次來促成良好道德的形成。使學生知道什么該做什么不該做，還要知道該怎樣去做。要讓學生結合自身進行比較，明確的德育目標，采用多種形式進行交流討論，通過學生的自我教育、學生之間的相互教育從而提升德育效果。危重癥患者的血糖管理36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，50危重癥患者的血糖管理課件危重癥患者的血糖管理課件危重癥患者的血糖管理課件危重癥患者的血糖管理課件目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖管理的實現(xiàn)目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖國外ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU患者的高血糖（血糖>10mmol/L）發(fā)生率為32.2%，低血糖（血糖<3.9mmol/L）發(fā)生率為6.3%ICU低血糖發(fā)生率（%)ICU高血糖發(fā)生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861對2009年1-12月，來自美國575家醫(yī)院的348萬例患者、4919萬個床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析國外ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU患者的高血糖（血糖>10mmol

國內現(xiàn)狀隨機血糖值范圍不同隨機血糖值的急危重癥患者所占比例(%)趙玲,陶志敏.中國實用醫(yī)學,2008;3(33):71-72我國研究顯示65%危重癥患者存在血糖異常國內現(xiàn)狀隨機血糖值范圍不同隨機血糖值的趙玲,陶志敏.中目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖管理的實現(xiàn)目錄ICU血糖控制現(xiàn)狀ICU血糖管理的重要性ICU精細化血糖ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波動感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖感染風險增視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經病變腎病急性腎衰竭多神經病變延長機械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學損害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807應激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥應激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經病變腎病急性腎衰竭多神經病變延長機械ICU高血糖常見患者類型DunganKM,etal.Lancet2009,373(9677):1798-1807趙學英,等.ICU患者的血糖控制及護理進展.中華護理雜志2008,43(1):62-64應激性高血糖已知糖尿病或新診斷糖尿病患者治療因素外源性糖皮質激素、全腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)、擬交感神經藥物和免疫抑制劑等患者因素高齡、胰島素抵抗疾病因素脂毒性、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）過度興奮、細胞因子住院相關高血糖患者糖尿病患者ICU高血糖常見患者類型DunganKM,etal.

應激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應激性高血糖應激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮→促分解激素↑胰島素分泌相對↓→胰升糖素/胰島素比例失調糖異生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影響應激性高血糖的原因及發(fā)生機制應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮→促分解激素外周組織對糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路的各種分子的磷酸化過程障礙不同組織的細胞因子通過調節(jié)胰島素受體后信號的傳導葡萄糖轉運體功能下降葡萄糖轉運障礙肝臟對胰島素耐受應激性高血糖的原因及發(fā)生機制外周組織對糖的利用障礙，細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路其他因素的影響長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關年齡60歲以上高血糖的發(fā)生率38%醫(yī)源性因素腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)床邊血液凈化治療糖攝入↑↑血糖明顯應激性高血糖的原因及發(fā)生機制其他因素的影響長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關腸內危重癥患者的高血糖發(fā)生因素應激性高血糖患者體質疾病因素治療因素胰腺儲備胰島素抵抗外源性糖皮質激素升壓藥全胃腸外營養(yǎng)腸道營養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807營養(yǎng)治療如何選擇？多種因素能引起應激性高血糖的發(fā)生危重癥患者的高血糖發(fā)生因素應激性患者體質疾病因素治療因素胰腺最常見：對住院患者血糖控制的重視不足其次：治療不充分，主要由于害怕發(fā)生低血糖GiangolaJ,etal.EndocrPract2008,14(7):813–819問題發(fā)生的次數(shù)（次）累積比例（%）危重癥患者的高血糖發(fā)生因素最常見：對住院患者血糖控制的重視不足GiangolaJ,高血糖導致ICU非糖尿病患者死亡風險更高FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009對2002~2005年美國173個ICU（內科、外科和心臟ICU）的259040例患者，進行高血糖與死亡風險、糖尿病類型及LOS（住院時間）關系的分析ICU患者死亡率隨血糖升高而增加與血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比，ICU患者死亡率隨血糖升高而顯著增加（P＜0.0001）發(fā)生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率顯著高于糖尿病患者（P<0.01）1.311.822.132.856.2-8.18.1-11.111.1-16.7>16.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范圍死亡風險糖尿病非糖尿病11.714.417.220.0

預計死亡率（%）

平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病類型死亡風險高血糖導致ICU非糖尿病患者死亡風險更高Falciglia高血糖延長ICU患者住院時間不同血糖（mmol/L）范圍的住院時間風險（與血糖正常者相比）OR值ICU患者住院時間隨血糖升高而延長當血糖＞16.7mmol/L時，ICU患者住院時間＞6天的風險為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖延長ICU患者住院時間不同血糖（mmol/L）范圍的住高血糖延長ICU患者住院時間不同血糖（mmol/L）