先天性心臟病室間隔缺損護(hù)理查房課件

先天性心臟病

——室間隔缺損

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科先天性心臟病

——室間隔缺損昆明醫(yī)科大學(xué)第一附室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造

病理解剖室間隔缺損可分為：1.膜部缺損

2.漏斗部缺損

3.肌部缺損

其中膜部缺損最多見，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見。病理解剖室間隔缺損可分為：病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左向右分流及其流量的多少。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的40%~60%，右心室和肺動(dòng)脈壓力高于正常。大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動(dòng)脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上，肺小血管內(nèi)膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質(zhì)性變化，阻力增加，最終由動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓發(fā)展成阻力型肺動(dòng)脈高壓，常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動(dòng)脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的臨床表現(xiàn)一.癥狀：缺損小，一般無臨床癥狀，生長、發(fā)育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為體型瘦小、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、多汗、發(fā)育生長滯后及反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)；孩子長大后可出現(xiàn)活動(dòng)后易疲勞、心悸和氣促。臨床表現(xiàn)一.癥狀：臨床表現(xiàn)二.體征缺損小者患兒發(fā)育可不受影響，心尖搏動(dòng)正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區(qū)可隆起呈雞胸狀。心臟聽診：缺損小者胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時(shí)在心尖區(qū)聞及低音調(diào)舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現(xiàn)中央型紫紺，杵狀指的體征。臨床表現(xiàn)二.體征臨床表現(xiàn)三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動(dòng)脈較小，肺動(dòng)脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動(dòng)脈段明顯擴(kuò)張，肺動(dòng)脈分支粗大，呈充血狀態(tài)，且見肺門舞蹈擴(kuò)大，左、右心房均擴(kuò)大，左、右心室均肥厚。臨床表現(xiàn)三.X線檢查：臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:心電圖可反映分流及心室負(fù)荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無特殊變化。分流量較多者，左心室負(fù)荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現(xiàn)左心房擴(kuò)大，同時(shí)右心室可有輕度肥厚V-1導(dǎo)聯(lián)示rsR。肺動(dòng)脈阻力漸升高后，由于右心室負(fù)荷加重明顯，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)R波高大，有切跡，左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)沒有過度負(fù)荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:臨床表現(xiàn)五.超生心動(dòng)圖檢查:二維超生心動(dòng)圖，能準(zhǔn)確顯示室間隔連續(xù)性中斷，對VSD的部位、大小、形態(tài)及相鄰心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系作詳細(xì)觀察，測量各房，室的大小，心瓣膜的形態(tài)與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結(jié)合心臟的大小，肺動(dòng)脈內(nèi)徑等指標(biāo)可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。臨床表現(xiàn)五.超生心動(dòng)圖檢查:臨床表現(xiàn)六.心導(dǎo)管檢查:對于單純性VSD，超聲心動(dòng)圖均能確診而不必做心導(dǎo)管檢查或造影。復(fù)雜畸形，重癥肺動(dòng)脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價(jià)值。臨床表現(xiàn)六.心導(dǎo)管檢查:診斷與鑒別診斷1.肺動(dòng)脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動(dòng)脈瓣之間或肺動(dòng)脈干下者，很易與肺動(dòng)脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：有兩種情況不宜鑒別。（1）高位室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全者，易與典型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉混淆。（2）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴有肺動(dòng)脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。3.繼發(fā)孔型房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)局限，常伴肺動(dòng)脈第二心音固定分裂。診斷與鑒別診斷1.肺動(dòng)脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和手術(shù)治療一.手術(shù)適應(yīng)癥：

根據(jù)患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動(dòng)力學(xué)的檢測結(jié)果，綜合分析與判斷。1.小型VSD。2.中等及大型缺損，伴有較嚴(yán)重的肺充血癥狀。3.對于嬰幼兒多發(fā)性肌部VSD伴肺動(dòng)脈高壓者。4.肺動(dòng)脈瓣下型VSD伴有主動(dòng)脈脫垂者。5.VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者。

手術(shù)治療一.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)治療二.禁忌癥：1.休息時(shí)有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時(shí)，心前區(qū)捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動(dòng)脈第二音明顯亢進(jìn)。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內(nèi)，肺動(dòng)脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動(dòng)脈中心段明顯擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端細(xì)小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導(dǎo)管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。手術(shù)治療二.禁忌癥：術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化肺部護(hù)理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護(hù)理口腔及皮膚的護(hù)理做好健康宣教術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化護(hù)理病歷姓名:楊燦性別:女年齡:2歲籍貫：安徽省入院時(shí)間:2013年12月03日入院診斷:先心?。菏议g隔缺損手術(shù)時(shí)間：2013年12月10日轉(zhuǎn)出ICU：2013年12月18日護(hù)理病歷姓名:楊燦性別:女護(hù)理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今?，F(xiàn)病史：患兒生后因感冒就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟病：室間隔缺損?；純鹤杂谉o喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育尚可，無反復(fù)上呼吸道感染，無肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無發(fā)紺?；純航駚砦以?，為手術(shù)治療收入院，患兒近期不發(fā)燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其它傳染病史，未曾患過麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)外科手術(shù)史及輸血史。未按序預(yù)防接種。護(hù)理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今。護(hù)理病歷個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨(dú)坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養(yǎng)，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。

家族史:父親體健，母親體健。否認(rèn)抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音輕度亢進(jìn)。超聲檢查:

提示：室間隔缺損（膜周部）室間隔膜部瘤胸片：示：肺血增多

肺紋理增粗血常規(guī)：正常

護(hù)理病歷個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨(dú)坐：6月病程2013年12月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)心內(nèi)直視室缺修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)畢于12:30安返監(jiān)護(hù)室，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，心包縱隔引流。術(shù)后持續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉(zhuǎn)至心外病室繼續(xù)治療。病程2013年12月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效：與全麻未醒帶氣管插管有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：拔管前保持病人呼吸道通暢

護(hù)理措施：（１）遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，給予濕化，保持氣道濕潤。（２）定時(shí)在無菌操作下吸痰（３）認(rèn)真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發(fā)現(xiàn)窒息現(xiàn)象。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)

護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.有感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管、心縱引流管、置導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征護(hù)理措施：（１）嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并觀察用藥療效。（２）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增加肌體抵抗力。（３）給病人以健康指導(dǎo)。（４）嚴(yán)密觀察病人體溫的變化效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷3.生命體征的改變：與心血管手術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)的改變,手術(shù)創(chuàng)傷,胸腔受損等因素有關(guān)。近期目標(biāo)：心率110-120次/分平均血壓95/55mmhg

呼吸22-28次/分護(hù)理措施：（1）術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測血壓及心率，中心靜脈壓。（2）術(shù)后連續(xù)監(jiān)測體溫2~4小時(shí)/次。（3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變?yōu)榉奂t色效果評價(jià)：目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理診斷護(hù)理診斷4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３日內(nèi)病人主訴疼痛減輕。護(hù)理措施：（１）評估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。（２）幫助病人采取舒適臥位（３）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥（４）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）適當(dāng)做深呼吸，緩解疼痛。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷5.清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛，無力咳嗽、咳痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在一日內(nèi)學(xué)會有效咳嗽。護(hù)理措施：（１）教會病人學(xué)會有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等（２）向病人講解霧化吸入的重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入。（３）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及時(shí)給予吸痰。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷6.完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各種管路有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住監(jiān)護(hù)室期間病人生活護(hù)理得到滿足。護(hù)理措施：（１）經(jīng)常與病人溝通，病人的需要及時(shí)解決等（２）協(xié)助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要。（３）保證病人身邊護(hù)士不離開。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷7.恐懼：與環(huán)境及過多的監(jiān)護(hù)儀器、無家屬陪伴及年齡有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：１天內(nèi)病人恐懼感減輕護(hù)理措施：（１）創(chuàng)造安全、信任的環(huán)境（２）用溫和的口氣與病人交流、解釋病人不必要的擔(dān)心。（３）簡要介紹監(jiān)護(hù)設(shè)備的必要性和作用。（4）主動(dòng)進(jìn)行交流,安慰。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷8.活動(dòng)無耐力：與大手術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施：（１）根據(jù)病人心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。（２）逐漸增加活動(dòng)量，避免心臟負(fù)荷突然加重。（３）給予營養(yǎng)支持和間斷、持續(xù)性吸氧（４）指導(dǎo)病人在床上的肢體活動(dòng)效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷10.知識缺乏：缺乏術(shù)后的相關(guān)疾病知識護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人能說出其相關(guān)疾病知識護(hù)理措施：（１）評估病人知識缺乏的程度、理解力。（２）向病人講解相關(guān)疾病知識。（３）告之患者早期下床活動(dòng)的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項(xiàng)

（４）囑病人保持愉快的心情效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護(hù)理體會《醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)雜志》2013年第4期

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程志

王彬彬

馬旭

黃慧哲

目的：探討經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)的護(hù)理方法。方法：對1例先天性室間隔缺損介入治療的患者進(jìn)行完整系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：做好心理護(hù)理及時(shí)有效的溝通，密切觀察病情，切實(shí)可行的護(hù)理措施有利于室間隔缺損患者的康復(fù)。結(jié)論：全面精心、高質(zhì)量的護(hù)理可以提高室間隔缺損介入治療的效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護(hù)理體會謝謝！謝謝！護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時(shí)測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則先天性心臟病室間隔缺損護(hù)理查房課件先天性心臟病

——室間隔缺損

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科先天性心臟病

——室間隔缺損昆明醫(yī)科大學(xué)第一附室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造

病理解剖室間隔缺損可分為：1.膜部缺損

2.漏斗部缺損

3.肌部缺損

其中膜部缺損最多見，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見。病理解剖室間隔缺損可分為：病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左向右分流及其流量的多少。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的40%~60%，右心室和肺動(dòng)脈壓力高于正常。大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動(dòng)脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上，肺小血管內(nèi)膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質(zhì)性變化，阻力增加，最終由動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓發(fā)展成阻力型肺動(dòng)脈高壓，常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動(dòng)脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的臨床表現(xiàn)一.癥狀：缺損小，一般無臨床癥狀，生長、發(fā)育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為體型瘦小、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、多汗、發(fā)育生長滯后及反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)；孩子長大后可出現(xiàn)活動(dòng)后易疲勞、心悸和氣促。臨床表現(xiàn)一.癥狀：臨床表現(xiàn)二.體征缺損小者患兒發(fā)育可不受影響，心尖搏動(dòng)正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區(qū)可隆起呈雞胸狀。心臟聽診：缺損小者胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時(shí)在心尖區(qū)聞及低音調(diào)舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現(xiàn)中央型紫紺，杵狀指的體征。臨床表現(xiàn)二.體征臨床表現(xiàn)三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動(dòng)脈較小，肺動(dòng)脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動(dòng)脈段明顯擴(kuò)張，肺動(dòng)脈分支粗大，呈充血狀態(tài)，且見肺門舞蹈擴(kuò)大，左、右心房均擴(kuò)大，左、右心室均肥厚。臨床表現(xiàn)三.X線檢查：臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:心電圖可反映分流及心室負(fù)荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無特殊變化。分流量較多者，左心室負(fù)荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現(xiàn)左心房擴(kuò)大，同時(shí)右心室可有輕度肥厚V-1導(dǎo)聯(lián)示rsR。肺動(dòng)脈阻力漸升高后，由于右心室負(fù)荷加重明顯，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)R波高大，有切跡，左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)沒有過度負(fù)荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:臨床表現(xiàn)五.超生心動(dòng)圖檢查:二維超生心動(dòng)圖，能準(zhǔn)確顯示室間隔連續(xù)性中斷，對VSD的部位、大小、形態(tài)及相鄰心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系作詳細(xì)觀察，測量各房，室的大小，心瓣膜的形態(tài)與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結(jié)合心臟的大小，肺動(dòng)脈內(nèi)徑等指標(biāo)可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。臨床表現(xiàn)五.超生心動(dòng)圖檢查:臨床表現(xiàn)六.心導(dǎo)管檢查:對于單純性VSD，超聲心動(dòng)圖均能確診而不必做心導(dǎo)管檢查或造影。復(fù)雜畸形，重癥肺動(dòng)脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價(jià)值。臨床表現(xiàn)六.心導(dǎo)管檢查:診斷與鑒別診斷1.肺動(dòng)脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動(dòng)脈瓣之間或肺動(dòng)脈干下者，很易與肺動(dòng)脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：有兩種情況不宜鑒別。（1）高位室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全者，易與典型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉混淆。（2）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴有肺動(dòng)脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。3.繼發(fā)孔型房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)局限，常伴肺動(dòng)脈第二心音固定分裂。診斷與鑒別診斷1.肺動(dòng)脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和手術(shù)治療一.手術(shù)適應(yīng)癥：

根據(jù)患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動(dòng)力學(xué)的檢測結(jié)果，綜合分析與判斷。1.小型VSD。2.中等及大型缺損，伴有較嚴(yán)重的肺充血癥狀。3.對于嬰幼兒多發(fā)性肌部VSD伴肺動(dòng)脈高壓者。4.肺動(dòng)脈瓣下型VSD伴有主動(dòng)脈脫垂者。5.VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者。

手術(shù)治療一.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)治療二.禁忌癥：1.休息時(shí)有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時(shí)，心前區(qū)捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動(dòng)脈第二音明顯亢進(jìn)。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內(nèi)，肺動(dòng)脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動(dòng)脈中心段明顯擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端細(xì)小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導(dǎo)管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。手術(shù)治療二.禁忌癥：術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化肺部護(hù)理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護(hù)理口腔及皮膚的護(hù)理做好健康宣教術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化護(hù)理病歷姓名:楊燦性別:女年齡:2歲籍貫：安徽省入院時(shí)間:2013年12月03日入院診斷:先心?。菏议g隔缺損手術(shù)時(shí)間：2013年12月10日轉(zhuǎn)出ICU：2013年12月18日護(hù)理病歷姓名:楊燦性別:女護(hù)理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今。現(xiàn)病史：患兒生后因感冒就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟?。菏议g隔缺損?；純鹤杂谉o喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育尚可，無反復(fù)上呼吸道感染，無肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無發(fā)紺?；純航駚砦以海瑸槭中g(shù)治療收入院，患兒近期不發(fā)燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其它傳染病史，未曾患過麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)外科手術(shù)史及輸血史。未按序預(yù)防接種。護(hù)理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今。護(hù)理病歷個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨(dú)坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養(yǎng)，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。

家族史:父親體健，母親體健。否認(rèn)抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音輕度亢進(jìn)。超聲檢查:

提示：室間隔缺損（膜周部）室間隔膜部瘤胸片：示：肺血增多

肺紋理增粗血常規(guī)：正常

護(hù)理病歷個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨(dú)坐：6月病程2013年12月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)心內(nèi)直視室缺修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)畢于12:30安返監(jiān)護(hù)室，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，心包縱隔引流。術(shù)后持續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉(zhuǎn)至心外病室繼續(xù)治療。病程2013年12月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效：與全麻未醒帶氣管插管有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：拔管前保持病人呼吸道通暢

護(hù)理措施：（１）遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，給予濕化，保持氣道濕潤。（２）定時(shí)在無菌操作下吸痰（３）認(rèn)真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發(fā)現(xiàn)窒息現(xiàn)象。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)

護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.有感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管、心縱引流管、置導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征護(hù)理措施：（１）嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并觀察用藥療效。（２）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增加肌體抵抗力。（３）給病人以健康指導(dǎo)。（４）嚴(yán)密觀察病人體溫的變化效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷3.生命體征的改變：與心血管手術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)的改變,手術(shù)創(chuàng)傷,胸腔受損等因素有關(guān)。近期目標(biāo)：心率110-120次/分平均血壓95/55mmhg

呼吸22-28次/分護(hù)理措施：（1）術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測血壓及心率，中心靜脈壓。（2）術(shù)后連續(xù)監(jiān)測體溫2~4小時(shí)/次。（3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變?yōu)榉奂t色效果評價(jià)：目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理診斷護(hù)理診斷4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３日內(nèi)病人主訴疼痛減輕。護(hù)理措施：（１）評估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。（２）幫助病人采取舒適臥位（３）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥（４）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）適當(dāng)做深呼吸，緩解疼痛。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷5.清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛，無力咳嗽、咳痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在一日內(nèi)學(xué)會有效咳嗽。護(hù)理措施：（１）教會病人學(xué)會有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等（２）向病人講解霧化吸入的重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入。（３）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及時(shí)給予吸痰。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷6.完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各種管路有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住監(jiān)護(hù)室期間病人生活護(hù)理得到滿足。護(hù)理措施：（１）經(jīng)常與病人溝通，病人的需要及時(shí)解決等（２）協(xié)助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要。（３）保證病人身邊護(hù)士不離開。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷7.恐懼：與環(huán)境及過多的監(jiān)護(hù)儀器、無家屬陪伴及年齡有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：１天內(nèi)病人恐懼感減輕護(hù)理措施：（１）創(chuàng)造安全、信任的環(huán)境（２）用溫和的口氣與病人交流、解釋病人不必要的擔(dān)心。（３）簡要介紹監(jiān)護(hù)設(shè)備的必要性和作用。（4）主動(dòng)進(jìn)行交流,安慰。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷8.活動(dòng)無耐力：與大手術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施：（１）根據(jù)病人心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。（２）逐漸增加活動(dòng)量，避免心臟負(fù)荷突然加重。（３）給予營養(yǎng)支持和間斷、持續(xù)性吸氧（４）指導(dǎo)病人在床上的肢體活動(dòng)效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷10.知識缺乏：缺乏術(shù)后的相關(guān)疾病知識護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人能說出其相關(guān)疾病知識護(hù)理措施：（１）評估病人知識缺乏的程度、理解力。（２）向病人講解相關(guān)疾病知識。（３）告之患者早期下床活動(dòng)的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項(xiàng)

（４）囑病人保持愉快的心情效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護(hù)理體會《醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)雜志》2013年第4期

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程志

王彬彬

馬旭

黃慧哲

目的：探討經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)的護(hù)理方法。方法：對1例先天性室間隔缺損介入治療的患者進(jìn)行完整系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：做好心理護(hù)理及時(shí)有效的溝通，密切觀察病情，切實(shí)可行的護(hù)理措施有利于室間隔缺損患者的康復(fù)。結(jié)論：全面精心、高質(zhì)量的護(hù)理可以提高室間隔缺損介入治療的效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護(hù)理體會謝謝！謝謝！護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)