各論1第3篇第6章心血管系統(tǒng)藥物-課件2

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各論1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳季強(qiáng)教授浙江大學(xué)遠(yuǎn)程教育學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各論1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳季強(qiáng)教授浙江大學(xué)遠(yuǎn)程教育學(xué)院1

第三篇循環(huán)系統(tǒng)第六章心血管系統(tǒng)藥物

第1節(jié)作用于心血管離子通道的藥物第2節(jié)抗心律失常藥第3節(jié)抗慢性心功能不全藥第4節(jié)抗心絞痛藥

第5節(jié)抗動(dòng)脈粥樣硬化藥第6節(jié)抗高血壓藥第三篇循環(huán)系統(tǒng)2第三節(jié)抗慢性心功能不全藥

(DrugsforTreatmentofChronicCardiacDysfunction)

第三節(jié)抗慢性心功能不全藥

(DrugsforTr3治療慢性心功能不全的藥物分類

一、強(qiáng)心苷類

二、利尿藥和血管擴(kuò)張藥

三、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥和相關(guān)受體拮抗藥

四、其他抗心衰藥概述治療慢性心功能不全概述4一、強(qiáng)心苷√

1.藥理作用:

(1)正性肌力作用

由于洋地黃抑制Na+-K+ATP酶,

細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+,興奮-收縮藕聯(lián),

心肌收縮力,其結(jié)果導(dǎo)致:

①心輸出量

:器官血液供應(yīng).

②Vmax

舒張期:

靜脈匯流;

冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng).

③心肌氧耗量.一、強(qiáng)心苷√1.藥理作用:5(2)負(fù)性頻率作用:

產(chǎn)生機(jī)制:

①反射性抑制交感神經(jīng)活性.

由于正性肌力作用

心輸出量,交感神經(jīng)活性,心率.②直接增加迷走神經(jīng)活性.

強(qiáng)心苷類(2)負(fù)性頻率作用:強(qiáng)心苷類6(3)對(duì)心臟電生理影響:

①降低竇房結(jié)的自律性;②減慢房室結(jié)傳導(dǎo);③增加普氏纖維的自律性;④縮短快反應(yīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間.

當(dāng)洋地黃過量時(shí),

細(xì)胞內(nèi)Na+和K+,并且Ca2+,

最大舒張電位和遲后除極,

心律失常.強(qiáng)心苷類(3)對(duì)心臟電生理影響:當(dāng)洋地黃過量時(shí),7(4)其他作用:

①對(duì)血管:

有直接收縮作用.②神經(jīng)系統(tǒng):

交感神經(jīng)系統(tǒng)功能,

NA;

中樞神經(jīng)系統(tǒng):

能激動(dòng)中樞催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)的D2受體

嘔吐.

③腎臟:

增加腎血流量

產(chǎn)生利尿作用;

抑制腎小管上皮的Na+-K+ATP酶,

抑制Na+重吸收,血容量.

強(qiáng)心苷類(4)其他作用:強(qiáng)心苷類82.臨床應(yīng)用:(1)慢性充血型心力衰竭(CHF):√收效原理

各種原因引起的CHF,但是療效有不同

對(duì)伴有心房顫動(dòng)和竇性心動(dòng)過速的CHF特別有效.(2)心律失常:

心房顫動(dòng);√收效原理

心房撲動(dòng)

心房顫動(dòng);

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速.

強(qiáng)心苷類2.臨床應(yīng)用:強(qiáng)心苷類93.不良反應(yīng):√(1)胃腸道反應(yīng):

嚴(yán)重的惡心,嘔吐;(2)CNS反應(yīng):

視覺障礙(色視,如黃視,綠視);

此外還有頭痛,

疲勞,

驚厥等.

(3)各種心律失常:

例如早博,心動(dòng)過速,房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心動(dòng)過緩,等.強(qiáng)心苷類3.不良反應(yīng):√強(qiáng)心苷類10

不良反應(yīng)的預(yù)防措施:

①用藥劑量個(gè)體化;②避免誘發(fā)因素:例如血鉀

,

以及藥物相互作用等.

不良反應(yīng)的治療措施:

①靜脈滴注KCl,苯妥英鈉或利多卡因;

②房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過緩可用阿托品;

③也可用地高辛抗體的Fab片段靜脈滴注.強(qiáng)心苷類不良反應(yīng)的預(yù)防措施:強(qiáng)心苷類114.給藥方法:(1)負(fù)荷劑量+維持劑量:

全效量(洋地黃化)+每日維持劑量

主要用于病情嚴(yán)重的病人.(2)每日給予維持劑量:比較安全

地高辛可在1周左右達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css).

主要用于病情相對(duì)穩(wěn)定的病人.強(qiáng)心苷類4.給藥方法:強(qiáng)心苷類12二、利尿藥和血管擴(kuò)張藥二、利尿藥和血管擴(kuò)張藥13(一)利尿藥1.抗CHF的藥理作用:

(1)減少血容量:降低心臟的負(fù)荷;(2)減少血管平滑肌中的Na+-Ca2+交換:

可減少血管平滑肌中的Ca2+水平,從而降低血管平滑肌張力,減輕心臟的后負(fù)荷.利尿藥和血管擴(kuò)張藥(一)利尿藥利尿藥和血管擴(kuò)張藥142.臨床應(yīng)用:

CHF:

可以單獨(dú)或與其他藥物合用治療Ⅰ-Ⅳ級(jí)(主要用于Ⅱ-Ⅲ級(jí))的CHF.

此外還常用于各種水腫和高血壓病的治療.

常用藥物:

噻嗪類:

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)呋塞米類:呋塞米(furosemide)

螺內(nèi)酯類:

螺內(nèi)酯(spironolactone)利尿藥和血管擴(kuò)張藥2.臨床應(yīng)用:利尿藥和血管擴(kuò)張藥153.不良反應(yīng):

噻嗪類和呋塞米類為排鉀利尿藥:

容易引起低血鉀,從而增加洋地黃的心臟毒性.

應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充KCl.

利尿藥和血管擴(kuò)張藥3.不良反應(yīng):利尿藥和血管擴(kuò)張藥16(二)血管擴(kuò)張藥

通過擴(kuò)張血管,可降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷,使心輸出量.硝酸甘油(Nitroglycerin);硝普鈉(Nitroprussidesodium);

肼屈嗪(Hydralazine);

哌唑嗪(Prazosin),等.利尿藥和血管擴(kuò)張藥(二)血管擴(kuò)張藥利尿藥和血管擴(kuò)張藥17ACEI和相關(guān)受體拮抗藥三、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥和相關(guān)受體拮抗藥(一)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥√

常用藥物:

卡托普利(Captopril)依那普利(Enalapril)ACEI和相關(guān)受體拮抗藥三、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥和相關(guān)受181.藥理作用:(1)抑制AngⅡ的產(chǎn)生:

血管收縮作用

;

水鈉潴留

;

心臟重構(gòu)(心肌肥大).(2)抑制緩激肽(bradykinin)降解:

血管擴(kuò)張作用.(3)清除自由基.

ACEI和相關(guān)受體拮抗藥1.藥理作用:ACEI和相關(guān)受體拮抗藥19★ACEI的心血管作用:①降低外周血管阻力;②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心臟和腎臟血液供應(yīng),改善心臟和腎臟功能;③逆轉(zhuǎn)心肌肥大和心室重構(gòu).

ACEI和相關(guān)受體拮抗藥★ACEI的心血管作用:ACEI和相關(guān)受體拮抗藥202.臨床應(yīng)用:(1)CHF:

運(yùn)動(dòng)耐力;

死亡率(見右圖).(2)高血壓.

ACEI和相關(guān)受體拮抗藥2.臨床應(yīng)用:ACEI和相關(guān)受體拮抗藥213.不良反應(yīng):

低血壓;

干咳和血管神經(jīng)性水腫;

高血鉀.

禁忌征:

妊娠;

腎動(dòng)脈狹窄.ACEI和相關(guān)受體拮抗藥3.不良反應(yīng):ACEI和相關(guān)受體拮抗藥22(二)AT1受體拮抗藥√氯沙坦(Losartan)伊白沙坦(Irbesartan)與ACEI比較有以下優(yōu)點(diǎn):(1)直接阻斷AngⅡ的作用;(2)不影響緩激肽的代謝,不引起干咳;(3)保護(hù)腎功能;(4)用于治療伴有高血壓的CHF療效好.

ACEI和相關(guān)受體拮抗藥(二)AT1受體拮抗藥√ACEI和相關(guān)受體拮抗藥23四、其他藥物(略)四、其他藥物(略)24

第四節(jié)抗心絞痛藥第四節(jié)抗心絞痛藥25

本章主要內(nèi)容一、硝酸酯類二、腎上腺素受體拮抗藥三、鈣通道阻斷藥四、抗心絞痛藥的聯(lián)合應(yīng)用本章主要內(nèi)容一、硝酸酯類26硝酸酯類硝酸甘油1.藥理作用:(1)擴(kuò)張外周血管(小動(dòng)脈和小靜脈),降低心肌耗氧量;(2)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,使冠脈循環(huán)重新分布:

擴(kuò)張心外膜血管和側(cè)枝循環(huán),使心肌血流量;

可以增加心內(nèi)膜下區(qū)域和缺血區(qū)血液供應(yīng).一、硝酸酯類硝酸酯類硝酸甘油一、硝酸酯類272.臨床應(yīng)用:(1)心絞痛

可用于各種類型,特別對(duì)穩(wěn)定型心絞痛療效好.(2)心力衰竭

3.不良反應(yīng):(1)由于擴(kuò)張外周血管所引起:

頭痛,眼內(nèi)壓升高,體位性低血壓,虛脫,甚至誘發(fā)心絞痛發(fā)作;(2)過敏反應(yīng),高鐵血紅蛋白血癥;(3)易產(chǎn)生耐受性,

應(yīng)避免劑量過大和反復(fù)過頻應(yīng)用.硝酸酯類2.臨床應(yīng)用:硝酸酯類28硝酸異山梨酯(Isosorbidedinitrate)單硝酸異山梨酯(Isosorbidemononirate)

與硝酸甘油比較,主要有以下特點(diǎn):(1)排泄緩慢;(2)作用時(shí)間較長;(3)作用較弱.其他硝酸酯類硝酸酯類硝酸異山梨酯(Isosorbidedinitrate)其他29受體阻斷藥1.抗心絞痛的藥理作用:(1)阻斷心臟上的受體,降低心肌耗氧量;(2)增加心臟缺血區(qū)血液供應(yīng);(3)減慢心率,舒張期延長,增加對(duì)心肌組織的氧供應(yīng);(4)改善心肌代謝(FFA)(5)抑制血小板凝集.二、受體阻斷藥受體阻斷藥1.抗心絞痛的藥理作用:二、受體阻斷藥302.臨床應(yīng)用:

對(duì)穩(wěn)定型和非穩(wěn)定型心絞痛均有效,特別是對(duì)伴有高血壓或心律不齊的高血壓病人,也可以用于心肌梗死病人的治療.3.注意事項(xiàng):(1)用藥從小劑量開始;(2)停藥應(yīng)逐步減量后再停藥(以防撤藥反應(yīng));(3)最好與硝酸甘油聯(lián)合用藥.受體阻斷藥2.臨床應(yīng)用:受體阻斷藥311.抗心絞痛作用機(jī)制:√(1)降低心肌耗氧量;使心肌收縮力減弱,心率減慢,血管舒張,血壓下降,減輕心臟負(fù)荷,降低心肌耗氧量.

(2)擴(kuò)張冠狀血管,

增加心臟血壓供應(yīng):擴(kuò)張冠狀血管,解除冠脈痙攣,增加冠脈血流量,及改善缺血區(qū)的供血和供氧.

(3)保護(hù)缺血心肌細(xì)胞:保護(hù)心肌細(xì)胞,防止心肌缺血時(shí)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷.

鈣通道阻滯藥三、鈣通道阻滯藥(鈣拮抗藥)√1.抗心絞痛作用機(jī)制:√鈣通道阻滯藥三、鈣通道阻滯藥322.臨床應(yīng)用:(1)穩(wěn)定型和變異型心絞痛:

硝苯地平,維拉帕米,地爾硫卓;(2)不穩(wěn)定型心絞痛:

維拉帕米,地爾硫卓.鈣通道阻滯藥2.臨床應(yīng)用:鈣通道阻滯藥33四、抗心絞痛藥的聯(lián)合應(yīng)用四、抗心絞痛藥的聯(lián)合應(yīng)用34作用硝酸酯類受體阻斷藥硝酸酯類+

受體阻斷藥動(dòng)脈壓心率(反射性)心肌收縮力(反射性)或射血時(shí)間舒張期灌流時(shí)間左室舒張末壓

或心室容積

或抗心絞痛藥的聯(lián)合應(yīng)用作用硝酸酯類受體硝酸酯類+動(dòng)脈壓心35第六節(jié)抗高血壓藥第六節(jié)抗高血壓藥36第一節(jié)抗高血壓藥的分類第二節(jié)

常用抗高血壓藥

第三節(jié)其他抗高血壓藥本章主要內(nèi)容抗高血壓藥第四節(jié)高血壓藥的合理應(yīng)用第一節(jié)抗高血壓藥的分類第二節(jié)常用抗高血壓藥第三節(jié)371.常用的抗高血壓藥:

(1)利尿藥:氫氯噻嗪,等.(2)鈣拮抗藥:硝苯地平,等.(3)受體阻斷藥:

普萘洛爾,等.(4)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥:卡托普利,等.2.其他經(jīng)典抗高血壓藥:(1)中樞性降壓藥:

可樂定,等.(2)血管平滑肌松弛藥:

硝普鈉,等.

(3)神經(jīng)節(jié)阻斷藥:

樟磺咪芬,等.

(4)1受體阻斷藥:

哌唑嗪,等.(5)去甲腎上腺素能阻斷藥:

利血平,等.第一節(jié)抗高血壓藥的分類√抗高血壓藥1.常用的抗高血壓藥:第一節(jié)抗高血壓藥的分類√抗高38第二節(jié)

常用的抗高血壓藥

一、利尿藥二、鈣拮抗藥三、受體阻斷藥四、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥抗高血壓藥第二節(jié)常用的抗高血壓藥一、利尿藥抗高血壓藥39一、利尿藥(Diuretics)

常用利尿藥主要有:噻嗪類(氫氯噻嗪);

袢利尿藥(呋塞米);

保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯)等.1.降壓的藥理作用:(1)增加Na+和H2O的排出,導(dǎo)致降低血容量,

進(jìn)而減少心輸出量

血壓

;(2)由于Na+排出

,

導(dǎo)致

Na+-Ca2+交換,

血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)

Ca2+減少,進(jìn)而使外周阻力

血壓.常用的抗高血壓藥

一、利尿藥(Diuretics)常用的抗高血壓藥402.臨床應(yīng)用(1)高血壓:

單藥應(yīng)用或與其他藥物合用;

適用于治療輕度或中度高血壓,對(duì)伴有心力衰竭的高血壓患者也特別適合.(2)其他臨床應(yīng)用:

利尿,心力衰竭等.利尿藥常用抗高血壓藥

2.臨床應(yīng)用利尿藥常用抗高血壓藥413.不良反應(yīng)

(1)低血鈉癥和低血容量,血漿腎素水平增加;(2)低血鉀癥(噻嗪類和袢利尿藥);(3)低血鎂癥和低氯性堿中毒;

(4)高尿酸血癥,高血糖,高血脂癥(噻嗪類);高血壓和糖尿病不宜選用噻嗪類利尿藥!√(5)耳毒性(袢利尿藥).利尿藥常用抗高血壓藥

3.不良反應(yīng)利尿藥常用抗高血壓藥42二、鈣拮抗藥√

常用藥物有:硝苯地平(Nifedipine),尼群地平(nitrendipine),拉西地平(Lacidipine),氨氯地平(Amlodipine),等.1.藥理作用:

通過抑制Ca2+內(nèi)流,松弛血管平滑肌,降低血管張力而降低血壓.常用抗高血壓藥

二、鈣拮抗藥√常用藥物有:硝苯地平(Nifed432.臨床應(yīng)用:輕、中度高血壓,通常與受體阻斷藥合用.

3.不良反應(yīng)

外周水腫;

反射性心率加快;

血漿腎素水平

,等.

鈣拮抗藥常用抗高血壓藥

2.臨床應(yīng)用:鈣拮抗藥常用抗高血壓藥44(一)受體阻斷藥常用藥物有:普萘洛爾(Propranolol),阿替洛爾(Atenonl),拉貝洛爾(Labetalol),等.1.藥理作用和降壓機(jī)制:√阻斷相關(guān)部位受體.(1)降低心輸出量;√(2)降低CNS交感神經(jīng)張力,減少外周交感神經(jīng)

末梢釋放去甲腎上腺素(NA);(3)抑制腎素分泌;√(4)增加血管中前列環(huán)素(PGI)的合成.

常用抗高血壓藥

三、腎上腺素受體阻斷藥(一)受體阻斷藥常用抗高血壓藥三、腎上腺素受體阻斷藥452.臨床應(yīng)用(1)高血壓:

可用于各類高血壓病,對(duì)年輕患者比年老患者效果更好.

對(duì)高血壓伴有室上性心動(dòng)過速、心絞痛等患者尤為適宜.(2)其他應(yīng)用:

心絞痛;快速型心律失常;甲亢等.受體阻斷藥常用抗高血壓藥

2.臨床應(yīng)用受體阻斷藥常用抗高血壓藥463.不良反應(yīng)

(1)因心臟抑制而誘發(fā)心力衰竭;(2)誘發(fā)或加重哮喘;(3)停藥反應(yīng)(反跳現(xiàn)象);(4)低血糖,但癥狀被掩蓋.禁忌證:

√

嚴(yán)重心功能不全,竇性心動(dòng)過緩,重度房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘等.常用抗高血壓藥

受體阻斷藥3.不良反應(yīng)常用抗高血壓藥受體阻斷藥47哌唑嗪(Prazosin)1.藥理作用(1)阻斷血管平滑肌上的1受體,引起小動(dòng)脈和小靜脈松弛;(2)降低外周阻力.2.臨床應(yīng)用:各型高血壓.3.不良反應(yīng):“首劑現(xiàn)象”(體位性低血壓),水鈉潴留等.常用抗高血壓藥

(二)1受體阻斷藥哌唑嗪(Prazosin)1.藥理作用常用抗高血壓藥(二48四、影響血管緊張素系統(tǒng)藥物(一)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEIs):

卡托普利(captopril),依那普利(enalapril),etc.(二)AT1

受體阻斷藥:氯沙坦(losartan),etc.常用抗高血壓藥

四、影響血管緊張素系統(tǒng)藥物常用抗高血壓藥49血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)血管緊張素原血管緊張素Ⅰ(十肽)血管緊張素Ⅱ(八肽,引起血管收縮)血管緊張素Ⅲ

(七肽)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素氨肽酶腎上腺皮質(zhì)

醛固酮(引起水鈉潴留)常用抗高血壓藥

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)血管緊張素原血管緊張素Ⅰ(十肽)501.

藥理作用(1)抑制ACE的活性,減少血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生:

使小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張,降低外周阻力;

同時(shí)也減少了血管緊張素Ⅱ?qū)θ┕掏尼尫抛饔?(2)抑制心肌和血管重構(gòu):

阻止高血壓病的進(jìn)展.(3)抑制交感神經(jīng)活性:可減少去甲腎上腺素釋放.(4)抑制緩激肽降解:

有利于小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張,降低外周阻力.常用抗高血壓藥

(一)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥:卡托普利,依那普利1.藥理作用常用抗高血壓藥(一)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥512.臨床應(yīng)用

可用于治療各型高血壓病;

與利尿藥或受體阻斷藥合用可治療重癥或頑固性高血壓.

降壓作用特點(diǎn):

①不會(huì)反射性地增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性;②對(duì)伴有充血性心力衰竭、糖尿病、缺血性心臟病高血壓患者有效.血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥常用抗高血壓藥

2.臨床應(yīng)用血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥常用抗高血壓藥523.不良反應(yīng):

低血壓(首劑現(xiàn)象);干咳,6%~12%,是被迫停藥的主要原因;腎損害;高血鉀;

血管神經(jīng)性水腫;

皮疹和味覺改變,等.禁忌證:

腎動(dòng)脈硬化,懷孕和哺乳期婦女.常用抗高血壓藥

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥3.不良反應(yīng):常用抗高血壓藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥53(二)AT1

受體阻斷藥氯沙坦(Losartan)常用抗高血壓藥

與血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥比較有以下特點(diǎn):(1)直接阻斷AT1受體(血管緊張素Ⅱ的受體);(2)不影響緩激肽的代謝;(3)對(duì)腎功能有保護(hù)作用;(4)適用于輕中度高血壓病的治療;(5)不良反應(yīng)少.(二)AT1受體阻斷藥氯沙坦(Losartan)常用抗高54第三節(jié)其他抗高血壓藥一、中樞性降壓藥:甲基多巴,可樂定二、血管平滑肌松弛藥:肼屈嗪,硝普鈉三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥:樟磺咪芬四、去甲腎上腺素能阻斷藥:利舍平——消化性潰瘍病人不宜選用.√抗高血壓藥第三節(jié)其他抗高血壓藥一、中樞性降壓藥:甲基多巴,可55

本次輔導(dǎo)課結(jié)束本次輔導(dǎo)課結(jié)束56基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各論1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳季強(qiáng)教授浙江大學(xué)遠(yuǎn)程教育學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各論1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳季強(qiáng)教授浙江大學(xué)遠(yuǎn)程教育學(xué)院57

第三篇循環(huán)系統(tǒng)第六章心血管系統(tǒng)藥物

第1節(jié)作用于心血管離子通道的藥物第2節(jié)抗心律失常藥第3節(jié)抗慢性心功能不全藥第4節(jié)抗心絞痛藥

第5節(jié)抗動(dòng)脈粥樣硬化藥第6節(jié)抗高血壓藥第三篇循環(huán)系統(tǒng)58第三節(jié)抗慢性心功能不全藥

(DrugsforTreatmentofChronicCardiacDysfunction)

第三節(jié)抗慢性心功能不全藥

(DrugsforTr59治療慢性心功能不全的藥物分類

一、強(qiáng)心苷類

二、利尿藥和血管擴(kuò)張藥

三、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥和相關(guān)受體拮抗藥

四、其他抗心衰藥概述治療慢性心功能不全概述60一、強(qiáng)心苷√

1.藥理作用:

(1)正性肌力作用

由于洋地黃抑制Na+-K+ATP酶,

細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+,興奮-收縮藕聯(lián),

心肌收縮力,其結(jié)果導(dǎo)致:

①心輸出量

:器官血液供應(yīng).

②Vmax

舒張期:

靜脈匯流;

冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng).

③心肌氧耗量.一、強(qiáng)心苷√1.藥理作用:61(2)負(fù)性頻率作用:

產(chǎn)生機(jī)制:

①反射性抑制交感神經(jīng)活性.

由于正性肌力作用

心輸出量,交感神經(jīng)活性,心率.②直接增加迷走神經(jīng)活性.

強(qiáng)心苷類(2)負(fù)性頻率作用:強(qiáng)心苷類62(3)對(duì)心臟電生理影響:

①降低竇房結(jié)的自律性;②減慢房室結(jié)傳導(dǎo);③增加普氏纖維的自律性;④縮短快反應(yīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間.

當(dāng)洋地黃過量時(shí),

細(xì)胞內(nèi)Na+和K+,并且Ca2+,

最大舒張電位和遲后除極,

心律失常.強(qiáng)心苷類(3)對(duì)心臟電生理影響:當(dāng)洋地黃過量時(shí),63(4)其他作用:

①對(duì)血管:

有直接收縮作用.②神經(jīng)系統(tǒng):

交感神經(jīng)系統(tǒng)功能,

NA;

中樞神經(jīng)系統(tǒng):

能激動(dòng)中樞催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)的D2受體

嘔吐.

③腎臟:

增加腎血流量

產(chǎn)生利尿作用;

抑制腎小管上皮的Na+-K+ATP酶,

抑制Na+重吸收,血容量.

強(qiáng)心苷類(4)其他作用:強(qiáng)心苷類642.臨床應(yīng)用:(1)慢性充血型心力衰竭(CHF):√收效原理

各種原因引起的CHF,但是療效有不同

對(duì)伴有心房顫動(dòng)和竇性心動(dòng)過速的CHF特別有效.(2)心律失常:

心房顫動(dòng);√收效原理

心房撲動(dòng)

心房顫動(dòng);

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速.

強(qiáng)心苷類2.臨床應(yīng)用:強(qiáng)心苷類653.不良反應(yīng):√(1)胃腸道反應(yīng):

嚴(yán)重的惡心,嘔吐;(2)CNS反應(yīng):

視覺障礙(色視,如黃視,綠視);

此外還有頭痛,

疲勞,

驚厥等.

(3)各種心律失常:

例如早博,心動(dòng)過速,房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心動(dòng)過緩,等.強(qiáng)心苷類3.不良反應(yīng):√強(qiáng)心苷類66

不良反應(yīng)的預(yù)防措施:

①用藥劑量個(gè)體化;②避免誘發(fā)因素:例如血鉀

,

以及藥物相互作用等.

不良反應(yīng)的治療措施:

①靜脈滴注KCl,苯妥英鈉或利多卡因;

②房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過緩可用阿托品;

③也可用地高辛抗體的Fab片段靜脈滴注.強(qiáng)心苷類不良反應(yīng)的預(yù)防措施:強(qiáng)心苷類674.給藥方法:(1)負(fù)荷劑量+維持劑量:

全效量(洋地黃化)+每日維持劑量

主要用于病情嚴(yán)重的病人.(2)每日給予維持劑量:比較安全

地高辛可在1周左右達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css).

主要用于病情相對(duì)穩(wěn)定的病人.強(qiáng)心苷類4.給藥方法:強(qiáng)心苷類68二、利尿藥和血管擴(kuò)張藥二、利尿藥和血管擴(kuò)張藥69(一)利尿藥1.抗CHF的藥理作用:

(1)減少血容量:降低心臟的負(fù)荷;(2)減少血管平滑肌中的Na+-Ca2+交換:

可減少血管平滑肌中的Ca2+水平,從而降低血管平滑肌張力,減輕心臟的后負(fù)荷.利尿藥和血管擴(kuò)張藥(一)利尿藥利尿藥和血管擴(kuò)張藥702.臨床應(yīng)用:

CHF:

可以單獨(dú)或與其他藥物合用治療Ⅰ-Ⅳ級(jí)(主要用于Ⅱ-Ⅲ級(jí))的CHF.

此外還常用于各種水腫和高血壓病的治療.

常用藥物:

噻嗪類:

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)呋塞米類:呋塞米(furosemide)

螺內(nèi)酯類:

螺內(nèi)酯(spironolactone)利尿藥和血管擴(kuò)張藥2.臨床應(yīng)用:利尿藥和血管擴(kuò)張藥713.不良反應(yīng):

噻嗪類和呋塞米類為排鉀利尿藥:

容易引起低血鉀,從而增加洋地黃的心臟毒性.

應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充KCl.

利尿藥和血管擴(kuò)張藥3.不良反應(yīng):利尿藥和血管擴(kuò)張藥72(二)血管擴(kuò)張藥

通過擴(kuò)張血管,可降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷,使心輸出量.硝酸甘油(Nitroglycerin);硝普鈉(Nitroprussidesodium);

肼屈嗪(Hydralazine);

哌唑嗪(Prazosin),等.利尿藥和血管擴(kuò)張藥(二)血管擴(kuò)張藥利尿藥和血管擴(kuò)張藥73ACEI和相關(guān)受體拮抗藥三、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥和相關(guān)受體拮抗藥(一)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥√

常用藥物:

卡托普利(Captopril)依那普利(Enalapril)ACEI和相關(guān)受體拮抗藥三、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥和相關(guān)受741.藥理作用:(1)抑制AngⅡ的產(chǎn)生:

血管收縮作用

;

水鈉潴留

;

心臟重構(gòu)(心肌肥大).(2)抑制緩激肽(bradykinin)降解:

血管擴(kuò)張作用.(3)清除自由基.

ACEI和相關(guān)受體拮抗藥1.藥理作用:ACEI和相關(guān)受體拮抗藥75★ACEI的心血管作用:①降低外周血管阻力;②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心臟和腎臟血液供應(yīng),改善心臟和腎臟功能;③逆轉(zhuǎn)心肌肥大和心室重構(gòu).

ACEI和相關(guān)受體拮抗藥★ACEI的心血管作用:ACEI和相關(guān)受體拮抗藥762.臨床應(yīng)用:(1)CHF:

運(yùn)動(dòng)耐力;

死亡率(見右圖).(2)高血壓.

ACEI和相關(guān)受體拮抗藥2.臨床應(yīng)用:ACEI和相關(guān)受體拮抗藥773.不良反應(yīng):

低血壓;

干咳和血管神經(jīng)性水腫;

高血鉀.

禁忌征:

妊娠;

腎動(dòng)脈狹窄.ACEI和相關(guān)受體拮抗藥3.不良反應(yīng):ACEI和相關(guān)受體拮抗藥78(二)AT1受體拮抗藥√氯沙坦(Losartan)伊白沙坦(Irbesartan)與ACEI比較有以下優(yōu)點(diǎn):(1)直接阻斷AngⅡ的作用;(2)不影響緩激肽的代謝,不引起干咳;(3)保護(hù)腎功能;(4)用于治療伴有高血壓的CHF療效好.

ACEI和相關(guān)受體拮抗藥(二)AT1受體拮抗藥√ACEI和相關(guān)受體拮抗藥79四、其他藥物(略)四、其他藥物(略)80

第四節(jié)抗心絞痛藥第四節(jié)抗心絞痛藥81

本章主要內(nèi)容一、硝酸酯類二、腎上腺素受體拮抗藥三、鈣通道阻斷藥四、抗心絞痛藥的聯(lián)合應(yīng)用本章主要內(nèi)容一、硝酸酯類82硝酸酯類硝酸甘油1.藥理作用:(1)擴(kuò)張外周血管(小動(dòng)脈和小靜脈),降低心肌耗氧量;(2)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,使冠脈循環(huán)重新分布:

擴(kuò)張心外膜血管和側(cè)枝循環(huán),使心肌血流量;

可以增加心內(nèi)膜下區(qū)域和缺血區(qū)血液供應(yīng).一、硝酸酯類硝酸酯類硝酸甘油一、硝酸酯類832.臨床應(yīng)用:(1)心絞痛

可用于各種類型,特別對(duì)穩(wěn)定型心絞痛療效好.(2)心力衰竭

3.不良反應(yīng):(1)由于擴(kuò)張外周血管所引起:

頭痛,眼內(nèi)壓升高,體位性低血壓,虛脫,甚至誘發(fā)心絞痛發(fā)作;(2)過敏反應(yīng),高鐵血紅蛋白血癥;(3)易產(chǎn)生耐受性,

應(yīng)避免劑量過大和反復(fù)過頻應(yīng)用.硝酸酯類2.臨床應(yīng)用:硝酸酯類84硝酸異山梨酯(Isosorbidedinitrate)單硝酸異山梨酯(Isosorbidemononirate)

與硝酸甘油比較,主要有以下特點(diǎn):(1)排泄緩慢;(2)作用時(shí)間較長;(3)作用較弱.其他硝酸酯類硝酸酯類硝酸異山梨酯(Isosorbidedinitrate)其他85受體阻斷藥1.抗心絞痛的藥理作用:(1)阻斷心臟上的受體,降低心肌耗氧量;(2)增加心臟缺血區(qū)血液供應(yīng);(3)減慢心率,舒張期延長,增加對(duì)心肌組織的氧供應(yīng);(4)改善心肌代謝(FFA)(5)抑制血小板凝集.二、受體阻斷藥受體阻斷藥1.抗心絞痛的藥理作用:二、受體阻斷藥862.臨床應(yīng)用:

對(duì)穩(wěn)定型和非穩(wěn)定型心絞痛均有效,特別是對(duì)伴有高血壓或心律不齊的高血壓病人,也可以用于心肌梗死病人的治療.3.注意事項(xiàng):(1)用藥從小劑量開始;(2)停藥應(yīng)逐步減量后再停藥(以防撤藥反應(yīng));(3)最好與硝酸甘油聯(lián)合用藥.受體阻斷藥2.臨床應(yīng)用:受體阻斷藥871.抗心絞痛作用機(jī)制:√(1)降低心肌耗氧量;使心肌收縮力減弱,心率減慢,血管舒張,血壓下降,減輕心臟負(fù)荷,降低心肌耗氧量.

(2)擴(kuò)張冠狀血管,

增加心臟血壓供應(yīng):擴(kuò)張冠狀血管,解除冠脈痙攣,增加冠脈血流量,及改善缺血區(qū)的供血和供氧.

(3)保護(hù)缺血心肌細(xì)胞:保護(hù)心肌細(xì)胞,防止心肌缺血時(shí)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷.

鈣通道阻滯藥三、鈣通道阻滯藥(鈣拮抗藥)√1.抗心絞痛作用機(jī)制:√鈣通道阻滯藥三、鈣通道阻滯藥882.臨床應(yīng)用:(1)穩(wěn)定型和變異型心絞痛:

硝苯地平,維拉帕米,地爾硫卓;(2)不穩(wěn)定型心絞痛:

維拉帕米,地爾硫卓.鈣通道阻滯藥2.臨床應(yīng)用:鈣通道阻滯藥89四、抗心絞痛藥的聯(lián)合應(yīng)用四、抗心絞痛藥的聯(lián)合應(yīng)用90作用硝酸酯類受體阻斷藥硝酸酯類+

受體阻斷藥動(dòng)脈壓心率(反射性)心肌收縮力(反射性)或射血時(shí)間舒張期灌流時(shí)間左室舒張末壓

或心室容積

或抗心絞痛藥的聯(lián)合應(yīng)用作用硝酸酯類受體硝酸酯類+動(dòng)脈壓心91第六節(jié)抗高血壓藥第六節(jié)抗高血壓藥92第一節(jié)抗高血壓藥的分類第二節(jié)

常用抗高血壓藥

第三節(jié)其他抗高血壓藥本章主要內(nèi)容抗高血壓藥第四節(jié)高血壓藥的合理應(yīng)用第一節(jié)抗高血壓藥的分類第二節(jié)常用抗高血壓藥第三節(jié)931.常用的抗高血壓藥:

(1)利尿藥:氫氯噻嗪,等.(2)鈣拮抗藥:硝苯地平,等.(3)受體阻斷藥:

普萘洛爾,等.(4)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥:卡托普利,等.2.其他經(jīng)典抗高血壓藥:(1)中樞性降壓藥:

可樂定,等.(2)血管平滑肌松弛藥:

硝普鈉,等.

(3)神經(jīng)節(jié)阻斷藥:

樟磺咪芬,等.

(4)1受體阻斷藥:

哌唑嗪,等.(5)去甲腎上腺素能阻斷藥:

利血平,等.第一節(jié)抗高血壓藥的分類√抗高血壓藥1.常用的抗高血壓藥:第一節(jié)抗高血壓藥的分類√抗高94第二節(jié)

常用的抗高血壓藥

一、利尿藥二、鈣拮抗藥三、受體阻斷藥四、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥抗高血壓藥第二節(jié)常用的抗高血壓藥一、利尿藥抗高血壓藥95一、利尿藥(Diuretics)

常用利尿藥主要有:噻嗪類(氫氯噻嗪);

袢利尿藥(呋塞米);

保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯)等.1.降壓的藥理作用:(1)增加Na+和H2O的排出,導(dǎo)致降低血容量,

進(jìn)而減少心輸出量

血壓

;(2)由于Na+排出

,

導(dǎo)致

Na+-Ca2+交換,

血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)

Ca2+減少,進(jìn)而使外周阻力

血壓.常用的抗高血壓藥

一、利尿藥(Diuretics)常用的抗高血壓藥962.臨床應(yīng)用(1)高血壓:

單藥應(yīng)用或與其他藥物合用;

適用于治療輕度或中度高血壓,對(duì)伴有心力衰竭的高血壓患者也特別適合.(2)其他臨床應(yīng)用:

利尿,心力衰竭等.利尿藥常用抗高血壓藥

2.臨床應(yīng)用利尿藥常用抗高血壓藥973.不良反應(yīng)

(1)低血鈉癥和低血容量,血漿腎素水平增加;(2)低血鉀癥(噻嗪類和袢利尿藥);(3)低血鎂癥和低氯性堿中毒;

(4)高尿酸血癥,高血糖,高血脂癥(噻嗪類);高血壓和糖尿病不宜選用噻嗪類利尿藥!√(5)耳毒性(袢利尿藥).利尿藥常用抗高血壓藥

3.不良反應(yīng)利尿藥常用抗高血壓藥98二、鈣拮抗藥√

常用藥物有:硝苯地平(Nifedipine),尼群地平(nitrendipine),拉西地平(Lacidipine),氨氯地平(Amlodipine),等.1.藥理作用:

通過抑制Ca2+內(nèi)流,松弛血管平滑肌,降低血管張力而降低血壓.常用抗高血壓藥

二、鈣拮抗藥√常用藥物有:硝苯地平(Nifed992.臨床應(yīng)用:輕、中度高血壓,通常與受體阻斷藥合用.

3.不良反應(yīng)

外周水腫;

反射性心率加快;

血漿腎素水平

,等.

鈣拮抗藥常用抗高血壓藥

2.臨床應(yīng)用:鈣拮抗藥常用抗高血壓藥100(一)受體阻斷藥常用藥物有:普萘洛爾(Propranolol),阿替洛爾(Atenonl),拉貝洛爾(Labetalol),等.1.藥理作用和降壓機(jī)制:√阻斷相關(guān)部位受體.(1)降低心輸出量;√(2)降低CNS交感神經(jīng)張力,減少外周交感神經(jīng)

末梢釋放去甲腎上腺素(NA);(3)抑制腎素分泌;√(4)增加血管中前列環(huán)素(PGI)的合成.

常用抗高血壓藥

三、腎上腺素受體阻斷藥(一)受體阻斷藥常用抗高血壓藥三、腎上腺素受體阻斷藥1012.臨床應(yīng)用(1)高血壓:

可用于各類高血壓病,對(duì)年輕患者比年老患者效果更好.

對(duì)高血壓伴有室上性心動(dòng)過速、心絞痛等患者尤為適宜.(2)其他應(yīng)用:

心絞痛