缺血性卒中的防治新進(jìn)展優(yōu)秀案例課件

缺血性卒中的防治新進(jìn)展缺血性卒中的防治新進(jìn)展1（優(yōu)選）缺血性卒中的防治新進(jìn)展（優(yōu)選）缺血性卒中的防治新進(jìn)展2

一概念二流行病學(xué)現(xiàn)狀三病因及分型四危險(xiǎn)因素五防治策略

一概念3概念腦卒中由于腦動(dòng)脈狹窄或堵塞致局部血流量減少或中斷，引起該動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的腦組織缺血、缺氧，組織壞死軟化所致腦功能障礙.缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60％～80％概念腦卒中4缺血性卒中的防治新進(jìn)展優(yōu)秀案例課件5流行病學(xué)現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織2003年公布了全球最大的心血管病10年協(xié)作研究（莫尼卡方案），有21個(gè)國(guó)家38個(gè)中心參與、調(diào)查監(jiān)測(cè)人群達(dá)2000多萬(wàn)名的全球研究。結(jié)果中國(guó)腦卒中發(fā)病率為250／10萬(wàn)，僅次于前蘇聯(lián)西伯利亞地區(qū)（為300／10萬(wàn)），居世界第二位。流行病學(xué)現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織2003年公布了全6流行病學(xué)現(xiàn)狀2004年6月，在加拿大溫哥華召開的第5屆世界卒中大會(huì)上，世界卒中組織將每年的10月29日定為“世界卒中日”，每年設(shè)定一個(gè)主題。2012年主題是“關(guān)注腦卒中，立即行動(dòng)”，口號(hào)是“認(rèn)識(shí)腦卒中，倡導(dǎo)關(guān)愛；高位篩查，合理干預(yù)”。2013年主題“預(yù)防腦卒中，從今天開始”口號(hào)是“了解中風(fēng)，積極干預(yù)”。流行病學(xué)現(xiàn)狀2004年6月，在加拿大溫哥華召開的第5屆世界卒7流行病學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查城市人口中腦卒中的年發(fā)病率為219/10萬(wàn)人；年死亡率116/10萬(wàn)人；全國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者為200萬(wàn)（每12秒鐘既有1人患腦卒中）；存活的腦卒中患者為600700萬(wàn)（75%存在勞動(dòng)力喪失，重度致殘者占40%）流行病學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查城市人口中腦卒中的年發(fā)病率為8肥胖者患卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。小動(dòng)脈閉塞型△血脂異常△高血壓(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、相關(guān)檢查資料確定病因。(一)吸氧與呼吸支持電復(fù)律(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死可請(qǐng)腦外科協(xié)助(Ⅲc級(jí))。7<5.2.(相當(dāng)于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)知曉率50%、治療率40%、控制率10%72<3.2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后使用(IB)。③建立靜脈通道；中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010今年世界卒中日公布“心腦血管病是目前我國(guó)居民第一位死因，發(fā)病呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢(shì)。流行病學(xué)現(xiàn)狀55歲以后每十年卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1倍全世界整體水平男性女性=1.1～1.51今年世界卒中日公布“心腦血管病是目前我國(guó)居民第一位死因，發(fā)病呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢(shì)。也是導(dǎo)致60歲以上人群肢體殘疾的第一位原因”。

肥胖者患卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.流行病學(xué)現(xiàn)狀55歲以后每十年卒9流行病學(xué)現(xiàn)狀地區(qū)分布：北高南低東高西低寒冷季節(jié)高發(fā)男性高于女性流行病學(xué)現(xiàn)狀地區(qū)分布：北高南低東高西低寒冷季節(jié)高發(fā)男性10病因及分型急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型。將缺血性腦卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型等病因及分型急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指11病因及分型一、動(dòng)脈粥樣硬化型病因動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)有關(guān)血管檢查（血管彩超、MRA、CTA、DSA）提示頸動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈狹窄≥50%CT或MRI提示病灶直徑＞1.5cm

病因及分型一、動(dòng)脈粥樣硬化型12病因及分型二、心源性栓塞型(CE)1、附壁血栓心房纖顫、心肌梗死2、心臟瓣膜上的贅生物風(fēng)心病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎3、心臟粘液瘤30%可發(fā)生腦栓塞4、心臟手術(shù)如人工瓣膜置換術(shù)病因及分型二、心源性栓塞型(CE)13病因及分型三、小動(dòng)脈閉塞型(SAA)分為三種1.臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀CT或MRI提示病灶直徑＜1.5cm2.臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀影像學(xué)無(wú)異常3.臨床上無(wú)典型的腔隙性腦梗塞癥狀CT或MRI提示病灶直徑＜1.5cm病因及分型三、小動(dòng)脈閉塞型(SAA)14病因及分型四、其他明確病因型(SOE)

高血壓、糖尿病、梅毒、鉤端螺旋體病、腦囊蟲、化膿菌及霉菌感染、膠原病、動(dòng)脈炎、腦血管畸形、moyamoya病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外傷、休克等。五、不明原因型(SUE)病因及分型四、其他明確病因型(SOE)15主要神經(jīng)保護(hù)劑如鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦單個(gè)試驗(yàn)都顯示差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其益處被溶栓時(shí)間的延遲所抵消有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(IIB)；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；首次發(fā)病者有2/3是60歲以上老年人目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少女性為2137%55歲以后每十年卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1倍病因動(dòng)脈粥樣硬化A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；四、頸動(dòng)脈狹窄﹥70%地區(qū)分布：北高南低東高西低寒冷季節(jié)高發(fā)男性高于女性②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；靜脈溶栓治療

rtPA尿激酶中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后使用(IB)。ASA/AHA2010病因動(dòng)脈粥樣硬化突發(fā)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮急性腦卒中的可能（七）抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓卒中的危險(xiǎn)因素不可控危險(xiǎn)因素

1.年齡＞50歲；2.性別；

3.直系親屬中有過(guò)卒中病史；4.種族。

可控危險(xiǎn)因素

1.高血壓；2.吸煙；3.糖尿病；4.心房顫動(dòng)或有其他心臟??；5.血脂異常；6.頸動(dòng)脈狹窄；7.缺乏體力活動(dòng)；8.大量飲酒；9.肥胖；10.代謝綜合征；11.膳食中營(yíng)養(yǎng)攝入不合理；12.高同型半胱氨酸血癥；13.睡眠呼吸紊亂。

主要神經(jīng)保護(hù)劑如鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、依16不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡首次發(fā)病者有2/3是60歲以上老年人年齡﹥55歲，卒中風(fēng)險(xiǎn)↑1倍/10年種族、遺傳東歐及前蘇聯(lián)地區(qū)發(fā)病率高性別男女=1.11.51不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡17可干預(yù)的危險(xiǎn)因素一、吸煙增加卒中危險(xiǎn)2倍二、飲酒過(guò)度飲酒可使血壓平均升高3.5/2.1mmHg控制飲酒可使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低50％(﹥3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯/日，1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯約含酒精12克，相當(dāng)于啤酒360克，葡萄酒100克，白酒30克)2010年高血壓指南（第三版）可干預(yù)的危險(xiǎn)因素一、吸煙增加卒中危險(xiǎn)2倍2010年高血18可干預(yù)的危險(xiǎn)因素三、體重(BMI=體重Kg/身高m2)WHO:BMI2529.9≥30為肥胖

正常BMI:18.523.9≥25為肥胖腰圍男性﹤90cm，女性﹤85cm肥胖者患卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.22010年高血壓指南（第三版）可干預(yù)的危險(xiǎn)因素三、體重(BMI=體重Kg/身高m2)20119可干預(yù)的危險(xiǎn)因素四、頸動(dòng)脈狹窄﹥70%

卒中發(fā)病率為34%可干預(yù)的危險(xiǎn)因素四、頸動(dòng)脈狹窄﹥70%20可干預(yù)的危險(xiǎn)因素五、同型半光氨酸血癥（homocysteine,HCY）正常515umol/l,異?！?6umol/l美國(guó)提出男性卒中風(fēng)險(xiǎn)為2635%，女性為2137%可干預(yù)的危險(xiǎn)因素五、同型半光氨酸血癥（homocy21可干預(yù)的危險(xiǎn)因素六、高血壓我國(guó)高血壓患病率↑，全國(guó)高血壓患者約2億，每10人就有2人患高血壓，知曉率50%、治療率40%、控制率10%2010年高血壓指南（第三版）可干預(yù)的危險(xiǎn)因素六、高血壓2010年高血壓指南（第三版）22高血壓增加卒中的發(fā)生率0.25700.51.02.04.08090100110平均的動(dòng)脈壓的增加(mmHg)卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高49%舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高46%中國(guó)缺血性腦卒中和暫短性腦缺血發(fā)作二級(jí)防治指南2010高血壓增加卒中的發(fā)生率0.25700.51.02.04.0823可干預(yù)的危險(xiǎn)因素七、糖尿病20072008年我國(guó)疾病調(diào)查中60歲以上老年人糖尿病患病率為20%，年齡每增高10歲，患病率增加68%中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）可干預(yù)的危險(xiǎn)因素七、糖尿病中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版24

糖尿病增加卒中的發(fā)生率卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.51.00.252.04.0510152025糖尿病病程(年)糖尿病增加卒中的發(fā)生率卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.51.00.225可干預(yù)的危險(xiǎn)因素八、血脂異常亞太合作組織研究總膽固醇每升高1mmol/l，卒中發(fā)生率增加25%哥本哈根城市心臟病研究高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/l，缺血性卒中發(fā)生率降低47%可干預(yù)的危險(xiǎn)因素八、血脂異常26可干預(yù)的危險(xiǎn)因素卒中事件病例數(shù)92 213 192 75九、房顫

Framingham心臟病研究(N=5,070)p<0.011.5%2.8%9.9%23.5%可干預(yù)的危險(xiǎn)因素卒中事件病例數(shù)92 27防治策略（一）控制危險(xiǎn)因素強(qiáng)調(diào)全面、達(dá)標(biāo)（二）積極治療強(qiáng)調(diào)及時(shí)、合理（三）康復(fù)治療早期、減少致殘防治策略（一）控制危險(xiǎn)因素282010年高血壓指南（第三版）應(yīng)積極查明腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。ASA/AHA20102.④評(píng)估有無(wú)低血糖。(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(相當(dāng)于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。哥本哈根城市心臟病研究④評(píng)估有無(wú)低血糖。臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀1．高血糖約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利，血糖超過(guò)11．1mmoL／L時(shí)給予胰島素治療。1)發(fā)病3h內(nèi)(IA)和3—4．5h(IB)，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。(1)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。2010年高血壓指南（第三版）大動(dòng)脈粥樣硬化型雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。一、吸煙增加卒中危險(xiǎn)2倍2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后使用(IB)。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）3、心臟粘液瘤30%可發(fā)生腦栓塞危險(xiǎn)因素的控制一、戒煙二、限酒推薦成人男性﹤25g,女性﹤15g(相當(dāng)于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)

2010年高血壓指南（第三版）2010年高血壓指南（第三版）危險(xiǎn)因素的控制一、戒煙201029危險(xiǎn)因素的控制三、控制體重BMI理想18.5—23.9腰圍女性﹤85cm男性﹤90cm每周減重0.51.0kg2010年高血壓指南（第三版）危險(xiǎn)因素的控制三、控制體重2010年高血壓指南（第三版）30危險(xiǎn)因素的控制四、血脂控制分類TG（mmol/l）TC(mmol/l)LDLC(mmol/l)無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病<1.7<5.72<3.64

有冠心病危險(xiǎn)因子，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病<1.7<5.2<3.12

有冠心病危險(xiǎn)因子，有動(dòng)脈粥樣硬化疾病<1.7<4.68<2.6中國(guó)成人血脂異常防治指南危險(xiǎn)因素的控制四、血脂控制中國(guó)成人血脂異常防治指南31危險(xiǎn)因素的控制五、血壓控制降壓原則1.小劑量2.盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑3.聯(lián)合應(yīng)用4.個(gè)體化2010年高血壓指南（第三版）危險(xiǎn)因素的控制五、血壓控制2010年高血壓指南（第三版）32危險(xiǎn)因素的控制降壓目標(biāo)血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80歲以上的高齡老年人目標(biāo)值為<150/90mmHg2010年高血壓指南（第三版）危險(xiǎn)因素的控制2010年高血壓指南（第三版）33危險(xiǎn)因素的控制六、血糖控制

1.飲食限制

2.控制體重

3.運(yùn)動(dòng)

4.藥物治療

5.血糖監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素的控制六、血糖控制34危險(xiǎn)因素的控制血糖控制目標(biāo)HbA1c≦7.0%

1.老年人對(duì)低血糖的耐受性差，低血糖可誘發(fā)心腦血管事件，甚至是死亡，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化，不主張強(qiáng)化治療2.抗血小板及調(diào)脂治療獲益優(yōu)于嚴(yán)格的血糖控制

中國(guó)2型糖尿病防治指南危險(xiǎn)因素的控制血糖控制目標(biāo)HbA1c≦7.0%中國(guó)2型糖尿病35危險(xiǎn)因素的控制七.房顫電復(fù)律藥物復(fù)律房顫的抗血小板及抗凝治療1.阿司匹林2.阿司匹林+氯吡格雷3.華法林4.達(dá)比加群酯危險(xiǎn)因素的控制七.房顫36危險(xiǎn)因素的控制八.同型半胱氨酸血癥葉酸5mg/每日，維生素B610mg/每日，甲鈷胺500ug/每日。危險(xiǎn)因素的控制八.同型半胱氨酸血癥37危險(xiǎn)因素的控制九、頸動(dòng)脈狹窄及斑塊

1.支架

2.頸動(dòng)脈剝脫術(shù)

3.他丁類降脂藥物危險(xiǎn)因素的控制九、頸動(dòng)脈狹窄及斑塊38關(guān)于阿司匹林ASA/AHA20102010AHA/ASA《腦卒中一級(jí)預(yù)防指南》

2011ADA2011ADA《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南》2010ADA/AHA/ACCF2010ADA/AHA/ACCF《糖尿病心血管事件一級(jí)預(yù)防聯(lián)合聲明》20112011《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》關(guān)于阿司匹林ASA/AHA20102010AHA/ASA《39血壓持續(xù)升高，收縮壓>220mmHg或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。7<5.③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀2010ADA/AHA/ACCFCT或MRI提示病灶直徑＜1.目前有關(guān)椎一基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究可靠研究證(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理目前有關(guān)椎一基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究可靠研究證男性卒中風(fēng)險(xiǎn)為2635%，1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(ⅡB)；舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高46%血糖控制目標(biāo)HbA1c≦7.（三）康復(fù)治療B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。降低血黏度，加速血栓溶解。關(guān)于阿司匹林

年齡﹥40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用阿司匹林75162mg/天作為一級(jí)預(yù)防措施△年齡＞40歲 △吸煙△血脂異?！鞲哐獕骸餍难芗膊〖易迨贰魑⒘康鞍啄蛑袊?guó)2型糖尿病防治指南血壓持續(xù)升高，收縮壓>220mmHg或舒張壓≥120mm40

卒中急性期的治療策略=卒中急性期的治療策略=41卒中急性期的治療策略一、院前腦卒中的識(shí)別突發(fā)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮急性腦卒中的可能①一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐中國(guó)2急性缺血性腦卒中診治指南2010卒中急性期的治療策略中國(guó)2急性缺血性腦卒中診治指南201042卒中急性期的治療策略二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理①處理氣道、吸氧；②血壓、心臟觀察；③建立靜脈通道；④評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。卒中急性期的治療策略二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送43防治策略三、急診室診斷及處理病史采集①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。排除腦外傷、中毒、癲癇、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。體格檢查及盡快進(jìn)行腦影像學(xué)(cT或MRI)檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。確定是否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間是否在36h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證防治策略三、急診室診斷及處理44卒中急性期的治療策略四、診斷流程包括如下5個(gè)步驟(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?（腦CT或MRI排除出血）(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、相關(guān)檢查資料確定病因。卒中急性期的治療策略四、診斷流程45卒中急性期的治療策略五、治療（一）一般治療（二）特異性治療（三）康復(fù)治療卒中急性期的治療策略五、治療46卒中急性期的治療策略一般治療目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少

(一)吸氧與呼吸支持

(1)合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92％或血?dú)夥治鎏崾救毖?應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。

(2)無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010卒中急性期的治療策略一般治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2047(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。(三)體溫控制(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2048(四)血壓控制1.高血壓目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。推薦意見(1)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓>220mmHg或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。注意降壓不易過(guò)快、過(guò)低、降壓幅度不易多大

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(四)血壓控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010492．低血壓腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102．低血壓中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201050(五)血糖控制1．高血糖約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利，血糖超過(guò)11．1mmoL／L時(shí)給予胰島素治療。2．低血糖腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖低于2．8mmol／L時(shí)給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(五)血糖控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201051(六)營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。推薦意見(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(六)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201052（七）抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓(1)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(IA級(jí))。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(IC)；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等(ⅡB級(jí))。(3)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)(IA)。(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死可請(qǐng)腦外科協(xié)助(Ⅲc級(jí))。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010（七）抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20153卒中急性期的治療策略特異性治療

特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物治療。卒中急性期的治療策略特異性治療54卒中急性期的治療策略

靜脈溶栓治療

rtPA尿激酶

動(dòng)脈溶栓治療藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。其益處被溶栓時(shí)間的延遲所抵消有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前有關(guān)椎一基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究可靠研究證

12卒中急性期的治療策略靜脈溶栓治療

55卒中急性期的治療策略適應(yīng)證

A．年齡18—80歲；

B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)；

C．腦損害的體征持續(xù)超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重；

D．腦CT排除出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；

E．患者或家屬簽署知情同意書。

卒中急性期的治療策略適應(yīng)證56溶栓治療A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1．5；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(AFIT超出正常范圍)。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。G．血壓收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。H．妊娠。I．不合作。禁忌證溶栓治療A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月571)發(fā)病3h內(nèi)(IA)和3—4．5h(IB)，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。方法rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh；2)發(fā)病6h內(nèi)如不能用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶。方法尿激酶100萬(wàn)一150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100—200ml，持續(xù)靜脈滴注30min(ⅡB)；3)可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(IC)；4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(IIB)；5)發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(IIIC）；6)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(IB)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20101)發(fā)病3h內(nèi)(IA)和3—4．5h(IB)，盡快靜脈58抗血小板聚集治療阿斯匹林兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。其他抗血小板凝集藥物奧扎格雷抑制TXA2的產(chǎn)生，促進(jìn)PGI2的合成；舒張平滑肌，改善腦動(dòng)脈痙攣，增加局部腦血流量；降低血黏度，加速血栓溶解。12抗血小板聚集治療阿斯匹林12591)對(duì)于不符合溶栓且無(wú)禁忌證的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300ms／d(IA)。急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)。2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后使用(IB)。3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(IIIC)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010抗血小板治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010抗血小板治療60抗凝治療普通肝素雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。低分子肝素國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組６個(gè)月時(shí)死亡率降低，但另3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有顯示同樣的結(jié)果。21抗凝治療普通肝素2161抗凝治療1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(IA)。2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(ⅣD)。3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(IB)。

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010抗凝治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201062降纖治療

藥物巴曲酶、降纖酶、安克洛酶

對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(IIB)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010降纖治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201063擴(kuò)容治療1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(ⅡB)；2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(ⅢC)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010擴(kuò)容治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201064神經(jīng)保護(hù)劑多試驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果。理論上可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑如鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦單個(gè)試驗(yàn)都顯示差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊褂蒙窠?jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究資料。神經(jīng)保護(hù)劑多試驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果。理論65缺血性卒中的防治新進(jìn)展缺血性卒中的防治新進(jìn)展66（優(yōu)選）缺血性卒中的防治新進(jìn)展（優(yōu)選）缺血性卒中的防治新進(jìn)展67

一概念二流行病學(xué)現(xiàn)狀三病因及分型四危險(xiǎn)因素五防治策略

一概念68概念腦卒中由于腦動(dòng)脈狹窄或堵塞致局部血流量減少或中斷，引起該動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的腦組織缺血、缺氧，組織壞死軟化所致腦功能障礙.缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60％～80％概念腦卒中69缺血性卒中的防治新進(jìn)展優(yōu)秀案例課件70流行病學(xué)現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織2003年公布了全球最大的心血管病10年協(xié)作研究（莫尼卡方案），有21個(gè)國(guó)家38個(gè)中心參與、調(diào)查監(jiān)測(cè)人群達(dá)2000多萬(wàn)名的全球研究。結(jié)果中國(guó)腦卒中發(fā)病率為250／10萬(wàn)，僅次于前蘇聯(lián)西伯利亞地區(qū)（為300／10萬(wàn)），居世界第二位。流行病學(xué)現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織2003年公布了全71流行病學(xué)現(xiàn)狀2004年6月，在加拿大溫哥華召開的第5屆世界卒中大會(huì)上，世界卒中組織將每年的10月29日定為“世界卒中日”，每年設(shè)定一個(gè)主題。2012年主題是“關(guān)注腦卒中，立即行動(dòng)”，口號(hào)是“認(rèn)識(shí)腦卒中，倡導(dǎo)關(guān)愛；高位篩查，合理干預(yù)”。2013年主題“預(yù)防腦卒中，從今天開始”口號(hào)是“了解中風(fēng)，積極干預(yù)”。流行病學(xué)現(xiàn)狀2004年6月，在加拿大溫哥華召開的第5屆世界卒72流行病學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查城市人口中腦卒中的年發(fā)病率為219/10萬(wàn)人；年死亡率116/10萬(wàn)人；全國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者為200萬(wàn)（每12秒鐘既有1人患腦卒中）；存活的腦卒中患者為600700萬(wàn)（75%存在勞動(dòng)力喪失，重度致殘者占40%）流行病學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查城市人口中腦卒中的年發(fā)病率為73肥胖者患卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。小動(dòng)脈閉塞型△血脂異?！鞲哐獕?5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、相關(guān)檢查資料確定病因。(一)吸氧與呼吸支持電復(fù)律(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死可請(qǐng)腦外科協(xié)助(Ⅲc級(jí))。7<5.2.(相當(dāng)于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)知曉率50%、治療率40%、控制率10%72<3.2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后使用(IB)。③建立靜脈通道；中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010今年世界卒中日公布“心腦血管病是目前我國(guó)居民第一位死因，發(fā)病呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢(shì)。流行病學(xué)現(xiàn)狀55歲以后每十年卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1倍全世界整體水平男性女性=1.1～1.51今年世界卒中日公布“心腦血管病是目前我國(guó)居民第一位死因，發(fā)病呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢(shì)。也是導(dǎo)致60歲以上人群肢體殘疾的第一位原因”。

肥胖者患卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.流行病學(xué)現(xiàn)狀55歲以后每十年卒74流行病學(xué)現(xiàn)狀地區(qū)分布：北高南低東高西低寒冷季節(jié)高發(fā)男性高于女性流行病學(xué)現(xiàn)狀地區(qū)分布：北高南低東高西低寒冷季節(jié)高發(fā)男性75病因及分型急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型。將缺血性腦卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型等病因及分型急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指76病因及分型一、動(dòng)脈粥樣硬化型病因動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)有關(guān)血管檢查（血管彩超、MRA、CTA、DSA）提示頸動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈狹窄≥50%CT或MRI提示病灶直徑＞1.5cm

病因及分型一、動(dòng)脈粥樣硬化型77病因及分型二、心源性栓塞型(CE)1、附壁血栓心房纖顫、心肌梗死2、心臟瓣膜上的贅生物風(fēng)心病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎3、心臟粘液瘤30%可發(fā)生腦栓塞4、心臟手術(shù)如人工瓣膜置換術(shù)病因及分型二、心源性栓塞型(CE)78病因及分型三、小動(dòng)脈閉塞型(SAA)分為三種1.臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀CT或MRI提示病灶直徑＜1.5cm2.臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀影像學(xué)無(wú)異常3.臨床上無(wú)典型的腔隙性腦梗塞癥狀CT或MRI提示病灶直徑＜1.5cm病因及分型三、小動(dòng)脈閉塞型(SAA)79病因及分型四、其他明確病因型(SOE)

高血壓、糖尿病、梅毒、鉤端螺旋體病、腦囊蟲、化膿菌及霉菌感染、膠原病、動(dòng)脈炎、腦血管畸形、moyamoya病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外傷、休克等。五、不明原因型(SUE)病因及分型四、其他明確病因型(SOE)80主要神經(jīng)保護(hù)劑如鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦單個(gè)試驗(yàn)都顯示差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其益處被溶栓時(shí)間的延遲所抵消有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(IIB)；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；首次發(fā)病者有2/3是60歲以上老年人目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少女性為2137%55歲以后每十年卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1倍病因動(dòng)脈粥樣硬化A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；四、頸動(dòng)脈狹窄﹥70%地區(qū)分布：北高南低東高西低寒冷季節(jié)高發(fā)男性高于女性②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；靜脈溶栓治療

rtPA尿激酶中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后使用(IB)。ASA/AHA2010病因動(dòng)脈粥樣硬化突發(fā)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮急性腦卒中的可能（七）抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓卒中的危險(xiǎn)因素不可控危險(xiǎn)因素

1.年齡＞50歲；2.性別；

3.直系親屬中有過(guò)卒中病史；4.種族。

可控危險(xiǎn)因素

1.高血壓；2.吸煙；3.糖尿??；4.心房顫動(dòng)或有其他心臟??；5.血脂異常；6.頸動(dòng)脈狹窄；7.缺乏體力活動(dòng)；8.大量飲酒；9.肥胖；10.代謝綜合征；11.膳食中營(yíng)養(yǎng)攝入不合理；12.高同型半胱氨酸血癥；13.睡眠呼吸紊亂。

主要神經(jīng)保護(hù)劑如鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、依81不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡首次發(fā)病者有2/3是60歲以上老年人年齡﹥55歲，卒中風(fēng)險(xiǎn)↑1倍/10年種族、遺傳東歐及前蘇聯(lián)地區(qū)發(fā)病率高性別男女=1.11.51不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡82可干預(yù)的危險(xiǎn)因素一、吸煙增加卒中危險(xiǎn)2倍二、飲酒過(guò)度飲酒可使血壓平均升高3.5/2.1mmHg控制飲酒可使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低50％(﹥3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯/日，1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯約含酒精12克，相當(dāng)于啤酒360克，葡萄酒100克，白酒30克)2010年高血壓指南（第三版）可干預(yù)的危險(xiǎn)因素一、吸煙增加卒中危險(xiǎn)2倍2010年高血83可干預(yù)的危險(xiǎn)因素三、體重(BMI=體重Kg/身高m2)WHO:BMI2529.9≥30為肥胖

正常BMI:18.523.9≥25為肥胖腰圍男性﹤90cm，女性﹤85cm肥胖者患卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.22010年高血壓指南（第三版）可干預(yù)的危險(xiǎn)因素三、體重(BMI=體重Kg/身高m2)20184可干預(yù)的危險(xiǎn)因素四、頸動(dòng)脈狹窄﹥70%

卒中發(fā)病率為34%可干預(yù)的危險(xiǎn)因素四、頸動(dòng)脈狹窄﹥70%85可干預(yù)的危險(xiǎn)因素五、同型半光氨酸血癥（homocysteine,HCY）正常515umol/l,異?！?6umol/l美國(guó)提出男性卒中風(fēng)險(xiǎn)為2635%，女性為2137%可干預(yù)的危險(xiǎn)因素五、同型半光氨酸血癥（homocy86可干預(yù)的危險(xiǎn)因素六、高血壓我國(guó)高血壓患病率↑，全國(guó)高血壓患者約2億，每10人就有2人患高血壓，知曉率50%、治療率40%、控制率10%2010年高血壓指南（第三版）可干預(yù)的危險(xiǎn)因素六、高血壓2010年高血壓指南（第三版）87高血壓增加卒中的發(fā)生率0.25700.51.02.04.08090100110平均的動(dòng)脈壓的增加(mmHg)卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高49%舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高46%中國(guó)缺血性腦卒中和暫短性腦缺血發(fā)作二級(jí)防治指南2010高血壓增加卒中的發(fā)生率0.25700.51.02.04.0888可干預(yù)的危險(xiǎn)因素七、糖尿病20072008年我國(guó)疾病調(diào)查中60歲以上老年人糖尿病患病率為20%，年齡每增高10歲，患病率增加68%中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）可干預(yù)的危險(xiǎn)因素七、糖尿病中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版89

糖尿病增加卒中的發(fā)生率卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.51.00.252.04.0510152025糖尿病病程(年)糖尿病增加卒中的發(fā)生率卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.51.00.290可干預(yù)的危險(xiǎn)因素八、血脂異常亞太合作組織研究總膽固醇每升高1mmol/l，卒中發(fā)生率增加25%哥本哈根城市心臟病研究高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/l，缺血性卒中發(fā)生率降低47%可干預(yù)的危險(xiǎn)因素八、血脂異常91可干預(yù)的危險(xiǎn)因素卒中事件病例數(shù)92 213 192 75九、房顫

Framingham心臟病研究(N=5,070)p<0.011.5%2.8%9.9%23.5%可干預(yù)的危險(xiǎn)因素卒中事件病例數(shù)92 92防治策略（一）控制危險(xiǎn)因素強(qiáng)調(diào)全面、達(dá)標(biāo)（二）積極治療強(qiáng)調(diào)及時(shí)、合理（三）康復(fù)治療早期、減少致殘防治策略（一）控制危險(xiǎn)因素932010年高血壓指南（第三版）應(yīng)積極查明腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。ASA/AHA20102.④評(píng)估有無(wú)低血糖。(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(相當(dāng)于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。哥本哈根城市心臟病研究④評(píng)估有無(wú)低血糖。臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀1．高血糖約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利，血糖超過(guò)11．1mmoL／L時(shí)給予胰島素治療。1)發(fā)病3h內(nèi)(IA)和3—4．5h(IB)，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。(1)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。2010年高血壓指南（第三版）大動(dòng)脈粥樣硬化型雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。一、吸煙增加卒中危險(xiǎn)2倍2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后使用(IB)。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）3、心臟粘液瘤30%可發(fā)生腦栓塞危險(xiǎn)因素的控制一、戒煙二、限酒推薦成人男性﹤25g,女性﹤15g(相當(dāng)于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)

2010年高血壓指南（第三版）2010年高血壓指南（第三版）危險(xiǎn)因素的控制一、戒煙201094危險(xiǎn)因素的控制三、控制體重BMI理想18.5—23.9腰圍女性﹤85cm男性﹤90cm每周減重0.51.0kg2010年高血壓指南（第三版）危險(xiǎn)因素的控制三、控制體重2010年高血壓指南（第三版）95危險(xiǎn)因素的控制四、血脂控制分類TG（mmol/l）TC(mmol/l)LDLC(mmol/l)無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病<1.7<5.72<3.64

有冠心病危險(xiǎn)因子，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病<1.7<5.2<3.12

有冠心病危險(xiǎn)因子，有動(dòng)脈粥樣硬化疾病<1.7<4.68<2.6中國(guó)成人血脂異常防治指南危險(xiǎn)因素的控制四、血脂控制中國(guó)成人血脂異常防治指南96危險(xiǎn)因素的控制五、血壓控制降壓原則1.小劑量2.盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑3.聯(lián)合應(yīng)用4.個(gè)體化2010年高血壓指南（第三版）危險(xiǎn)因素的控制五、血壓控制2010年高血壓指南（第三版）97危險(xiǎn)因素的控制降壓目標(biāo)血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80歲以上的高齡老年人目標(biāo)值為<150/90mmHg2010年高血壓指南（第三版）危險(xiǎn)因素的控制2010年高血壓指南（第三版）98危險(xiǎn)因素的控制六、血糖控制

1.飲食限制

2.控制體重

3.運(yùn)動(dòng)

4.藥物治療

5.血糖監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素的控制六、血糖控制99危險(xiǎn)因素的控制血糖控制目標(biāo)HbA1c≦7.0%

1.老年人對(duì)低血糖的耐受性差，低血糖可誘發(fā)心腦血管事件，甚至是死亡，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化，不主張強(qiáng)化治療2.抗血小板及調(diào)脂治療獲益優(yōu)于嚴(yán)格的血糖控制

中國(guó)2型糖尿病防治指南危險(xiǎn)因素的控制血糖控制目標(biāo)HbA1c≦7.0%中國(guó)2型糖尿病100危險(xiǎn)因素的控制七.房顫電復(fù)律藥物復(fù)律房顫的抗血小板及抗凝治療1.阿司匹林2.阿司匹林+氯吡格雷3.華法林4.達(dá)比加群酯危險(xiǎn)因素的控制七.房顫101危險(xiǎn)因素的控制八.同型半胱氨酸血癥葉酸5mg/每日，維生素B610mg/每日，甲鈷胺500ug/每日。危險(xiǎn)因素的控制八.同型半胱氨酸血癥102危險(xiǎn)因素的控制九、頸動(dòng)脈狹窄及斑塊

1.支架

2.頸動(dòng)脈剝脫術(shù)

3.他丁類降脂藥物危險(xiǎn)因素的控制九、頸動(dòng)脈狹窄及斑塊103關(guān)于阿司匹林ASA/AHA20102010AHA/ASA《腦卒中一級(jí)預(yù)防指南》

2011ADA2011ADA《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南》2010ADA/AHA/ACCF2010ADA/AHA/ACCF《糖尿病心血管事件一級(jí)預(yù)防聯(lián)合聲明》20112011《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》關(guān)于阿司匹林ASA/AHA20102010AHA/ASA《104血壓持續(xù)升高，收縮壓>220mmHg或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。7<5.③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀2010ADA/AHA/ACCFCT或MRI提示病灶直徑＜1.目前有關(guān)椎一基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究可靠研究證(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理目前有關(guān)椎一基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究可靠研究證男性卒中風(fēng)險(xiǎn)為2635%，1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(ⅡB)；舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高46%血糖控制目標(biāo)HbA1c≦7.（三）康復(fù)治療B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。降低血黏度，加速血栓溶解。關(guān)于阿司匹林

年齡﹥40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用阿司匹林75162mg/天作為一級(jí)預(yù)防措施△年齡＞40歲 △吸煙△血脂異?！鞲哐獕骸餍难芗膊〖易迨贰魑⒘康鞍啄蛑袊?guó)2型糖尿病防治指南血壓持續(xù)升高，收縮壓>220mmHg或舒張壓≥120mm105

卒中急性期的治療策略=卒中急性期的治療策略=106卒中急性期的治療策略一、院前腦卒中的識(shí)別突發(fā)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮急性腦卒中的可能①一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐中國(guó)2急性缺血性腦卒中診治指南2010卒中急性期的治療策略中國(guó)2急性缺血性腦卒中診治指南2010107卒中急性期的治療策略二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理①處理氣道、吸氧；②血壓、心臟觀察；③建立靜脈通道；④評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。卒中急性期的治療策略二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送108防治策略三、急診室診斷及處理病史采集①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。排除腦外傷、中毒、癲癇、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。體格檢查及盡快進(jìn)行腦影像學(xué)(cT或MRI)檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。確定是否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間是否在36h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證防治策略三、急診室診斷及處理109卒中急性期的治療策略四、診斷流程包括如下5個(gè)步驟(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?（腦CT或MRI排除出血）(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、相關(guān)檢查資料確定病因。卒中急性期的治療策略四、診斷流程110卒中急性期的治療策略五、治療（一）一般治療（二）特異性治療（三）康復(fù)治療卒中急性期的治療策略五、治療111卒中急性期的治療策略一般治療目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少

(一)吸氧與呼吸支持

(1)合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92％或血?dú)夥治鎏崾救毖?應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。

(2)無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010卒中急性期的治療策略一般治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20112(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。(三)體溫控制(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20113(四)血壓控制1.高血壓目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。推薦意見(1)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓>220mmHg或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。注意降壓不易過(guò)快、過(guò)低、降壓幅度不易多大

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(四)血壓控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20101142．低血壓腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102．低血壓中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010115(五)血糖控制1．高血糖約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利，血糖超過(guò)11．1mmoL／L時(shí)給予胰島素治療。2．低血糖腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖低于2．8mmol／L時(shí)給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(五)血糖控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010116(六)營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。推薦意見(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010(六)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010117（七）抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓(1)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(IA級(jí))。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(IC)；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等(ⅡB級(jí))。(3)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)(IA)。(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死可請(qǐng)腦外科協(xié)助(Ⅲc級(jí))。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010（七）抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201118卒中急性期的治療策略特異性治療

特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多