甘露醇臨床應(yīng)用探討課件

甘露醇的臨床應(yīng)用探討理化特點白色針狀結(jié)晶。熔點166，相對密度1.52，1.489（20℃），沸點290-295℃。20%的甘露醇是六碳多元醇，分子式為：C6H12O6，其分子量為182。PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。藥理作用甘露醇作用機(jī)制是通過滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿晶體滲透壓升高，能把細(xì)胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組織脫水。由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。藥物代謝動力學(xué)一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，達(dá)峰時間為30-60分鐘，可維持4-6小時。由于甘露醇療效發(fā)生快，作用持續(xù)時間長，每8g甘露醇可帶出水分100ml,脫水降顱壓作用可靠確實治療腦水腫、顱高壓常用劑量為0.25-2克/kg.次成人一次用量。兒童用量為：1-2克/kg.次適應(yīng)癥組織脫水藥。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。降低眼內(nèi)壓?？捎行Ы档脱蹆?nèi)壓，應(yīng)用于其他降眼內(nèi)壓藥無效時或眼內(nèi)手術(shù)前準(zhǔn)備。滲透性利尿藥。用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當(dāng)伴有低蛋白血癥時。對某些藥物逾量或毒物中毒（如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等），本藥可促進(jìn)上述物質(zhì)的排泄，并防止腎毒性。作為沖洗劑，應(yīng)用于經(jīng)尿道內(nèi)作前列腺切除術(shù)。術(shù)前腸道準(zhǔn)備。不良反應(yīng)以及注意事項誘發(fā)出血在疾病急性期（無論外傷性還是自發(fā)性)應(yīng)用甘露醇有增加出血的可能。一般在發(fā)病6-8小時后再應(yīng)用，能24小時后用最好。但已腦疝病人可立即靜推250ml，以達(dá)到快速降顱壓作用。腦疝形成時迅速應(yīng)用甘露醇病情好轉(zhuǎn)者手術(shù)減壓效果多數(shù)也好，反之效果差。腦水腫加重對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。反跳現(xiàn)象腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過受損的血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1小時。有人認(rèn)為7.5%的高滲鹽效果不亞于甘露醇，且副作用少，沒有停藥后的反跳，對于重型顱腦損傷和大量腦出血的患者作用優(yōu)于甘露醇。電解質(zhì)紊亂由于靜脈快速滴注20%甘露醇最易引起電解質(zhì)紊亂，主要表現(xiàn)為精神差、表情淡漠、嗜睡，不善言談。因此，病人入院后立即監(jiān)測電解質(zhì)1次，在使用20%甘露醇同時靜脈補(bǔ)充K+、Na+，開始每日查電解質(zhì)1次，以后隔日查1次，直到停止使用20%甘露醇。

腎臟損害主要表現(xiàn)為腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、無尿，甚至全身水腫致腎衰竭。使用甘露醇的過程中要注意觀察尿量的變化，尿量每日少于500ml時慎用靜脈速度不宜過快，滴速以10～15ml/min為宜;用量不宜過大，一般為75～150g/d尿有異常時行腎區(qū)熱敷；應(yīng)定期做有關(guān)腎功能的檢查，計24h出入量，如發(fā)生異常，及時糾正。腎臟損害在二次用藥期間加一次速尿40mg。聯(lián)合使用可擴(kuò)張腎血管、改善腎血流量，增加腎小球濾過率，預(yù)防腎小管壞死。

過敏反應(yīng)皮疹蕁麻疹呼吸困難過敏性休克靜脈炎使用20%甘露醇時需快速注入血液而達(dá)到脫水作用，對血管刺激性非常大，引起局部疼痛，使血管壁增厚，彈性消失，管腔閉塞，不充盈等現(xiàn)象。因此輸注甘露醇時盡量減少同一靜脈注射次數(shù)，使血管在使用后得到恢復(fù)，以提高血管的使用率一旦出現(xiàn)靜脈炎，并給予硫酸鎂冷濕敷，控制靜脈炎的發(fā)展，采用恒溫箱調(diào)至37℃保溫?zé)o結(jié)晶甘露醇點滴。

輸液外滲若發(fā)生外滲，即使有回血也應(yīng)立即拔出針頭，用干棉簽按壓5～10min，重新穿刺;對外滲組織用50%硫酸鎂濕敷，禁止熱敷，外滲早期可給酚妥拉明5～10mg溶于20ml生理鹽水中局部浸潤，注射越快越好;若疼痛較重，可用0.25%普魯卡因4ml、地塞米松5mg、阿托品0.5mg局部封閉，并抬高患肢。

相關(guān)藥物甘油果糖作用溫和，不良反應(yīng)少，對腎功能損害很小，無反跳現(xiàn)象。缺點：（1）價格較甘露醇明顯高；（2）降顱壓作用曲線平滑，峰值不足，在緊急情況下（比如腦疝等嚴(yán)重）使用受到限制，不如甘露醇實用可靠。七葉皂苷鈉從中藥娑羅子成熟果實中提取出的三萜皂苷鈉鹽，它具有顯著降低血腦屏障通透性的作用。該品具有藥性溫和、作用持久、無反跳等特點，對于輕中度腦水腫及重癥腦水腫恢復(fù)期可以持續(xù)用藥臨床治療上將主要針對血管源性腦水腫的七葉皂苷鈉和主要針對細(xì)胞毒性腦水腫的甘露醇、速尿等合用，可以取得更為明顯的效果。皮質(zhì)類固醇激素通過抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加腦損傷區(qū)的血流量，以及穩(wěn)定細(xì)胞膜的離子通道、促進(jìn)鈣離子外移等多方面的作用而有利于繼發(fā)性腦水腫的防治，因而曾被廣泛應(yīng)用后來的臨床研究并沒有證明皮質(zhì)醇對降低顱內(nèi)壓、提高生存質(zhì)量和降低死亡率有明顯的作用，并且應(yīng)用激素的諸多不良反應(yīng)。地塞米松和甘露醇存在配伍禁忌，DXM與過飽和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)1、以下情況適宜脫水治療：（1）當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征時（頭痛、嘔吐、意識障礙）（2）影象學(xué)上顯示病變廣泛（多發(fā)腦挫裂傷）（3）腦卒中病灶大（出血、梗塞）（4）腦水腫明顯（5）腦室受壓、中線移位（6）環(huán)池不清（7）幕上腦積水彌漫性腦腫脹腦積水腦水腫明顯腦室受壓腦室受壓、中線移位腦卒中病灶大、中線移位環(huán)池受壓2、下列情況不宜進(jìn)行脫水治療（1）腦卒中病灶?。?）無明顯腦水腫（3）病灶遠(yuǎn)離中線結(jié)構(gòu)（4）無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)3、甘露醇的用藥時機(jī)有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施,維持患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，24～48小時后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。目前，對甘露醇的使用時機(jī)還沒有統(tǒng)一的觀點，我們認(rèn)為對腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時機(jī),應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個體化。4、滴速問題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會越好。腦疝的病人，快速滴入。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用，并且可能會使血容量短暫時間內(nèi)增加，加重心臟負(fù)擔(dān)。常規(guī)治療，一般要求在20min內(nèi)滴完。5、治療時限及停藥標(biāo)準(zhǔn)療程：一般7±3天，但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水