病情觀察及危重病人的搶救和護(hù)理心血管內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)課件

護(hù)士的職責(zé)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中明確指出：護(hù)士對住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；對不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。。護(hù)士的職責(zé)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中明確指出1

病情觀察觀察病人是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。病情觀察觀察病人是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)2病情觀察的意義包括以下幾個(gè)方面：可以為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)可以有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)可以及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)可以有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命病情觀察的意義包括以下幾個(gè)方面：3病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺間接觀察法詢問思考病情觀察的方法直接觀察法4視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。視診可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；從患者入院直至出院，通過連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況，并隨時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)及表情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)5聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。通過耳直接聽到咳嗽，可以通過咳嗽的不同聲音、音調(diào)，發(fā)生持續(xù)的時(shí)間，劇烈的程度以及聲音的改變來分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)6觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。如用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。如7叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽到的音響特點(diǎn)來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無腹水及腹水的量等。叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音8嗅診：利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法?；颊叩臍馕犊梢詠碜云つw、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。嗅診：利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一9對患者的觀察除以上五種方法外，還可以通過與醫(yī)生、家屬、親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息，達(dá)到對患者疾病全面、細(xì)致觀察的目的。對患者的觀察除以上五種方法外，還可以通過與醫(yī)生、家屬、親友的10病情觀察的內(nèi)容▲一般情況的觀察；▲生命體征的觀察；▲意識狀態(tài)的觀察；▲瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。病情觀察的內(nèi)容▲一般情況的觀察；11

一般情況的觀察

飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜發(fā)育與體型

一般情況的觀察

飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚12

生命體征的觀察脈搏呼吸血壓體溫

生命體征的觀察脈搏呼吸血壓體溫13體溫

（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。體溫

（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱14脈搏

（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

脈搏

（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。15呼吸

（Breathe）呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸

（Breathe）呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深16服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？山o診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。效、副作用及毒性反應(yīng)。呼吸

（Breathe）思考病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常可給診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。例1：患者，男性，64歲。因此，對老年糖尿病患者，突然出現(xiàn)暈厥，休克，心衰，胃腸道癥狀者，又不能用其它原因解釋，應(yīng)警惕急性心肌梗塞，立即做心電圖及酶譜檢查，便于及時(shí)診斷和處理。1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，>5mm—瞳孔散大應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。立即停服地高辛，經(jīng)補(bǔ)鉀，服苯妥英鈉和血管擴(kuò)張藥治療，病情好轉(zhuǎn)。例3：患者，女性，68歲，患冠心病，心衰合并心房纖顫，心率130次/分。而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。一絲不茍、高度的責(zé)任心；服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏6017病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血?dú)夥治鲋档淖兓?。病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察18病情觀察的內(nèi)容瞳孔

1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應(yīng)病情觀察的內(nèi)容瞳孔19病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)20如何做好病情觀察

病情觀察是臨床護(hù)理工作者的重要基本功。病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常可給診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。做好病情觀察，必須有高度的責(zé)任感，熟練掌握本?？浦R，了解診斷新技術(shù)(如心電監(jiān)護(hù))。而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。如何做好病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作者的重要21如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士應(yīng)該做到“五勤”勤巡視勤視察勤詢問勤思考勤記錄如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士應(yīng)該做到“五勤”22如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動(dòng)觀察病情的能力。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。如何準(zhǔn)確觀察病情23如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士必須具備：廣博的醫(yī)學(xué)知識；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；一絲不茍、高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；敬畏生命之心，關(guān)愛病人之情。如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士必須具備：24臨床案例介紹（1）

例1：患者，男性，64歲?；继悄虿?0余年，合并冠心病、高血壓3年。長期覺胸悶，心前區(qū)重壓感，服消心痛可緩解，住院第3天清晨解大便后突覺氣促，胸悶加重，但無心前區(qū)疼痛，有一過性暈厥、冷汗，脈搏細(xì)弱，心率100次/分，血壓110/70mmHg，入院時(shí)血壓180/100mmHg。病人血壓突然下降，有否急性心肌梗塞的可能?立即給病人做了心電圖，證實(shí)是急性前壁心肌梗塞。經(jīng)抗心衰、抗休克處理后病情好轉(zhuǎn)。

臨床案例介紹（1）

例1：患者，男性，64歲?；继悄虿?025體會(huì)-認(rèn)真細(xì)致觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化

體會(huì)：急性心肌梗塞患者，大多數(shù)有心前區(qū)劇痛，此例屬無痛性心肌梗塞。表現(xiàn)為血壓下降、暈厥及心功能不全，若不熟悉心肌梗塞的病情觀察，極易漏診。尤其糖尿病患者，無痛性心肌梗塞發(fā)生率較高，其原因是糖尿病引起冠狀動(dòng)脈小分支有廣泛微血管病變，側(cè)支循環(huán)不好，心肌處于低氧狀態(tài)，一旦冠狀動(dòng)脈閉塞，心肌驟然缺血，而無足夠代謝產(chǎn)物釋放，故不引起疼痛。因此，對老年糖尿病患者，突然出現(xiàn)暈厥，休克，心衰，胃腸道癥狀者，又不能用其它原因解釋，應(yīng)警惕急性心肌梗塞，立即做心電圖及酶譜檢查，便于及時(shí)診斷和處理。

體會(huì)-認(rèn)真細(xì)致觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化體會(huì)：急性心肌梗塞患者26血壓

（Bloodpressure）搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常可給診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。長期覺胸悶，心前區(qū)重壓感，服消心痛可緩解，住院第3天清晨解大便后突覺氣促，胸悶加重，但無心前區(qū)疼痛，有一過性暈厥、冷汗，脈搏細(xì)弱，心率100次/分，血壓110/70mmHg，入院時(shí)血壓180/100mmHg。認(rèn)真履責(zé)，快樂工作！在內(nèi)科系統(tǒng)常用藥物中，如降壓藥、降血糖藥、利尿藥及抗心律失常藥等，也易引起不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。例1：患者，男性，64歲。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。從患者入院直至出院，通過連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況，并隨時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)及表情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。一絲不茍、高度的責(zé)任心；頻繁室性早搏，I～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速等，是洋地黃中毒常見的心電圖表現(xiàn)，中毒還常合并黃視和胃腸道癥狀。應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。借助聽診器可以聽到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。從患者入院直至出院，通過連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況，并隨時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)及表情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。臨床案例介紹（2）

例2：患者，男性，50歲?；几斡不?0年。病人消瘦，黃疸。腹水，腹壁靜脈曲張，入院第2日下午1時(shí)，感上腹部不適，惡心、煩躁、冷汗、手足冰冷、脈搏細(xì)弱120次/分?？紤]此患者有上消化道出血的可能，測血壓80/50mmHg(原120/70mmHg)，在通知值班醫(yī)生的同時(shí)主動(dòng)抽血，急查血型和配血，備好三腔管，立即建立靜脈通道，15分鐘后，患者突然嘔出鮮紅色血約500毫升，經(jīng)輸血及放置三腔管壓迫止血等搶救措施，病人轉(zhuǎn)危為安。

血壓

（Bloodpressure）臨床案例介紹（2）27體會(huì)--重點(diǎn)觀察危重患者，主動(dòng)做好搶救準(zhǔn)備

體會(huì)：內(nèi)科危重病人出現(xiàn)休克、大出血、急性心衰、呼吸衰竭等臨床危癥，病情變化迅速，應(yīng)是病情觀察的重點(diǎn)。應(yīng)做到：(1)對危重患者的診斷、病情應(yīng)有充分了解，要預(yù)料到病情變化的可能性，準(zhǔn)備好相應(yīng)的搶救器材和藥品。(2)密切觀察善于發(fā)現(xiàn)病情惡化的信息，及時(shí)判斷、協(xié)助醫(yī)生處理。

體會(huì)--重點(diǎn)觀察危重患者，主動(dòng)做好搶救準(zhǔn)備

體會(huì)：內(nèi)科危重28臨床案例介紹（3）例3：患者，女性，68歲，患冠心病，心衰合并心房纖顫，心率130次/分。入院后服地高辛0.25mg，每日1次。服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。當(dāng)即與醫(yī)生聯(lián)系做心電圖，證實(shí)為非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，確為洋地黃中毒。立即停服地高辛，經(jīng)補(bǔ)鉀，服苯妥英鈉和血管擴(kuò)張藥治療，病情好轉(zhuǎn)。

臨床案例介紹（3）例3：患者，女性，68歲，患冠心病，心衰合29體會(huì)--注意治療反應(yīng)，正確妥善處理

體會(huì)：冠心病患者由于心肌缺氧，對洋地黃耐受性差，易發(fā)生中毒。在服洋地黃過程中，凡出現(xiàn)新的心律改變，就應(yīng)想到有中毒的可能。頻繁室性早搏，I～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速等，是洋地黃中毒常見的心電圖表現(xiàn)，中毒還常合并黃視和胃腸道癥狀。心哀服用洋地黃類藥的病人，是病情觀察的重點(diǎn)，一旦出現(xiàn)中毒應(yīng)及時(shí)處理。在內(nèi)科系統(tǒng)常用藥物中，如降壓藥、降血糖藥、利尿藥及抗心律失常藥等，也易引起不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。

體會(huì)--注意治療反應(yīng)，正確妥善處理體會(huì)：冠心病患者由于心肌30臨床案例介紹（4）

例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心衰Ⅲ度。入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療，病情未見好轉(zhuǎn)，住院第10天夜間12點(diǎn)睡眠醒來，突然感心慌、胸悶，即給輸氧，此時(shí)患者突然意識喪失，聽診心跳停止，隨即呼吸停止。當(dāng)場將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸，同時(shí)請輕患者協(xié)助找醫(yī)生，2分鐘后患者心跳恢復(fù)，5分鐘后呼吸恢復(fù)，醫(yī)生到后繼續(xù)鞏固治療，患者意識恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

臨床案例介紹（4）

例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟31體會(huì)--遇到病情突變，當(dāng)機(jī)立斷搶救

體會(huì)：器質(zhì)性心臟病病人，尤其合并嚴(yán)重心衰或傳導(dǎo)阻滯者，可能發(fā)生心跳驟停，醫(yī)護(hù)人員對此應(yīng)有足夠警惕。心臟驟停后，能否及時(shí)搶救是成敗的關(guān)鍵，遇到緊急情況，在醫(yī)生未到場前，要沉著冷靜，爭取救治時(shí)機(jī)，盡力挽救病人生命。體會(huì)--遇到病情突變，當(dāng)機(jī)立斷搶救

體會(huì)：器質(zhì)性心臟病病人32搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合有預(yù)見性地做好搶救前的準(zhǔn)備工作；若條件允許應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至搶救房間，密切觀察患者的生命體征以及病情變化；當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者表情以及面色異常、雙目凝視甚至是呼之不應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即安置患者于平臥位，判斷患者是否有心跳呼吸。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合有預(yù)見性地做好搶救前的準(zhǔn)備工作33搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。到達(dá)的人員，首先將氧氣、呼吸囊給患者接上，墊好按壓板，將除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等連接并準(zhǔn)備好，根據(jù)情況進(jìn)行除顫以及吸痰，還要迅速建立兩條以上通暢的靜脈通道，以及做好搶救記錄。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推34搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合參與搶救的人要分工好，一人吸痰、一人負(fù)責(zé)建立靜脈通道以及推藥接輸液瓶、一人負(fù)責(zé)抽藥配藥、一人記錄、其它人員（機(jī)動(dòng)人員）：負(fù)責(zé)及時(shí)補(bǔ)充搶救物品以及聯(lián)系外員、疏散家屬以及其它圍觀者。注：搶救過程中要見機(jī)行事，相互之間配合好，保證搶救工作及時(shí)有效進(jìn)行。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合參與搶救的人要分工好，一人吸痰35與大家共勉

熟記職責(zé)，豐富自我；認(rèn)真履責(zé)，快樂工作！謝謝！與大家共勉36護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動(dòng)觀察病情的能力。>5mm—瞳孔散大為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。在內(nèi)科系統(tǒng)常用藥物中，如降壓藥、降血糖藥、利尿藥及抗心律失常藥等，也易引起不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。例1：患者，男性，64歲。血壓

（Bloodpressure）而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。例2：患者，男性，50歲。一絲不茍、高度的責(zé)任心；詢問做好病情觀察，必須有高度的責(zé)任感，熟練掌握本?？浦R，了解診斷新技術(shù)(如心電監(jiān)護(hù))。體會(huì)：急性心肌梗塞患者，大多數(shù)有心前區(qū)劇痛，此例屬無痛性心肌梗塞。病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？山o診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。謝謝！6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中明確指出：體會(huì)：器質(zhì)性心臟病病人，尤其合并嚴(yán)重心衰或傳導(dǎo)阻滯者，可能發(fā)生心跳驟停，醫(yī)護(hù)人員對此應(yīng)有足夠警惕。護(hù)士的職責(zé)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中明確指出：護(hù)士對住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；對不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。。護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目37視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。視診可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；從患者入院直至出院，通過連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況，并隨時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)及表情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)38血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原39如何做好病情觀察

病情觀察是臨床護(hù)理工作者的重要基本功。病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？山o診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。做好病情觀察，必須有高度的責(zé)任感，熟練掌握本?？浦R，了解診斷新技術(shù)(如心電監(jiān)護(hù))。而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。如何做好病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作者的重要40臨床案例介紹（4）

例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心衰Ⅲ度。入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療，病情未見好轉(zhuǎn)，住院第10天夜間12點(diǎn)睡眠醒來，突然感心慌、胸悶，即給輸氧，此時(shí)患者突然意識喪失，聽診心跳停止，隨即呼吸停止。當(dāng)場將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸，同時(shí)請輕患者協(xié)助找醫(yī)生，2分鐘后患者心跳恢復(fù)，5分鐘后呼吸恢復(fù)，醫(yī)生到后繼續(xù)鞏固治療，患者意識恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

臨床案例介紹（4）

例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟41例1：患者，男性，64歲。例1：患者，男性，64歲。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。對不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動(dòng)觀察病情的能力。意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個(gè)體對若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。例2：患者，男性，50歲。借助聽診器可以聽到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。可以及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。一絲不茍、高度的責(zé)任心；搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合敬畏生命之心，關(guān)愛病人之情。應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。病人血壓突然下降，有否急性心肌梗塞的可能?立即給病人做了心電圖，證實(shí)是急性前壁心肌梗塞?；颊叩臍馕犊梢詠碜云つw、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。借助聽診器可以聽到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療，病情未見好轉(zhuǎn)，住院第10天夜間12點(diǎn)睡眠醒來，突然感心慌、胸悶，即給輸氧，此時(shí)患者突然意識喪失，聽診心跳停止，隨即呼吸停止。長期覺胸悶，心前區(qū)重壓感，服消心痛可緩解，住院第3天清晨解大便后突覺氣促，胸悶加重，但無心前區(qū)疼痛，有一過性暈厥、冷汗，脈搏細(xì)弱，心率100次/分，血壓110/70mmHg，入院時(shí)血壓180/100mmHg。脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血?dú)夥治鲋档淖兓?Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。體會(huì)-認(rèn)真細(xì)致觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。頻繁室性早搏，I～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速等，是洋地黃中毒常見的心電圖表現(xiàn)，中毒還常合并黃視和胃腸道癥狀。呼吸

（Breathe）6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.效、副作用及毒性反應(yīng)。一絲不茍、高度的責(zé)任心；體會(huì)--遇到病情突變，當(dāng)機(jī)立斷搶救例3：患者，女性，68歲，患冠心病，心衰合并心房纖顫，心率130次/分?？梢杂兄诩皶r(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命參與搶救的人要分工好，一人吸痰、一人負(fù)責(zé)建立靜脈通道以及推藥接輸液瓶、一人負(fù)責(zé)抽藥配藥、一人記錄、其它人員（機(jī)動(dòng)人員）：負(fù)責(zé)及時(shí)補(bǔ)充搶救物品以及聯(lián)系外員、疏散家屬以及其它圍觀者。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情?？梢詾榧膊〉脑\斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)頻繁室性早搏，I～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速等，是洋地黃中毒常見的心電圖表現(xiàn)，中毒還常合并黃視和胃腸道癥狀。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合尤其糖尿病患者，無痛性心肌梗塞發(fā)生率較高，其原因是糖尿病引起冠狀動(dòng)脈小分支有廣泛微血管病變，側(cè)支循環(huán)不好，心肌處于低氧狀態(tài)，一旦冠狀動(dòng)脈閉塞，心肌驟然缺血，而無足夠代謝產(chǎn)物釋放，故不引起疼痛。體會(huì)--遇到病情突變，當(dāng)機(jī)立斷搶救脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心衰Ⅲ度。聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。因此，對老年糖尿病患者，突然出現(xiàn)暈厥，休克，心衰，胃腸道癥狀者，又不能用其它原因解釋，應(yīng)警惕急性心肌梗塞，立即做心電圖及酶譜檢查，便于及時(shí)診斷和處理。若條件允許應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至搶救房間，密切觀察患者的生命體征以及病情變化；因此，對老年糖尿病患者，突然出現(xiàn)暈厥，休克，心衰，胃腸道癥狀者，又不能用其它原因解釋，應(yīng)警惕急性心肌梗塞，立即做心電圖及酶譜檢查，便于及時(shí)診斷和處理。還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合參與搶救的人要分工好，一人吸痰、一人負(fù)責(zé)建立靜脈通道以及推藥接輸液瓶、一人負(fù)責(zé)抽藥配藥、一人記錄、其它人員（機(jī)動(dòng)人員）：負(fù)責(zé)及時(shí)補(bǔ)充搶救物品以及聯(lián)系外員、疏散家屬以及其它圍觀者。注：搶救過程中要見機(jī)行事，相互之間配合好，保證搶救工作及時(shí)有效進(jìn)行。例1：患者，男性，64歲?；颊叩臍馕犊梢詠碜云つw、黏膜、呼吸42護(hù)士的職責(zé)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中明確指出：護(hù)士對住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；對不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。。護(hù)士的職責(zé)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中明確指出43

病情觀察觀察病人是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。病情觀察觀察病人是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)44病情觀察的意義包括以下幾個(gè)方面：可以為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)可以有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)可以及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)可以有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命病情觀察的意義包括以下幾個(gè)方面：45病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺間接觀察法詢問思考病情觀察的方法直接觀察法46視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。視診可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；從患者入院直至出院，通過連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況，并隨時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)及表情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)47聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。通過耳直接聽到咳嗽，可以通過咳嗽的不同聲音、音調(diào)，發(fā)生持續(xù)的時(shí)間，劇烈的程度以及聲音的改變來分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)48觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。如用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。如49叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽到的音響特點(diǎn)來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無腹水及腹水的量等。叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音50嗅診：利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法?；颊叩臍馕犊梢詠碜云つw、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。嗅診：利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一51對患者的觀察除以上五種方法外，還可以通過與醫(yī)生、家屬、親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息，達(dá)到對患者疾病全面、細(xì)致觀察的目的。對患者的觀察除以上五種方法外，還可以通過與醫(yī)生、家屬、親友的52病情觀察的內(nèi)容▲一般情況的觀察；▲生命體征的觀察；▲意識狀態(tài)的觀察；▲瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。病情觀察的內(nèi)容▲一般情況的觀察；53

一般情況的觀察

飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜發(fā)育與體型

一般情況的觀察

飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚54

生命體征的觀察脈搏呼吸血壓體溫

生命體征的觀察脈搏呼吸血壓體溫55體溫

（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。體溫

（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱56脈搏

（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

脈搏

（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。57呼吸

（Breathe）呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸

（Breathe）呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深58服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？山o診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。效、副作用及毒性反應(yīng)。呼吸

（Breathe）思考病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？山o診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。例1：患者，男性，64歲。因此，對老年糖尿病患者，突然出現(xiàn)暈厥，休克，心衰，胃腸道癥狀者，又不能用其它原因解釋，應(yīng)警惕急性心肌梗塞，立即做心電圖及酶譜檢查，便于及時(shí)診斷和處理。1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，>5mm—瞳孔散大應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。立即停服地高辛，經(jīng)補(bǔ)鉀，服苯妥英鈉和血管擴(kuò)張藥治療，病情好轉(zhuǎn)。例3：患者，女性，68歲，患冠心病，心衰合并心房纖顫，心率130次/分。而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。一絲不茍、高度的責(zé)任心；服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏6059病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血?dú)夥治鲋档淖兓?。病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察60病情觀察的內(nèi)容瞳孔

1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應(yīng)病情觀察的內(nèi)容瞳孔61病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)62如何做好病情觀察

病情觀察是臨床護(hù)理工作者的重要基本功。病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？山o診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。做好病情觀察，必須有高度的責(zé)任感，熟練掌握本?？浦R，了解診斷新技術(shù)(如心電監(jiān)護(hù))。而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。如何做好病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作者的重要63如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士應(yīng)該做到“五勤”勤巡視勤視察勤詢問勤思考勤記錄如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士應(yīng)該做到“五勤”64如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動(dòng)觀察病情的能力。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。如何準(zhǔn)確觀察病情65如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士必須具備：廣博的醫(yī)學(xué)知識；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；一絲不茍、高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；敬畏生命之心，關(guān)愛病人之情。如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士必須具備：66臨床案例介紹（1）

例1：患者，男性，64歲。患糖尿病10余年，合并冠心病、高血壓3年。長期覺胸悶，心前區(qū)重壓感，服消心痛可緩解，住院第3天清晨解大便后突覺氣促，胸悶加重，但無心前區(qū)疼痛，有一過性暈厥、冷汗，脈搏細(xì)弱，心率100次/分，血壓110/70mmHg，入院時(shí)血壓180/100mmHg。病人血壓突然下降，有否急性心肌梗塞的可能?立即給病人做了心電圖，證實(shí)是急性前壁心肌梗塞。經(jīng)抗心衰、抗休克處理后病情好轉(zhuǎn)。

臨床案例介紹（1）

例1：患者，男性，64歲?；继悄虿?067體會(huì)-認(rèn)真細(xì)致觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化

體會(huì)：急性心肌梗塞患者，大多數(shù)有心前區(qū)劇痛，此例屬無痛性心肌梗塞。表現(xiàn)為血壓下降、暈厥及心功能不全，若不熟悉心肌梗塞的病情觀察，極易漏診。尤其糖尿病患者，無痛性心肌梗塞發(fā)生率較高，其原因是糖尿病引起冠狀動(dòng)脈小分支有廣泛微血管病變，側(cè)支循環(huán)不好，心肌處于低氧狀態(tài)，一旦冠狀動(dòng)脈閉塞，心肌驟然缺血，而無足夠代謝產(chǎn)物釋放，故不引起疼痛。因此，對老年糖尿病患者，突然出現(xiàn)暈厥，休克，心衰，胃腸道癥狀者，又不能用其它原因解釋，應(yīng)警惕急性心肌梗塞，立即做心電圖及酶譜檢查，便于及時(shí)診斷和處理。

體會(huì)-認(rèn)真細(xì)致觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化體會(huì)：急性心肌梗塞患者68血壓

（Bloodpressure）搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常可給診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。長期覺胸悶，心前區(qū)重壓感，服消心痛可緩解，住院第3天清晨解大便后突覺氣促，胸悶加重，但無心前區(qū)疼痛，有一過性暈厥、冷汗，脈搏細(xì)弱，心率100次/分，血壓110/70mmHg，入院時(shí)血壓180/100mmHg。認(rèn)真履責(zé)，快樂工作！在內(nèi)科系統(tǒng)常用藥物中，如降壓藥、降血糖藥、利尿藥及抗心律失常藥等，也易引起不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。例1：患者，男性，64歲。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。從患者入院直至出院，通過連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況，并隨時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)及表情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。一絲不茍、高度的責(zé)任心；頻繁室性早搏，I～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速等，是洋地黃中毒常見的心電圖表現(xiàn)，中毒還常合并黃視和胃腸道癥狀。應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。借助聽診器可以聽到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。從患者入院直至出院，通過連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況，并隨時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)及表情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。臨床案例介紹（2）

例2：患者，男性，50歲?；几斡不?0年。病人消瘦，黃疸。腹水，腹壁靜脈曲張，入院第2日下午1時(shí)，感上腹部不適，惡心、煩躁、冷汗、手足冰冷、脈搏細(xì)弱120次/分?？紤]此患者有上消化道出血的可能，測血壓80/50mmHg(原120/70mmHg)，在通知值班醫(yī)生的同時(shí)主動(dòng)抽血，急查血型和配血，備好三腔管，立即建立靜脈通道，15分鐘后，患者突然嘔出鮮紅色血約500毫升，經(jīng)輸血及放置三腔管壓迫止血等搶救措施，病人轉(zhuǎn)危為安。

血壓

（Bloodpressure）臨床案例介紹（2）69體會(huì)--重點(diǎn)觀察危重患者，主動(dòng)做好搶救準(zhǔn)備

體會(huì)：內(nèi)科危重病人出現(xiàn)休克、大出血、急性心衰、呼吸衰竭等臨床危癥，病情變化迅速，應(yīng)是病情觀察的重點(diǎn)。應(yīng)做到：(1)對危重患者的診斷、病情應(yīng)有充分了解，要預(yù)料到病情變化的可能性，準(zhǔn)備好相應(yīng)的搶救器材和藥品。(2)密切觀察善于發(fā)現(xiàn)病情惡化的信息，及時(shí)判斷、協(xié)助醫(yī)生處理。

體會(huì)--重點(diǎn)觀察危重患者，主動(dòng)做好搶救準(zhǔn)備

體會(huì)：內(nèi)科危重70臨床案例介紹（3）例3：患者，女性，68歲，患冠心病，心衰合并心房纖顫，心率130次/分。入院后服地高辛0.25mg，每日1次。服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。當(dāng)即與醫(yī)生聯(lián)系做心電圖，證實(shí)為非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，確為洋地黃中毒。立即停服地高辛，經(jīng)補(bǔ)鉀，服苯妥英鈉和血管擴(kuò)張藥治療，病情好轉(zhuǎn)。

臨床案例介紹（3）例3：患者，女性，68歲，患冠心病，心衰合71體會(huì)--注意治療反應(yīng)，正確妥善處理

體會(huì)：冠心病患者由于心肌缺氧，對洋地黃耐受性差，易發(fā)生中毒。在服洋地黃過程中，凡出現(xiàn)新的心律改變，就應(yīng)想到有中毒的可能。頻繁室性早搏，I～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速等，是洋地黃中毒常見的心電圖表現(xiàn)，中毒還常合并黃視和胃腸道癥狀。心哀服用洋地黃類藥的病人，是病情觀察的重點(diǎn)，一旦出現(xiàn)中毒應(yīng)及時(shí)處理。在內(nèi)科系統(tǒng)常用藥物中，如降壓藥、降血糖藥、利尿藥及抗心律失常藥等，也易引起不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。

體會(huì)--注意治療反應(yīng)，正確妥善處理體會(huì)：冠心病患者由于心肌72臨床案例介紹（4）

例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心衰Ⅲ度。入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療，病情未見好轉(zhuǎn)，住院第10天夜間12點(diǎn)睡眠醒來，突然感心慌、胸悶，即給輸氧，此時(shí)患者突然意識喪失，聽診心跳停止，隨即呼吸停止。當(dāng)場將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸，同時(shí)請輕患者協(xié)助找醫(yī)生，2分鐘后患者心跳恢復(fù)，5分鐘后呼吸恢復(fù)，醫(yī)生到后繼續(xù)鞏固治療，患者意識恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

臨床案例介紹（4）

例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟73體會(huì)--遇到病情突變，當(dāng)機(jī)立斷搶救

體會(huì)：器質(zhì)性心臟病病人，尤其合并嚴(yán)重心衰或傳導(dǎo)阻滯者，可能發(fā)生心跳驟停，醫(yī)護(hù)人員對此應(yīng)有足夠警惕。心臟驟停后，能否及時(shí)搶救是成敗的關(guān)鍵，遇到緊急情況，在醫(yī)生未到場前，要沉著冷靜，爭取救治時(shí)機(jī)，盡力挽救病人生命。體會(huì)--遇到病情突變，當(dāng)機(jī)立斷搶救

體會(huì)：器質(zhì)性心臟病病人74搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合有預(yù)見性地做好搶救前的準(zhǔn)備工作；若條件允許應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至搶救房間，密切觀察患者的生命體征以及病情變化；當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者表情以及面色異常、雙目凝視甚至是呼之不應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即安置患者于平臥位，判斷患者是否有心跳呼吸。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合有預(yù)見性地做好搶救前的準(zhǔn)備工作75搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。到達(dá)的人員，首先將氧氣、呼吸囊給患者接上，墊好按壓板，將除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等連接并準(zhǔn)備好，根據(jù)情況進(jìn)行除顫以及吸痰，還要迅速建立兩條以上通暢的靜脈通道，以及做好搶救記錄。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推76搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合參與搶救的人要分工好，一人吸痰、一人負(fù)責(zé)建立靜脈通道以及推藥接輸液瓶、一人負(fù)責(zé)抽藥配藥、一人記錄、其它人員（機(jī)動(dòng)人員）：負(fù)責(zé)及時(shí)補(bǔ)充搶救物品以及聯(lián)系外員、疏散家屬以及其它圍觀者。注：搶救過程中要見機(jī)行事，相互之間配合好，保證搶救工作及時(shí)有效進(jìn)行。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合參與搶救的人要分工好，一人吸痰77與大家共勉

熟記職責(zé)，豐富自我；認(rèn)真履責(zé)，快樂工作！謝謝！與大家共勉78護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動(dòng)觀察病情的能力。>5mm—瞳孔散大為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。在內(nèi)科系統(tǒng)常用藥物中，如降壓藥、降血糖藥、利尿藥及抗心律失常藥等，也易引起不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。例1：患者，男性，64歲。血壓

（Bloodpressure）而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。例2：患者，男性，50歲。一絲不茍、高度的責(zé)任心；詢問做好病情觀察，必須有高度的責(zé)任感，熟練掌握本?？浦R，了解診斷新技術(shù)(如心電監(jiān)護(hù))。體會(huì)：急性心肌梗塞患者，大多數(shù)有心前區(qū)劇痛，此例屬無痛性心肌梗塞。病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？山o診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。謝謝！6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中明確指出：體會(huì)：器質(zhì)性心臟病病人，尤其合并嚴(yán)重心衰或傳導(dǎo)阻滯者，可能發(fā)生心跳驟停，醫(yī)護(hù)人員對此應(yīng)有足夠警惕。護(hù)士的職責(zé)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中明確指出：護(hù)士對住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；對不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。。護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目79視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。視診可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；從患者入院直至出院，通過連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況，并隨時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)及表情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)80血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原81如何做好病情觀察

病情觀察是臨床護(hù)理工作者的重要基本功。病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？山o診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。做好病情觀察，必須有高度的責(zé)任感，熟練掌握本?？浦R，了解診斷新技術(shù)(如心電監(jiān)護(hù))。而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。如何做好病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作者的重要82臨床案例介紹（4）

例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心衰Ⅲ度。入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療，病情未見好轉(zhuǎn)，住院第10天夜間12點(diǎn)睡眠醒來，突然感心慌、胸悶，即給輸氧，此時(shí)患者突然意識喪失，聽診心跳停止，隨即呼吸停止。當(dāng)場將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸，同時(shí)請輕患者協(xié)助找醫(yī)生，2分鐘后患者心跳恢復(fù)，5分鐘后呼吸恢復(fù)，醫(yī)生到后繼續(xù)鞏固治療，患者意識恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

臨床案例介紹（4）

例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟83例1：患