糖尿病患者服務(wù)規(guī)范解讀課件

?????強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)，去除健康管理率指標(biāo)完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選項(xiàng)以及填表說明?強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念1一、服二、服三、服四、服五、工六、附務(wù)務(wù)務(wù)務(wù)作對內(nèi)流要指件象容程求標(biāo)一、服務(wù)對象2一、服

務(wù)

對

象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者3二、服

務(wù)

內(nèi)

容?

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育?

建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)1.篩查?

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪?

隨訪評估5方面內(nèi)容2.隨訪評估3.干預(yù)分類?

分4種情況進(jìn)行干預(yù)?

對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合4.健康體檢二、服務(wù)內(nèi)容?對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有4

機(jī)會性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動性篩查。

即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象（或易患人群，一級親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對象等）進(jìn)行篩查。

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

5血糖檢查準(zhǔn)的患者后測血糖平血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測患者血糖水平尿糖檢測不能作為診斷依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)空腹血糖糖尿病最常用的檢測指標(biāo)2小時(shí)血糖指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí)餐后2小時(shí)血糖容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通常可以反映過去60-90天平均血糖水規(guī)范中使用的不能做診斷，可以做監(jiān)測成本較高，有條件地區(qū)血糖檢查準(zhǔn)的患者后測血糖平血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖6年齡≥40歲，有糖調(diào)節(jié)受損史，超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ2）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ2）和（或）中心型肥胖或腹型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）男性腰圍〉90CM女性〉85CM，靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史，

有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女，篩查人群年齡≥40歲，篩查人群7高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療，

血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22

mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療，

動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者，

有一過性類固醇糖尿病病史者，

多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者高好，但中國人通常較低高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓高好，但中8（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg

意識或行為改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味——懷疑酮癥栓中毒心悸、出汗——懷疑低血糖癥食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿、腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅——懷疑酮癥栓中毒

持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）——懷疑低血糖癥

體溫超過39攝氏度——糖尿病患者體溫過高時(shí)血糖難以控制

或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降——懷疑患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等

出現(xiàn)以上危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對確診的（在綜合醫(yī)院不是社區(qū)）2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；對確診的（9（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；10◆評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平◆有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)◆監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化◆充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)◆評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提11◆

個(gè)體化根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定。◆

綜合性藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理以等綜合性措施?！魠⑴c性開發(fā)患者主動參與的意愿和能力。及時(shí)性定期評估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日◆◆常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理?！魝€(gè)體化◆參與性◆◆常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。12◆

門診隨訪患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆

家庭隨訪醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆

電話隨訪醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆

集體隨訪社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時(shí)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢查?！糸T診隨訪13（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）

或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥14或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降——懷疑患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。次/周 分鐘/次（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。完善糖尿病患者服務(wù)流程圖1規(guī)律2間斷3不服藥□1良好2一般3差□0mmol/L），無藥物不良反□/□/□/□/□/□/□/□靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史，生活方式指導(dǎo)對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。足背動脈觸及或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降——懷15三、服

務(wù)

流

程三、服務(wù)流程16四、服

務(wù)

要

求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，17五、工

作

指

標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。五、工作指標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要18六、附件六、附件191．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇Ｗ惚硠用}觸及內(nèi)容更詳細(xì)豐富（舊版只是觸及未觸及）。1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年20健康檔案編碼規(guī)則□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位數(shù)字）——縣以上行政區(qū)劃使用（中華人民共和國行政區(qū)劃代碼）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按照《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》編制（3位數(shù)字）居民個(gè)人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制（5位數(shù)字）

（村）居民委員會（3位數(shù)字）

采用17位編碼制

同時(shí)將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織）

在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號，只填后8位編碼健康檔案編碼規(guī)則□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□國21隨訪日期隨訪方式1

門診

2

家庭

3

電話

□1

門診

2

家庭

3

電話

□1

門診

2

家庭

3

電話

□1門診

2家庭

3電話

□癥狀1

無癥狀2

多飲3

多食4

多尿5

視力模糊6

感染7

手腳麻木8

下肢浮腫9

體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血

壓（mmHg）體

重（kg）////體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）////足背動脈搏動1

觸及正常 □2

減弱（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）3

消失（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）1

觸及正常 □2

減弱（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）3

消失（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）1

觸及正常 □2

減弱（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）3

消失（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）1

觸及正常 □2

減弱（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）3

消失（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）其

他2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓 名： 編號□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診223．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活23生活方式指導(dǎo)日吸煙量

支

支

支

支日飲酒量

兩

兩

兩

兩運(yùn)

動

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1

良好

2

一般

3

差

□1

良好

2

一般

3

差□1

良好

2

一般

3

差□1

良好

2

一般

3

差□遵醫(yī)行為1

良好

2

一般

3

差

□1

良好

2

一般

3

差

□1

良好

2

一般

3

差□1

良好

2

一般

3

差□日吸煙量 支 支 支 支日飲酒量 兩 兩 兩 兩運(yùn)動24主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者，9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者0mmol/L），無藥物不良反視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.?對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。91mmol／L、甘油三酯≥2.主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）開發(fā)患者主動參與的意愿和能力。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。?對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，相當(dāng)于白酒“××兩”。醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。0mmol/L），無藥物不良反用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)有一過性類固醇糖尿病病史者，4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類125輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日糖化血紅蛋白

％

檢查日期：

月

日糖化血紅蛋白

％

檢查日期：

月

日糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日服藥依從性1

規(guī)律

2

間斷

3

不服藥□1

規(guī)律

2

間斷

3

不服藥□1

規(guī)律

2

間斷

3

不服藥□1

規(guī)律

2

間斷

3

不服藥□藥物不良反應(yīng)1

無

2

有 □1

無

2

有 □1

無

2

有 □1

無

2

有 □低血糖反應(yīng)1無2偶爾

3頻繁

□1無

2偶爾

3頻繁□1無

2偶爾

3頻繁

□1無

2偶爾

3頻繁

□空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L268．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)27此次隨訪分類1

控制滿意

2

控制不滿意3

不良反應(yīng)

4

并發(fā)癥 □1

控制滿意

2

控制不滿意3

不良反應(yīng)

4

并發(fā)癥 □1

控制滿意

2

控制不滿意3

不良反應(yīng)

4

并發(fā)癥 □1

控制滿意

2

控制不滿意3

不良反應(yīng)

4

并發(fā)癥 □用藥情況藥物名稱

1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱

2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱

3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控2810．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市29轉(zhuǎn)診原

因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名30糖尿病患者服務(wù)規(guī)范解讀課件31糖尿病患者服務(wù)規(guī)范解讀課件32糖尿病患者服務(wù)規(guī)范解讀課件33糖尿病患者服務(wù)規(guī)范解讀課件34□/□/□/□/□/□/□/□強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。健康體檢明確了檢查空腹血糖的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。1良好2一般3差□多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，生活方式指導(dǎo)6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。檢查日期： 月日主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓次/周 分鐘/次高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療，

血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22

mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療，

動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者，

有一過性類固醇糖尿病病史者，

多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者高好，但中國人通常較低□/□/□/□/□/□/□/□高血壓[收縮壓≥140mmH35（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；36（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）

或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥37即“××次／周，××分鐘／次”如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?mmol/L），無藥物不良反“控制滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）檢查日期： 月日“控制滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；次/周 分鐘/次或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降——懷疑患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥次/周 分鐘/次結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、（村）居民委員會（3位數(shù)字）的健康體檢填寫健康體檢表。應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。三、服

務(wù)

流

程即“××次／周，××分鐘／次”三、服務(wù)流程381．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。足背動脈觸及內(nèi)容更詳細(xì)豐富（舊版只是觸及未觸及）。1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年39村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。呼氣有爛蘋果樣丙酮味——懷疑酮癥栓中毒對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；次/周 分鐘/次高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇８哐獕篬收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。生活方式指導(dǎo)日吸煙量

支

支

支

支日飲酒量

兩

兩

兩

兩運(yùn)

動

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1

良好

2

一般

3

差

□1

良好

2

一般

3

差□1

良好

2

一般

3

差□1

良好

2

一般

3

差□遵醫(yī)行為1

良好

2

一般

3

差

□1

良好

2

一般

3

差

□1

良好

2

一般

3

差□1

良好

2

一般

3

差□村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證日吸煙40?????強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)，去除健康管理率指標(biāo)完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選項(xiàng)以及填表說明?強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念41一、服二、服三、服四、服五、工六、附務(wù)務(wù)務(wù)務(wù)作對內(nèi)流要指件象容程求標(biāo)一、服務(wù)對象42一、服

務(wù)

對

象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者43二、服

務(wù)

內(nèi)

容?

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育?

建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)1.篩查?

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪?

隨訪評估5方面內(nèi)容2.隨訪評估3.干預(yù)分類?

分4種情況進(jìn)行干預(yù)?

對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合4.健康體檢二、服務(wù)內(nèi)容?對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有44

機(jī)會性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動性篩查。

即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象（或易患人群，一級親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對象等）進(jìn)行篩查。

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

45血糖檢查準(zhǔn)的患者后測血糖平血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測患者血糖水平尿糖檢測不能作為診斷依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)空腹血糖糖尿病最常用的檢測指標(biāo)2小時(shí)血糖指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí)餐后2小時(shí)血糖容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通?？梢苑从尺^去60-90天平均血糖水規(guī)范中使用的不能做診斷，可以做監(jiān)測成本較高，有條件地區(qū)血糖檢查準(zhǔn)的患者后測血糖平血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖46年齡≥40歲，有糖調(diào)節(jié)受損史，超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ2）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ2）和（或）中心型肥胖或腹型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）男性腰圍〉90CM女性〉85CM，靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史，

有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女，篩查人群年齡≥40歲，篩查人群47高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療，

血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22

mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療，

動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者，

有一過性類固醇糖尿病病史者，

多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者高好，但中國人通常較低高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓高好，但中48（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg

意識或行為改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味——懷疑酮癥栓中毒心悸、出汗——懷疑低血糖癥食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿、腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅——懷疑酮癥栓中毒

持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）——懷疑低血糖癥

體溫超過39攝氏度——糖尿病患者體溫過高時(shí)血糖難以控制

或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降——懷疑患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等

出現(xiàn)以上危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對確診的（在綜合醫(yī)院不是社區(qū)）2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；對確診的（49（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；50◆評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平◆有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)◆監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化◆充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)◆評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提51◆

個(gè)體化根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定?！?/p>

綜合性藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理以等綜合性措施?！魠⑴c性開發(fā)患者主動參與的意愿和能力。及時(shí)性定期評估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日◆◆常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理?！魝€(gè)體化◆參與性◆◆常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。52◆

門診隨訪患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆

家庭隨訪醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆

電話隨訪醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆

集體隨訪社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時(shí)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢查?！糸T診隨訪53（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）

或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥54或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降——懷疑患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。次/周 分鐘/次（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。完善糖尿病患者服務(wù)流程圖1規(guī)律2間斷3不服藥□1良好2一般3差□0mmol/L），無藥物不良反□/□/□/□/□/□/□/□靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史，生活方式指導(dǎo)對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。足背動脈觸及或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降——懷55三、服

務(wù)

流

程三、服務(wù)流程56四、服

務(wù)

要

求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，57五、工

作

指

標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。五、工作指標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要58六、附件六、附件591．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇Ｗ惚硠用}觸及內(nèi)容更詳細(xì)豐富（舊版只是觸及未觸及）。1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年60健康檔案編碼規(guī)則□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位數(shù)字）——縣以上行政區(qū)劃使用（中華人民共和國行政區(qū)劃代碼）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按照《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》編制（3位數(shù)字）居民個(gè)人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制（5位數(shù)字）

（村）居民委員會（3位數(shù)字）

采用17位編碼制

同時(shí)將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織）

在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號，只填后8位編碼健康檔案編碼規(guī)則□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□國61隨訪日期隨訪方式1

門診

2

家庭

3

電話

□1

門診

2

家庭

3

電話

□1

門診

2

家庭

3

電話

□1門診

2家庭

3電話

□癥狀1

無癥狀2

多飲3

多食4

多尿5

視力模糊6

感染7

手腳麻木8

下肢浮腫9

體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血

壓（mmHg）體

重（kg）////體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）////足背動脈搏動1

觸及正常 □2

減弱（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）3

消失（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）1

觸及正常 □2

減弱（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）3

消失（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）1

觸及正常 □2

減弱（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）3

消失（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）1

觸及正常 □2

減弱（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）3

消失（雙側(cè)

左側(cè)

右側(cè)）其

他2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓 名： 編號□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診623．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活63生活方式指導(dǎo)日吸煙量

支

支

支

支日飲酒量

兩

兩

兩

兩運(yùn)

動

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1

良好

2

一般

3

差

□1

良好

2

一般

3

差□1

良好

2

一般

3

差□1

良好

2

一般

3

差□遵醫(yī)行為1

良好

2

一般

3

差

□1

良好

2

一般

3

差

□1

良好

2

一般

3

差□1

良好

2

一般

3

差□日吸煙量 支 支 支 支日飲酒量 兩 兩 兩 兩運(yùn)動64主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者，9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者0mmol/L），無藥物不良反視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.?對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。91mmol／L、甘油三酯≥2.主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）開發(fā)患者主動參與的意愿和能力。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。?對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，相當(dāng)于白酒“××兩”。醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。0mmol/L），無藥物不良反用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)有一過性類固醇糖尿病病史者，4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類165輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日糖化血紅蛋白

％

檢查日期：

月

日糖化血紅蛋白

％

檢查日期：

月

日糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日服藥依從性1

規(guī)律

2

間斷

3

不服藥□1

規(guī)律

2

間斷

3

不服藥□1

規(guī)律

2

間斷

3

不服藥□1

規(guī)律

2

間斷

3

不服藥□藥物不良反應(yīng)1

無

2

有 □1

無

2

有 □1

無

2

有 □1

無

2

有 □低血糖反應(yīng)1無2偶爾

3頻繁

□1無

2偶爾

3頻繁□1無

2偶爾

3頻繁

□1無

2偶爾

3頻繁

□空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L668．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)67此次隨訪分類1

控制滿意

2

控制不滿意3

不良反應(yīng)

4

并發(fā)癥 □1

控制滿意

2

控制不滿意3

不良反應(yīng)

4

并發(fā)癥 □1

控制滿意

2

控制不滿意3

不良反應(yīng)

4

并發(fā)癥 □1

控制滿意

2

控制不滿意3

不良反應(yīng)

4

并發(fā)癥 □用藥情況藥物名稱

1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱

2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱

3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控6810．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市69轉(zhuǎn)診原

因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名70糖尿病患者服務(wù)規(guī)范解讀課件71糖尿病患者服務(wù)規(guī)范解讀課件72糖尿病患者服務(wù)規(guī)范解讀課件73糖尿病患者服務(wù)規(guī)范解讀課件74□/□/□/□/□/□/□/□強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。健康體檢明確了檢查空腹血糖的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。1良好2一般3差□多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，生活方式指導(dǎo)6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。檢查日期： 月日主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓次/周 分鐘/次高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療，

血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22

m