胃腸道間質(zhì)瘤的診療課件

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)1定義

起源于胃腸道間葉組織的腫瘤,主要發(fā)生于消化管道含有梭形細胞、非普通型上皮樣細胞或含有兩種細胞并顯示CD117活性的間葉細胞瘤占消化道間葉腫瘤的大部分。

23

1960～1980年上皮樣平滑肌母細胞瘤1983年Mazur和Clark研究確定以胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）命名這類腫瘤1993年將CD34做為GIST相對特異的免疫組化標記物1998年Hirota發(fā)現(xiàn)GISTc-kit基因功能獲得突變，CD117是GIST的高特異性的標記物。發(fā)展歷程5概述流行性：占胃腸道惡性腫瘤的1～3%，估計年發(fā)病率約為1～2/10000。年齡：多見于中年及老年，40歲以前少見，發(fā)病的中位年齡為50～60歲，男女發(fā)病率無明顯差異。部位:約0%～6%發(fā)生在食道，約50%～70%發(fā)生在胃，20%～30%發(fā)生在小腸，不足10%～20%發(fā)生于結(jié)腸及直腸，腸系膜，網(wǎng)膜及腹腔后罕見。6發(fā)病機制原癌基因C-kit功能突變及PDGFRA（血小板源性生長因子受體）的突變，使酪氨酸激酶活化，持續(xù)激活下游的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促使細胞增殖分化失控，最終形成腫瘤。C-kit原癌基因和血小板源性生長因子受體(PDGFRA)基因突變是GIST發(fā)生的關(guān)鍵因素，并且是對伊馬替尼臨床治療反應(yīng)的最佳預(yù)測指標7形態(tài)學(xué)特點GIST通常是胃腸壁肌層內(nèi)的腫塊，可向腔內(nèi)生長，使粘膜隆起，引起繼發(fā)性潰瘍。有報道胃內(nèi)的腫瘤可突向腔內(nèi)呈息肉狀，與基底有蒂相連，游離在胃腔有些腫瘤自胃腸壁固有層同時向內(nèi)向外生長，胃腸道內(nèi)外均有腫瘤，呈啞鈴狀結(jié)構(gòu)一些腫瘤向外、向漿膜下生長，表現(xiàn)為漿膜下腫塊。部分病例則完全表現(xiàn)為腸系膜或大網(wǎng)膜腫塊81012免疫組化GIST免疫組化研究表明CD117和CD34為其重要標志物；GIST也可有肌源性或神經(jīng)源性標記物的表達，如2-SMA、desim、S-100等。但陽性率低，且多為局灶陽性。14臨床表現(xiàn)通常無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)體征/癥狀與腫瘤的位置和大小相關(guān)可觸及的腹部腫塊(38%),胃腸道出血(30%),不明胃腸道疼痛或不適(40%)貧血食欲減退，體重減輕，惡心，乏力和其他胃腸道主訴急性腹膜內(nèi)出血或穿孔15輔助檢查X線吞鋇或灌腸

特征：一般腔內(nèi)生長表現(xiàn)為充盈缺損，當發(fā)生壞死時，鋇劑與空氣進入時可以形成起液面。腸道鋇餐檢查主要為腸管受壓推移改變,腸曲增寬。

16171820CT增強掃描21GIST的診斷1、輔助檢查：消化道內(nèi)鏡、CT、MRI、PET-CT等。2、確診：腫瘤位于胃腸道或胃腸道外腹腔內(nèi)(網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后)；病理形態(tài)有梭形或上皮樣細胞特征。CD117(＋).以上三項均符合者可確診。

23GIST良惡性診斷標準臨床上還可根據(jù)局部浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、腫瘤部位判定?？隙◥盒灾笜税ǎ孩俎D(zhuǎn)移（組織學(xué)證實）；②侵潤至鄰近器官；③原發(fā)的大腸的間質(zhì)瘤有基層侵潤。潛在惡性指標：①腫瘤長徑在胃部＞5.5cm，在腸道＞4cm；

②核分裂相在胃部＞5/50HPE（高倍視野），在腸道＞1/50HPF；

③腫瘤壞死；④核異形性明顯；⑤細胞豐富；⑥小上皮細胞呈細胞巢或腺泡狀排列。2426GIST的播散轉(zhuǎn)移大腫塊直接浸潤周圍組織腫塊極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹腔種植血行轉(zhuǎn)移--肝臟最常見，其次為肺、骨27治療手術(shù)治療輔助放療輔助化療腹腔灌注化療介入治療生物靶向治療28輔助放療輔助性放療收效甚微，只對胃或直腸的GIST手術(shù)切緣陽性者進行放療姑息性放療有時用于轉(zhuǎn)移灶的止痛性照射Crosby等對10例轉(zhuǎn)移的小腸GIST進行放療，6例通過放療得到了局部控制30輔助化療常規(guī)化療的效果較差化療藥物的單藥有效率都小于10%有遠處或腹膜轉(zhuǎn)移者，輔助化療可能無益31腹腔灌注化療腹膜有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者進行腹腔灌注化療化療藥物可選擇阿霉素和順鉑Eilber等單藥腹腔灌注54例，共進行4--6個療程，腹膜復(fù)發(fā)率明顯降低，生存期由8個月延長到21個月32介入治療GIST是富血管腫瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤進行肝動脈栓塞術(shù)或肝動脈栓塞化療術(shù)（TACE）液碘油、明膠海綿、聚乙烯乙醇顆粒混勻后栓塞肝動脈，之后灌注順鉑、阿霉素、絲裂霉素或長春瑞濱，效果明顯優(yōu)于全身化療33常規(guī)治療小結(jié)治療模式主要依賴于手術(shù)術(shù)后難免復(fù)發(fā)，85%化療有效率5%放療有效率小于5%腹腔灌注化療和TACE效果也不盡人意34生物靶向治療分子基礎(chǔ)：C-kit基因突變，使酪氨酸激酶活化，是GIST形成進展關(guān)鍵步驟。抑制酪氨酸激酶活化，是GIST的革命性進展格列衛(wèi)--口服的小分子酪氨酸激酶抑制劑353686%的GIST患者有kit基因突變，該基因的突變不僅與預(yù)后有關(guān)，而且與格列衛(wèi)的治療效果有關(guān)格列衛(wèi)這一靶向藥物可以阻斷C-kit基因產(chǎn)物-抑制酪氨酸激酶活化，給GIST的治療帶來了革命性的變化，成為公認的GIST一線治療藥物。37格列衛(wèi)常見的副作用輕度消化系統(tǒng)反應(yīng)包括惡心、腹痛、腹瀉、消化道出血、電解質(zhì)紊亂骨髓抑制肌痛、肌肉痙攣眶周及下肢浮腫、水潴留皮疹38面臨的問題盡管GIST患者對伊馬替尼有較高的反應(yīng)率及良好耐受性，但仍有20%的患者對伊馬替尼原發(fā)耐藥。而繼發(fā)耐藥出現(xiàn)于用藥1年后，主要是由于C-kit或者PDGFR激酶發(fā)生了再次突變、基因擴增或靶點酪氨酸激酶表達缺失等原因?；颊邔σ榴R替尼耐藥比例也不斷提高,成為臨床治療GIST一個棘手的問題。39舒尼替尼舒尼替尼（Sunitinib）的問世一定程度解決了這一難題。舒尼替尼是一種新型多受體酪氨酸激酶抑制劑,可以通過抑制KIT、血小板衍生生長因子受體、血管內(nèi)皮生長因子受體、集落刺激因子1受體等信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑達到抗腫瘤和抗血管生成的效應(yīng)。4041預(yù)后大GIST（＞10cm