消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件

消化道出血120醫(yī)學(xué)網(wǎng)幽默來自智慧，惡語來自無能消化道出血120醫(yī)學(xué)網(wǎng)消化道出血120醫(yī)學(xué)網(wǎng)幽默來自智慧，惡語來自無能上消化道出血的診斷與治療

平度市人民醫(yī)院普外科（120med）

李斌主治醫(yī)師

醫(yī)學(xué)碩士上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。上消化道出血的病因絕大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。一、定義小學(xué)生的思維是以形象思維為主要形式的，教師在數(shù)學(xué)教學(xué)中，根據(jù)學(xué)生的心理特征，結(jié)合具體的教學(xué)內(nèi)容，利用數(shù)學(xué)知識(shí)本身的內(nèi)在美，有意識(shí)地創(chuàng)設(shè)形象、生動(dòng)的學(xué)習(xí)情境，使學(xué)生仿佛身臨其境，進(jìn)行情景交融的教學(xué)，對(duì)發(fā)展學(xué)生的想象，開發(fā)學(xué)生的智力，提高教學(xué)效果有很大的作用。一、創(chuàng)設(shè)情景，激發(fā)興趣大教育家夸美紐斯說：“興趣是創(chuàng)造一個(gè)歡樂光明的教學(xué)環(huán)境的主要途徑之一。”學(xué)習(xí)興趣是促進(jìn)學(xué)習(xí)的作用，而且會(huì)使學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生愉悅的情緒體驗(yàn)，有利于產(chǎn)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)的需要。那么，怎樣培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣呢？除認(rèn)真進(jìn)行思想教育，教學(xué)內(nèi)容安排得當(dāng)外，還得選用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，使之適合小學(xué)生的心理特點(diǎn)。例如我在教學(xué)加減兩步運(yùn)算應(yīng)用題時(shí)，請(qǐng)12名同學(xué)扮演乘客，在老師的指導(dǎo)下，車開到張村站，有5名乘客下車，根據(jù)表演，讓學(xué)生口頭編一道減法應(yīng)用題（一輛客車有乘客12人，開到張村車站下車5人，車上還有多少人？）并口述算式和答數(shù)，接著又請(qǐng)5名學(xué)生扮演上車的乘客，讓學(xué)生根據(jù)后面的情景口頭編一道加法應(yīng)用題。（一輛客車有乘客7人，開到張村車站上來5人，這時(shí)車上有幾人？）解答后將前后情節(jié)連起來，口頭編一道只有一個(gè)問題的應(yīng)用題（一輛客車原有乘客12人，開到張村車站下去5人，上來5人，這時(shí)車上有幾人？）成為所要講的例題。這樣通過具體的直觀表演，使學(xué)生感受到應(yīng)用題就在我們的身邊，學(xué)生意識(shí)到的形象化的數(shù)量關(guān)系就逐漸轉(zhuǎn)為抽象的數(shù)量關(guān)系了，整個(gè)教學(xué)過程中，學(xué)生興趣盎然，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。二、手腦并用，誘發(fā)學(xué)習(xí)興趣手腦并用，是掌握知識(shí)過程的必要手段。根據(jù)小學(xué)生的年齡特點(diǎn)，教學(xué)時(shí)有目的地組織學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作，讓學(xué)生在操作中動(dòng)手，在動(dòng)手中思維，在理解中表達(dá)，把操作、思維和語言表達(dá)有機(jī)結(jié)合起來，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。如我在教學(xué)第二冊(cè)數(shù)學(xué)“兩位數(shù)加一位數(shù)的進(jìn)位加法口算”時(shí)，先讓學(xué)生動(dòng)手?jǐn)[小棒，計(jì)算27+2，說算理，復(fù)習(xí)計(jì)算思想，為學(xué)習(xí)新知識(shí)創(chuàng)設(shè)愉快的學(xué)習(xí)心境。然后把2根換成5根，引出新課，抓住新舊知識(shí)的連接點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和求知，啟發(fā)學(xué)生思考把哪部分小棒合起來得12根，滿“十”捆成“一捆”，是1捆零2根，再把20根（2）捆和12根（1捆零2根）合起來是32根，明顯看出十位數(shù)增加“1”的道理，再通過教師用教具演示，使學(xué)生進(jìn)一步體驗(yàn)兩位數(shù)加一位數(shù)進(jìn)位加法的方法及過程，根據(jù)直觀獲得鮮明的表象，推出計(jì)算方法，把獲得的感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上掌握了口算步驟和方法，將外部動(dòng)作化為自身的智力活動(dòng)。學(xué)生在動(dòng)手?jǐn)[的過程中，積極思維，氣氛活躍參與教學(xué)的全過程，既發(fā)揮了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性主動(dòng)性，又培養(yǎng)了學(xué)習(xí)興趣。三、創(chuàng)設(shè)游戲情境，引起學(xué)生求知欲低年級(jí)兒童的學(xué)習(xí)是以無意注意為主的，而無意注意又受興趣的影響，利用兒童喜歡做游戲的心理，創(chuàng)設(shè)情境進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，對(duì)于持續(xù)刺激學(xué)生主動(dòng)探索求知的神經(jīng)興奮，激發(fā)學(xué)生興趣具有十分重要的意義。（一）在開始上課時(shí)引進(jìn)一堂課的開頭，學(xué)生精神上還處于興奮階段，人雖進(jìn)了課堂，但心里還想著課間的活動(dòng)，這時(shí)把游戲引入課堂，可以引起他們興奮中心的轉(zhuǎn)移，從而進(jìn)入最佳學(xué)習(xí)狀態(tài)。例如，教學(xué)“得數(shù)是9的加法”時(shí)，開始可讓學(xué)生做拍手游戲，小朋友們拍手的次數(shù)與老師拍手的次數(shù)合起來等于9，老師拍一下，小朋友拍八下，老師拍二下，小朋友拍七下……要是誰多拍一聲，誰就得把這道題算一遍給大家聽，讓大家糾正。這樣就使全班同學(xué)的注意力都集中到活動(dòng)之中。游戲結(jié)束了，教師就可以不失時(shí)機(jī)地導(dǎo)入新課，這時(shí)的教學(xué)效果就會(huì)很好，這就起到了用游戲來進(jìn)行組織教學(xué)的作用。（二）在鞏固練習(xí)中引進(jìn)低年級(jí)小學(xué)生課堂學(xué)習(xí)中的有意注意的持續(xù)時(shí)間一般在15至20分鐘，在這段時(shí)間里，學(xué)生學(xué)習(xí)情緒較飽滿，過了這段時(shí)間，注意力開始分散，這時(shí)把游戲引進(jìn)課堂，可調(diào)節(jié)教學(xué)節(jié)奏，活躍課堂氣氛，幫助學(xué)生消除學(xué)習(xí)疲勞，從而提高練習(xí)的效果。例如，教學(xué)“5的乘法口訣”，進(jìn)行基本練習(xí)后，給學(xué)生做“小猴放鞭炮”的游戲，教師將寫有算式1×5、2×5、3×5、4×5、5×5、5×1、5×2、5×3、5×4，的紙片卷成鞭炮樣放在講臺(tái)上，指定同學(xué)上講臺(tái)前戴猴子頭飾學(xué)著猴子動(dòng)作跑上講臺(tái)。大家拍手唱：“小猴，小猴快快跑，跑上講臺(tái)放鞭炮”。到了講臺(tái)上，從桌子上拿一個(gè)“小鞭”（試題），讀出算式并說出得數(shù)和口訣，如說對(duì)了，大家就發(fā)“蓬啪”一聲，并做手勢(shì)拍手向上打開。說錯(cuò)了，就是啞炮，大家發(fā)出噓噓的一聲，接著繼續(xù)游戲，穿插這種游戲，學(xué)生既能玩，又能學(xué)，能收到良好的教學(xué)效果。（二）在將要下課時(shí)引進(jìn)在將要下時(shí)把游戲引進(jìn)課堂，可以提高當(dāng)堂的教學(xué)效果，讓學(xué)生以愉快的心情結(jié)課。例如，教學(xué)真分?jǐn)?shù)、假分?jǐn)?shù)時(shí)，在下課前發(fā)給學(xué)生做“對(duì)號(hào)入座”游戲：教師在黑板上畫兩個(gè)圈，在圈內(nèi)分別寫上“真假分?jǐn)?shù)”，讓學(xué)生把自己的出生日期用分?jǐn)?shù)表示（月份為分母，幾號(hào)為分子，如3月18日可寫為18/3）老師哨子一吹，各人便按座位順序把自己手中的紙貼到相應(yīng)的圈內(nèi)，待全班同學(xué)貼完后，讓大家檢查，凡貼錯(cuò)的同學(xué)，讓其說出原因，并重新入座。在下課前穿插這種游戲，不僅可以收集到本堂課教學(xué)效果的大量反饋信息，及時(shí)糾正學(xué)生學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，而且激發(fā)學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)產(chǎn)生欲罷不能的興趣，他們將迫切期待下堂課的到來。總之，情境教學(xué)的實(shí)質(zhì)，是使學(xué)生在和諧、愉快的氣氛中學(xué)習(xí)知識(shí)。國家與民族的振興靠的是科技，科技的振興靠的是教育。而影響到教學(xué)質(zhì)量的就是教師。雖然近幾年來，老師通過各種渠道進(jìn)行培訓(xùn)，提高自身素質(zhì)。但農(nóng)村學(xué)校的老師往往跟不上時(shí)代的步伐，與目前的形勢(shì)發(fā)展還是有一定的距離。農(nóng)村有相當(dāng)大的一部分英語教師并不是專業(yè)畢業(yè)生，而是迫于形勢(shì)的需要而被迫“改行”。有的英語教師是經(jīng)過短期培訓(xùn)才上崗的。甚至有些教師既不是專業(yè)畢業(yè)生，也沒有經(jīng)過培訓(xùn)，只是英語底子好，才教得英語。所以這些英語教師的發(fā)音并不是十分的準(zhǔn)確。這樣就造就了學(xué)生的發(fā)音也不準(zhǔn)確。所以聽到那些標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音自然就有些不懂了，肯定就影響聽力的發(fā)揮。一、教學(xué)設(shè)施差，不能為學(xué)生提供良好的學(xué)英語的環(huán)境有很多的農(nóng)村學(xué)校資金有限，教學(xué)設(shè)備差，既沒有英語語音教室，又沒有好的聽力設(shè)備。老師上課僅靠一張嘴，幾根粉筆而已。學(xué)生只有在課堂上聽到英語教師所講的那些不是很標(biāo)準(zhǔn)的英語。課下聽到地道英語的機(jī)會(huì)很少，與外國人接觸的機(jī)會(huì)幾乎為零。根本就沒有學(xué)習(xí)英語的氛圍，聽力訓(xùn)練少之甚少。二、在應(yīng)試教育的指導(dǎo)下，對(duì)聽力的不重視，直接影響了學(xué)生大多數(shù)英語教師為了考生高考能考出高分，而注重筆試的訓(xùn)練，缺乏對(duì)學(xué)生聽力教學(xué)的研究?？傆X得聽力分值少，師生都不重視，偶爾對(duì)聽力也有訓(xùn)練，但只是走馬觀花，應(yīng)付考試而已。三、學(xué)生自身的因素更是導(dǎo)致聽力差的原因1.學(xué)生的詞匯量較小，對(duì)英語中的常用語、慣用語并不熟悉，對(duì)生僻詞很不理解。2.大部分農(nóng)村學(xué)生語音辨別能力差，發(fā)音不準(zhǔn)確，并沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)國際音標(biāo)，在聽力過程中，并不能夠辨別聽起來極其相似音的單詞。對(duì)應(yīng)式英語與美式英語的區(qū)別全然不知，對(duì)詞在句中朗讀時(shí)的重讀、連讀、語氣的變化、語調(diào)的升降的掌握更是不好，從而影響對(duì)全局的理解。3.不熟悉語法功能、語法結(jié)構(gòu)，也就不能順利的組合句子，不能理解句子的意思，也就聽不清句子的意思。4.語境判斷能力差，不懂得一詞多義，不懂得在不同的語境中有不同的意思。5.學(xué)生文化知識(shí)面窄，英語覆蓋了該語言下的眾多文化知識(shí)，如地理、歷史、文學(xué)等。所以學(xué)生要想學(xué)習(xí)英語就必須先具備一定的英美語言文化知識(shí)。然而農(nóng)村學(xué)生對(duì)英美國家的社會(huì)生活、政治、文化、經(jīng)濟(jì)、科普等各種知識(shí)了解甚少，從而形成了聽力障礙。6.受母語的影響。漢語語音和方言腔調(diào)根深蒂固，不能主動(dòng)改變已有的發(fā)音習(xí)慣。學(xué)生往往會(huì)在英語句子下面注上與中國文字讀音似乎相近的文字，導(dǎo)致發(fā)音差異。另外，受母語的影響，習(xí)慣用中文逐句翻譯過來，而不能直接將語音信息轉(zhuǎn)化到一定的情景之中，不能直接用英語進(jìn)行思維。所以學(xué)生進(jìn)行聽力的過程中，會(huì)產(chǎn)生極大的障礙。7.學(xué)生心理素質(zhì)差，缺乏自信心。由于上述幾個(gè)原因，導(dǎo)致了學(xué)生對(duì)聽力產(chǎn)生了恐懼心理。怕上聽力課，課上注意力不能集中、慌亂、怕聽不懂，從而使原來可以聽得懂的內(nèi)容也大打折扣。提高農(nóng)村高中學(xué)生英語聽力水平的解決方法針對(duì)以上狀況，怎樣才能有效地提高農(nóng)村高中學(xué)生的聽力水平呢？采取哪些方法和對(duì)策呢？本人就這些問題提出幾點(diǎn)建議：（1）大力提高和加強(qiáng)英語教師隊(duì)伍的基本素質(zhì)建設(shè)，提高教師全面發(fā)展的能力。在學(xué)生心目中，老師不僅是嚴(yán)師，而且還應(yīng)是慈母和摯友。他們希望老師的課不僅生動(dòng)有趣，而且易學(xué)易懂。總能讓他們有新的感覺。所以一位好的英語老師說話時(shí)應(yīng)有流暢的語言，標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)音，動(dòng)聽的音調(diào)和有律的節(jié)拍。老師應(yīng)像語言學(xué)家一樣博學(xué)，像教育家一樣多才，像演說家一樣口齒伶俐，在任何時(shí)候都能回答出人意料的問題。這就要求教師不斷提高自身素質(zhì)，接受專業(yè)培訓(xùn)，繼續(xù)學(xué)習(xí)深造，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短，不斷完善自己。（2）完善教學(xué)設(shè)備，創(chuàng)設(shè)學(xué)英語的氛圍，努力創(chuàng)設(shè)聽力環(huán)境。環(huán)境是制約和影響教學(xué)的主要因素。政府應(yīng)幫助沒有條件的農(nóng)村學(xué)校加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)并配備錄音機(jī)、攝影機(jī)、多媒體等設(shè)備。讓學(xué)生每天都能夠收看或收聽到英語節(jié)目，能感受到地道的標(biāo)準(zhǔn)英語語流、語速、語音、語調(diào)的氛圍中。另外，學(xué)校還可以舉辦EnglishCorner等，把學(xué)生直接置身于聽英語的環(huán)境中，創(chuàng)設(shè)真實(shí)的語言情景，讓學(xué)生身臨其境，積極主動(dòng)地參與課堂教學(xué)，達(dá)到聽說能力結(jié)合的效果。（3）運(yùn)用各種方法，幫助學(xué)生解決在英語聽力中所出現(xiàn)的問題①加強(qiáng)語音訓(xùn)練。要讓學(xué)生注意自己發(fā)音的準(zhǔn)確，要注意連續(xù)、失去爆破或不完全爆破、省音、弱讀、清濁輔音等語音方面的知識(shí)，要注意句子的語調(diào)和重音。②增加詞匯量。聽英語就如同讀英語，都必須以單詞為基礎(chǔ)。詞匯量不夠，勢(shì)必會(huì)影響到聽力速度的提高和對(duì)所聽內(nèi)容的理解。很多學(xué)生在聽的過程中遇到一些生詞就驚慌失措，從而導(dǎo)致該聽懂的也沒聽懂。因此，學(xué)生應(yīng)擴(kuò)大詞匯量，勤查字典，多記單詞。③牢固掌握各種語法現(xiàn)象。學(xué)生應(yīng)非常熟悉所學(xué)的各種語法現(xiàn)象，如時(shí)態(tài)、語態(tài)、虛擬語氣、各種從句等的基本句型和結(jié)構(gòu)。了解其語法功能并分析其語法結(jié)構(gòu)，這樣才能盡快的理解所聽到的句子。④熟悉英美國家歷史文化背景知識(shí)。語言是民族文化的產(chǎn)物，特定的文化背景產(chǎn)生各具特色的語言，所以要深入了解語言就必須先了解語言的文化背景知識(shí)。⑤培養(yǎng)良好的心理狀態(tài)。要使學(xué)生在聽力過程中克服緊張情緒，消除畏懼感，沉著應(yīng)試，從而提高聽的質(zhì)量和效果。四、英語教師在聽力教學(xué)過程中注意培養(yǎng)學(xué)生的良好習(xí)慣以及講授方法1.培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的聽力學(xué)習(xí)習(xí)慣。（1）讓學(xué)生集中精力聽。在聽的過程中，有很多學(xué)生跟不上，甚至有些學(xué)生聽著聽著就睡著了。并不是因?yàn)轭}目太難，主要是注意力不集中造成的。所以老師必須要求學(xué)生集中精力去聽。（4）學(xué)會(huì)在聽之前熟悉聽力材料以及所列問題。（5）聽說結(jié)合。聽力教學(xué)不能將訓(xùn)練只局限在聽的環(huán)節(jié)上，教師要對(duì)學(xué)生進(jìn)行聽說相結(jié)合的訓(xùn)練。讓學(xué)生在聽懂的基礎(chǔ)上說，在說的同時(shí)增強(qiáng)聽的能力，這樣既鍛煉了學(xué)生的聽的能力，有培養(yǎng)了他們英語表達(dá)的能力。2.教師要注意講授方法。（1）聽前，教師要選擇合適的材料，選擇合適的符合學(xué)生水平的聽力材料，要難易適中。另外，還要給學(xué)生排除材料中生詞的障礙，并介紹一些背景材料。（2）聽時(shí)，要讓學(xué)生注意反復(fù)聽。因?yàn)槁犑且粋€(gè)循序漸進(jìn)的過程，必須反復(fù)聽，才能達(dá)到有效效果。（3）聽后，要求學(xué)生復(fù)述，并獨(dú)立完成問題。這樣，可以表明學(xué)生對(duì)聽力材料的理解程度，老師可以做到心里有數(shù)。（4）課外，還要求學(xué)生配備一些磁帶，自己隨時(shí)練聽力?？傊?，聽力是一個(gè)不斷實(shí)踐的學(xué)習(xí)過程，對(duì)語言綜合運(yùn)用能力有很高的要求。英語教師必須結(jié)合農(nóng)村的教學(xué)實(shí)際，采取靈活多變的方式，讓學(xué)生做到多聽、多說、說讀、多寫、持之以恒。只有這樣，農(nóng)村高中學(xué)生的英語聽力水平也必定會(huì)提高。消化道出血120醫(yī)學(xué)網(wǎng)幽默來自智慧，惡語來自無能消化道出血1消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件2消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件3消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件4消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件5(六)血管異常

血管異常如Dieulafoy病、動(dòng)、靜脈畸形、血管發(fā)育不良。(七)膽道出血

肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。

(六)血管異常

血管異常如Dieulafoy病、6三、臨床表現(xiàn)(一)嘔血和黑便

(三)原發(fā)疾病的癥狀、體征

臨床表現(xiàn)(二)出血引起的全身癥狀、體征

三、臨床表現(xiàn)(一)嘔血和黑便

(三)原發(fā)疾病的癥狀、體征7(一)嘔血和黑便

出血后因血液刺激引起惡心嘔吐，表現(xiàn)為嘔血。若出血后立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時(shí)間，經(jīng)胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由于血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以排出的血液一般都是柏油樣黑便。當(dāng)出血量大、血液在腸道內(nèi)通過很快時(shí)，排出的血液可呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。通常，出血量大時(shí)，有黑便又有嘔血；出血量小時(shí)，常僅有黑便。十二指腸出血，嘔血較少見。

(一)嘔血和黑便

出血后因血液刺激引起惡心嘔吐，表8(二)出血引起的全身癥狀、體征

若出血速度慢，量又少，可無明顯全身癥狀，僅在長時(shí)間出血后出現(xiàn)貧血。若出血量多且快，則可出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗和面色蒼白，血壓下降、甚至?xí)炟实燃毙允а憩F(xiàn)。

(三)原發(fā)疾病的癥狀、體征

潰瘍病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底靜脈曲張破裂出血，則有肝硬化病史及肝硬化的臨床表現(xiàn)。查體時(shí)注意腹部壓痛、腸鳴、腹水以及肝脾大小等。

(二)出血引起的全身癥狀、體征

若出血速度慢，量又9四、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血常規(guī)

1．血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積：可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后3～4小時(shí)血色素檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。

2．細(xì)胞計(jì)數(shù)：出血后2～5h白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。

(二)尿素氮

出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，因大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收所致，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查10特殊檢查內(nèi)鏡檢查1選擇性動(dòng)脈造影

2X線鋇劑造影

3放射性核素掃描

4特殊檢查內(nèi)鏡檢查1選擇性動(dòng)脈造影2X線鋇劑造影3放射性11(一)內(nèi)鏡檢查

1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：①出血原因；②評(píng)估預(yù)后；③進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

2．時(shí)機(jī)：主張急診檢查(出血24-48小時(shí)內(nèi))?？墒乖\斷準(zhǔn)確率達(dá)95％。若延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

3．準(zhǔn)備：空腹4小時(shí)以上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

4．記錄：注意病灶有無活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病等非肝病性出血多按Forrest分型記錄，見表1。Forrest分型中I、II型為有近期出血指征(stigmataofrecenthemorrhage，SRH)。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2000年3月昆明會(huì)議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

(一)內(nèi)鏡檢查

1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：①出12分型分型13消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件14(二)選擇性動(dòng)脈造影

消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可做選擇性動(dòng)脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。對(duì)于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。造影時(shí)可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。

(三)X線鋇劑造影

X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。

(二)選擇性動(dòng)脈造影

消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)15（4）放射性核素掃描

經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性

（4）放射性核素掃描

經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性16診斷和鑒別診斷(一)病史

(二)確定是否為上消化道出血

(三)失血量的估計(jì)

(四)確定有無活動(dòng)出血

診斷和鑒別診斷(一)病史(二)確定是否為上消化道出血(三17(一)病史

注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。

(二)確定是否為上消化道出血

1．嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。

2．黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血。

3．短期內(nèi)大出血者，有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時(shí)的直腸指檢可查及黑便。

(一)病史

注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出18(三)失血量的估計(jì)（1）大便顏色和隱血

①出血量5ml以上，大便色不變，但隱血試驗(yàn)就可以為陽性；

②出血量50~75ml以上可出現(xiàn)黑便，出血量500ml以上可嘔血伴柏油樣便。

（2）從癥狀估計(jì)出血量

①出血量少于400ml：循環(huán)血量1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀；②急性出血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀；

③出血在1200ml以上：可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等；

④急性出血達(dá)2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀。

(三)失血量的估計(jì)19（3）從脈博、血壓估計(jì)出血量

①出血量800ml以上時(shí)（占總血量的20%）：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓差縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變，注意坐位或半臥位的脈搏、血壓。

②出血量800~1600ml（占總血量的20%~40%）：脈搏快而弱，每分鐘增至100~120次以上，收縮壓可降至70~80mmHg脈壓差小。

③出血已達(dá)1600ml以上（占總血量的40%）：脈搏細(xì)微，甚至摸不清。收縮壓可降至50~70mmHg，更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零（3）從脈博、血壓估計(jì)出血量

①出血量800ml以上時(shí)（占總20（4）從休克指數(shù)估計(jì)失血量：休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常值=0.58，表示血容量正常

指數(shù)=1，大約失血800~1200ml（占總血量20%~30%）

指數(shù)>1，失血1200~2000ml（占總血量30%~50%）。

（4）從休克指數(shù)估計(jì)失血量：休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常值=21（5）出血量的其他判斷指標(biāo)

①血象：血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度，出血3~4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下表示出血量大，在1200ml以上。

②尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1~2天達(dá)高峰，3~4天內(nèi)降至正常。肌酐亦可同時(shí)增高（血容量減少→腎血流量、腎小球?yàn)V過率↓）。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮>14.28mmol/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。

（5）出血量的其他判斷指標(biāo)

①血象：血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)22（6）判斷是否繼續(xù)出血

不能用血紅蛋白下降或黑便來判斷是否繼續(xù)出血。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而黑便也要持續(xù)幾天，出血1000ml，黑便可持續(xù)1~3天，大便OB可達(dá)1周，出血2000ml，黑便可持續(xù)4~5天，大便OB可達(dá)2周。下列表現(xiàn)，可作為繼續(xù)出血的判斷。

1、反復(fù)嘔血、黑便次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。

2、胃管抽出物有較多的新鮮血。

3、在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般情況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

5、腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。

如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安靜入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢或停止。

（6）判斷是否繼續(xù)出血

不能用血紅蛋白下降或黑便來判斷是否繼23(四)確定有無活動(dòng)出血

不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅螅t蛋白的下降有一定過程，柏油樣便可持續(xù)數(shù)天，大便匿血可達(dá)1周以上。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。

1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。

2．胃管抽出物有較多新鮮血。

3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。

(四)確定有無活動(dòng)出血

不能單憑血紅蛋白在下降或大24治療

治療25(一)緊急搶救措施

1．監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)：大出血患者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，密切觀察出血情況、神志改變、生命體征、血象及BUN、肌酐等變化，必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)護(hù)。

2．放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主張放置胃管，以便監(jiān)測(cè)出血，同時(shí)可以局部給藥。注意抽吸時(shí)負(fù)壓勿超過50mmHg。勿放置過久，以免粘膜損傷。

3．補(bǔ)充血容量：建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代用品有利穩(wěn)定血壓，低分子右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)用量不宜超過1000ml。立即配血，輸血指征為：Hb<70g/L；出現(xiàn)休克征象；大量嘔血、便血及黑便者。

(一)緊急搶救措施

1．監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)：大出血患者應(yīng)收26(二)藥物治療

根據(jù)不同病因選擇藥物。

1．止血藥物：為治療出血的最基本手段，少量出血通過藥物治療即能達(dá)到滿意效果。

(1)去甲腎上腺素：去甲腎上腺素可以刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。通?？捎萌ゼ啄I上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。

(2)凝血酶類制劑：立止血(reptilase)從巴西蛇的毒液中分離提純的凝血酶類制劑，有類凝血酶的效力和活性，使纖維蛋白原裂解出纖維蛋白肽A，纖維蛋白單體增多形成纖維蛋白多聚體。立止血能將前凝血酶激活為凝血酶。由于纖維蛋白單體和原本的纖維蛋白原形成溶于血中的復(fù)合體，能使血管破損部位的微血管通透性減低而不引起血管內(nèi)凝血?？梢造o注、肌注或皮下注射。開始靜注或肌注1U。

口服凝血酶有局部止血作用，通常1000～2000U加入適量生理鹽水口服或經(jīng)胃管灌注，2～4小時(shí)一次。

2．抑酸藥物：提高胃內(nèi)pH對(duì)潰瘍病并發(fā)上消化道大出血特別重要。實(shí)驗(yàn)證實(shí)酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要pH>6.0的環(huán)境，在pH<6.0時(shí)血凝塊發(fā)生溶解。因此應(yīng)選擇質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑40mg靜脈推注每12小時(shí)1次。H2受體拮抗劑難以可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6，因此使用受限制。

(二)藥物治療

根據(jù)不同病因選擇藥物。

273．降門靜脈壓藥：常規(guī)使用的有生長抑素類和垂體加壓素及其衍生物，前者藥物價(jià)格昂貴。

(1)生長抑素及其類似物：生長抑素(somatostatin，SS)近年用于治療食管、胃靜脈曲張出血取得較好療效。研究證明SS可使內(nèi)臟血流量減少30％，通過減少門靜脈血流量及肝血流量，降低門靜脈壓力。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前用于臨床的有14肽天然生長抑素，商品名：思他寧，半衰期為1～4.5分鐘，治療時(shí)需持續(xù)靜脈滴注。首劑250μg靜脈注射，再250μg/h持續(xù)靜滴24～48h。因半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧(sandostatin)，為含有8個(gè)氨基酸的環(huán)形多肽，作用機(jī)制與SS相仿，但半衰期長達(dá)90～120分鐘，常用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。

(2)垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素(Vasopressin，VP)又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力。其控制出血的總有效率為50％左右，其降低門靜脈壓的主要機(jī)制是：通過收縮內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈，從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力。目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。垂體后葉素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。大量臨床研究證明，只有達(dá)到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果。但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高、皮膚蒼白、腦血管意外等。目前主張同時(shí)使用硝酸甘油以減少不良反應(yīng)，有冠心病者禁忌使用。

消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件28三甘氨酸賴氨酸加壓素(glypressin，商品名特利加壓素、可利新)系垂體后葉素的衍生物，末端有3個(gè)甘氨酸殘基，在內(nèi)皮肽酶作用下緩慢釋放賴氨酸加壓素，其半衰期長，一次注射作用時(shí)間可維持10小時(shí)(一般加壓素作用時(shí)間只有20～40分鐘)，對(duì)心臟影響小，不引起凝血機(jī)制的改變。用法：l～2mg靜脈注射，每6小時(shí)1次，24小時(shí)后減半，直至出血停止。止血率達(dá)70％?？赏瑫r(shí)靜滴硝酸甘油，或止血后進(jìn)行硬化或套扎治療。

三甘氨酸賴氨酸加壓素(glypressin，商品名特利加壓素29(三)氣囊壓迫止血

經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，囊內(nèi)壓4.67～5.33kPa(35～45mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張靜脈，壓力同胃囊。一般持續(xù)壓迫時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)，氣囊壓迫過久會(huì)導(dǎo)致粘膜糜爛，24小時(shí)后要放氣30分鐘。必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，止血率可達(dá)50％～80％。缺點(diǎn)是痛苦大、患者依從性差。常見并發(fā)癥有食管炎、食管粘膜壞死、吸入勝肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。

(三)氣囊壓迫止血

經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔30(四)內(nèi)鏡止血

內(nèi)鏡止血指征是：①有近期出血征象的潰瘍或畸形血管等病灶即Forrest分型中I、II型的病灶；②食管曲張靜脈出血。常用的止血方法如下：

1．鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液(Monsell)一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。其作用機(jī)理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%～10%，每次50～100ml。孟氏液對(duì)非食管胃靜脈曲張出血的止血有效率達(dá)85%～90%。

2．注射治療：使用內(nèi)鏡注射針注射1：10000腎上腺素溶液。適于非食管胃靜脈曲張出血，于出血點(diǎn)周圍的四個(gè)象限進(jìn)行注射，然后注入出血血管，總共注射4-16ml，見圖15。這一方法可在95%患者中達(dá)到初次止血，再出血率為15-20%。其他藥物如硬化劑、無水乙醇也常使用，見圖16。但這些制劑可能引起注射部位壞死。

(四)內(nèi)鏡止血

內(nèi)鏡止血指征是：①有近期出血征象的31圖圖15a：胃體小彎側(cè)潰瘍活動(dòng)出血注射硬化劑b：注射硬化劑后活動(dòng)出血停止c：4周后病變愈合圖圖15a：胃體小彎側(cè)潰瘍活動(dòng)出血注射硬化劑b：注射硬323．熱治療：使用熱探頭和多極電凝達(dá)到止血。熱探頭為20-30焦耳，重復(fù)使用直至達(dá)到止血和形成黑色區(qū)域。有力的水噴射有助于移除其上的血凝塊為熱探頭的優(yōu)點(diǎn)?？梢月?lián)合腎上腺素注射治療。

4．氬血漿凝固治療：氬血漿凝固(ArgonplasmacoagulationAPC)是一種無接觸電凝的新方法，其能量是通過電離的氬氣傳導(dǎo)到組織。對(duì)于血管畸形包括毛細(xì)血管擴(kuò)張和胃竇血管擴(kuò)張的治療效果同激光。可能需要多次治療以達(dá)到完全止血。

5．止血夾治療：止血夾子原理類似活檢鉗，但鉗瓣呈夾子狀，夾住小血管后夾子可與操作部解體而仍鉗住血管。數(shù)日后脫落時(shí)有血凝塊形成，從而達(dá)到止血目的。止血夾對(duì)于潰瘍出血或大血管活動(dòng)性出血如Dieulafoy病尤其有效，但難用于部位不易到達(dá)的潰瘍，見圖17。

3．熱治療：使用熱探頭和多極電凝達(dá)到止血。熱探頭為20-3033圖16：十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動(dòng)出血夾子止血成功圖16：十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動(dòng)出血夾子止血成功346．內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時(shí)使用，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段?；顒?dòng)出血者可在進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查同時(shí)進(jìn)行。也可以先經(jīng)藥物治療(必要時(shí)加氣囊壓迫)，待大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)鏡治療，見圖18。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。

6．內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑35圖17：食管靜脈曲張?zhí)自委焾D17：食管靜脈曲張?zhí)自委?6(五)介入治療

1．動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：對(duì)潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2μ/min連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至0.4μ/min。止血后8～24h減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。

2．氣囊阻斷經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù)(Balloon-OccludedRetrogradeTransvenousObliteration)：是一項(xiàng)新的放射學(xué)技術(shù)，主要用于治療胃底曲張靜脈。用一個(gè)帶氣囊的導(dǎo)管，從右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈楔形插入左腎上腺靜脈，逆行阻斷胃腎分流。在熒光劑的指引下注入硬化劑(10%的乙醇胺油酸酯與碘油的混合物)，直到胃底曲張靜脈完全充滿。在氣囊阻斷期間，注射的硬化劑被留在靜脈內(nèi)1～3小時(shí)，之后，將硬化劑吸出。個(gè)別患者需要2～3治療才能達(dá)到消除靜脈曲張。消除胃底靜脈曲張療效好。并發(fā)癥主要有血尿，由于氣囊導(dǎo)管部分阻塞了腎靜脈引起。部分患者雖胃底靜脈曲張消失卻加重了食管靜脈曲張。

消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件373．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)：為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力，又對(duì)患者機(jī)體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，TIPS術(shù)指征寬，ChildC級(jí)患者也適用，近年來多主張為肝移植做準(zhǔn)備。但術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。對(duì)藥物療效差、反復(fù)出血的患者可選擇TIPS。TIPS因使門靜脈壓力下降顯著，止血效果可靠。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減少、變小或消失。

3．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)：為治療門脈高壓的放射38(七)外科治療

經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應(yīng)急診手術(shù)治療。胃潰瘍的最佳治療方法是部分胃切除術(shù)。疑有惡性疾病應(yīng)首選胃部分切除術(shù)。若為老年出血性潰瘍患者，且患者的身體狀況不佳，應(yīng)采取僅止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合潰瘍。Dieulafoy病主張行廣泛性胃楔形切除術(shù)，以避免復(fù)發(fā)出血。

食管靜脈曲張破裂出血外科手術(shù)受肝功能限制，Child－A和B級(jí)應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。外科手術(shù)有斷流和分流二大類。斷流術(shù)主要作食管胃底靜脈縫扎術(shù)或食管下端橫斷術(shù)，這類手術(shù)后肝性腦病發(fā)生機(jī)會(huì)少，對(duì)搶救大出血患者的生命有利。但門脈壓沒有降低，可以出現(xiàn)新的側(cè)支循環(huán)，引起復(fù)發(fā)性出血。分流術(shù)多擇期手術(shù)，常作門-腔分流術(shù)；脾-腎靜脈分流術(shù)；腸系膜上靜脈與下腔靜脈吻合術(shù)等。采取何種手術(shù)方式為最佳應(yīng)根據(jù)醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和患者肝功能情況而定。

(七)外科治療

經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈39上消化道出血后的隨訪

潰瘍出血患者應(yīng)接受系統(tǒng)治療直至潰瘍愈合，包括H.pylori根除治療。非甾體抗炎藥(NSAID)或阿司匹林相關(guān)潰瘍患者應(yīng)停止服用這些藥物，并口服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療。若患者在出血性潰瘍發(fā)作后仍需要繼續(xù)服用NSAID，則應(yīng)考慮使用環(huán)氧化酶COX-2特異性抗炎藥。

胃潰瘍出血的患者在出院后6周左右應(yīng)進(jìn)行重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實(shí)潰瘍的愈合和排除惡性疾病，并繼續(xù)服用PPI至潰瘍完全愈合。十二指腸潰瘍出血的患者根除H.pylori后不一定需要內(nèi)鏡檢查證實(shí)潰瘍愈合，但對(duì)需要繼續(xù)服用NSAID的患者應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查。

對(duì)于有過食管靜脈曲張破裂出血的患者，必然會(huì)再次出血，再出血的死亡率可達(dá)60％以上。而且隨著時(shí)間延長，出血間期會(huì)縮短。因此出血控制后預(yù)防再出血的治療更為重要。目前預(yù)防再出血的治療主要是藥物治療，如β受體阻滯劑普奈洛爾(心得安，propranolol)最常用，可自小劑量開始，逐漸加量。有效劑量差異較大，國外報(bào)道每天劑量80～360mg不等。國人用量宜偏小，心率減慢以每分鐘55次為限，需要時(shí)可合用其他血管活性藥。注意本藥可誘發(fā)肝性腦病、哮喘、心衰等。突然停藥易引起反跳，導(dǎo)致門靜脈壓升高和出血。上消化道出血后的隨訪

潰瘍出血患者應(yīng)接受系統(tǒng)治療直40謝謝謝謝4141、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?/p>

43、重復(fù)別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?2消化道出血120醫(yī)學(xué)網(wǎng)幽默來自智慧，惡語來自無能消化道出血120醫(yī)學(xué)網(wǎng)消化道出血120醫(yī)學(xué)網(wǎng)幽默來自智慧，惡語來自無能上消化道出血的診斷與治療

平度市人民醫(yī)院普外科（120med）

李斌主治醫(yī)師

醫(yī)學(xué)碩士上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。上消化道出血的病因絕大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。一、定義小學(xué)生的思維是以形象思維為主要形式的，教師在數(shù)學(xué)教學(xué)中，根據(jù)學(xué)生的心理特征，結(jié)合具體的教學(xué)內(nèi)容，利用數(shù)學(xué)知識(shí)本身的內(nèi)在美，有意識(shí)地創(chuàng)設(shè)形象、生動(dòng)的學(xué)習(xí)情境，使學(xué)生仿佛身臨其境，進(jìn)行情景交融的教學(xué)，對(duì)發(fā)展學(xué)生的想象，開發(fā)學(xué)生的智力，提高教學(xué)效果有很大的作用。一、創(chuàng)設(shè)情景，激發(fā)興趣大教育家夸美紐斯說：“興趣是創(chuàng)造一個(gè)歡樂光明的教學(xué)環(huán)境的主要途徑之一?！睂W(xué)習(xí)興趣是促進(jìn)學(xué)習(xí)的作用，而且會(huì)使學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生愉悅的情緒體驗(yàn)，有利于產(chǎn)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)的需要。那么，怎樣培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣呢？除認(rèn)真進(jìn)行思想教育，教學(xué)內(nèi)容安排得當(dāng)外，還得選用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，使之適合小學(xué)生的心理特點(diǎn)。例如我在教學(xué)加減兩步運(yùn)算應(yīng)用題時(shí)，請(qǐng)12名同學(xué)扮演乘客，在老師的指導(dǎo)下，車開到張村站，有5名乘客下車，根據(jù)表演，讓學(xué)生口頭編一道減法應(yīng)用題（一輛客車有乘客12人，開到張村車站下車5人，車上還有多少人？）并口述算式和答數(shù)，接著又請(qǐng)5名學(xué)生扮演上車的乘客，讓學(xué)生根據(jù)后面的情景口頭編一道加法應(yīng)用題。（一輛客車有乘客7人，開到張村車站上來5人，這時(shí)車上有幾人？）解答后將前后情節(jié)連起來，口頭編一道只有一個(gè)問題的應(yīng)用題（一輛客車原有乘客12人，開到張村車站下去5人，上來5人，這時(shí)車上有幾人？）成為所要講的例題。這樣通過具體的直觀表演，使學(xué)生感受到應(yīng)用題就在我們的身邊，學(xué)生意識(shí)到的形象化的數(shù)量關(guān)系就逐漸轉(zhuǎn)為抽象的數(shù)量關(guān)系了，整個(gè)教學(xué)過程中，學(xué)生興趣盎然，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。二、手腦并用，誘發(fā)學(xué)習(xí)興趣手腦并用，是掌握知識(shí)過程的必要手段。根據(jù)小學(xué)生的年齡特點(diǎn)，教學(xué)時(shí)有目的地組織學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作，讓學(xué)生在操作中動(dòng)手，在動(dòng)手中思維，在理解中表達(dá)，把操作、思維和語言表達(dá)有機(jī)結(jié)合起來，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。如我在教學(xué)第二冊(cè)數(shù)學(xué)“兩位數(shù)加一位數(shù)的進(jìn)位加法口算”時(shí)，先讓學(xué)生動(dòng)手?jǐn)[小棒，計(jì)算27+2，說算理，復(fù)習(xí)計(jì)算思想，為學(xué)習(xí)新知識(shí)創(chuàng)設(shè)愉快的學(xué)習(xí)心境。然后把2根換成5根，引出新課，抓住新舊知識(shí)的連接點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和求知，啟發(fā)學(xué)生思考把哪部分小棒合起來得12根，滿“十”捆成“一捆”，是1捆零2根，再把20根（2）捆和12根（1捆零2根）合起來是32根，明顯看出十位數(shù)增加“1”的道理，再通過教師用教具演示，使學(xué)生進(jìn)一步體驗(yàn)兩位數(shù)加一位數(shù)進(jìn)位加法的方法及過程，根據(jù)直觀獲得鮮明的表象，推出計(jì)算方法，把獲得的感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上掌握了口算步驟和方法，將外部動(dòng)作化為自身的智力活動(dòng)。學(xué)生在動(dòng)手?jǐn)[的過程中，積極思維，氣氛活躍參與教學(xué)的全過程，既發(fā)揮了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性主動(dòng)性，又培養(yǎng)了學(xué)習(xí)興趣。三、創(chuàng)設(shè)游戲情境，引起學(xué)生求知欲低年級(jí)兒童的學(xué)習(xí)是以無意注意為主的，而無意注意又受興趣的影響，利用兒童喜歡做游戲的心理，創(chuàng)設(shè)情境進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，對(duì)于持續(xù)刺激學(xué)生主動(dòng)探索求知的神經(jīng)興奮，激發(fā)學(xué)生興趣具有十分重要的意義。（一）在開始上課時(shí)引進(jìn)一堂課的開頭，學(xué)生精神上還處于興奮階段，人雖進(jìn)了課堂，但心里還想著課間的活動(dòng)，這時(shí)把游戲引入課堂，可以引起他們興奮中心的轉(zhuǎn)移，從而進(jìn)入最佳學(xué)習(xí)狀態(tài)。例如，教學(xué)“得數(shù)是9的加法”時(shí)，開始可讓學(xué)生做拍手游戲，小朋友們拍手的次數(shù)與老師拍手的次數(shù)合起來等于9，老師拍一下，小朋友拍八下，老師拍二下，小朋友拍七下……要是誰多拍一聲，誰就得把這道題算一遍給大家聽，讓大家糾正。這樣就使全班同學(xué)的注意力都集中到活動(dòng)之中。游戲結(jié)束了，教師就可以不失時(shí)機(jī)地導(dǎo)入新課，這時(shí)的教學(xué)效果就會(huì)很好，這就起到了用游戲來進(jìn)行組織教學(xué)的作用。（二）在鞏固練習(xí)中引進(jìn)低年級(jí)小學(xué)生課堂學(xué)習(xí)中的有意注意的持續(xù)時(shí)間一般在15至20分鐘，在這段時(shí)間里，學(xué)生學(xué)習(xí)情緒較飽滿，過了這段時(shí)間，注意力開始分散，這時(shí)把游戲引進(jìn)課堂，可調(diào)節(jié)教學(xué)節(jié)奏，活躍課堂氣氛，幫助學(xué)生消除學(xué)習(xí)疲勞，從而提高練習(xí)的效果。例如，教學(xué)“5的乘法口訣”，進(jìn)行基本練習(xí)后，給學(xué)生做“小猴放鞭炮”的游戲，教師將寫有算式1×5、2×5、3×5、4×5、5×5、5×1、5×2、5×3、5×4，的紙片卷成鞭炮樣放在講臺(tái)上，指定同學(xué)上講臺(tái)前戴猴子頭飾學(xué)著猴子動(dòng)作跑上講臺(tái)。大家拍手唱：“小猴，小猴快快跑，跑上講臺(tái)放鞭炮”。到了講臺(tái)上，從桌子上拿一個(gè)“小鞭”（試題），讀出算式并說出得數(shù)和口訣，如說對(duì)了，大家就發(fā)“蓬啪”一聲，并做手勢(shì)拍手向上打開。說錯(cuò)了，就是啞炮，大家發(fā)出噓噓的一聲，接著繼續(xù)游戲，穿插這種游戲，學(xué)生既能玩，又能學(xué)，能收到良好的教學(xué)效果。（二）在將要下課時(shí)引進(jìn)在將要下時(shí)把游戲引進(jìn)課堂，可以提高當(dāng)堂的教學(xué)效果，讓學(xué)生以愉快的心情結(jié)課。例如，教學(xué)真分?jǐn)?shù)、假分?jǐn)?shù)時(shí)，在下課前發(fā)給學(xué)生做“對(duì)號(hào)入座”游戲：教師在黑板上畫兩個(gè)圈，在圈內(nèi)分別寫上“真假分?jǐn)?shù)”，讓學(xué)生把自己的出生日期用分?jǐn)?shù)表示（月份為分母，幾號(hào)為分子，如3月18日可寫為18/3）老師哨子一吹，各人便按座位順序把自己手中的紙貼到相應(yīng)的圈內(nèi)，待全班同學(xué)貼完后，讓大家檢查，凡貼錯(cuò)的同學(xué)，讓其說出原因，并重新入座。在下課前穿插這種游戲，不僅可以收集到本堂課教學(xué)效果的大量反饋信息，及時(shí)糾正學(xué)生學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，而且激發(fā)學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)產(chǎn)生欲罷不能的興趣，他們將迫切期待下堂課的到來?？傊?，情境教學(xué)的實(shí)質(zhì)，是使學(xué)生在和諧、愉快的氣氛中學(xué)習(xí)知識(shí)。國家與民族的振興靠的是科技，科技的振興靠的是教育。而影響到教學(xué)質(zhì)量的就是教師。雖然近幾年來，老師通過各種渠道進(jìn)行培訓(xùn)，提高自身素質(zhì)。但農(nóng)村學(xué)校的老師往往跟不上時(shí)代的步伐，與目前的形勢(shì)發(fā)展還是有一定的距離。農(nóng)村有相當(dāng)大的一部分英語教師并不是專業(yè)畢業(yè)生，而是迫于形勢(shì)的需要而被迫“改行”。有的英語教師是經(jīng)過短期培訓(xùn)才上崗的。甚至有些教師既不是專業(yè)畢業(yè)生，也沒有經(jīng)過培訓(xùn)，只是英語底子好，才教得英語。所以這些英語教師的發(fā)音并不是十分的準(zhǔn)確。這樣就造就了學(xué)生的發(fā)音也不準(zhǔn)確。所以聽到那些標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音自然就有些不懂了，肯定就影響聽力的發(fā)揮。一、教學(xué)設(shè)施差，不能為學(xué)生提供良好的學(xué)英語的環(huán)境有很多的農(nóng)村學(xué)校資金有限，教學(xué)設(shè)備差，既沒有英語語音教室，又沒有好的聽力設(shè)備。老師上課僅靠一張嘴，幾根粉筆而已。學(xué)生只有在課堂上聽到英語教師所講的那些不是很標(biāo)準(zhǔn)的英語。課下聽到地道英語的機(jī)會(huì)很少，與外國人接觸的機(jī)會(huì)幾乎為零。根本就沒有學(xué)習(xí)英語的氛圍，聽力訓(xùn)練少之甚少。二、在應(yīng)試教育的指導(dǎo)下，對(duì)聽力的不重視，直接影響了學(xué)生大多數(shù)英語教師為了考生高考能考出高分，而注重筆試的訓(xùn)練，缺乏對(duì)學(xué)生聽力教學(xué)的研究?？傆X得聽力分值少，師生都不重視，偶爾對(duì)聽力也有訓(xùn)練，但只是走馬觀花，應(yīng)付考試而已。三、學(xué)生自身的因素更是導(dǎo)致聽力差的原因1.學(xué)生的詞匯量較小，對(duì)英語中的常用語、慣用語并不熟悉，對(duì)生僻詞很不理解。2.大部分農(nóng)村學(xué)生語音辨別能力差，發(fā)音不準(zhǔn)確，并沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)國際音標(biāo)，在聽力過程中，并不能夠辨別聽起來極其相似音的單詞。對(duì)應(yīng)式英語與美式英語的區(qū)別全然不知，對(duì)詞在句中朗讀時(shí)的重讀、連讀、語氣的變化、語調(diào)的升降的掌握更是不好，從而影響對(duì)全局的理解。3.不熟悉語法功能、語法結(jié)構(gòu)，也就不能順利的組合句子，不能理解句子的意思，也就聽不清句子的意思。4.語境判斷能力差，不懂得一詞多義，不懂得在不同的語境中有不同的意思。5.學(xué)生文化知識(shí)面窄，英語覆蓋了該語言下的眾多文化知識(shí)，如地理、歷史、文學(xué)等。所以學(xué)生要想學(xué)習(xí)英語就必須先具備一定的英美語言文化知識(shí)。然而農(nóng)村學(xué)生對(duì)英美國家的社會(huì)生活、政治、文化、經(jīng)濟(jì)、科普等各種知識(shí)了解甚少，從而形成了聽力障礙。6.受母語的影響。漢語語音和方言腔調(diào)根深蒂固，不能主動(dòng)改變已有的發(fā)音習(xí)慣。學(xué)生往往會(huì)在英語句子下面注上與中國文字讀音似乎相近的文字，導(dǎo)致發(fā)音差異。另外，受母語的影響，習(xí)慣用中文逐句翻譯過來，而不能直接將語音信息轉(zhuǎn)化到一定的情景之中，不能直接用英語進(jìn)行思維。所以學(xué)生進(jìn)行聽力的過程中，會(huì)產(chǎn)生極大的障礙。7.學(xué)生心理素質(zhì)差，缺乏自信心。由于上述幾個(gè)原因，導(dǎo)致了學(xué)生對(duì)聽力產(chǎn)生了恐懼心理。怕上聽力課，課上注意力不能集中、慌亂、怕聽不懂，從而使原來可以聽得懂的內(nèi)容也大打折扣。提高農(nóng)村高中學(xué)生英語聽力水平的解決方法針對(duì)以上狀況，怎樣才能有效地提高農(nóng)村高中學(xué)生的聽力水平呢？采取哪些方法和對(duì)策呢？本人就這些問題提出幾點(diǎn)建議：（1）大力提高和加強(qiáng)英語教師隊(duì)伍的基本素質(zhì)建設(shè)，提高教師全面發(fā)展的能力。在學(xué)生心目中，老師不僅是嚴(yán)師，而且還應(yīng)是慈母和摯友。他們希望老師的課不僅生動(dòng)有趣，而且易學(xué)易懂?？偰茏屗麄冇行碌母杏X。所以一位好的英語老師說話時(shí)應(yīng)有流暢的語言，標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)音，動(dòng)聽的音調(diào)和有律的節(jié)拍。老師應(yīng)像語言學(xué)家一樣博學(xué)，像教育家一樣多才，像演說家一樣口齒伶俐，在任何時(shí)候都能回答出人意料的問題。這就要求教師不斷提高自身素質(zhì)，接受專業(yè)培訓(xùn)，繼續(xù)學(xué)習(xí)深造，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短，不斷完善自己。（2）完善教學(xué)設(shè)備，創(chuàng)設(shè)學(xué)英語的氛圍，努力創(chuàng)設(shè)聽力環(huán)境。環(huán)境是制約和影響教學(xué)的主要因素。政府應(yīng)幫助沒有條件的農(nóng)村學(xué)校加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)并配備錄音機(jī)、攝影機(jī)、多媒體等設(shè)備。讓學(xué)生每天都能夠收看或收聽到英語節(jié)目，能感受到地道的標(biāo)準(zhǔn)英語語流、語速、語音、語調(diào)的氛圍中。另外，學(xué)校還可以舉辦EnglishCorner等，把學(xué)生直接置身于聽英語的環(huán)境中，創(chuàng)設(shè)真實(shí)的語言情景，讓學(xué)生身臨其境，積極主動(dòng)地參與課堂教學(xué)，達(dá)到聽說能力結(jié)合的效果。（3）運(yùn)用各種方法，幫助學(xué)生解決在英語聽力中所出現(xiàn)的問題①加強(qiáng)語音訓(xùn)練。要讓學(xué)生注意自己發(fā)音的準(zhǔn)確，要注意連續(xù)、失去爆破或不完全爆破、省音、弱讀、清濁輔音等語音方面的知識(shí)，要注意句子的語調(diào)和重音。②增加詞匯量。聽英語就如同讀英語，都必須以單詞為基礎(chǔ)。詞匯量不夠，勢(shì)必會(huì)影響到聽力速度的提高和對(duì)所聽內(nèi)容的理解。很多學(xué)生在聽的過程中遇到一些生詞就驚慌失措，從而導(dǎo)致該聽懂的也沒聽懂。因此，學(xué)生應(yīng)擴(kuò)大詞匯量，勤查字典，多記單詞。③牢固掌握各種語法現(xiàn)象。學(xué)生應(yīng)非常熟悉所學(xué)的各種語法現(xiàn)象，如時(shí)態(tài)、語態(tài)、虛擬語氣、各種從句等的基本句型和結(jié)構(gòu)。了解其語法功能并分析其語法結(jié)構(gòu)，這樣才能盡快的理解所聽到的句子。④熟悉英美國家歷史文化背景知識(shí)。語言是民族文化的產(chǎn)物，特定的文化背景產(chǎn)生各具特色的語言，所以要深入了解語言就必須先了解語言的文化背景知識(shí)。⑤培養(yǎng)良好的心理狀態(tài)。要使學(xué)生在聽力過程中克服緊張情緒，消除畏懼感，沉著應(yīng)試，從而提高聽的質(zhì)量和效果。四、英語教師在聽力教學(xué)過程中注意培養(yǎng)學(xué)生的良好習(xí)慣以及講授方法1.培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的聽力學(xué)習(xí)習(xí)慣。（1）讓學(xué)生集中精力聽。在聽的過程中，有很多學(xué)生跟不上，甚至有些學(xué)生聽著聽著就睡著了。并不是因?yàn)轭}目太難，主要是注意力不集中造成的。所以老師必須要求學(xué)生集中精力去聽。（4）學(xué)會(huì)在聽之前熟悉聽力材料以及所列問題。（5）聽說結(jié)合。聽力教學(xué)不能將訓(xùn)練只局限在聽的環(huán)節(jié)上，教師要對(duì)學(xué)生進(jìn)行聽說相結(jié)合的訓(xùn)練。讓學(xué)生在聽懂的基礎(chǔ)上說，在說的同時(shí)增強(qiáng)聽的能力，這樣既鍛煉了學(xué)生的聽的能力，有培養(yǎng)了他們英語表達(dá)的能力。2.教師要注意講授方法。（1）聽前，教師要選擇合適的材料，選擇合適的符合學(xué)生水平的聽力材料，要難易適中。另外，還要給學(xué)生排除材料中生詞的障礙，并介紹一些背景材料。（2）聽時(shí)，要讓學(xué)生注意反復(fù)聽。因?yàn)槁犑且粋€(gè)循序漸進(jìn)的過程，必須反復(fù)聽，才能達(dá)到有效效果。（3）聽后，要求學(xué)生復(fù)述，并獨(dú)立完成問題。這樣，可以表明學(xué)生對(duì)聽力材料的理解程度，老師可以做到心里有數(shù)。（4）課外，還要求學(xué)生配備一些磁帶，自己隨時(shí)練聽力。總之，聽力是一個(gè)不斷實(shí)踐的學(xué)習(xí)過程，對(duì)語言綜合運(yùn)用能力有很高的要求。英語教師必須結(jié)合農(nóng)村的教學(xué)實(shí)際，采取靈活多變的方式，讓學(xué)生做到多聽、多說、說讀、多寫、持之以恒。只有這樣，農(nóng)村高中學(xué)生的英語聽力水平也必定會(huì)提高。消化道出血120醫(yī)學(xué)網(wǎng)幽默來自智慧，惡語來自無能消化道出血43消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件44消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件45消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件46消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件47(六)血管異常

血管異常如Dieulafoy病、動(dòng)、靜脈畸形、血管發(fā)育不良。(七)膽道出血

肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。

(六)血管異常

血管異常如Dieulafoy病、48三、臨床表現(xiàn)(一)嘔血和黑便

(三)原發(fā)疾病的癥狀、體征

臨床表現(xiàn)(二)出血引起的全身癥狀、體征

三、臨床表現(xiàn)(一)嘔血和黑便

(三)原發(fā)疾病的癥狀、體征49(一)嘔血和黑便

出血后因血液刺激引起惡心嘔吐，表現(xiàn)為嘔血。若出血后立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時(shí)間，經(jīng)胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由于血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以排出的血液一般都是柏油樣黑便。當(dāng)出血量大、血液在腸道內(nèi)通過很快時(shí)，排出的血液可呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。通常，出血量大時(shí)，有黑便又有嘔血；出血量小時(shí)，常僅有黑便。十二指腸出血，嘔血較少見。

(一)嘔血和黑便

出血后因血液刺激引起惡心嘔吐，表50(二)出血引起的全身癥狀、體征

若出血速度慢，量又少，可無明顯全身癥狀，僅在長時(shí)間出血后出現(xiàn)貧血。若出血量多且快，則可出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗和面色蒼白，血壓下降、甚至?xí)炟实燃毙允а憩F(xiàn)。

(三)原發(fā)疾病的癥狀、體征

潰瘍病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底靜脈曲張破裂出血，則有肝硬化病史及肝硬化的臨床表現(xiàn)。查體時(shí)注意腹部壓痛、腸鳴、腹水以及肝脾大小等。

(二)出血引起的全身癥狀、體征

若出血速度慢，量又51四、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血常規(guī)

1．血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積：可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后3～4小時(shí)血色素檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。

2．細(xì)胞計(jì)數(shù)：出血后2～5h白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。

(二)尿素氮

出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，因大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收所致，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查52特殊檢查內(nèi)鏡檢查1選擇性動(dòng)脈造影

2X線鋇劑造影

3放射性核素掃描

4特殊檢查內(nèi)鏡檢查1選擇性動(dòng)脈造影2X線鋇劑造影3放射性53(一)內(nèi)鏡檢查

1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：①出血原因；②評(píng)估預(yù)后；③進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

2．時(shí)機(jī)：主張急診檢查(出血24-48小時(shí)內(nèi))。可使診斷準(zhǔn)確率達(dá)95％。若延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

3．準(zhǔn)備：空腹4小時(shí)以上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

4．記錄：注意病灶有無活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病等非肝病性出血多按Forrest分型記錄，見表1。Forrest分型中I、II型為有近期出血指征(stigmataofrecenthemorrhage，SRH)。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2000年3月昆明會(huì)議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

(一)內(nèi)鏡檢查

1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：①出54分型分型55消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件56(二)選擇性動(dòng)脈造影

消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可做選擇性動(dòng)脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。對(duì)于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。造影時(shí)可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。

(三)X線鋇劑造影

X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。

(二)選擇性動(dòng)脈造影

消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)57（4）放射性核素掃描

經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性

（4）放射性核素掃描

經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性58診斷和鑒別診斷(一)病史

(二)確定是否為上消化道出血

(三)失血量的估計(jì)

(四)確定有無活動(dòng)出血

診斷和鑒別診斷(一)病史(二)確定是否為上消化道出血(三59(一)病史

注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。

(二)確定是否為上消化道出血

1．嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。

2．黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血。

3．短期內(nèi)大出血者，有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時(shí)的直腸指檢可查及黑便。

(一)病史

注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出60(三)失血量的估計(jì)（1）大便顏色和隱血

①出血量5ml以上，大便色不變，但隱血試驗(yàn)就可以為陽性；

②出血量50~75ml以上可出現(xiàn)黑便，出血量500ml以上可嘔血伴柏油樣便。

（2）從癥狀估計(jì)出血量

①出血量少于400ml：循環(huán)血量1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀；②急性出血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀；

③出血在1200ml以上：可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等；

④急性出血達(dá)2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀。

(三)失血量的估計(jì)61（3）從脈博、血壓估計(jì)出血量

①出血量800ml以上時(shí)（占總血量的20%）：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓差縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變，注意坐位或半臥位的脈搏、血壓。

②出血量800~1600ml（占總血量的20%~40%）：脈搏快而弱，每分鐘增至100~120次以上，收縮壓可降至70~80mmHg脈壓差小。

③出血已達(dá)1600ml以上（占總血量的40%）：脈搏細(xì)微，甚至摸不清。收縮壓可降至50~70mmHg，更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零（3）從脈博、血壓估計(jì)出血量

①出血量800ml以上時(shí)（占總62（4）從休克指數(shù)估計(jì)失血量：休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常值=0.58，表示血容量正常

指數(shù)=1，大約失血800~1200ml（占總血量20%~30%）

指數(shù)>1，失血1200~2000ml（占總血量30%~50%）。

（4）從休克指數(shù)估計(jì)失血量：休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常值=63（5）出血量的其他判斷指標(biāo)

①血象：血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度，出血3~4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下表示出血量大，在1200ml以上。

②尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1~2天達(dá)高峰，3~4天內(nèi)降至正常。肌酐亦可同時(shí)增高（血容量減少→腎血流量、腎小球?yàn)V過率↓）。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮>14.28mmol/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。

（5）出血量的其他判斷指標(biāo)

①血象：血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)64（6）判斷是否繼續(xù)出血

不能用血紅蛋白下降或黑便來判斷是否繼續(xù)出血。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而黑便也要持續(xù)幾天，出血1000ml，黑便可持續(xù)1~3天，大便OB可達(dá)1周，出血2000ml，黑便可持續(xù)4~5天，大便OB可達(dá)2周。下列表現(xiàn)，可作為繼續(xù)出血的判斷。

1、反復(fù)嘔血、黑便次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。

2、胃管抽出物有較多的新鮮血。

3、在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般情況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

5、腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。

如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安靜入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢或停止。

（6）判斷是否繼續(xù)出血

不能用血紅蛋白下降或黑便來判斷是否繼65(四)確定有無活動(dòng)出血

不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，柏油樣便可持續(xù)數(shù)天，大便匿血可達(dá)1周以上。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。

1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。

2．胃管抽出物有較多新鮮血。

3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。

(四)確定有無活動(dòng)出血

不能單憑血紅蛋白在下降或大66治療

治療67(一)緊急搶救措施

1．監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)：大出血患者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，密切觀察出血情況、神志改變、生命體征、血象及BUN、肌酐等變化，必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)護(hù)。

2．放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主張放置胃管，以便監(jiān)測(cè)出血，同時(shí)可以局部給藥。注意抽吸時(shí)負(fù)壓勿超過50mmHg。勿放置過久，以免粘膜損傷。

3．補(bǔ)充血容量：建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代用品有利穩(wěn)定血壓，低分子右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)用量不宜超過1000ml。立即配血，輸血指征為：Hb<70g/L；出現(xiàn)休克征象；大量嘔血、便血及黑便者。

(一)緊急搶救措施

1．監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)：大出血患者應(yīng)收68(二)藥物治療

根據(jù)不同病因選擇藥物。

1．止血藥物：為治療出血的最基本手段，少量出血通過藥物治療即能達(dá)到滿意效果。

(1)去甲腎上腺素：去甲腎上腺素可以刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。通?？捎萌ゼ啄I上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。

(2)凝血酶類制劑：立止血(reptilase)從巴西蛇的毒液中分離提純的凝血酶類制劑，有類凝血酶的效力和活性，使纖維蛋白原裂解出纖維蛋白肽A，纖維蛋白單體增多形成纖維蛋白多聚體。立止血能將前凝血酶激活為凝血酶。由于纖維蛋白單體和原本的纖維蛋白原形成溶于血中的復(fù)合體，能使血管破損部位的微血管通透性減低而不引起血管內(nèi)凝血?？梢造o注、肌注或皮下注射。開始靜注或肌注1U。

口服凝血酶有局部止血作用，通常1000～2000U加入適量生理鹽水口服或經(jīng)胃管灌注，2～4小時(shí)一次。

2．抑酸藥物：提高胃內(nèi)pH對(duì)潰瘍病并發(fā)上消化道大出血特別重要。實(shí)驗(yàn)證實(shí)酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要pH>6.0的環(huán)境，在pH<6.0時(shí)血凝塊發(fā)生溶解。因此應(yīng)選擇質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑40mg靜脈推注每12小時(shí)1次。H2受體拮抗劑難以可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6，因此使用受限制。

(二)藥物治療

根據(jù)不同病因選擇藥物。

693．降門靜脈壓藥：常規(guī)使用的有生長抑素類和垂體加壓素及其衍生物，前者藥物價(jià)格昂貴。

(1)生長抑素及其類似物：生長抑素(somatostatin，SS)近年用于治療食管、胃靜脈曲張出血取得較好療效。研究證明SS可使內(nèi)臟血流量減少30％，通過減少門靜脈血流量及肝血流量，降低門靜脈壓力。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前用于臨床的有14肽天然生長抑素，商品名：思他寧，半衰期為1～4.5分鐘，治療時(shí)需持續(xù)靜脈滴注。首劑250μg靜脈注射，再250μg/h持續(xù)靜滴24～48h。因半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧(sandostatin)，為含有8個(gè)氨基酸的環(huán)形多肽，作用機(jī)制與SS相仿，但半衰期長達(dá)90～120分鐘，常用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。

(2)垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素(Vasopressin，VP)又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力。其控制出血的總有效率為50％左右，其降低門靜脈壓的主要機(jī)制是：通過收縮內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈，從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力。目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。垂體后葉素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。大量臨床研究證明，只有達(dá)到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果。但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高、皮膚蒼白、腦血管意外等。目前主張同時(shí)使用硝酸甘油以減少不良反應(yīng)，有冠心病者禁忌使用。

消化道出血-120醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件70三甘氨酸賴氨酸加壓素(glypressin，商品名特利加壓素、可利新)系垂體后葉素的衍生物，末端有3個(gè)甘氨酸殘基，在內(nèi)皮肽酶作用下緩慢釋放賴氨酸加壓素，其半衰期長，一次注射作用時(shí)間可維持10小時(shí)(一般加壓素作用時(shí)間只有20～40分鐘)，對(duì)心臟影響小，不引起凝血機(jī)制的改變。用法：l～2mg靜脈注射，每6小時(shí)1次，24小時(shí)后減半，直至出血停止。止血率達(dá)70％?？赏瑫r(shí)靜滴硝酸甘油，或止血后進(jìn)行硬化或套扎治療。

三甘氨酸賴氨酸加壓素(glypressin，商品名特利加壓素71(三)氣囊壓迫止血

經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，囊內(nèi)壓4.67～5.33kPa(35～45mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張靜脈，壓力同胃囊。一般持續(xù)壓迫時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)，氣囊壓迫過久會(huì)導(dǎo)致粘膜糜爛，24小時(shí)后要放氣30分鐘。必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，止血率可達(dá)50％～80％。缺點(diǎn)是痛苦大、患者依從性差。常見并發(fā)癥有食管炎、食管粘膜壞死、吸入勝肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。

(三)氣囊壓迫止血

經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔72(四)內(nèi)鏡止血

內(nèi)鏡止血指征是：①有近期出血征象的潰瘍或畸形血管等病灶即Forrest分型中I、II型的病灶；②食管曲張靜脈出血。常用的止血方法如下：

1．鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液(Monsell)一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。其作用機(jī)理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用