冠心病抗血小板治療課件

冠心病抗血小板治療的現(xiàn)狀與未來(lái)2004年全球死亡原因排序2030年氣管、支氣管、肺癌交通意外慢性阻塞性肺疾病缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病腹瀉病艾滋病肺結(jié)核氣管、支氣管、肺癌交通意外早產(chǎn)、低出生體重12345678910缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染胃癌高血壓性心臟病糖尿病艾滋病12345678910WorldHealthStatistics2008冠心病嚴(yán)重威脅全人類健康中國(guó)冠心病死亡例數(shù)位列世界第二2002年WHO心血管疾病調(diào)查數(shù)據(jù)俄羅斯：674881中國(guó)：702925印度：全球前三大國(guó)泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙從第1個(gè)10年從第3個(gè)10年從第4個(gè)10年發(fā)生進(jìn)展的主要原因：脂質(zhì)聚集平滑肌和膠原血栓形成,血腫Circulation.1995;92:1355-1374.冠心病的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成過(guò)程抗血小板抗凝纖溶血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋抗血小板是抗栓治療最重要的手段之一主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa拮抗劑氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取冠心病患者服用阿司匹林可獲益

循證醫(yī)學(xué)的大量研究顯示，阿司匹林應(yīng)用于急性心肌梗死、穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛以及冠脈血管重建（PCI及CABG）均可使患者受益。 現(xiàn)已明確，冠心病患者應(yīng)用阿司匹林可以減少心肌梗死的危險(xiǎn)。對(duì)于冠心病的高危人群，阿司匹林可以減少發(fā)展為癥狀性冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林顯著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)隨機(jī)研究的薈萃分析：死亡/心梗相對(duì)降低53％EuropeanHeartJournal(2007)28,1598–1660AHA/ACC2007NSTE-ACS指南患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無(wú)禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用指南對(duì)NSTE-ACS使用阿司匹林的推薦ESC2007NSTE-ACS指南如無(wú)禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325mg(非腸溶)，長(zhǎng)期維持劑量為75–100mgACCP8指南對(duì)于NSTEACS患者，建議每日給予阿司匹林（75–100mg）。【推薦等級(jí)：1A級(jí)】由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估。CAPRIE研究中針對(duì)卒中患者氯吡格雷的療效與阿司匹林無(wú)差異，且小劑量阿司匹林更安全權(quán)威指南指出：氯吡格雷療效可能被高估12006ESC穩(wěn)定性冠心病指南2ACCP8腦梗死抗栓共識(shí)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療

亦可有效治療STEMI1.Lancet2005;366:1607–212.NEnglJMed2005;352:1179-89.COMMIT/CCS-21與CLARITY-TIMI282研究證明：阿司匹林和氯吡格雷的雙聯(lián)治療可以更有效治療ST段抬高的心梗（STE-MI）。阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療的循證支持COMMIT/CCS-2研究與CLARITY-TIMI28研究都是以阿司匹林為基礎(chǔ)的，雙聯(lián)治療對(duì)STE-MI有效依舊說(shuō)明了阿司匹林是防治心腦血管疾病的基石。分析【2】COMMIT/CCS-2研究中，氯吡格雷治療時(shí)間為2-3周；而CLARITY-TIMI28研究中，氯吡格雷的治療時(shí)間為30天，二者均為短期用藥。雙聯(lián)治療研究本質(zhì)分析：

以阿司匹林為基礎(chǔ)，短期加用氯吡格雷分析【1】CHARISMA研究：

阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林主要終點(diǎn)無(wú)差異累計(jì)事件發(fā)生率(%)02468隨機(jī)化后時(shí)間（月）0612182430

阿司匹林單藥組阿司匹林＋氯吡格雷組P=0.22NEnglJMed2006;354:1706-17.療效主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中、心血管死亡CHARISMA研究：

氯吡格雷+阿司匹林組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于阿司匹林組NEnglJMed2006;354:1706-17.安全終點(diǎn)

n(%)氯吡格雷+阿司匹林(n=7802)安慰劑+阿司匹林(n=7801)P嚴(yán)重出血130(1.7)104(1.3)0.09致死性出血26(0.3)17(0.2)0.17中度出血164(2.1)101(1.3)<0.001CHARISMA研究安全終點(diǎn)氯吡格雷+阿司匹林組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于阿司匹林單用，尤其是在中度出血方面。中度出血：需要輸血治療，但尚未到達(dá)重度出血程度嚴(yán)重出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)障礙、需要補(bǔ)充容量、強(qiáng)心或手術(shù)治療的出血PCI術(shù)后并非高枕無(wú)憂NEJM.2007;256:1059-1060裸金屬支架（BMS）再狹窄藥物洗脫支架（DES）術(shù)后栓塞減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol2008;101:960–966不減少全因死亡阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療可明顯減少PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生率JAMA.2007;297:159-168DES植入6個(gè)月后繼續(xù)使用雙聯(lián)療法降低死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)DUKE大學(xué)3165例BMS+1501例DES，PCI術(shù)后6個(gè)月~2年隨訪86420聯(lián)合終點(diǎn)死亡率或MI發(fā)生率%6121824DES植入后時(shí)間（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02有研究提出質(zhì)疑：雙聯(lián)治療只需半年？Circulation2007;116:745-754(n=3021)停用氯吡格雷組繼續(xù)使用氯吡格雷組40.40.130天180天360天540天支架內(nèi)血栓的發(fā)生率(%)患者對(duì)氯吡格雷的依從性(%)97.680.742.823.310080604020030天180天360天540天氯吡格雷隨用藥時(shí)間依從性顯著降低180天后繼續(xù)加用氯吡格雷對(duì)支架內(nèi)血栓事件無(wú)益ISAR研究

支架術(shù)6個(gè)月后仍加用氯吡格雷至4年無(wú)獲益1510500 1 2 3 4時(shí)間（年）累計(jì)事件發(fā)生率（%）停用氯吡格雷組繼續(xù)使用氯吡格雷組ISAR研究從2002年6月開(kāi)始，至2006年12月，共隨訪4年，研究6816例患者6個(gè)月后無(wú)差異Circulation.2008;118:S_898所有PCI術(shù)后患者，如果沒(méi)有阿司匹林過(guò)敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況，應(yīng)每日口服阿司匹林162-325mg。植入裸金屬支架后至少1個(gè)月植入雷帕霉素洗脫支架（SES）后至少3個(gè)月植入紫杉醇支架（PES）后至少6個(gè)月此后應(yīng)長(zhǎng)期每日口服阿司匹林75-162mg（IB）。如果醫(yī)生認(rèn)為患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，可在支架植入后的開(kāi)始階段每天口服阿司匹林75-162mg（IC）。2007AHA/ACC/SCAI指南

對(duì)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療的推薦2007AHA/ACC/SCAI指南

對(duì)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療的推薦對(duì)于所有接受DES支架置入術(shù)后的患者，如沒(méi)有出血高危因素，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/d）至少12個(gè)月。對(duì)于所有接受BMS支架置入術(shù)后的患者，至少應(yīng)使用1個(gè)月，理想的是1年（除非患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)這類患者至少給藥2周）（ⅠB級(jí)）。其他抗血小板藥物未獲推薦目前沒(méi)有證據(jù)支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者急性期應(yīng)用潘生丁來(lái)替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑，或與二者聯(lián)合治療。即使阿司匹林禁忌（過(guò)敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加）的患者，也不建議應(yīng)用潘生丁替代。選擇性磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑西洛他唑、潘生丁等在預(yù)防PCI術(shù)后的急性并發(fā)癥和再狹窄方面沒(méi)有作用或作用極小。近年抗血小板治療研究熱點(diǎn)TRITON-TIMI-38研究1DISPERSE2研究DISPERSE2研究亞組分析2On-TIME2研究3值得期待的ISAR-SAFE研究4

00.511.522.5050100150200250300350400450患者百分比（%）HR0.48[0.36-0.64]P<0.00011年:1.06vs2.15%HR0.48[0.36-0.65],P<0.00012.35%1.13%52%時(shí)間（天）氯吡格雷組普拉格雷組TRITON-TIMI-38研究：

普拉格雷降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率52%P=0.09P=0.06P=0.34TRITON-TIMI-38研究：

相對(duì)于氯吡格雷，普拉格雷增加出血事件0246810121416全部裸支架藥物洗脫支架氯吡格雷組普拉格雷組嚴(yán)重出血事件DISPERSE2研究：

AZD6140有降低心梗發(fā)生率的趨勢(shì)AZD614090mgbidAZD6140180mgbid氯吡格雷75mgdaily20%10%5%015%累計(jì)事件發(fā)生率1112131415161718191研究時(shí)間（天）JAmCollCardiol

2007;50:1844-51.On-TIME2研究

替羅非班有降低30天全因死亡的趨勢(shì)TheLancet2008;372:537-46發(fā)布于ACC2008的On-TIME2研究為雙盲對(duì)照研究,有936例患者完成了研究P=0·1444·0%2·3%值得期待的ISAR-SAFE研究DES術(shù)后(n=6000)6個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療1:1隨機(jī)化ASA+氯吡格雷6個(gè)月ASA+安慰劑6個(gè)月

停氯吡格雷后繼續(xù)觀察3個(gè)月（ASA繼續(xù)）主要終點(diǎn)：15個(gè)月死亡，MI，支架血栓，卒中，嚴(yán)重出血冠心病抗血小板治療的未來(lái)之路醫(yī)學(xué)的進(jìn)步讓冠心病的二級(jí)預(yù)防手段更加多樣化：藥物治療介入治療手術(shù)治療藥物治療·手術(shù)治療·介入治療，選誰(shuí)最佳？與藥物治療相比，介入治療與手術(shù)治療

無(wú)法對(duì)冠心病患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益與藥物治療相比：

PCI未能表現(xiàn)出更多臨床益處COURAGE研究1RITA-2研究21.NEnglJMed2007;356:1503-16.2.JACC2003.42(7):1161-1170.與藥物治療相比：PTCA不能改善心絞痛患者長(zhǎng)期預(yù)后ATT薈萃分析：

阿司匹林——防治心腦血管疾病的基石不同類型高?；颊呤褂冒⑺酒チ志色@益非致死性心肌梗死非致死性腦梗死冠心病死亡31%22%13%2009年抗栓試驗(yàn)協(xié)作組（ATT）薈萃分析：共納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，包括17,000例高危患者，43，000患者年，進(jìn)行了薈萃分析Lancet2009;373:1849-60冠心病患者需長(zhǎng)期使用阿司匹林EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–267450279例冠心病患者停用阿司匹林的薈萃分析