慢阻肺規(guī)范診療-肺功能檢查讓慢阻肺不再沉默審批通過(guò)課件

慢阻肺應(yīng)及早診斷——未及時(shí)診斷或誤診，導(dǎo)致未接受規(guī)范治療1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)——來(lái)自一個(gè)真實(shí)病例的診斷分析2慢阻肺易被誤診的原因——慢支與慢阻肺的相似與差異3目錄慢阻肺應(yīng)及早診斷1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2慢阻肺易被慢阻肺規(guī)范診療——肺功能檢查讓慢阻肺不再沉默審批通過(guò)課件2我國(guó)40歲以上人群COPD患病率情況中華流行病學(xué)雜志2016年1月第37卷第1期，119-124頁(yè)我國(guó)40歲以上人群COPD患病率情況中華流行病學(xué)雜志20163我國(guó)≥40歲不同性別、

地區(qū)人群COPD患病率情況中華流行病學(xué)雜志2016年1月第37卷第1期，119-124頁(yè)我國(guó)≥40歲不同性別、

地區(qū)人群COP485%慢阻肺患者在被診斷前5年間

就曾因下呼吸道病癥就診JonesRC,etal.LancetRespirMed.2014;2(4)267-76診斷前0-5年就有可能通過(guò)肺功能檢查發(fā)現(xiàn)慢阻肺的幾種情況因下呼吸道病癥就診因下呼吸道癥狀接受抗生素治療胸部影像學(xué)檢查123下呼吸道感染：如支氣管炎、氣管炎和肺炎，可能需要抗生素治療非感染性下呼吸道癥狀：如呼吸困難、過(guò)度通氣、咳嗽和喘息n=38859n=38859n=3885985%慢阻肺患者在被診斷前5年間

就曾因下呼吸道病癥就診Jo5大量因急性加重住院的慢阻肺患者之前未被診斷BastinAJ,etal.ChronRespirDis.2010;7(2):91-97ZoiaMC,etal.RespirMed.2005;99(12):1568-1575一項(xiàng)英國(guó)研究，首次因AECOPD住院患者中，34%在入院前未被診斷為慢阻肺1。過(guò)去1年≥1次因急性加重住院者，即為慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者。首次因AECOPD住院患者(n=41)在入院前未被診斷為慢阻肺中度至極重度慢阻肺（GOLD≥2級(jí)）一項(xiàng)意大利研究中，118例因AECOPD急診的患者中，28%（33/118）在急診前未被診斷為慢阻肺，而在這33例患者中，82%為中度至極重度慢阻肺，且其中12%已存在呼吸衰竭2。因AECOPD急診患者(n=118)在急診前未被診斷為慢阻肺因AECOPD急診且之前未被診斷為慢阻肺的患者(n=33)大量因急性加重住院的慢阻肺患者之前未被診斷BastinAJ6中國(guó)慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，

且初診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超過(guò)60%21.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(2):109-111.在調(diào)查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1中國(guó)慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，

且初診為慢性阻塞性肺疾病7未被診斷的慢阻肺——按慢支常規(guī)管理戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛痰；體育鍛煉僅在發(fā)作時(shí)用藥被及時(shí)診斷的慢阻肺——按慢阻肺長(zhǎng)期、規(guī)范管理穩(wěn)定期治療——強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理的重要性戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；每日規(guī)律吸入ICS/LABA或長(zhǎng)效支氣管舒張劑；長(zhǎng)期家庭氧療；肺康復(fù)鍛煉強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期長(zhǎng)期管理

是慢阻肺治療方面區(qū)別慢支的重要差異GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016未被診斷的慢阻肺戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛痰；體育鍛煉8一項(xiàng)中國(guó)農(nóng)村慢阻肺患者的治療現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。對(duì)江蘇徐州周邊農(nóng)村8217例慢阻肺患者進(jìn)行面對(duì)面訪視，獲取有關(guān)疾病認(rèn)知度、治療用藥、急性加重和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的信息。結(jié)果顯示，確診的8217例COPD患者中，6541（79.6%）認(rèn)為自己患有慢性支氣管炎，未進(jìn)行規(guī)范化治療。目前確診的慢阻肺患者n=8217未聽(tīng)說(shuō)過(guò)慢阻肺n=7921（96.4%）自認(rèn)為患有慢性支氣管炎n=6541（79.6%）自認(rèn)為患有肺氣腫n=1241（15.1%）自認(rèn)為患有哮喘n=444（5.4%）規(guī)律或間斷使用吸入器、霧化器給藥，n=0（0%）規(guī)律或間斷使用氧療n=0（0%）康復(fù)治療或外科手術(shù)n=0（0%）使用茶堿治療呼吸困難n=4215（51.3%）使用抗生素治療急性加重n=3418（41.6%）未及時(shí)診斷未規(guī)范治療LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:287慢阻肺未及時(shí)診斷，導(dǎo)致未規(guī)范治療一項(xiàng)中國(guó)農(nóng)村慢阻肺患者的治療現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。對(duì)江蘇徐州周9慢阻肺未規(guī)范治療，導(dǎo)致高住院率，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重一項(xiàng)中國(guó)農(nóng)村慢阻肺患者的治療現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。對(duì)江蘇徐州周邊農(nóng)村8217例慢阻肺患者進(jìn)行面對(duì)面訪視，獲取有關(guān)疾病認(rèn)知度、治療用藥、急性加重和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的信息。其中7383例患者資料符合經(jīng)濟(jì)學(xué)分析要求。結(jié)果顯示，確診的8217例COPD患者中，2925（35.6%）在過(guò)去1年曾因呼吸癥狀住院。LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:2871例慢阻肺患者年平均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1090元（n=7383）慢阻肺患者家庭每年人均收入3600元住院費(fèi)用總體醫(yī)療費(fèi)用（n=7383）門(mén)診費(fèi)用自費(fèi)藥物其他過(guò)去1年因呼吸癥狀住院的患者（n=8217）總體慢阻肺人群慢阻肺未規(guī)范治療，導(dǎo)致高住院率，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重一項(xiàng)中國(guó)農(nóng)村慢阻10慢阻肺需住院急性加重患者，遠(yuǎn)期死亡率高HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15慢阻肺需住院急性加重患者，遠(yuǎn)期死亡率高Hoogendoorn11為研究嚴(yán)重慢阻肺急性加重患者的長(zhǎng)期生存率情況，在MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行全面文獻(xiàn)檢索，搜索自1990年后發(fā)表的有關(guān)慢阻肺急性加重住院期間和住院后死亡率或生存率的文章。死亡率（%）HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15發(fā)生需住院急性加重的慢阻肺患者長(zhǎng)期預(yù)后差，5年死亡率約為50%。慢阻肺需住院急性加重患者，遠(yuǎn)期死亡率高為研究嚴(yán)重慢阻肺急性加重患者的長(zhǎng)期生存率情況，在MEDLI12早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)是我國(guó)慢阻肺疾病防治的主要研究方向鐘南山.中華結(jié)核和呼吸雜志2012;35(4):243-245我國(guó)慢阻肺防治現(xiàn)狀：診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患病率治療率也遠(yuǎn)低于實(shí)際患病率改善慢阻肺長(zhǎng)期預(yù)后，及早診斷是關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)是我國(guó)慢阻肺疾病防治的主要研究方向鐘南13小結(jié)85%慢阻肺患者在被診斷前5年間即曾因下呼吸病癥就診而未被發(fā)現(xiàn)為慢阻肺1，其中有相當(dāng)一部分被診斷為慢支。強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期長(zhǎng)期管理是慢阻肺區(qū)別慢支的重要差異2。慢阻肺若未及時(shí)診斷，則可導(dǎo)致患者未及時(shí)接受規(guī)范治療3。慢阻肺未規(guī)范治療，導(dǎo)致高住院率，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，遠(yuǎn)期死亡率高3,4。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)是我國(guó)慢阻肺疾病防治的主要研究方向5，改善慢阻肺長(zhǎng)期預(yù)后，及早診斷是關(guān)鍵。JonesRC,etal.LancetRespirMed.2014;2(4)267-76GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:287HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15鐘南山.中華結(jié)核和呼吸雜志2012;35(4):243-245小結(jié)85%慢阻肺患者在被診斷前5年間即曾因下呼吸病癥就14慢阻肺應(yīng)及早診斷——未及時(shí)診斷或誤診，導(dǎo)致未接受規(guī)范治療1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)——來(lái)自一個(gè)真實(shí)病例的診斷分析2慢阻肺易被誤診的原因——慢支與慢阻肺的相似與差異3目錄慢阻肺應(yīng)及早診斷1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2慢阻肺易被伴有咳嗽癥狀的吸煙者中，肺功能下降者比例高芬蘭35-70歲吸煙人群FEV1下降者比例（%）BellamyD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseinPrimaryCare.3rdedition2004.伴有咳嗽癥狀的吸煙者中，肺功能下降者比例高芬蘭35-70歲吸16GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，以及具有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，均應(yīng)考慮慢阻肺的臨床診斷，并需進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。

——GOLD2016慢支樣癥狀患者均需進(jìn)行肺功能檢查，

以確診是否為慢阻肺GlobalStrategyfortheDiagno17ZhongNS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的一項(xiàng)大型、基于人群的橫斷面調(diào)查，>2萬(wàn)人完成調(diào)查，年齡40歲及以上。結(jié)果顯示，在調(diào)查中所有被診斷為慢阻肺的患者中，僅35.1%以往曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或慢阻肺；僅6.5%以往曾接受肺功能測(cè)試。中國(guó)慢阻肺患者診斷嚴(yán)重不足，

肺功能檢查率低占慢阻肺患者百分比經(jīng)肺功能測(cè)試診斷曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或慢阻肺ZhongNS,etal.AmJRespirC18患者，男，66歲

主訴：反復(fù)咳痰喘10余年，近一周咳黃膿痰現(xiàn)病史：患者反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年，近年平地正常步伐行走即出現(xiàn)氣促。外院診斷為慢性支氣管炎，未予特殊治療。患者既往1年共出現(xiàn)病情急性加重超過(guò)12次，住院3次。每次發(fā)作均給予靜脈使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、平喘、化痰治療，但出院后均未再接受治療?；颊?周前受涼后出現(xiàn)咳黃膿痰，無(wú)發(fā)熱，為進(jìn)一步治療，前來(lái)就診。既往史：吸煙史40年，每日20支，戒煙20余天。查體：神清，精神萎靡，桶狀胸，兩肺聽(tīng)診呼吸音粗，兩肺可聞及較多干啰音，心率78次/分，律齊，兩下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：胸片遺失，患者回憶為慢支、肺氣腫。一個(gè)慢支樣癥狀的病例慢性咳嗽、咳痰、喘息伴吸煙史多年慢支慢阻肺癥狀診斷該患者的癥狀既符合慢支，又符合慢阻肺，如何診斷？患者，男，66歲一個(gè)慢支樣癥狀的病例慢性咳嗽、咳痰、喘息19診斷思路慢支、慢阻肺的臨床癥狀具有很大相似性僅依據(jù)臨床癥狀無(wú)法確診輔助檢查確診診斷思路慢支、慢阻肺的臨床癥狀具有很大相似性僅依據(jù)臨床癥狀無(wú)20血常規(guī)：RBC5.95×1012/L,HCT

52.3%,WBC

9.86×109/L,N6.6×109/L，MNC0.65

×109/L，hs-CRP9.8mg/L；血?dú)夥治觯篠pO294%；胸部CT：提示雙肺肺氣腫；通過(guò)臨床常用輔助檢查，仍無(wú)法明確診斷血常規(guī)：RBC5.95×1012/L,HCT52.3%21FEV1/FVC=0.71/1.92=0.37FEV1=0.71L（支氣管舒張劑前），0.76L（支氣管舒張劑后），F(xiàn)EV1變化%=6.7%FEV1預(yù)計(jì)值%=26.2%（支氣管舒張劑后），F(xiàn)EV1%M=34.3%RV/TLC=52.82%通過(guò)肺功能檢查，確診患者為慢阻肺診斷：慢性阻塞性肺疾病，氣流受限GOLD3級(jí)，急性加重期，D組

PredAct1%(Act1/PAct2%(Act2/P%CHGVCMAX3.812.0654.21.9651.3-5.3FVC3.661.9252.41.9653.41.9FEV12.890.7124.50.7626.26.7FEV1%M77.7234.344.138.6549.712.7PEF8.862.8131.72.1724.5-22.8FEF257.520.466.10.537.014.6FEF504.110.358.50.327.8-8.6FEF751.190.1613.40.2117.631.2Date16-3-0716-3-07Time13:54:0914:17:14PredAct1%(Act1/PrDate16-3-07Time13:54:09VT0.460.68149.10MV9.1423.18253.53BF20.034.01170.04ERV1.190.8773.17IC2.611.1945.59VCMAX3.812.0654.16FVC3.661.9252.44FEV12.890.7124.53FEV1%M77.734.3044.13FEV23.091.0935.20FEV33.061.3945.60PEF8.862.8131.69FEF257.520.466.15FEF504.110.358.52FEF751.190.1613.44FRC3.332.8384.99RV-SB2.121.9692.15TLC-SB5.933.7062.41RV%TLC36.752.82143.96FRC%TC54.376.44140.70DLCOSB21.8《《KCO4.080.5012.15該例患者的肺功能檢查結(jié)果顯示：以阻塞為主的重度混合性通氣功能障礙FEV1/FVC=0.71/1.92=0.37通過(guò)肺功能檢查22未被診斷的慢阻肺——按慢支常規(guī)管理穩(wěn)定期治療：戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛痰；體育鍛煉被及時(shí)診斷的慢阻肺——按慢阻肺長(zhǎng)期、規(guī)范管理穩(wěn)定期治療2——強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理的重要性戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；每日規(guī)律吸入ICS/LABA或長(zhǎng)效支氣管舒張劑；長(zhǎng)期家庭氧療；肺康復(fù)鍛煉BruntonS,etal.AmJManagCare.2004;10(10):689-96GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016調(diào)整該例患者的藥物治療方案為：信必可?都保?160/4.5μg，2吸bid該例患者的藥物治療方案調(diào)整未被診斷的慢阻肺穩(wěn)定期治療：戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛23以往未進(jìn)行肺功能檢查，一直被診斷為慢支未接受慢阻肺規(guī)范治療，病情反復(fù)，不斷加重通過(guò)肺功能檢查，確診為慢阻肺（GOLD綜合評(píng)估D組）FEV1/FVC<0.7既往1年因急性加重住院≥1次開(kāi)始ICS/LABA聯(lián)合治療信必可?都保?治療慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)患者漏診確診該病例的診療過(guò)程小結(jié)以往未進(jìn)行肺功能檢查，一直被診斷為慢支未接受慢阻肺規(guī)范治療，24肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)【慢支樣癥狀】慢性咳嗽、咳痰【肺功能檢查】FEV1/FVC<0.7慢阻肺僅憑患者慢支樣癥狀及臨床常用檢查無(wú)法區(qū)分慢支與慢阻肺，肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。deMarcoRetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(1)32-9.即使在年輕成人中，慢阻肺的發(fā)生率也不低。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否吸煙，有慢支樣癥狀的個(gè)體均為發(fā)生慢阻肺的高危人群。因此，只要存在慢支樣癥狀，即應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)【慢支樣癥狀】【肺功能檢查】慢25慢阻肺為何易被漏診？GiacominiM,etal.OntHealthTechnolAssessSer.2012;12(13)1-47慢阻肺患者通常因急性加重初次就診接受治療，而非慢性早期癥狀。在診斷前，患者認(rèn)為他們是正常的，并未認(rèn)為這些癥狀是一種疾病。慢阻肺為何易被漏診？GiacominiM,etal.26基層醫(yī)院對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者

的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍未普及根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部科技教育司2012年完成的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和需求10省(區(qū)市)調(diào)研材料匯編統(tǒng)計(jì)上海市等10省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢阻肺患者人口學(xué)資料，門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用及其支付方式，門(mén)診住院時(shí)前5位檢查項(xiàng)目和常用藥物應(yīng)用情況。何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病門(mén)診患者與住院患者的主要檢查項(xiàng)目往往不包含肺功能檢查基層醫(yī)院對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者

的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍27小結(jié)慢支樣癥狀患者中肺功能下降者比例高1，GOLD2016指出，任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，以及具有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，均應(yīng)考慮慢阻肺的臨床診斷，并需進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷2。但在中國(guó)臨床實(shí)踐中，慢阻肺患者診斷嚴(yán)重不足，肺功能檢查率低3。僅憑慢支樣癥狀及臨床常用檢查通常無(wú)法區(qū)分慢支與慢阻肺，肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否吸煙，有慢性咳嗽、咳痰癥狀的個(gè)體均為發(fā)生慢阻肺的高危人群4。因此，只要存在慢性咳嗽、咳痰癥狀，即應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。BellamyD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseinPrimaryCare.3rdedition2004.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016ZhongNS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60deMarcoRetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(1)32-9.小結(jié)慢支樣癥狀患者中肺功能下降者比例高1，GOLD2028慢阻肺應(yīng)及早診斷——未及時(shí)診斷或誤診，導(dǎo)致未接受規(guī)范治療1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)——來(lái)自一個(gè)真實(shí)病例的診斷分析2慢阻肺易被誤診的原因——慢支與慢阻肺的相似與差異3目錄慢阻肺應(yīng)及早診斷1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2慢阻肺易被來(lái)自真實(shí)病例的思考為何慢阻肺易被診斷為慢支？慢支與慢阻肺的關(guān)系如何？來(lái)自真實(shí)病例的思考為何慢阻肺易被診斷為慢支？慢支與慢阻肺的關(guān)30慢支≈慢阻肺？二者的臨床癥狀極具相似性慢支慢性咳嗽咳痰慢阻肺呼吸困難：早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀咳痰：通?？壬倭筐ひ盒蕴荡?、胸悶：非慢阻肺特異性癥狀其他癥狀：如全身癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(4):1-10慢支≈慢阻肺？慢支慢性咳嗽咳痰慢阻肺呼吸困難：早期僅在勞力時(shí)31慢支≠慢阻肺

二者的定義和診斷方法不同AmJRespirCritCareMed.1995;152(5Pt2):S77-83蔡柏薔等.協(xié)和呼吸病學(xué).第1版2005GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016定義不同慢支：是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者2。慢阻肺：是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響著患者的總體疾病嚴(yán)重程度3。慢阻肺與慢支的關(guān)系1診斷方法不同慢支：基于癥狀，并除外其他慢性咳嗽原因，即可做出臨床診斷。慢阻肺：任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，以及具有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，均應(yīng)考慮慢阻肺的臨床診斷，但需進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷3。慢支≠慢阻肺

二者的定義和診斷方法不同AmJRespir32慢支樣癥狀與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)

——慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺獨(dú)立、顯著預(yù)測(cè)因素deMarcoRetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(1)32-9一項(xiàng)研究納入12個(gè)國(guó)家5002例20-44歲肺功能正常人群，隨訪10年，統(tǒng)計(jì)分析慢阻肺發(fā)生率及相關(guān)預(yù)測(cè)因素。調(diào)整吸煙習(xí)慣及其他基線混淆因素后，慢性咳嗽、咳痰的存在是慢阻肺發(fā)生的獨(dú)立、顯著預(yù)測(cè)因素（IRR=1.85;95%CI,1.17-2.93）存在慢支樣癥狀者的慢阻肺發(fā)生率為無(wú)癥狀者4倍慢阻肺發(fā)生率：從未慢性咳嗽、咳痰者：2.3/1000/年持續(xù)慢性咳嗽、咳痰者：9.4/1000/年慢支樣癥狀與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)

——慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺獨(dú)立33慢支病理基礎(chǔ)與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)

——黏液高分泌是導(dǎo)致氣流受限的病理機(jī)制黏液化生，即針對(duì)炎癥信號(hào)的黏液過(guò)度生成過(guò)程，是慢支的病理基礎(chǔ)。小氣道黏液化生隨著氣流阻塞程度加重而增加。KimVetal.AmJRespirCritCareMed.2013;187(3):228-37氣流受限黏液高分泌導(dǎo)致管腔阻塞上皮層增厚侵占?xì)獾拦芮火ひ涸黾痈淖儦獾辣砻鎻埩Γ蛊涓自诤魵鈺r(shí)塌陷黏液化生可通過(guò)數(shù)種機(jī)制導(dǎo)致氣流受限慢支病理基礎(chǔ)與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)

——黏液高分泌是導(dǎo)致氣流受限34慢性黏液高分泌與FEV1下降顯著相關(guān)VestboJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153(5):1530-5M：任何黏液分泌CMH：慢性黏液高分泌，定義為咳嗽、咳痰大于1年，每年至少3個(gè)月。慢性黏液高分泌導(dǎo)致FEV1下降幅度增加：男性：20.7mL/yr（從11.8至29.6）女性：7.6mL/yr（從0.7至14.5）P<0.05一項(xiàng)研究包含5354名女性和4081名男性，年齡30-79歲，在相隔5年的兩次隨訪中評(píng)估其吸煙狀況、呼吸癥狀和肺功能。分析慢性黏液高分泌與FEV1下降及慢阻肺住院之間的相關(guān)性。FEV1下降幅度增加（mL/yr）20.7mL/yr7.6mL/yr男性女性慢性黏液高分泌與FEV1下降顯著相關(guān)VestboJ,et35慢支→慢阻肺

慢支進(jìn)展并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，即為慢阻肺慢支的定義是以癥狀學(xué)為基礎(chǔ)的，具有這些癥狀的患者，其中一部分伴有氣流受限，或者暫時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)氣流受限，但是經(jīng)過(guò)若干年后病情可以發(fā)展，從而出現(xiàn)氣流受限1。當(dāng)慢支患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則應(yīng)診斷為慢阻肺2。慢阻肺的特征性癥狀是慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰，但慢性咳嗽和咳痰常先于氣流受限多年而存在2。蔡柏薔等.協(xié)和呼吸病學(xué).第1版2005中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(4):1-10肺功能檢查提示持續(xù)氣流受限慢阻肺慢支慢支臨床診斷需觀察2年以上，因此需定期檢查肺功能慢支→慢阻肺

慢支進(jìn)展并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，即為慢阻肺慢支的定36小結(jié)慢阻肺與慢支的臨床癥狀極具相似性，均以慢性咳嗽、咳痰為主要和首發(fā)癥狀1。慢支與慢阻肺的定義和診斷方法不同，肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2。慢支樣癥狀與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)，慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺獨(dú)立、顯著預(yù)測(cè)因素3。慢支病理基礎(chǔ)與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)，黏液高分泌是導(dǎo)致氣流受限的病理機(jī)制4。慢支病情進(jìn)展并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，即為慢阻肺1，因此應(yīng)定期檢測(cè)肺功能。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(4):1-10GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016deMarcoRetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(1)32-9KimVetal.AmJRespirCritCareMed.2013;187(3):228-37小結(jié)慢阻肺與慢支的臨床癥狀極具相似性，均以慢性咳嗽、咳37總結(jié)慢阻肺若未被及時(shí)診斷，可導(dǎo)致患者未接受規(guī)范治療1，住院率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，遠(yuǎn)期死亡率高1,2。因此，改善慢阻肺長(zhǎng)期預(yù)后，及早診斷是關(guān)鍵。肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)3。只要存在慢支樣癥狀，即應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。慢支和慢阻肺臨床癥狀極具相似性4，但定義和診斷方法不同，慢阻肺必須通過(guò)肺功能檢查才能明確診斷3。慢支樣癥狀是慢阻肺獨(dú)立、顯著預(yù)測(cè)因素5，慢支病理基礎(chǔ)（黏液高分泌）是導(dǎo)致氣流受限的病理機(jī)制6。慢支病情進(jìn)展并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，即為慢阻肺4，因此應(yīng)定期檢查肺功能。LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:287HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(4):1-10deMarcoRetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(1)32-9KimVetal.AmJRespirCritCareMed.2013;187(3):228-37總結(jié)慢阻肺若未被及時(shí)診斷，可導(dǎo)致患者未接受規(guī)范治療1，住38謝謝

39慢阻肺應(yīng)及早診斷——未及時(shí)診斷或誤診，導(dǎo)致未接受規(guī)范治療1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)——來(lái)自一個(gè)真實(shí)病例的診斷分析2慢阻肺易被誤診的原因——慢支與慢阻肺的相似與差異3目錄慢阻肺應(yīng)及早診斷1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2慢阻肺易被慢阻肺規(guī)范診療——肺功能檢查讓慢阻肺不再沉默審批通過(guò)課件41我國(guó)40歲以上人群COPD患病率情況中華流行病學(xué)雜志2016年1月第37卷第1期，119-124頁(yè)我國(guó)40歲以上人群COPD患病率情況中華流行病學(xué)雜志201642我國(guó)≥40歲不同性別、

地區(qū)人群COPD患病率情況中華流行病學(xué)雜志2016年1月第37卷第1期，119-124頁(yè)我國(guó)≥40歲不同性別、

地區(qū)人群COP4385%慢阻肺患者在被診斷前5年間

就曾因下呼吸道病癥就診JonesRC,etal.LancetRespirMed.2014;2(4)267-76診斷前0-5年就有可能通過(guò)肺功能檢查發(fā)現(xiàn)慢阻肺的幾種情況因下呼吸道病癥就診因下呼吸道癥狀接受抗生素治療胸部影像學(xué)檢查123下呼吸道感染：如支氣管炎、氣管炎和肺炎，可能需要抗生素治療非感染性下呼吸道癥狀：如呼吸困難、過(guò)度通氣、咳嗽和喘息n=38859n=38859n=3885985%慢阻肺患者在被診斷前5年間

就曾因下呼吸道病癥就診Jo44大量因急性加重住院的慢阻肺患者之前未被診斷BastinAJ,etal.ChronRespirDis.2010;7(2):91-97ZoiaMC,etal.RespirMed.2005;99(12):1568-1575一項(xiàng)英國(guó)研究，首次因AECOPD住院患者中，34%在入院前未被診斷為慢阻肺1。過(guò)去1年≥1次因急性加重住院者，即為慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者。首次因AECOPD住院患者(n=41)在入院前未被診斷為慢阻肺中度至極重度慢阻肺（GOLD≥2級(jí)）一項(xiàng)意大利研究中，118例因AECOPD急診的患者中，28%（33/118）在急診前未被診斷為慢阻肺，而在這33例患者中，82%為中度至極重度慢阻肺，且其中12%已存在呼吸衰竭2。因AECOPD急診患者(n=118)在急診前未被診斷為慢阻肺因AECOPD急診且之前未被診斷為慢阻肺的患者(n=33)大量因急性加重住院的慢阻肺患者之前未被診斷BastinAJ45中國(guó)慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，

且初診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超過(guò)60%21.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(2):109-111.在調(diào)查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1中國(guó)慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，

且初診為慢性阻塞性肺疾病46未被診斷的慢阻肺——按慢支常規(guī)管理戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛痰；體育鍛煉僅在發(fā)作時(shí)用藥被及時(shí)診斷的慢阻肺——按慢阻肺長(zhǎng)期、規(guī)范管理穩(wěn)定期治療——強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理的重要性戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；每日規(guī)律吸入ICS/LABA或長(zhǎng)效支氣管舒張劑；長(zhǎng)期家庭氧療；肺康復(fù)鍛煉強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期長(zhǎng)期管理

是慢阻肺治療方面區(qū)別慢支的重要差異GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016未被診斷的慢阻肺戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛痰；體育鍛煉47一項(xiàng)中國(guó)農(nóng)村慢阻肺患者的治療現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。對(duì)江蘇徐州周邊農(nóng)村8217例慢阻肺患者進(jìn)行面對(duì)面訪視，獲取有關(guān)疾病認(rèn)知度、治療用藥、急性加重和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的信息。結(jié)果顯示，確診的8217例COPD患者中，6541（79.6%）認(rèn)為自己患有慢性支氣管炎，未進(jìn)行規(guī)范化治療。目前確診的慢阻肺患者n=8217未聽(tīng)說(shuō)過(guò)慢阻肺n=7921（96.4%）自認(rèn)為患有慢性支氣管炎n=6541（79.6%）自認(rèn)為患有肺氣腫n=1241（15.1%）自認(rèn)為患有哮喘n=444（5.4%）規(guī)律或間斷使用吸入器、霧化器給藥，n=0（0%）規(guī)律或間斷使用氧療n=0（0%）康復(fù)治療或外科手術(shù)n=0（0%）使用茶堿治療呼吸困難n=4215（51.3%）使用抗生素治療急性加重n=3418（41.6%）未及時(shí)診斷未規(guī)范治療LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:287慢阻肺未及時(shí)診斷，導(dǎo)致未規(guī)范治療一項(xiàng)中國(guó)農(nóng)村慢阻肺患者的治療現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。對(duì)江蘇徐州周48慢阻肺未規(guī)范治療，導(dǎo)致高住院率，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重一項(xiàng)中國(guó)農(nóng)村慢阻肺患者的治療現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。對(duì)江蘇徐州周邊農(nóng)村8217例慢阻肺患者進(jìn)行面對(duì)面訪視，獲取有關(guān)疾病認(rèn)知度、治療用藥、急性加重和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的信息。其中7383例患者資料符合經(jīng)濟(jì)學(xué)分析要求。結(jié)果顯示，確診的8217例COPD患者中，2925（35.6%）在過(guò)去1年曾因呼吸癥狀住院。LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:2871例慢阻肺患者年平均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1090元（n=7383）慢阻肺患者家庭每年人均收入3600元住院費(fèi)用總體醫(yī)療費(fèi)用（n=7383）門(mén)診費(fèi)用自費(fèi)藥物其他過(guò)去1年因呼吸癥狀住院的患者（n=8217）總體慢阻肺人群慢阻肺未規(guī)范治療，導(dǎo)致高住院率，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重一項(xiàng)中國(guó)農(nóng)村慢阻49慢阻肺需住院急性加重患者，遠(yuǎn)期死亡率高HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15慢阻肺需住院急性加重患者，遠(yuǎn)期死亡率高Hoogendoorn50為研究嚴(yán)重慢阻肺急性加重患者的長(zhǎng)期生存率情況，在MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行全面文獻(xiàn)檢索，搜索自1990年后發(fā)表的有關(guān)慢阻肺急性加重住院期間和住院后死亡率或生存率的文章。死亡率（%）HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15發(fā)生需住院急性加重的慢阻肺患者長(zhǎng)期預(yù)后差，5年死亡率約為50%。慢阻肺需住院急性加重患者，遠(yuǎn)期死亡率高為研究嚴(yán)重慢阻肺急性加重患者的長(zhǎng)期生存率情況，在MEDLI51早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)是我國(guó)慢阻肺疾病防治的主要研究方向鐘南山.中華結(jié)核和呼吸雜志2012;35(4):243-245我國(guó)慢阻肺防治現(xiàn)狀：診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患病率治療率也遠(yuǎn)低于實(shí)際患病率改善慢阻肺長(zhǎng)期預(yù)后，及早診斷是關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)是我國(guó)慢阻肺疾病防治的主要研究方向鐘南52小結(jié)85%慢阻肺患者在被診斷前5年間即曾因下呼吸病癥就診而未被發(fā)現(xiàn)為慢阻肺1，其中有相當(dāng)一部分被診斷為慢支。強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期長(zhǎng)期管理是慢阻肺區(qū)別慢支的重要差異2。慢阻肺若未及時(shí)診斷，則可導(dǎo)致患者未及時(shí)接受規(guī)范治療3。慢阻肺未規(guī)范治療，導(dǎo)致高住院率，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，遠(yuǎn)期死亡率高3,4。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)是我國(guó)慢阻肺疾病防治的主要研究方向5，改善慢阻肺長(zhǎng)期預(yù)后，及早診斷是關(guān)鍵。JonesRC,etal.LancetRespirMed.2014;2(4)267-76GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:287HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15鐘南山.中華結(jié)核和呼吸雜志2012;35(4):243-245小結(jié)85%慢阻肺患者在被診斷前5年間即曾因下呼吸病癥就53慢阻肺應(yīng)及早診斷——未及時(shí)診斷或誤診，導(dǎo)致未接受規(guī)范治療1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)——來(lái)自一個(gè)真實(shí)病例的診斷分析2慢阻肺易被誤診的原因——慢支與慢阻肺的相似與差異3目錄慢阻肺應(yīng)及早診斷1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2慢阻肺易被伴有咳嗽癥狀的吸煙者中，肺功能下降者比例高芬蘭35-70歲吸煙人群FEV1下降者比例（%）BellamyD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseinPrimaryCare.3rdedition2004.伴有咳嗽癥狀的吸煙者中，肺功能下降者比例高芬蘭35-70歲吸55GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，以及具有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，均應(yīng)考慮慢阻肺的臨床診斷，并需進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。

——GOLD2016慢支樣癥狀患者均需進(jìn)行肺功能檢查，

以確診是否為慢阻肺GlobalStrategyfortheDiagno56ZhongNS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的一項(xiàng)大型、基于人群的橫斷面調(diào)查，>2萬(wàn)人完成調(diào)查，年齡40歲及以上。結(jié)果顯示，在調(diào)查中所有被診斷為慢阻肺的患者中，僅35.1%以往曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或慢阻肺；僅6.5%以往曾接受肺功能測(cè)試。中國(guó)慢阻肺患者診斷嚴(yán)重不足，

肺功能檢查率低占慢阻肺患者百分比經(jīng)肺功能測(cè)試診斷曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或慢阻肺ZhongNS,etal.AmJRespirC57患者，男，66歲

主訴：反復(fù)咳痰喘10余年，近一周咳黃膿痰現(xiàn)病史：患者反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年，近年平地正常步伐行走即出現(xiàn)氣促。外院診斷為慢性支氣管炎，未予特殊治療?；颊呒韧?年共出現(xiàn)病情急性加重超過(guò)12次，住院3次。每次發(fā)作均給予靜脈使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、平喘、化痰治療，但出院后均未再接受治療?；颊?周前受涼后出現(xiàn)咳黃膿痰，無(wú)發(fā)熱，為進(jìn)一步治療，前來(lái)就診。既往史：吸煙史40年，每日20支，戒煙20余天。查體：神清，精神萎靡，桶狀胸，兩肺聽(tīng)診呼吸音粗，兩肺可聞及較多干啰音，心率78次/分，律齊，兩下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：胸片遺失，患者回憶為慢支、肺氣腫。一個(gè)慢支樣癥狀的病例慢性咳嗽、咳痰、喘息伴吸煙史多年慢支慢阻肺癥狀診斷該患者的癥狀既符合慢支，又符合慢阻肺，如何診斷？患者，男，66歲一個(gè)慢支樣癥狀的病例慢性咳嗽、咳痰、喘息58診斷思路慢支、慢阻肺的臨床癥狀具有很大相似性僅依據(jù)臨床癥狀無(wú)法確診輔助檢查確診診斷思路慢支、慢阻肺的臨床癥狀具有很大相似性僅依據(jù)臨床癥狀無(wú)59血常規(guī)：RBC5.95×1012/L,HCT

52.3%,WBC

9.86×109/L,N6.6×109/L，MNC0.65

×109/L，hs-CRP9.8mg/L；血?dú)夥治觯篠pO294%；胸部CT：提示雙肺肺氣腫；通過(guò)臨床常用輔助檢查，仍無(wú)法明確診斷血常規(guī)：RBC5.95×1012/L,HCT52.3%60FEV1/FVC=0.71/1.92=0.37FEV1=0.71L（支氣管舒張劑前），0.76L（支氣管舒張劑后），F(xiàn)EV1變化%=6.7%FEV1預(yù)計(jì)值%=26.2%（支氣管舒張劑后），F(xiàn)EV1%M=34.3%RV/TLC=52.82%通過(guò)肺功能檢查，確診患者為慢阻肺診斷：慢性阻塞性肺疾病，氣流受限GOLD3級(jí)，急性加重期，D組

PredAct1%(Act1/PAct2%(Act2/P%CHGVCMAX3.812.0654.21.9651.3-5.3FVC3.661.9252.41.9653.41.9FEV12.890.7124.50.7626.26.7FEV1%M77.7234.344.138.6549.712.7PEF8.862.8131.72.1724.5-22.8FEF257.520.466.10.537.014.6FEF504.110.358.50.327.8-8.6FEF751.190.1613.40.2117.631.2Date16-3-0716-3-07Time13:54:0914:17:14PredAct1%(Act1/PrDate16-3-07Time13:54:09VT0.460.68149.10MV9.1423.18253.53BF20.034.01170.04ERV1.190.8773.17IC2.611.1945.59VCMAX3.812.0654.16FVC3.661.9252.44FEV12.890.7124.53FEV1%M77.734.3044.13FEV23.091.0935.20FEV33.061.3945.60PEF8.862.8131.69FEF257.520.466.15FEF504.110.358.52FEF751.190.1613.44FRC3.332.8384.99RV-SB2.121.9692.15TLC-SB5.933.7062.41RV%TLC36.752.82143.96FRC%TC54.376.44140.70DLCOSB21.8《《KCO4.080.5012.15該例患者的肺功能檢查結(jié)果顯示：以阻塞為主的重度混合性通氣功能障礙FEV1/FVC=0.71/1.92=0.37通過(guò)肺功能檢查61未被診斷的慢阻肺——按慢支常規(guī)管理穩(wěn)定期治療：戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛痰；體育鍛煉被及時(shí)診斷的慢阻肺——按慢阻肺長(zhǎng)期、規(guī)范管理穩(wěn)定期治療2——強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理的重要性戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；每日規(guī)律吸入ICS/LABA或長(zhǎng)效支氣管舒張劑；長(zhǎng)期家庭氧療；肺康復(fù)鍛煉BruntonS,etal.AmJManagCare.2004;10(10):689-96GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016調(diào)整該例患者的藥物治療方案為：信必可?都保?160/4.5μg，2吸bid該例患者的藥物治療方案調(diào)整未被診斷的慢阻肺穩(wěn)定期治療：戒煙；注射肺炎球菌和流感疫苗；祛62以往未進(jìn)行肺功能檢查，一直被診斷為慢支未接受慢阻肺規(guī)范治療，病情反復(fù)，不斷加重通過(guò)肺功能檢查，確診為慢阻肺（GOLD綜合評(píng)估D組）FEV1/FVC<0.7既往1年因急性加重住院≥1次開(kāi)始ICS/LABA聯(lián)合治療信必可?都保?治療慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)患者漏診確診該病例的診療過(guò)程小結(jié)以往未進(jìn)行肺功能檢查，一直被診斷為慢支未接受慢阻肺規(guī)范治療，63肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)【慢支樣癥狀】慢性咳嗽、咳痰【肺功能檢查】FEV1/FVC<0.7慢阻肺僅憑患者慢支樣癥狀及臨床常用檢查無(wú)法區(qū)分慢支與慢阻肺，肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。deMarcoRetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(1)32-9.即使在年輕成人中，慢阻肺的發(fā)生率也不低。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否吸煙，有慢支樣癥狀的個(gè)體均為發(fā)生慢阻肺的高危人群。因此，只要存在慢支樣癥狀，即應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)【慢支樣癥狀】【肺功能檢查】慢64慢阻肺為何易被漏診？GiacominiM,etal.OntHealthTechnolAssessSer.2012;12(13)1-47慢阻肺患者通常因急性加重初次就診接受治療，而非慢性早期癥狀。在診斷前，患者認(rèn)為他們是正常的，并未認(rèn)為這些癥狀是一種疾病。慢阻肺為何易被漏診？GiacominiM,etal.65基層醫(yī)院對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者

的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍未普及根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部科技教育司2012年完成的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和需求10省(區(qū)市)調(diào)研材料匯編統(tǒng)計(jì)上海市等10省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢阻肺患者人口學(xué)資料，門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用及其支付方式，門(mén)診住院時(shí)前5位檢查項(xiàng)目和常用藥物應(yīng)用情況。何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病門(mén)診患者與住院患者的主要檢查項(xiàng)目往往不包含肺功能檢查基層醫(yī)院對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者

的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍66小結(jié)慢支樣癥狀患者中肺功能下降者比例高1，GOLD2016指出，任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，以及具有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，均應(yīng)考慮慢阻肺的臨床診斷，并需進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷2。但在中國(guó)臨床實(shí)踐中，慢阻肺患者診斷嚴(yán)重不足，肺功能檢查率低3。僅憑慢支樣癥狀及臨床常用檢查通常無(wú)法區(qū)分慢支與慢阻肺，肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否吸煙，有慢性咳嗽、咳痰癥狀的個(gè)體均為發(fā)生慢阻肺的高危人群4。因此，只要存在慢性咳嗽、咳痰癥狀，即應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。BellamyD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseinPrimaryCare.3rdedition2004.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016ZhongNS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60deMarcoRetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(1)32-9.小結(jié)慢支樣癥狀患者中肺功能下降者比例高1，GOLD2067慢阻肺應(yīng)及早診斷——未及時(shí)診斷或誤診，導(dǎo)致未接受規(guī)范治療1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)——來(lái)自一個(gè)真實(shí)病例的診斷分析2慢阻肺易被誤診的原因——慢支與慢阻肺的相似與差異3目錄慢阻肺應(yīng)及早診斷1肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2慢阻肺易被來(lái)自真實(shí)病例的思考為何慢阻肺易被診斷為慢支？慢支與慢阻肺的關(guān)系如何？來(lái)自真實(shí)病例的思考為何慢阻肺易被診斷為慢支？慢支與慢阻肺的關(guān)69慢支≈慢阻肺？二者的臨床癥狀極具相似性慢支慢性咳嗽咳痰慢阻肺呼吸困難：早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀咳痰：通?？壬倭筐ひ盒蕴荡?、胸悶：非慢阻肺特異性癥狀其他癥狀：如全身癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(4):1-10慢支≈慢阻肺？慢支慢性咳嗽咳痰慢阻肺呼吸困難：早期僅在勞力時(shí)70慢支≠慢阻肺

二者的定義和診斷方法不同AmJRespirCritCareMed.1995;152(5Pt2):S77-83蔡柏薔等.協(xié)和呼吸病學(xué).第1版2005GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016定義不同慢支：是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者2。慢阻肺：是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響著患者的總體疾病嚴(yán)重程度3。慢阻肺與慢支的關(guān)系1診斷方法不同慢支：基于癥狀，并除外其他慢性咳嗽原因，即可做出臨床診斷。慢阻肺：任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，以及具有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，均應(yīng)考慮慢阻肺的臨床診斷，但需進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷3。慢支≠慢阻肺

二者的定義和診斷方法不同AmJRespir71慢支樣癥狀與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)

——慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺獨(dú)立、顯著預(yù)測(cè)因素deMarcoRetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(1)32-9一項(xiàng)研究納入12個(gè)國(guó)家5002例20-44歲肺功能正常人群，隨訪10年，統(tǒng)計(jì)分析慢阻肺發(fā)生率及相關(guān)預(yù)測(cè)因素。調(diào)整吸煙習(xí)慣及其他基線混淆因素后，慢性咳嗽、咳痰的存在是慢阻肺發(fā)生的獨(dú)立、顯著預(yù)測(cè)因素（IRR=1.85;95%CI,1.17-2.93）存在慢支樣癥狀者的慢阻