賈主任-癡呆診斷2011-7-9課件

癡呆的診斷FerriCP,PrinceM,BrayneC,etal.Globalprevalenceofdementia:aDelphiconsensusstudy.Lancet,2005;17,2112-2117Mini?o,A;Xu, J;Kochanek,KD.“Deaths:PreliminaryDatafor2008.”NationalVitalStatisticsReports.Hyattsville,Md.;NationalCenterforHealthStatistics;2010.全球有3000萬癡呆患者每年新增460萬癡呆患者2010年美國癡呆醫(yī)療支出達$183億癡呆的診斷早期、準確地診斷癡呆，是及時治療、延緩病情發(fā)展、減輕家庭和社會負擔的前提是否為癡呆——癡呆診斷的確立患者或照料者主訴認知或行為改變抑郁；譫妄；意識障礙；酒精及藥物濫用；藥物副作用；頭顱外傷除外妨礙日常和社會、職業(yè)功能確立癡呆診斷否有輕度認知障礙（MCI）功能下降有認知功能下降的客觀依據(jù)否主訴認知障礙可能由于抑郁、焦慮導致3~6個月復查有認知障礙aMCIVCINDMCI其他……引起癡呆的原因——確定癡呆類型病史：發(fā)病時間、可能的誘因、起病形式、癥狀表現(xiàn)、進展方式全血細胞計數(shù)、肝腎功能、電解質、VitB12/葉酸、甲狀腺功能、HIV、梅毒相關檢查甲狀腺功能障礙；VitB12/葉酸缺乏；低鈣；HIV/梅毒相關性癡呆CT/MRI;PET;SPECT腫瘤腦血管病硬膜下血腫正常壓力性腦積水認知評估、精神行為癥狀評估、日常能力評估既往史：可能導致癡呆的疾病和因素體格檢查及神經系統(tǒng)查體早發(fā)性AD、家族性CJD、Huntington病、CADASIL、肝豆狀核變性顯著的記憶障礙：AD伴運動障礙：DLB/PDD顯著的行為異常：FTDVaDCJD進行性加重階梯樣進展快速進展有癡呆家族史確定癡呆的嚴重程度CDRGDS1分2分3分輕度中度重度4級5級6級認知評估總體認知功能記憶力執(zhí)行功能語言運用視空間和結構能力RAVLT:Reyauditoryverballearningtest;CVLT:Californiaverballearningtest;WHOUCLA詞語學習測驗：WorldHealthOrganization-UniversityofCalifornia-LosAngelesAuditoryVerbalLearningTest認知評估記憶力詞語學習測驗Fuld物體記憶測驗Rey復雜圖形測驗Rey聽覺詞語測驗（RAVLT）；California詞語學習測驗（CVLT）；WHO-UCLA詞語學習測驗；韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗認知評估語言波士頓命名測驗；詞語流暢性測驗；漢語失語成套測驗（ABC）運用ADAScog中完成指令、結構性練習、意向性練習測驗；韋氏智力量表積木分測驗；漢語失語成套測驗（ABC）中聽指令執(zhí)行分測驗視空間和結構能力臨摹交叉五邊形或立方體；畫鐘測驗；Rey復雜圖形測驗；韋氏成人智力量表積木測驗ABC：aphasiabatteryofChinese日常能力的評估BEHAVE-DTextText日常生活活動（ADL）基本日常生活活動BADL；工具性日常生活活動IADL阿爾茨海默病協(xié)作研究日常能力量表（ADCS-ADL）；Lawton工具性日?；顒幽芰α勘恚簧鐣δ軉柧恚‵AQ）進行性惡化評估（PDS）癡呆殘疾評估（DAD）IADL受損是MCI的敏感指標ADL:activitiesofdailyliving;BADL:basic-ADL;IADL:instrumentalADL;FAQ:Fundamentalassessmentquestionaire;PDS:Progressivedeteriorationscale；DAD:disabilityassessmentindementia癡呆診斷癡呆診斷標準世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類》第10版（ICD-10）美國精神病學會《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-IV）均要求：記憶力減退其他認知能力減退認知衰退足以影響社會功能排除意識障礙、譫妄等導致的上述癥狀WorldHealthOrganization.TheICD-10classificationofmentalandbehavioraldisorder:dianosticcriteriaforresearchpurpose.Geneva,Switzerland:WorldhealthOrganization,1992.AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder.4ed.WashingtonDC,AmericanPsychiatricPress,1994.123-133.阿爾茨海默?。ˋD）診斷AD診斷標準美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》修訂第IV版標準美國神經病學、語言障礙和卒中-老年癡呆和相關疾病學會工作組（NINDS-ADRDA）標準均包括：首先符合癡呆的標準癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合AD的特征排除其他原因導致的癡呆AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder.4ed.WashingtonDC,AmericanPsychiatricPress,1994.123-133.McKhannG,DrachmanD,FolsteinM,etal.ClinicaldiagnosisofAlzheimer’sdisease:reportoftheNINCDSADRDAworkgroupundertheauspicesofDepartmentofHealthandHumanServicesTaskForceonAlzheimereonAlzhe.Neurology.1984,34:939-944.新標準打破了既往AD排除性診斷模式：首先符合癡呆標準→癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合AD的特征→排除其他原因導致的癡呆直接以AD的臨床特征和客觀標記物為診斷條件：有利于對AD的早期診斷，并提高診斷的特異性NINCDS-ADRDA修訂研究用AD診斷標準很可能AD標準：符合1，同時具有2中的一條或以上1.核心條件：早期突出的情景記憶損害，包括以下3點（1）患者本人主訴或知情者報告的記憶障礙，緩慢起病，逐漸進展，持續(xù)6個月以上（2）檢查發(fā)現(xiàn)情景記憶明顯損害的客觀證據(jù)（3）在AD的早期或隨著疾病的進展，情景記憶障礙單獨存在或與其他認知異常并存2.支持條件（1）內側顳葉萎縮（2）腦脊液標志物異常①Aβ1-42水平降低，總tau或者異常磷酸化的tau增高，或者三者同時存在

②其他以后將發(fā)現(xiàn)的標志物（3）特征模式的PET功能影像①雙側顳頂葉葡萄糖代謝減低

②將來被確認有效的新型配體，包括PiB或18F-FDDNP等顯示患者腦內存在AD病理改變2007年修訂的NINCDS-ADRDA標準為researchcriteria目前不同的研究中心針對biomarker的診斷標準尚不一致Biomarker中MRI定量、腦脊液Aβ1-42和tau檢測、PET、基因檢查在大多數(shù)醫(yī)院難以開展更多地應用于研究、臨床藥物試驗ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer’sdiseaseAD診斷分類很可能AD

probableADdementia可能AD

possibleADdementia有AD病理生理變化依據(jù)的很可能或可能ADProbableorpossibleADdementiawithevidenceoftheADpathophysiologicalprocess應用于臨床僅應用于研究很可能AD核心臨床標準1.很可能AD患者需具備的條件符合癡呆診斷標準，并具有以下特征A隱襲起病，病程以月、年計，而不是幾小時或幾天內突發(fā)B主訴或被發(fā)現(xiàn)有明確的認知功能下降C病史或檢查發(fā)現(xiàn)有以下任一項為主的認知損害a遺忘：AD最主要的表現(xiàn)，包括學習和回憶近期獲得信息的能力受損，還應有至少一項其他認知功能受損；b非遺忘的表現(xiàn)語言：找詞困難為主要表現(xiàn)。同時伴其他認知域受損。視空間：主要為空間認知受損，包括物品失認、面孔失認、圖像組合失認、失讀。同時伴其他認知域受損。執(zhí)行功能：主要為邏輯、判斷、解決問題能力受損。同時伴其他認知域受損。很可能AD核心臨床標準D存在以下情況則不能診斷a明確的腦血管病，與認知下降有時間關系；或存在多發(fā)梗死、嚴重腦白質病變b有LBD核心癥狀c有FTD行為特點d有語義性癡呆的特征e有其他影響認知的伴發(fā)疾病、活動性神經系統(tǒng)疾??；服用影響認知的藥物等biomarker與很可能AD診斷的關系Aβ蛋白沉積CSFAβ42↓PET顯示Aβ沉積神經元變性或損傷CSF總Tau、Ptau↑PET顯示顳頂葉葡萄糖代謝減低MRI示內側顳葉萎縮在具備AD的臨床表現(xiàn)基礎上，提高其為AD的病理生理機制的確定性，從而支持很可能AD診斷血管性癡呆（VaD）診斷VD的DSM-Ⅳ診斷標準1.記憶損害2.下列一項或多項認知障礙1）失語2）失用3）失認4）執(zhí)行功能障礙3.1或2的任何一項認知缺陷引起了明顯的社會或職業(yè)損害(較以前的功能水平有明顯的衰退)；4.與上述病變有關的病因學因素神經系統(tǒng)的局部癥狀與體征（腱反射活躍、病理征、假性球麻痹、步態(tài)異常、肢體無力）實驗室檢查提示腦血管的證據(jù)(如：皮層或皮層下白質的多發(fā)性梗塞)5.認知障礙不只發(fā)生在譫妄時期AmericanPsychiatricAssociationCommitteeonNomenclatureandStatistics.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM-IV),FourthEdition.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;1994.VD的ICD-10診斷標準A癡呆1.

記憶障礙2．其他認知功能障礙3．以上功能缺損影響了患者的社會功能4．出現(xiàn)上述功能障礙時，沒有意識障礙，且不發(fā)生于譫妄時5．可伴有情感、社會行為和主動性障礙6.上述功能缺損持續(xù)6個月及以上B血管性1高級認知功能缺陷非均衡分布，部分功能受損，其他功能相對保留。2神經系統(tǒng)局灶體征（至少下列之一）：單側肢體的痙攣性癱瘓；單側腱反射增高；病理反射；假性球麻痹。3病史、體檢或檢查提示有腦血管病的證據(jù)（如卒中史，腦梗死證據(jù)），而且被認為是癡呆的病因WorldHealthOrganization.TheICD-10ClassificationofMentalandBehaviouralDisorders:ClinicalDescriptionsandDiagnosticGuidelines.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganization;1992:50–51.VD的ADDTC診斷標準

很可能的缺血性血管性癡呆(ProbableVD)1．很可能缺血性血管性癡呆的臨床診斷標準包括以下三項①癡呆(無明確要求)②兩次或多次的缺血性卒中（依據(jù)病史、神經系統(tǒng)體征和/(或)神經系統(tǒng)影像檢查證據(jù)）；或一次卒中伴有與癡呆發(fā)生時間明顯相關的資料③一處或多處的小腦以外梗塞的證據(jù)(CT或MRI)2.支持很可能缺血性血管性癡呆診斷的證據(jù)①有已知能夠影響認知功能的腦區(qū)的多發(fā)性梗塞②多次發(fā)作的TIA病史③腦血管病危險因素的病史(如高血壓、心臟病、糖尿病)④Hachinski缺血程度評分≥73.與缺血性血管性癡呆有關，但需進一步研究的臨床表現(xiàn)包括①早期出現(xiàn)步態(tài)障礙和尿失禁②與年齡不符的腦室周圍及深部白質的病變(MRI)③EEG顯示的局灶性改變4.其它既不支持很可能缺血性血管性癡呆診斷也不與此診斷相矛盾的臨床表現(xiàn)①癥狀進展緩慢②錯覺、精神病、幻覺、妄想③癲癇發(fā)作5.不支持很可能缺血性血管性癡呆的臨床表現(xiàn),包括:①經皮質性感覺性失語不伴神經系統(tǒng)影像學檢查的相應局灶性損害②認知障礙但無明確的神經系統(tǒng)癥狀與體征ChuiHC,VictoroffJI,MargolinD,etal.CriteriaforthediagnosisofischemicvasculardementiaproposedbythestateofCaliforniaAlzheimer’sDiseaseDiagnosticandTreatmentCenters.Neurology.1992;42:473–480.VD的NINDS/AIREN的診斷標準A．很可能的血管性癡呆標準1．癡呆①記憶和另外至少2種認知域損害（定向，注意，語言，視空間，計算，執(zhí)行，運動控制，運用，抽象，判斷）；②記憶和智能損害妨礙日常生活能力；③排除意識障礙、譫妄、精神病、嚴重失語、運動障礙影響智能測查等因素，排除全身性疾病或其他腦部病變（如AD）等所引起的記憶和智能障礙。④最好由臨床或神經心理檢查證實。2．有腦血管病的證據(jù)①臨床有腦血管病所引起的局灶體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙