意識障礙課件

（disordersofconsciousness）瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院范生堯意識障礙（disordersofconsciousness）瀘州前言意識障礙是疾病處于嚴(yán)重狀態(tài)的重要標(biāo)志之一，所以有人把昏迷看作是許多危重疾病的“最后公路”?；颊咭坏┏霈F(xiàn)意識障礙，應(yīng)引起高度重視，采取相應(yīng)的治療措施?！舾拍睢魴C(jī)理◆分類◆病因分析前言意識障礙是疾病處于嚴(yán)重狀態(tài)的重要標(biāo)志之一，所以有人把一、意識的概念及其意義（一）意識的概念意識(consciousness)：是大腦高級神經(jīng)中樞活動的綜合表現(xiàn)，是人類特有的反映現(xiàn)實的最高形式。它主要是指大腦皮質(zhì)的普遍覺醒，使人體正確而清晰地認(rèn)識自我和周圍環(huán)境，對痛、觸、視、聽及語言刺激均能作出迅速而正確的反應(yīng)，并通過語言、軀體運(yùn)動和行為表達(dá)出來。一、意識的概念及其意義（一）意識的概念（二）意識的組成：

Hintevbuchner(1973年)和田畸義胎(1974年)認(rèn)為完整的意識應(yīng)由兩部分組成，即：1.意識內(nèi)容包括記憶、思維、定向及情感，是人類與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，此功能取決于大腦半球的完整性。2.開關(guān)系統(tǒng)（醒覺狀態(tài)或意識水平）是維持皮質(zhì)一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識的內(nèi)容。（二）意識的組成：“開關(guān)”系統(tǒng)包括：1.特異性上行投射系統(tǒng)2.非特異性上行投射系統(tǒng)系統(tǒng)內(nèi)不同部位和不同程度的損害即可發(fā)生不同程度的意識障礙?！伴_關(guān)”系統(tǒng)包括：（三）意識對人體活動的意義意識不僅涉及覺醒狀態(tài)，還反映機(jī)體的注意、感知、思維、記憶、定向、行為等許多心理活動或精神功能。正常的意識是：

◆適應(yīng)外介環(huán)境賴以生存的基礎(chǔ)；

◆是人們智慧活動的基礎(chǔ)；

◆是隨意動作的基礎(chǔ)；

◆是意志行為的基礎(chǔ)。（三）意識對人體活動的意義二、意識清醒的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)

(一)特異性上行投射系統(tǒng)(經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)通路的總稱)(peculierascendingprojectingsystem)1.包括的范圍①內(nèi)側(cè)丘系：傳導(dǎo)深感覺；②脊髓丘系：傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺；③三叉丘系：傳導(dǎo)面部感覺。④外側(cè)丘系：傳導(dǎo)聽覺⑤視覺傳導(dǎo)束：傳導(dǎo)視覺⑥內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)束：傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺二、意識清醒的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)(一)特異性上行投射系統(tǒng)(經(jīng)典2.行程與作用

內(nèi)側(cè)丘系

深感覺(意識性本體感覺和精細(xì)觸覺)的傳導(dǎo)通路。

脊神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)

脊髓后索經(jīng)脊神經(jīng)根同側(cè)上升薄束核，楔束核(Ⅱ⊙)交叉內(nèi)側(cè)丘系

丘腦腹后外側(cè)核(Ⅲ⊙)經(jīng)內(nèi)囊后肢頂葉中央后回中葉上部中央旁小葉后部中央前回感覺傳導(dǎo)徑路示意圖2.行程與作用脊神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)脊髓后索經(jīng)脊神經(jīng)根同側(cè)上升脊髓丘系淺感覺（軀體痛溫覺、觸覺）的傳導(dǎo)通路脊神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)

脊髓后角(Ⅱ⊙)交叉至對側(cè)脊髓丘腦前、后束丘腦腹后外側(cè)核(Ⅲ⊙)頂葉中央后回中、上部中央旁小葉后部經(jīng)內(nèi)囊后肢感覺傳導(dǎo)徑路示意圖脊髓丘系脊神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)脊髓后角(Ⅱ⊙)交叉至對側(cè)脊髓丘三叉丘系

頭面部感覺的傳導(dǎo)通路三叉神經(jīng)節(jié)(1⊙)三叉神經(jīng)節(jié)脊束核(痛、溫覺)經(jīng)中樞突三叉神經(jīng)根腦橋核(壓覺)(2⊙)交叉對側(cè)三叉丘系丘腦腹后內(nèi)側(cè)核(3⊙)經(jīng)內(nèi)囊后支頂葉中央后回下部痛、溫覺、粗觸覺和壓覺傳導(dǎo)通路三叉丘系

頭面部感覺的傳導(dǎo)通路三叉神經(jīng)節(jié)(1⊙)三叉神經(jīng)節(jié)脊聽螺旋器(corti器)→內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)→耳蝸神經(jīng)→內(nèi)耳道、內(nèi)耳孔(入顱)→腦橋耳蝸神經(jīng)核的腹核、背核(Ⅱ⊙)→斜方體(交叉)→外側(cè)丘系→四疊體下丘(Ⅲ⊙)→內(nèi)側(cè)膝狀體(Ⅳ⊙)→聽輻射→經(jīng)內(nèi)囊后肢→大腦的顳橫回(聽覺中樞)聽覺傳導(dǎo)通路：聽覺傳導(dǎo)示意圖聽螺旋器(corti器)→內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)→耳蝸神經(jīng)→視網(wǎng)膜圓柱、圓錐細(xì)胞(Ⅰ⊙)→視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞(Ⅱ⊙)→視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞(Ⅲ⊙)→視神經(jīng)→視交叉(鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維交叉)→視束→外側(cè)膝狀體(Ⅳ⊙)→視輻射(經(jīng)內(nèi)囊后肢)→枕葉紋狀區(qū)(距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回)視覺傳導(dǎo)通路：視覺傳導(dǎo)通路和瞳孔對光反射通路視網(wǎng)膜圓柱、圓錐細(xì)胞(Ⅰ⊙)→視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞(Ⅱ⊙)→視網(wǎng)膜一般內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路一般內(nèi)臟感覺是指嗅覺和味覺以外的全部心、血管、腺體和內(nèi)臟的感覺，其傳入路徑復(fù)雜，至今尚不完全清楚。內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路：膝神經(jīng)節(jié)、舌咽、迷走神經(jīng)下節(jié)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中樞突孤束核換元丘腦腹后內(nèi)側(cè)核或下丘腦外側(cè)區(qū)換元島葉⑴經(jīng)腦神經(jīng)節(jié)：①后連合核換元→脊髓中央管背外側(cè)的→臂旁核換元→丘腦→大腦皮質(zhì)脊神經(jīng)節(jié)經(jīng)胞中樞突②后角灰質(zhì)換元（內(nèi)臟痛快痛）伴脊髓丘腦束丘腦腹后外側(cè)核換元皮質(zhì)中央后回大腦外側(cè)溝上部③脊髓固有束內(nèi)上行（內(nèi)臟痛慢痛）脊髓和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)多次換元丘腦背內(nèi)側(cè)核換元大腦邊緣葉⑵經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)：一般內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路一般內(nèi)臟感覺是指嗅覺和味覺以外的全部心2.特殊內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路指傳導(dǎo)嗅覺和味覺的通路⑴嗅覺：嗅細(xì)胞中樞突形成嗅絲嗅球換元經(jīng)嗅束、嗅三角和外側(cè)嗅紋梨狀前區(qū)杏仁周區(qū)杏仁體皮質(zhì)內(nèi)側(cè)核⑵味覺：膝神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)下節(jié)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中樞突孤束核上端額葉島蓋、島葉丘腦腹后內(nèi)側(cè)核2.特殊內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路指傳導(dǎo)嗅覺和味覺的通路⑴嗅覺：嗅3.小結(jié)各束在腦干中均有特定的路徑并向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)出側(cè)支聯(lián)系。它們最終都精確地投射到大腦皮質(zhì)相應(yīng)的感覺區(qū)，產(chǎn)生特定的感覺并對皮質(zhì)有一定的激醒作用。上行特異性投射系統(tǒng)與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)示意圖圖中黑點區(qū)域代表上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的神經(jīng)元經(jīng)過多次突觸傳遞，到達(dá)丘腦非特異性核團(tuán)，再由引彌散地向大腦皮質(zhì)投射(虛線箭頭)。圖中黑色箭頭代表特異性上行投射系統(tǒng)，它在向皮質(zhì)投射途中發(fā)出側(cè)支進(jìn)入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)3.小結(jié)(二)非特異性上行投射系統(tǒng)(nonpeculiarascendingprojectingsystem)

1.包括的結(jié)構(gòu)①腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行激活系；②腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行抑制系。近代神經(jīng)解剖生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，這兩個部分是維持意識的重要結(jié)構(gòu)。(二)非特異性上行投射系統(tǒng)2.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的概念①部位：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于腦干的中軸位置。②特點：其特點是各種大小不等的神經(jīng)元散在于錯綜復(fù)雜的纖維網(wǎng)中。其細(xì)胞可分為在中央的“效應(yīng)區(qū)”和包裹在周圍的“聯(lián)絡(luò)區(qū)”。③傳導(dǎo)：聯(lián)絡(luò)區(qū)的細(xì)胞接受特異性上行投射系統(tǒng)的側(cè)支纖維，并發(fā)出纖維與效應(yīng)區(qū)的細(xì)胞聯(lián)系。效應(yīng)區(qū)的細(xì)胞和大腦皮質(zhì)之間則有彌散的雙向密切聯(lián)系。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分區(qū)和細(xì)胞分布圖中右半示腦干腹側(cè)面外形，左半是腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖。2.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的概念腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分區(qū)和細(xì)胞分布3.上行網(wǎng)狀激活系(ascendingreticularaetivatingsystem)上行網(wǎng)狀激活系包括：

◆上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；

◆丘腦非特異性核團(tuán)；

◆緊張性激活的軀動結(jié)構(gòu)。3.上行網(wǎng)狀激活系(1)上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是指位于腦橋中1/3以上腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)效應(yīng)區(qū)背側(cè)部分的細(xì)胞(網(wǎng)狀巨核細(xì)胞、腦橋網(wǎng)狀核和中腦網(wǎng)狀核)。它們發(fā)出纖維上行：一部分纖維束投射到邊緣系統(tǒng)再轉(zhuǎn)而到大腦皮質(zhì)；一部分投射到丘腦非特異性核團(tuán)，再彌散地作用于大腦皮質(zhì)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)示意圖(1)上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)示意圖(2)丘腦非特異性核團(tuán)的作用

丘腦非特異性核團(tuán)(包括丘腦的腹側(cè)前核、網(wǎng)狀核、中央核、中線核等)的活動對于大腦皮質(zhì)的興奮性有極大的影響。它能引起廣泛的兩側(cè)皮質(zhì)的募集式反應(yīng)，改變皮質(zhì)的興奮狀態(tài)，增強(qiáng)它的反應(yīng)性。丘腦非特異性核團(tuán)(2)丘腦非特異性核團(tuán)的作用丘腦非特異性核團(tuán)(包括丘腦的(3)緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)實驗還進(jìn)一步證明，上行激活性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在向上影響皮質(zhì)的同時，還在丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)兩個結(jié)構(gòu)內(nèi)放電，而受刺激的中央灰質(zhì)和丘腦下部后區(qū)又可驅(qū)動上行網(wǎng)狀激活系，而后者又轉(zhuǎn)向再刺激中央灰質(zhì)和丘腦下部后區(qū)，如此循環(huán)不已，沖動不斷傳入大腦皮質(zhì)，這個反饋環(huán)路被特異性傳導(dǎo)通路的側(cè)支和體內(nèi)因素的刺激所觸發(fā)，因此稱丘腦下部后區(qū)和中央灰質(zhì)塊為緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)。上行網(wǎng)狀激活系及緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)、上行網(wǎng)狀抑制系示意圖圖中白色箭頭代表上行激活系的纖維投射通路，黑色箭頭代表上行網(wǎng)狀激活系驅(qū)動結(jié)構(gòu)的纖維投射通路，黑白格箭頭代表上行網(wǎng)狀抑制系的纖維投射通路。⊕代表激活效應(yīng)Θ代表抑制效應(yīng)。(3)緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)上行網(wǎng)狀激活系及緊張性激活的驅(qū)動小結(jié)大腦皮質(zhì)清醒狀態(tài)發(fā)生的機(jī)理：外界刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)腦干特異性上行投射系統(tǒng)，到達(dá)大腦皮質(zhì)。同時發(fā)出側(cè)支到達(dá)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)，激活效應(yīng)區(qū)的上行網(wǎng)狀激活系，將興奮傳到丘腦非特異性核團(tuán)，再向上彌散地作用于大腦皮質(zhì)，使大腦保持清醒狀態(tài)。同時部分神經(jīng)沖動傳入反饋環(huán)路，在循環(huán)周期的同時，不斷通過非特異性上行投射系對大腦皮質(zhì)誘發(fā)電位起持續(xù)的易化作用，從而維持大腦皮質(zhì)的持續(xù)性清醒。小結(jié)外界刺激神經(jīng)沖動特異性上行投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)丘腦非特異性核團(tuán)上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)效應(yīng)區(qū)上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)丘腦下部后區(qū)中央灰質(zhì)大腦皮質(zhì)保持清醒狀態(tài)示意圖外界刺激神經(jīng)沖動特異性上行大腦皮質(zhì)丘腦非特上行激活性腦干上行4.上行網(wǎng)狀抑制系(ascendingreticularinhibitingsystem)

在正常生理狀態(tài)下，皮質(zhì)的覺醒狀態(tài)并不會無限制地增加。皮質(zhì)細(xì)胞的興奮性在不斷受到易化作用影響的同時，也不斷受到抑制，使皮質(zhì)細(xì)胞處于一種適宜的興奮狀態(tài)。一些研究者提出了上行網(wǎng)狀抑制存在的假說，并認(rèn)為這種影響是上行抑制系作用的結(jié)果。4.上行網(wǎng)狀抑制系(ascendingreticular(1)上行網(wǎng)狀抑制系的組成

◆上行網(wǎng)狀抑制系包括：①腦橋中部以下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹側(cè)部分②延髓的低位腦干③尾狀核(1)上行網(wǎng)狀抑制系的組成(2)上行網(wǎng)狀抑制系的纖維投射：

上行抑制系同上行激活系一樣，受到雙側(cè)特異性傳導(dǎo)路側(cè)支和體液影響的觸發(fā)；也受到丘腦下部后區(qū)—中央灰質(zhì)驅(qū)動結(jié)構(gòu)的維持，并受到特定皮質(zhì)區(qū)的下降性影響的控制。上行網(wǎng)狀激活系及緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)、上行網(wǎng)狀抑制系示意圖圖中白色箭頭代表上行激活系的纖維投射通路，黑色箭頭代表上行網(wǎng)狀激活系驅(qū)動結(jié)構(gòu)的纖維投射通路，黑白格箭頭代表上行網(wǎng)狀抑制系的纖維投射通路。⊕代表激活效應(yīng)Θ代表抑制效應(yīng)。(2)上行網(wǎng)狀抑制系的纖維投射：上行網(wǎng)狀激活系及緊張性激活的大腦皮質(zhì)持續(xù)清醒狀態(tài)的調(diào)節(jié)：自從上行抑制系統(tǒng)的假說出現(xiàn)以后，皮質(zhì)適度的清醒狀態(tài)的維持可以解釋為上行抑制系和上行激活系的兩種對立的影響，先在皮質(zhì)內(nèi)進(jìn)行復(fù)雜的整合而達(dá)到一種對立的統(tǒng)一，維持皮質(zhì)的持續(xù)性覺醒。通常，上行激活性影響占有優(yōu)勢，對皮質(zhì)這種雙重影響平衡的失調(diào)，可以較好的解釋在疾病狀況下各種不同的意識水平改變和不同型式的腦電變化，為意識障礙(昏迷)的預(yù)防和復(fù)蘇醒提供了新的治療線索總結(jié)大腦皮質(zhì)持續(xù)清醒狀態(tài)的調(diào)節(jié)：總結(jié)三、意識障礙及發(fā)生機(jī)理（一）意識障礙的概念意識障礙(disordersofconsciousness)是機(jī)體對環(huán)境和自身的知覺發(fā)生障礙或人們賴以感知環(huán)境的那些精神活動發(fā)生了障礙。包括意識清晰程度下降和意識范圍改變，這兩者之間不可能有嚴(yán)格的界線，常相互重疊并存，但嚴(yán)重程度可不平行。三、意識障礙及發(fā)生機(jī)理（一）意識障礙的概念

昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，是臨床上最嚴(yán)重的危急癥狀之一。正確認(rèn)識昏迷，判斷其病因，采取恰當(dāng)有效的治療，可減少腦的不可逆損害，減少病人的死亡?；杳允亲顕?yán)重的意識障礙，是臨床上最嚴(yán)重的危急癥狀之一（二）意識障礙的發(fā)生機(jī)理：

清醒的意識是大腦皮質(zhì)活動和腦干上行網(wǎng)狀激活系綜合作用的產(chǎn)物，所以昏迷的發(fā)生必然是大腦半球或腦干的損害或抑制。1、幕上局灶性損害幕上腫塊至腦移位主要分成：(1)中央疝：額、頂、枕葉等實質(zhì)腫塊廣泛性腦損害受壓大腦深部的中線結(jié)構(gòu)下移壓迫間腦中央部下移壓迫中腦中腦上部疝至天幕孔以下腦干上行網(wǎng)狀激活系損害（二）意識障礙的發(fā)生機(jī)理：額、頂、枕葉等廣泛性腦損害受壓大腦(2)鉤回疝：顳葉溝回→向下擠入天幕孔→壓迫中腦→腦干上行網(wǎng)狀激活系損害?！艨傊?，幕上腫塊受損水平總是自上而下，層層下降，自大在腦皮質(zhì)開始→間腦→間腦中央部→中腦→橋腦→延髓而引起損害。(2)鉤回疝：顳葉溝回→向下擠入天幕孔→壓迫2、幕下局灶性病變

幕下結(jié)構(gòu)可致枕骨大孔疝，一般不影響醒覺激活系，故不發(fā)生昏迷。但隨著腫塊的逐漸增大，小腦前葉、蚓體上部向上移動→形成上行性天幕疝→壓迫中腦→而致醒覺不能→昏迷。另外，延髓受壓→呼吸循環(huán)障礙→腦缺氧→昏迷。2、幕下局灶性病變3、彌散性病變腦組織壞死大腦皮質(zhì)水腫、血管擴(kuò)張意識內(nèi)容喪失炎性細(xì)胞浸潤損害皮質(zhì)邊緣激活系導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞增生覺醒不能顱內(nèi)壓增高丘腦非特異性投射系4、代謝中毒病變(1)腦必須物質(zhì)供應(yīng)不足：氧、糖。(2)內(nèi)源性代謝紊亂：肝昏迷、尿毒癥、糖尿病等。(3)外源性中毒：藥物、有毒物質(zhì)。3、彌散性病變

（一）意識水平障礙（覺醒狀態(tài)障礙）

1.嗜睡(somnolence)：意識水平降低，表現(xiàn)為持續(xù)的睡眠狀態(tài)，經(jīng)呼喚、談話、推撼可以喚醒，醒后定向力基本完整，能配合檢查，停止刺激復(fù)又入睡，此為早期意識障礙。2.昏睡(stupor)：需較重的痛刺激或高聲的語言刺激方能喚醒，醒后反應(yīng)遲鈍，答話含糊且不完全，刺激停止又立即深睡。四、意識障礙的分類

（一）意識水平障礙（覺醒狀態(tài)障礙）四、意識障礙的分類3.昏迷(coma)：

意識完全喪失，對外界任何刺激均不能使其恢復(fù)意識，通常隨意運(yùn)動喪失，不能進(jìn)食，二便失禁，反射減退或喪失。昏迷分為淺、中、深昏迷。3.昏迷(coma)：

昏迷程度的鑒別輕度昏迷 中度昏迷重度昏迷腦死亡重壓眶上孔 有反應(yīng) 可有反應(yīng)無反應(yīng) 無反應(yīng)瞳孔對光反射 存在 遲鈍消失 消失角膜反射 存在 遲鈍消失 消失吞咽反射 存在 遲鈍消失 消失腱反射 存在 減低或消失消失 消失病理反射可出現(xiàn) 出現(xiàn)出現(xiàn) 消失肌張力輕度減低 減低或增高減低 消失去腦強(qiáng)直無 不定不定無呼吸功能維持 維持有變化 消失血壓 正?；蛴凶兓凶兓凶兓? 不能測出假性球麻痹 無無無無昏迷程度的鑒別◆腦死亡(braindeath)：

確定腦死亡的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)是：所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。表現(xiàn)為：①患者必須對感覺輸入無反應(yīng)，包括疼痛和語言。②腦干反射(瞳孔光反射、角膜反射、咽反射及前庭眼反射等)完全消失。③呼吸反應(yīng)缺失。④腦電活動消失，呈平直線，動態(tài)觀察達(dá)6h以上。⑤上述癥狀持續(xù)24h，經(jīng)各種搶救無效?！裟X死亡(braindeath)：★日本學(xué)者提出意識障礙分為3-3-9度分類標(biāo)準(zhǔn)：正常0意識清醒1、覺醒狀態(tài)（錯亂和譫妄狀態(tài)）123稍許不明白，大體意識清醒。定向力障礙。不能回答出自己的名字、出生年、月、日2、刺激時處于覺醒狀態(tài)(停止刺激就進(jìn)入睡眠狀態(tài))(嗜睡、昏睡狀態(tài))102030一般的呼喚就容易睜開眼睛或閉目時命他做動物（如握手、伸手）大多數(shù)做錯。對簡單命令的反應(yīng)（如握手、伸手）或大聲呼喚勉強(qiáng)地睜眼。反復(fù)的呼喚并給予疼痛刺激，能痛苦地睜開眼睛。3、刺激也無覺醒狀態(tài)（淺、中、深昏迷狀態(tài)）100200300對于疼痛刺激有驅(qū)逐的動作。對于疼痛刺激手足稍動或皺眉。對于疼痛刺激完全無反應(yīng)。★日本學(xué)者提出意識障礙分為3-3-9度分類標(biāo)準(zhǔn)：正（二）意識內(nèi)容障礙

1.意識模糊(confusion)，又稱朦朧狀態(tài)(twilightstate)：意識輕度障礙，表現(xiàn)為意識活動范圍縮小，有定向力障礙，突出表現(xiàn)是錯覺，幻覺較少見，對外界不能引起普遍關(guān)注?？沙掷m(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天或更長，發(fā)作后有遺忘，多見于癲癇、腦外傷及癔癥等。（二）意識內(nèi)容障礙2.譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：意識清晰度下降，定向力、自知力、注意力均有障礙，同時產(chǎn)生大量的幻覺、錯覺。以幻視多見，幻覺內(nèi)容多為生動而鮮明的形象性情境，有的具有恐怖性，以至出現(xiàn)恐懼、外逃或傷人等行為，譫妄狀態(tài)持續(xù)時間可數(shù)小時至數(shù)天。急性譫妄狀態(tài)多見于高熱、中毒，慢性譫妄狀態(tài)多見于慢性酒精中毒。2.譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：3.酪酊狀態(tài)（drunkennessstate）由于酒精等而產(chǎn)生的各種各樣的意識障礙。首先表現(xiàn)為興奮，躁動不安，隨即意識水平變得明顯低下，有的漸漸進(jìn)入重度意識障礙，也有時昏迷致死。4.精神錯亂(amenlva)屬譫妄的一種，意識水平低下非常輕，但由于思維的混亂與定向力障礙，而不能正確認(rèn)識外界。多數(shù)患者呈持續(xù)興奮躁動的狀態(tài)。3.酪酊狀態(tài)（drunkennessstate）5.催眠狀態(tài)(hypnotism)被術(shù)者的意識隨施術(shù)者的誘導(dǎo)向有限的范圍內(nèi)集中，表現(xiàn)出明顯的意識狹窄。6.癔癥(hysteria)患者表現(xiàn)出如同不存在任何對象的情感和行為，發(fā)泄強(qiáng)烈的不安、不快、悲憤等。屬心因性意識障礙，此時腦電圖無變化。5.催眠狀態(tài)(hypnotism)（三）特殊類型的意識障礙

特殊類型的意識障礙主要指醒狀昏迷和暈厥。1.醒狀昏迷（睜眼昏迷）包括：①去皮層綜合征；②無動性緘默；③持續(xù)性植物狀態(tài)三個病癥。（三）特殊類型的意識障礙◆去皮層綜合征(decorticatesyndrome）或稱失外套綜合征(apallischessynerome)患者能無意識的睜眼閉眼，眼球能活動，瞳孔光反射、角膜反射存在，四肢肌張力高，呈上肢屈曲下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)，病理反射陽性?？沙霈F(xiàn)吸吮反射，強(qiáng)握反射，及無意識的咀嚼和吞噬，但無自發(fā)動作，對外界刺激不能產(chǎn)生有意識反應(yīng)，大小便失禁，存在覺醒－睡眠周期。見于缺氧性腦病、腦血管病、腦外傷所引起的大腦皮質(zhì)廣泛損害?！羧テ泳C合征(decorticatesyndrome）◆無動性緘默(akineticmutism)患者無目地注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒狀態(tài)，但緘默不語，四肢不能活動，肌肉松弛，無錐體束征，可有覺醒-睡眠周期或呈過度睡眠，常伴自主神經(jīng)功能紊亂。如體溫高、呼吸、心跳不規(guī)則、多汗及大小便失禁等。損害部位在腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)。◆無動性緘默(akineticmutism)◆持續(xù)性植物狀態(tài)(persistentvegetativestate)

主要是由于大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙。有人認(rèn)為應(yīng)包括去皮質(zhì)綜合征和無動性緘默。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有反射性或自發(fā)性睜眼，但對自身和周圍環(huán)境缺乏認(rèn)知能力。②患者不能進(jìn)行任何形式的溝通和交流。③無視覺反應(yīng)。④不能說出令人理解的語言和作出有意義的詞語口形。◆持續(xù)性植物狀態(tài)(persistentvegetativ⑤哭笑和皺眉蹙額變化無常，與相應(yīng)刺激無關(guān)。⑥存在睡眠-覺醒周期。⑦腦干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反射、頭眼反射、強(qiáng)握反射等腦反射存在。⑧無自主動作，模仿動作以及刺激的躲避反應(yīng)。⑨血壓心肺功能良好，二便失控。⑤哭笑和皺眉蹙額變化無常，與相應(yīng)刺激無關(guān)?！羧N特殊意識障礙與閉鎖綜合征鑒別：閉鎖綜合征（Loekedsyndrome）又稱去傳出狀態(tài)或腦橋性假性昏迷。本癥看似意識障礙，但實為清醒。主要由于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動功能喪失，而對疼痛刺激及聲音、言語均能感知。表現(xiàn)出腦橋及以下腦神經(jīng)均癱瘓，四肢癱，不能說話和吞咽，但可用自主睜閉眼或眼球垂直活動示意，腦電圖正常。多見于腦干的血管病變，亦可見于腦橋的脫髓鞘病變、炎癥和腫瘤?！羧N特殊意識障礙與閉鎖綜合征鑒別：2.暈厥(syncope):是急性起病的短暫的意識喪失，多數(shù)病例在發(fā)作前的1分鐘左右可出現(xiàn)軀體不適、眩暈、惡心、出汗、四肢無力、臉色蒼白，隨即發(fā)生意識喪失。此時光反射、角膜反射消失、腦反射減退或消失，常伴尿失禁，嚴(yán)重者可能有呼吸暫停、心率減慢、心跳停博。一般持續(xù)2～3分鐘，繼之全部功能逐漸恢復(fù)，發(fā)作后檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn)。多見于大腦一時性，廣泛性供血不足引起。2.暈厥(syncope):（四）根據(jù)意識障礙的時間分類：1.一時性、發(fā)作性：如腦供血不足，阿-斯氏綜合征，腦震盪，癲癇等。2.急性突發(fā)性：如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎等。3.緩慢進(jìn)行性：如顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫4.長期遷延性：如去皮質(zhì)狀態(tài)等。（四）根據(jù)意識障礙的時間分類：五、意識障礙(昏迷)的病因分析（一）主要根據(jù)癥狀體征分析1.有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，腦膜刺激征(一)或(+)(1)急性發(fā)病 腦出血、腦梗死、腦外傷。(2)急性或慢性發(fā)病腦腫瘤、膿腫、硬膜外或硬膜下出血、靜脈竇血栓癥、腦炎。2.原則上無神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，腦膜刺激征(+)。SAH、各種腦膜炎、腦炎、神經(jīng)梅毒一部分。3.無神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，腦膜刺激征(一)癲癇、暈厥、中毒及系統(tǒng)性疾病等。五、意識障礙(昏迷)的病因分析（一）主要根據(jù)癥狀體征分析(二)主要根據(jù)病史進(jìn)行病因分析

介紹AEIOU與TIPS系統(tǒng)1.AEIOU系統(tǒng)A—是Alcoholism(酒精中毒)的字頭與這類有關(guān)的原因病有：①酒精中毒②低血糖③震顫、譫妄(慢性酒精中毒)④硬膜外或硬膜下血腫(酒醉后外傷)⑤硫胺素缺乏(wernickes腦病)⑥其它中毒(二)主要根據(jù)病史進(jìn)行病因分析E——是Encephalopathy(腦病)和Epilepsy(癲癇)的字頭，與這類有關(guān)的有：①癲癇②顱內(nèi)出血(癲癇發(fā)作后摔傷)③蛛網(wǎng)膜下腔出血④腦栓塞、腦血栓⑤腦脊髓炎⑥腦腫瘤⑦高血壓腦病E——是Encephalopathy(腦病)和EpilepsI——是Insulin(胰島素)的字頭，與這類有關(guān)的有:①糖尿病昏迷②低血糖O——是Opiates(鴉片、麻醉劑)的字頭，與這類有關(guān)的有：①鎮(zhèn)靜劑②安定劑③麻醉劑I——是Insulin(胰島素)的字頭，與這類有關(guān)的有:U——是Uremia(尿毒癥)的字頭，與這類有關(guān)的有尿毒癥或其它代謝障礙：①尿毒癥②肝昏迷③低血鈉或高血鈉癥④缺氧⑤阿狹森氏?、迯V泛性垂體前葉功能低下⑦甲狀腺功能亢進(jìn)或低下⑧高血鈣或低血鈣U——是Uremia(尿毒癥)的字頭，與這類有關(guān)的有尿毒癥或2、TIPS系統(tǒng)T——是Trauma(創(chuàng)傷)的字頭，與這類有關(guān)的有：①直接的顱腦損傷：包括硬膜外(下)血腫②間接的：頭部外傷可促使阿狹森低病危象、甲亢危象、糖尿病昏迷③繼發(fā)的：因其它疾病摔倒而繼發(fā)顱腦損傷2、TIPS系統(tǒng)I——是Infection(感染)的字頭，有關(guān)的有：①腦膜炎②肺炎③其它等P——是Psychiatric(精神病學(xué))的字頭，有關(guān)的有：①癔癥②憂郁癥③緊張癥④精神藥物的影響等I——是Infection(感染)的字頭，有關(guān)的有：S——是Syncope(暈厥)的字頭，有關(guān)的有：①心臟性暈厥等心臟?、谘苊宰呱窠?jīng)性暈厥③急性失血S——是Syncope(暈厥)的字頭，有關(guān)的有：六、意識障礙(昏迷)的治療原則首先是急救處理，如呼吸障礙、休克、外出血、腦疝等。（一）病因治療

1.重癥感染性疾病所致昏迷者：應(yīng)迅速給予有效的抗生素治療。2.顱內(nèi)占位性病所致昏迷者：應(yīng)盡早開顱手術(shù)治療，?？墒够杳曰颊咿D(zhuǎn)為清醒。3.低血糖昏迷者：應(yīng)立即給予靜脈注射葡萄糖。4.外源性中毒者：應(yīng)采取有效的解毒措施。5.代謝性腦病者：應(yīng)治療原發(fā)臟器病為主。六、意識障礙(昏迷)的治療原則首先是急救處理，如呼吸障礙、休(二)對癥治療1.保持呼吸道通暢，呼吸停止者，應(yīng)采用人工輔助呼吸。2.糾正休克。3.降低顱內(nèi)壓。4.注意營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。5.處理傷口。6.腦代謝賦活劑的應(yīng)用，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，以減少神經(jīng)元損害的后遺癥。7.加強(qiáng)護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(二)對癥治療謝謝！謝謝！謝謝！謝謝?。╠isordersofconsciousness）瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院范生堯意識障礙（disordersofconsciousness）瀘州前言意識障礙是疾病處于嚴(yán)重狀態(tài)的重要標(biāo)志之一，所以有人把昏迷看作是許多危重疾病的“最后公路”?；颊咭坏┏霈F(xiàn)意識障礙，應(yīng)引起高度重視，采取相應(yīng)的治療措施?！舾拍睢魴C(jī)理◆分類◆病因分析前言意識障礙是疾病處于嚴(yán)重狀態(tài)的重要標(biāo)志之一，所以有人把一、意識的概念及其意義（一）意識的概念意識(consciousness)：是大腦高級神經(jīng)中樞活動的綜合表現(xiàn)，是人類特有的反映現(xiàn)實的最高形式。它主要是指大腦皮質(zhì)的普遍覺醒，使人體正確而清晰地認(rèn)識自我和周圍環(huán)境，對痛、觸、視、聽及語言刺激均能作出迅速而正確的反應(yīng)，并通過語言、軀體運(yùn)動和行為表達(dá)出來。一、意識的概念及其意義（一）意識的概念（二）意識的組成：

Hintevbuchner(1973年)和田畸義胎(1974年)認(rèn)為完整的意識應(yīng)由兩部分組成，即：1.意識內(nèi)容包括記憶、思維、定向及情感，是人類與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，此功能取決于大腦半球的完整性。2.開關(guān)系統(tǒng)（醒覺狀態(tài)或意識水平）是維持皮質(zhì)一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識的內(nèi)容。（二）意識的組成：“開關(guān)”系統(tǒng)包括：1.特異性上行投射系統(tǒng)2.非特異性上行投射系統(tǒng)系統(tǒng)內(nèi)不同部位和不同程度的損害即可發(fā)生不同程度的意識障礙?！伴_關(guān)”系統(tǒng)包括：（三）意識對人體活動的意義意識不僅涉及覺醒狀態(tài)，還反映機(jī)體的注意、感知、思維、記憶、定向、行為等許多心理活動或精神功能。正常的意識是：

◆適應(yīng)外介環(huán)境賴以生存的基礎(chǔ)；

◆是人們智慧活動的基礎(chǔ)；

◆是隨意動作的基礎(chǔ)；

◆是意志行為的基礎(chǔ)。（三）意識對人體活動的意義二、意識清醒的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)

(一)特異性上行投射系統(tǒng)(經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)通路的總稱)(peculierascendingprojectingsystem)1.包括的范圍①內(nèi)側(cè)丘系：傳導(dǎo)深感覺；②脊髓丘系：傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺；③三叉丘系：傳導(dǎo)面部感覺。④外側(cè)丘系：傳導(dǎo)聽覺⑤視覺傳導(dǎo)束：傳導(dǎo)視覺⑥內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)束：傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺二、意識清醒的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)(一)特異性上行投射系統(tǒng)(經(jīng)典2.行程與作用

內(nèi)側(cè)丘系

深感覺(意識性本體感覺和精細(xì)觸覺)的傳導(dǎo)通路。

脊神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)

脊髓后索經(jīng)脊神經(jīng)根同側(cè)上升薄束核，楔束核(Ⅱ⊙)交叉內(nèi)側(cè)丘系

丘腦腹后外側(cè)核(Ⅲ⊙)經(jīng)內(nèi)囊后肢頂葉中央后回中葉上部中央旁小葉后部中央前回感覺傳導(dǎo)徑路示意圖2.行程與作用脊神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)脊髓后索經(jīng)脊神經(jīng)根同側(cè)上升脊髓丘系淺感覺（軀體痛溫覺、觸覺）的傳導(dǎo)通路脊神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)

脊髓后角(Ⅱ⊙)交叉至對側(cè)脊髓丘腦前、后束丘腦腹后外側(cè)核(Ⅲ⊙)頂葉中央后回中、上部中央旁小葉后部經(jīng)內(nèi)囊后肢感覺傳導(dǎo)徑路示意圖脊髓丘系脊神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)脊髓后角(Ⅱ⊙)交叉至對側(cè)脊髓丘三叉丘系

頭面部感覺的傳導(dǎo)通路三叉神經(jīng)節(jié)(1⊙)三叉神經(jīng)節(jié)脊束核(痛、溫覺)經(jīng)中樞突三叉神經(jīng)根腦橋核(壓覺)(2⊙)交叉對側(cè)三叉丘系丘腦腹后內(nèi)側(cè)核(3⊙)經(jīng)內(nèi)囊后支頂葉中央后回下部痛、溫覺、粗觸覺和壓覺傳導(dǎo)通路三叉丘系

頭面部感覺的傳導(dǎo)通路三叉神經(jīng)節(jié)(1⊙)三叉神經(jīng)節(jié)脊聽螺旋器(corti器)→內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)→耳蝸神經(jīng)→內(nèi)耳道、內(nèi)耳孔(入顱)→腦橋耳蝸神經(jīng)核的腹核、背核(Ⅱ⊙)→斜方體(交叉)→外側(cè)丘系→四疊體下丘(Ⅲ⊙)→內(nèi)側(cè)膝狀體(Ⅳ⊙)→聽輻射→經(jīng)內(nèi)囊后肢→大腦的顳橫回(聽覺中樞)聽覺傳導(dǎo)通路：聽覺傳導(dǎo)示意圖聽螺旋器(corti器)→內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)(Ⅰ⊙)→耳蝸神經(jīng)→視網(wǎng)膜圓柱、圓錐細(xì)胞(Ⅰ⊙)→視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞(Ⅱ⊙)→視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞(Ⅲ⊙)→視神經(jīng)→視交叉(鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維交叉)→視束→外側(cè)膝狀體(Ⅳ⊙)→視輻射(經(jīng)內(nèi)囊后肢)→枕葉紋狀區(qū)(距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回)視覺傳導(dǎo)通路：視覺傳導(dǎo)通路和瞳孔對光反射通路視網(wǎng)膜圓柱、圓錐細(xì)胞(Ⅰ⊙)→視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞(Ⅱ⊙)→視網(wǎng)膜一般內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路一般內(nèi)臟感覺是指嗅覺和味覺以外的全部心、血管、腺體和內(nèi)臟的感覺，其傳入路徑復(fù)雜，至今尚不完全清楚。內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路：膝神經(jīng)節(jié)、舌咽、迷走神經(jīng)下節(jié)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中樞突孤束核換元丘腦腹后內(nèi)側(cè)核或下丘腦外側(cè)區(qū)換元島葉⑴經(jīng)腦神經(jīng)節(jié)：①后連合核換元→脊髓中央管背外側(cè)的→臂旁核換元→丘腦→大腦皮質(zhì)脊神經(jīng)節(jié)經(jīng)胞中樞突②后角灰質(zhì)換元（內(nèi)臟痛快痛）伴脊髓丘腦束丘腦腹后外側(cè)核換元皮質(zhì)中央后回大腦外側(cè)溝上部③脊髓固有束內(nèi)上行（內(nèi)臟痛慢痛）脊髓和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)多次換元丘腦背內(nèi)側(cè)核換元大腦邊緣葉⑵經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)：一般內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路一般內(nèi)臟感覺是指嗅覺和味覺以外的全部心2.特殊內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路指傳導(dǎo)嗅覺和味覺的通路⑴嗅覺：嗅細(xì)胞中樞突形成嗅絲嗅球換元經(jīng)嗅束、嗅三角和外側(cè)嗅紋梨狀前區(qū)杏仁周區(qū)杏仁體皮質(zhì)內(nèi)側(cè)核⑵味覺：膝神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)下節(jié)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中樞突孤束核上端額葉島蓋、島葉丘腦腹后內(nèi)側(cè)核2.特殊內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路指傳導(dǎo)嗅覺和味覺的通路⑴嗅覺：嗅3.小結(jié)各束在腦干中均有特定的路徑并向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)出側(cè)支聯(lián)系。它們最終都精確地投射到大腦皮質(zhì)相應(yīng)的感覺區(qū)，產(chǎn)生特定的感覺并對皮質(zhì)有一定的激醒作用。上行特異性投射系統(tǒng)與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)示意圖圖中黑點區(qū)域代表上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的神經(jīng)元經(jīng)過多次突觸傳遞，到達(dá)丘腦非特異性核團(tuán)，再由引彌散地向大腦皮質(zhì)投射(虛線箭頭)。圖中黑色箭頭代表特異性上行投射系統(tǒng)，它在向皮質(zhì)投射途中發(fā)出側(cè)支進(jìn)入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)3.小結(jié)(二)非特異性上行投射系統(tǒng)(nonpeculiarascendingprojectingsystem)

1.包括的結(jié)構(gòu)①腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行激活系；②腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行抑制系。近代神經(jīng)解剖生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，這兩個部分是維持意識的重要結(jié)構(gòu)。(二)非特異性上行投射系統(tǒng)2.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的概念①部位：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于腦干的中軸位置。②特點：其特點是各種大小不等的神經(jīng)元散在于錯綜復(fù)雜的纖維網(wǎng)中。其細(xì)胞可分為在中央的“效應(yīng)區(qū)”和包裹在周圍的“聯(lián)絡(luò)區(qū)”。③傳導(dǎo)：聯(lián)絡(luò)區(qū)的細(xì)胞接受特異性上行投射系統(tǒng)的側(cè)支纖維，并發(fā)出纖維與效應(yīng)區(qū)的細(xì)胞聯(lián)系。效應(yīng)區(qū)的細(xì)胞和大腦皮質(zhì)之間則有彌散的雙向密切聯(lián)系。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分區(qū)和細(xì)胞分布圖中右半示腦干腹側(cè)面外形，左半是腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖。2.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的概念腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分區(qū)和細(xì)胞分布3.上行網(wǎng)狀激活系(ascendingreticularaetivatingsystem)上行網(wǎng)狀激活系包括：

◆上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；

◆丘腦非特異性核團(tuán)；

◆緊張性激活的軀動結(jié)構(gòu)。3.上行網(wǎng)狀激活系(1)上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是指位于腦橋中1/3以上腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)效應(yīng)區(qū)背側(cè)部分的細(xì)胞(網(wǎng)狀巨核細(xì)胞、腦橋網(wǎng)狀核和中腦網(wǎng)狀核)。它們發(fā)出纖維上行：一部分纖維束投射到邊緣系統(tǒng)再轉(zhuǎn)而到大腦皮質(zhì)；一部分投射到丘腦非特異性核團(tuán)，再彌散地作用于大腦皮質(zhì)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)示意圖(1)上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)示意圖(2)丘腦非特異性核團(tuán)的作用

丘腦非特異性核團(tuán)(包括丘腦的腹側(cè)前核、網(wǎng)狀核、中央核、中線核等)的活動對于大腦皮質(zhì)的興奮性有極大的影響。它能引起廣泛的兩側(cè)皮質(zhì)的募集式反應(yīng)，改變皮質(zhì)的興奮狀態(tài)，增強(qiáng)它的反應(yīng)性。丘腦非特異性核團(tuán)(2)丘腦非特異性核團(tuán)的作用丘腦非特異性核團(tuán)(包括丘腦的(3)緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)實驗還進(jìn)一步證明，上行激活性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在向上影響皮質(zhì)的同時，還在丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)兩個結(jié)構(gòu)內(nèi)放電，而受刺激的中央灰質(zhì)和丘腦下部后區(qū)又可驅(qū)動上行網(wǎng)狀激活系，而后者又轉(zhuǎn)向再刺激中央灰質(zhì)和丘腦下部后區(qū)，如此循環(huán)不已，沖動不斷傳入大腦皮質(zhì)，這個反饋環(huán)路被特異性傳導(dǎo)通路的側(cè)支和體內(nèi)因素的刺激所觸發(fā)，因此稱丘腦下部后區(qū)和中央灰質(zhì)塊為緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)。上行網(wǎng)狀激活系及緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)、上行網(wǎng)狀抑制系示意圖圖中白色箭頭代表上行激活系的纖維投射通路，黑色箭頭代表上行網(wǎng)狀激活系驅(qū)動結(jié)構(gòu)的纖維投射通路，黑白格箭頭代表上行網(wǎng)狀抑制系的纖維投射通路。⊕代表激活效應(yīng)Θ代表抑制效應(yīng)。(3)緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)上行網(wǎng)狀激活系及緊張性激活的驅(qū)動小結(jié)大腦皮質(zhì)清醒狀態(tài)發(fā)生的機(jī)理：外界刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)腦干特異性上行投射系統(tǒng)，到達(dá)大腦皮質(zhì)。同時發(fā)出側(cè)支到達(dá)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)，激活效應(yīng)區(qū)的上行網(wǎng)狀激活系，將興奮傳到丘腦非特異性核團(tuán)，再向上彌散地作用于大腦皮質(zhì)，使大腦保持清醒狀態(tài)。同時部分神經(jīng)沖動傳入反饋環(huán)路，在循環(huán)周期的同時，不斷通過非特異性上行投射系對大腦皮質(zhì)誘發(fā)電位起持續(xù)的易化作用，從而維持大腦皮質(zhì)的持續(xù)性清醒。小結(jié)外界刺激神經(jīng)沖動特異性上行投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)丘腦非特異性核團(tuán)上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)效應(yīng)區(qū)上行激活性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)丘腦下部后區(qū)中央灰質(zhì)大腦皮質(zhì)保持清醒狀態(tài)示意圖外界刺激神經(jīng)沖動特異性上行大腦皮質(zhì)丘腦非特上行激活性腦干上行4.上行網(wǎng)狀抑制系(ascendingreticularinhibitingsystem)

在正常生理狀態(tài)下，皮質(zhì)的覺醒狀態(tài)并不會無限制地增加。皮質(zhì)細(xì)胞的興奮性在不斷受到易化作用影響的同時，也不斷受到抑制，使皮質(zhì)細(xì)胞處于一種適宜的興奮狀態(tài)。一些研究者提出了上行網(wǎng)狀抑制存在的假說，并認(rèn)為這種影響是上行抑制系作用的結(jié)果。4.上行網(wǎng)狀抑制系(ascendingreticular(1)上行網(wǎng)狀抑制系的組成

◆上行網(wǎng)狀抑制系包括：①腦橋中部以下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹側(cè)部分②延髓的低位腦干③尾狀核(1)上行網(wǎng)狀抑制系的組成(2)上行網(wǎng)狀抑制系的纖維投射：

上行抑制系同上行激活系一樣，受到雙側(cè)特異性傳導(dǎo)路側(cè)支和體液影響的觸發(fā)；也受到丘腦下部后區(qū)—中央灰質(zhì)驅(qū)動結(jié)構(gòu)的維持，并受到特定皮質(zhì)區(qū)的下降性影響的控制。上行網(wǎng)狀激活系及緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)、上行網(wǎng)狀抑制系示意圖圖中白色箭頭代表上行激活系的纖維投射通路，黑色箭頭代表上行網(wǎng)狀激活系驅(qū)動結(jié)構(gòu)的纖維投射通路，黑白格箭頭代表上行網(wǎng)狀抑制系的纖維投射通路。⊕代表激活效應(yīng)Θ代表抑制效應(yīng)。(2)上行網(wǎng)狀抑制系的纖維投射：上行網(wǎng)狀激活系及緊張性激活的大腦皮質(zhì)持續(xù)清醒狀態(tài)的調(diào)節(jié)：自從上行抑制系統(tǒng)的假說出現(xiàn)以后，皮質(zhì)適度的清醒狀態(tài)的維持可以解釋為上行抑制系和上行激活系的兩種對立的影響，先在皮質(zhì)內(nèi)進(jìn)行復(fù)雜的整合而達(dá)到一種對立的統(tǒng)一，維持皮質(zhì)的持續(xù)性覺醒。通常，上行激活性影響占有優(yōu)勢，對皮質(zhì)這種雙重影響平衡的失調(diào)，可以較好的解釋在疾病狀況下各種不同的意識水平改變和不同型式的腦電變化，為意識障礙(昏迷)的預(yù)防和復(fù)蘇醒提供了新的治療線索總結(jié)大腦皮質(zhì)持續(xù)清醒狀態(tài)的調(diào)節(jié)：總結(jié)三、意識障礙及發(fā)生機(jī)理（一）意識障礙的概念意識障礙(disordersofconsciousness)是機(jī)體對環(huán)境和自身的知覺發(fā)生障礙或人們賴以感知環(huán)境的那些精神活動發(fā)生了障礙。包括意識清晰程度下降和意識范圍改變，這兩者之間不可能有嚴(yán)格的界線，常相互重疊并存，但嚴(yán)重程度可不平行。三、意識障礙及發(fā)生機(jī)理（一）意識障礙的概念

昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，是臨床上最嚴(yán)重的危急癥狀之一。正確認(rèn)識昏迷，判斷其病因，采取恰當(dāng)有效的治療，可減少腦的不可逆損害，減少病人的死亡。昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，是臨床上最嚴(yán)重的危急癥狀之一（二）意識障礙的發(fā)生機(jī)理：

清醒的意識是大腦皮質(zhì)活動和腦干上行網(wǎng)狀激活系綜合作用的產(chǎn)物，所以昏迷的發(fā)生必然是大腦半球或腦干的損害或抑制。1、幕上局灶性損害幕上腫塊至腦移位主要分成：(1)中央疝：額、頂、枕葉等實質(zhì)腫塊廣泛性腦損害受壓大腦深部的中線結(jié)構(gòu)下移壓迫間腦中央部下移壓迫中腦中腦上部疝至天幕孔以下腦干上行網(wǎng)狀激活系損害（二）意識障礙的發(fā)生機(jī)理：額、頂、枕葉等廣泛性腦損害受壓大腦(2)鉤回疝：顳葉溝回→向下擠入天幕孔→壓迫中腦→腦干上行網(wǎng)狀激活系損害。◆總之，幕上腫塊受損水平總是自上而下，層層下降，自大在腦皮質(zhì)開始→間腦→間腦中央部→中腦→橋腦→延髓而引起損害。(2)鉤回疝：顳葉溝回→向下擠入天幕孔→壓迫2、幕下局灶性病變

幕下結(jié)構(gòu)可致枕骨大孔疝，一般不影響醒覺激活系，故不發(fā)生昏迷。但隨著腫塊的逐漸增大，小腦前葉、蚓體上部向上移動→形成上行性天幕疝→壓迫中腦→而致醒覺不能→昏迷。另外，延髓受壓→呼吸循環(huán)障礙→腦缺氧→昏迷。2、幕下局灶性病變3、彌散性病變腦組織壞死大腦皮質(zhì)水腫、血管擴(kuò)張意識內(nèi)容喪失炎性細(xì)胞浸潤損害皮質(zhì)邊緣激活系導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞增生覺醒不能顱內(nèi)壓增高丘腦非特異性投射系4、代謝中毒病變(1)腦必須物質(zhì)供應(yīng)不足：氧、糖。(2)內(nèi)源性代謝紊亂：肝昏迷、尿毒癥、糖尿病等。(3)外源性中毒：藥物、有毒物質(zhì)。3、彌散性病變

（一）意識水平障礙（覺醒狀態(tài)障礙）

1.嗜睡(somnolence)：意識水平降低，表現(xiàn)為持續(xù)的睡眠狀態(tài)，經(jīng)呼喚、談話、推撼可以喚醒，醒后定向力基本完整，能配合檢查，停止刺激復(fù)又入睡，此為早期意識障礙。2.昏睡(stupor)：需較重的痛刺激或高聲的語言刺激方能喚醒，醒后反應(yīng)遲鈍，答話含糊且不完全，刺激停止又立即深睡。四、意識障礙的分類

（一）意識水平障礙（覺醒狀態(tài)障礙）四、意識障礙的分類3.昏迷(coma)：

意識完全喪失，對外界任何刺激均不能使其恢復(fù)意識，通常隨意運(yùn)動喪失，不能進(jìn)食，二便失禁，反射減退或喪失。昏迷分為淺、中、深昏迷。3.昏迷(coma)：

昏迷程度的鑒別輕度昏迷 中度昏迷重度昏迷腦死亡重壓眶上孔 有反應(yīng) 可有反應(yīng)無反應(yīng) 無反應(yīng)瞳孔對光反射 存在 遲鈍消失 消失角膜反射 存在 遲鈍消失 消失吞咽反射 存在 遲鈍消失 消失腱反射 存在 減低或消失消失 消失病理反射可出現(xiàn) 出現(xiàn)出現(xiàn) 消失肌張力輕度減低 減低或增高減低 消失去腦強(qiáng)直無 不定不定無呼吸功能維持 維持有變化 消失血壓 正?；蛴凶兓凶兓凶兓? 不能測出假性球麻痹 無無無無昏迷程度的鑒別◆腦死亡(braindeath)：

確定腦死亡的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)是：所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。表現(xiàn)為：①患者必須對感覺輸入無反應(yīng)，包括疼痛和語言。②腦干反射(瞳孔光反射、角膜反射、咽反射及前庭眼反射等)完全消失。③呼吸反應(yīng)缺失。④腦電活動消失，呈平直線，動態(tài)觀察達(dá)6h以上。⑤上述癥狀持續(xù)24h，經(jīng)各種搶救無效?！裟X死亡(braindeath)：★日本學(xué)者提出意識障礙分為3-3-9度分類標(biāo)準(zhǔn)：正常0意識清醒1、覺醒狀態(tài)（錯亂和譫妄狀態(tài)）123稍許不明白，大體意識清醒。定向力障礙。不能回答出自己的名字、出生年、月、日2、刺激時處于覺醒狀態(tài)(停止刺激就進(jìn)入睡眠狀態(tài))(嗜睡、昏睡狀態(tài))102030一般的呼喚就容易睜開眼睛或閉目時命他做動物（如握手、伸手）大多數(shù)做錯。對簡單命令的反應(yīng)（如握手、伸手）或大聲呼喚勉強(qiáng)地睜眼。反復(fù)的呼喚并給予疼痛刺激，能痛苦地睜開眼睛。3、刺激也無覺醒狀態(tài)（淺、中、深昏迷狀態(tài)）100200300對于疼痛刺激有驅(qū)逐的動作。對于疼痛刺激手足稍動或皺眉。對于疼痛刺激完全無反應(yīng)。★日本學(xué)者提出意識障礙分為3-3-9度分類標(biāo)準(zhǔn)：正（二）意識內(nèi)容障礙

1.意識模糊(confusion)，又稱朦朧狀態(tài)(twilightstate)：意識輕度障礙，表現(xiàn)為意識活動范圍縮小，有定向力障礙，突出表現(xiàn)是錯覺，幻覺較少見，對外界不能引起普遍關(guān)注?？沙掷m(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天或更長，發(fā)作后有遺忘，多見于癲癇、腦外傷及癔癥等。（二）意識內(nèi)容障礙2.譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：意識清晰度下降，定向力、自知力、注意力均有障礙，同時產(chǎn)生大量的幻覺、錯覺。以幻視多見，幻覺內(nèi)容多為生動而鮮明的形象性情境，有的具有恐怖性，以至出現(xiàn)恐懼、外逃或傷人等行為，譫妄狀態(tài)持續(xù)時間可數(shù)小時至數(shù)天。急性譫妄狀態(tài)多見于高熱、中毒，慢性譫妄狀態(tài)多見于慢性酒精中毒。2.譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：3.酪酊狀態(tài)（drunkennessstate）由于酒精等而產(chǎn)生的各種各樣的意識障礙。首先表現(xiàn)為興奮，躁動不安，隨即意識水平變得明顯低下，有的漸漸進(jìn)入重度意識障礙，也有時昏迷致死。4.精神錯亂(amenlva)屬譫妄的一種，意識水平低下非常輕，但由于思維的混亂與定向力障礙，而不能正確認(rèn)識外界。多數(shù)患者呈持續(xù)興奮躁動的狀態(tài)。3.酪酊狀態(tài)（drunkennessstate）5.催眠狀態(tài)(hypnotism)被術(shù)者的意識隨施術(shù)者的誘導(dǎo)向有限的范圍內(nèi)集中，表現(xiàn)出明顯的意識狹窄。6.癔癥(hysteria)患者表現(xiàn)出如同不存在任何對象的情感和行為，發(fā)泄強(qiáng)烈的不安、不快、悲憤等。屬心因性意識障礙，此時腦電圖無變化。5.催眠狀態(tài)(hypnotism)（三）特殊類型的意識障礙

特殊類型的意識障礙主要指醒狀昏迷和暈厥。1.醒狀昏迷（睜眼昏迷）包括：①去皮層綜合征；②無動性緘默；③持續(xù)性植物狀態(tài)三個病癥。（三）特殊類型的意識障礙◆去皮層綜合征(decorticatesyndrome）或稱失外套綜合征(apallischessynerome)患者能無意識的睜眼閉眼，眼球能活動，瞳孔光反射、角膜反射存在，四肢肌張力高，呈上肢屈曲下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)，病理反射陽性?？沙霈F(xiàn)吸吮反射，強(qiáng)握反射，及無意識的咀嚼和吞噬，但無自發(fā)動作，對外界刺激不能產(chǎn)生有意識反應(yīng)，大小便失禁，存在覺醒－睡眠周期。見于缺氧性腦病、腦血管病、腦外傷所引起的大腦皮質(zhì)廣泛損害?！羧テ泳C合征(decorticatesyndrome）◆無動性緘默(akineticmutism)患者無目地注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒狀態(tài)，但緘默不語，四肢不能活動，肌肉松弛，無錐體束征，可有覺醒-睡眠周期或呈過度睡眠，常伴自主神經(jīng)功能紊亂。如體溫高、呼吸、心跳不規(guī)則、多汗及大小便失禁等。損害部位在腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)?！魺o動性緘默(akineticmutism)◆持續(xù)性植物狀態(tài)(persistentvegetativestate)

主要是由于大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙。有人認(rèn)為應(yīng)包括去皮質(zhì)綜合征和無動性緘默。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有反射性或自發(fā)性睜眼，但對自身和周圍環(huán)境缺乏認(rèn)知能力。②患者不能進(jìn)行任何形式的溝通和交流。③無視覺反應(yīng)。④不能說出令人理解的語言和作出有意義的詞語口形?！舫掷m(xù)性植物狀態(tài)(persistentvegetativ⑤哭笑和皺眉蹙額變化無常，與相應(yīng)刺激無關(guān)。⑥存在睡眠-覺醒周期。⑦腦干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反射、頭眼反射、強(qiáng)握反射等腦反射存在。⑧無自主動作，模仿動作以及刺激的躲避反應(yīng)。⑨血壓心肺功能良好，二便失控。⑤哭笑和皺眉蹙額變化無常，與相應(yīng)刺激無關(guān)?！羧N特殊意識障礙與閉鎖綜合征鑒別：閉鎖綜合征（Lo