醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與防護(hù)

2022/12/221

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與防護(hù)2022/12/222隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，各種侵入性檢查和治療操作的增多以及疾病譜的變化，使醫(yī)院感染問(wèn)題變得日趨復(fù)雜。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性不斷增大。因此，醫(yī)務(wù)人員更是處于傳染病等感染性疾病的威脅中。2022/12/223全球嚴(yán)重急性呼吸綜合征(ＳＡＲＳ)暴發(fā)100天ＳＡＲＳ首先在中國(guó)南方發(fā)生,首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,曾在香港ＳＡＲ旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日ＷＨＯ第一次發(fā)出ＳＡＲＳ威脅全球警報(bào)，到6月19日剛好為100天,30個(gè)國(guó)家報(bào)告病例,到5月22日全球病例總數(shù)超過(guò)8000例。香港最初發(fā)生的138例SARS病人中，醫(yī)務(wù)人員占50％，共69例，另外還有實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生16例，共占發(fā)病人數(shù)的61％；加拿大多倫多出現(xiàn)144例SARS病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人員共73例，占51％，臺(tái)灣發(fā)病到610例時(shí)，90％的發(fā)病人數(shù)與醫(yī)院感染有關(guān)。

——資料來(lái)源于：龔震宇.疾病監(jiān)測(cè),2003,18(12).(浙江省疾病預(yù)防控制中心,譯自ＷＥＲ2003,78(26):217-220楊小平審校)2022/12/224SARS的暴發(fā)凸顯了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)研究表明，在這場(chǎng)浩劫中，醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)是受到本地區(qū)第一批傳染性非典型肺炎感染沖擊。調(diào)查中醫(yī)務(wù)人員傳染性非典型肺炎感染率最高。醫(yī)院是病人的集散地，也是病原的集散地。醫(yī)護(hù)是以高尚而受人們尊重的職業(yè)響譽(yù)于世，而醫(yī)護(hù)也是一項(xiàng)高度危險(xiǎn)的職業(yè)。對(duì)醫(yī)院感染控制而論，醫(yī)院就是疫源地2022/12/225

關(guān)愛(ài)您的病人

關(guān)愛(ài)您自己

做好職業(yè)暴露防護(hù)

利己利家利社會(huì)2022/12/226

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)采取控制感染的防護(hù)措施，來(lái)減少醫(yī)務(wù)人員可能受到的感染危險(xiǎn)。2022/12/2271991年美國(guó)勞動(dòng)部職業(yè)安全局(OSHA)制訂法規(guī)要求對(duì)暴露于經(jīng)血傳播性微生物的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)保護(hù)，各種防護(hù)措施被大量推薦1983年美國(guó)疾病控制中心（CDC）制訂了《醫(yī)務(wù)人員感染控制指南》，并在隨后的十幾年中頒布了大量保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受血液暴露的文件。2000年11月6日，美國(guó)總統(tǒng)克林頓簽署了有關(guān)針頭安全操作及防止刺傷的法令。2022/12/2282022/12/229醫(yī)務(wù)人員更要樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在醫(yī)療、護(hù)理工作中自覺(jué)做好職業(yè)防護(hù)。2022/12/2210常見(jiàn)職業(yè)暴露的途徑感染經(jīng)血液傳播感染經(jīng)空氣傳播感染經(jīng)飛沫傳播感染經(jīng)接觸傳播2022/12/2111血源傳播病病原體的職職業(yè)暴露2022/12/2112細(xì)菌感感染流產(chǎn)布布氏桿桿菌白喉棒棒狀桿桿菌淋球菌菌黃疸出出血型型鉤端端螺旋旋體海洋分分枝桿桿菌結(jié)核分分枝桿桿菌豚鼠支支原體體沙螨立氏立立克次次體金黃色色葡萄萄球菌菌化膿鏈鏈球菌菌梅毒螺螺旋體體病毒感感染克雅病病病毒毒登革熱熱病毒毒愛(ài)博拉拉/馬爾堡堡病毒毒乙型肝肝炎病病毒丙型肝肝炎病病毒庚肝病病毒類(lèi)人猿猿皰疹疹病毒毒單純皰皰疹病病毒帶狀皰皰疹病病毒人類(lèi)免免疫缺缺陷病病毒類(lèi)人猿猿免疫疫缺陷陷病毒毒真菌感感染皮炎芽芽生菌菌新生隱隱球菌菌申克孢孢子絲絲菌原蟲(chóng)感感染惡性瘧瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)鼠弓形形蟲(chóng)腫瘤人類(lèi)結(jié)結(jié)腸腺腺癌肉瘤經(jīng)血液液傳播播的病病原體體(blood-bornepathogen)2022/12/2113我國(guó)重重要的的血源源傳播播病原原體流流行現(xiàn)現(xiàn)狀我國(guó)是是HBV的高發(fā)發(fā)地區(qū)區(qū)，HBV表面抗抗原的的攜帶帶率為為8％～20％，約約有1.3億人。。HCV自90年代以以來(lái)感感染率率也呈呈上升升趨勢(shì)勢(shì)，感感染率率約為為3％。我國(guó)AIDS的流行行已經(jīng)經(jīng)進(jìn)入入快速速增長(zhǎng)長(zhǎng)期。。據(jù)專(zhuān)專(zhuān)家估估計(jì)至至2010年可達(dá)達(dá)到1000萬(wàn)人。。2022/12/2114血液傳傳播傳播概概率極極高與他人人共用用注射射器或或醫(yī)療療器械械接受未未經(jīng)篩篩查的的血液液接受未未經(jīng)篩篩查的的器官官或組組織移移植醫(yī)務(wù)人人員工工作中中發(fā)生生職業(yè)業(yè)暴露露，被被針頭頭刺傷傷，粘粘膜接接觸液液體等等其他意意外事事故2022/12/2115美國(guó)醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員職職業(yè)暴暴露感感染AIDS/HIV的確診診病例例和可可能病病例,June2001*DocumentedPossibleOccupationTransmission(No.)Transmission(No.)Dentalworker,includingdentist----6Embalmer/morguetechnician12Emergencymedicaltechnician/paramedic----12Healthaide/attendant115Housekeeper/maintenanceworker213Laboratorytechnician,clinical1617Laboratorytechnician,nonclinical3----Nurse2434Physician,nonsurgical612Physician,surgical----6Respiratorytherapist12Technician,dialysis13Technician,surgical22Technician/therapist,otherthanabove----9Otherhealthcareoccupations----4Total571372022/12/2116職業(yè)感染的的影響因素素一.病原體的種種類(lèi)二.暴露的類(lèi)型型三.病毒接種量量四.病毒滴度2022/12/2117不同病原體體職業(yè)傳播播的危險(xiǎn)性性SourceHBVHBeAg+HBeAg-HCVHIV22.0-30.0%1.0-6.0%1.8%0.3%一.病原體的種種類(lèi)Risk2022/12/2118血液、體液液職業(yè)暴露露類(lèi)型NaSHJune1995-December2000(n=12,678)*Excludingintactskinexposuresandcleanneedlesticks.Exposuresinvolvingmorethanonesite(4%ofallexposures)arecountedasoneexposureaccordingtothehighestriskrouteforbloodbornevirustransmission.經(jīng)皮損傷10,378(82%)經(jīng)粘膜損傷傷1817(14%)破損皮膚352(3%)咬傷131(1%)*二.暴露類(lèi)型2022/12/2119不同暴露方方式HIV感染的危險(xiǎn)險(xiǎn)性經(jīng)皮損傷Percutaneous0.3%經(jīng)粘膜損傷傷Mucousmembrane0.09%破損皮膚Non-intactskin<0.1%二.暴露類(lèi)型2022/12/2120經(jīng)皮暴露最最危險(xiǎn)2022/12/2121經(jīng)皮損傷的的器械類(lèi)型型NaSHJune1995-December2000(n=10,378)Hollow-boreneedle(60%)Solidsharp(32%)Sutureneedle(17%)Scalpel(7%)Other(8%)Glass(2%)Other/unknown(6%)Hypodermicneedle29%Wingedsteelneedle12%IVstyletPhlebotomyneedle*Otherhollow-boreneedle6%3%10%*Vacuumtubecollection/holder/needle三.暴露類(lèi)型2022/12/212251例經(jīng)皮損傷傷HIV感染的器械械類(lèi)型*June2001三.暴露類(lèi)型2022/12/2123沾血的空心心針最危險(xiǎn)險(xiǎn)2022/12/2124經(jīng)皮暴露露于HIV職業(yè)傳播播危險(xiǎn)因因素*RiskFactorAdjustedORratio(95%CI)Deepinjury15(6.0-41)Visiblebloodondevice6.2(2.2-21)Procedureinvolvingneedle4.3(1.7-12)placedinarteryorveinTerminalillnessinsourcepatient5.6(2.0-16)Postexposureuseofzidovudine0.19(0.06-0.52)*Cardoetal.,NewEnglJMed1997;337:1485-90.三.病毒接種種量2022/12/2125不同同體體液液HBV的滴滴度度高中度度低度度/未查查到到血液液精液液尿血清清陰道道分分泌泌物物糞便便傷口口滲滲出出物物唾液液汗液液眼淚淚乳汁汁四.病毒毒滴滴度度2022/12/2126職業(yè)業(yè)暴暴露露后后預(yù)預(yù)防防postexposureprophylaxis,PEP2022/12/2127暴露露后后預(yù)預(yù)防防措措施施處理理傷傷口口報(bào)告告暴暴露露評(píng)估估感感染染的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)性性暴露露方方式式和和嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度源病病人人的的血血源源感感染染狀狀況況合適適的的治治療療，，隨隨訪訪和和咨咨詢(xún)?cè)?022/12/2128醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員艾艾滋滋病病病病毒毒職職業(yè)業(yè)暴暴露露防防護(hù)護(hù)工工作作指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則（（試試行行））用肥肥皂皂液液和和流流動(dòng)動(dòng)水水清洗洗污染染的的皮皮膚膚，，用用生生理理鹽鹽水水沖沖洗洗粘粘膜膜。。如有有傷傷口口，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)在在傷傷口口旁旁端端輕輕輕輕擠壓壓，盡盡可可能能擠擠出出損損傷傷處處的的血血液液，，再再用用肥肥皂皂液液和和流流動(dòng)動(dòng)水水進(jìn)進(jìn)行行沖沖洗洗；；禁禁止止進(jìn)進(jìn)行行傷傷口口的的局局部部擠擠壓壓。。受傷傷部部位位的的傷傷口口沖沖洗洗后后，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)用用消消毒毒液液，，如如：：75%酒精精或或者者0.5%碘伏伏進(jìn)進(jìn)行行消毒毒，并并包包扎扎傷傷口口；；被被暴暴露露的的粘粘膜膜，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)反反復(fù)復(fù)用用生生理理鹽鹽水水沖沖洗洗干干凈凈。處理理傷傷口口2022/12/2129同濟(jì)濟(jì)醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員職職業(yè)業(yè)暴暴露露后后處處理理流流程程報(bào)告告科科室室醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理小小組組進(jìn)進(jìn)行行局局部部處處理理填寫(xiě)寫(xiě)報(bào)報(bào)告告卡卡到感感染染疾疾病病科科就就診診、、隨隨訪訪和和咨咨詢(xún)?cè)儓?bào)告告醫(yī)醫(yī)院院感感染染科科及及保保健健科科報(bào)告告暴暴露露報(bào)告告和和記記錄錄損損傷傷患患者者姓姓名名、、器器械械和和環(huán)環(huán)境境2022/12/21302022/12/2131無(wú)論事故大大小，均應(yīng)應(yīng)對(duì)職業(yè)暴露者的的個(gè)人情況況進(jìn)行保密密。保密！2022/12/2132評(píng)估感染的的危險(xiǎn)暴露類(lèi)型經(jīng)皮損傷粘膜完整皮膚咬傷體液類(lèi)型血液血性液體具有潛在感感染性的體體液或組織織源病人HBsAgHCVHIV未知，則根根據(jù)流行病病學(xué)和臨床床證據(jù)進(jìn)行行評(píng)估2022/12/2133暴露源是否疫苗接接種及有無(wú)無(wú)抗體未接種疫苗苗接種疫苗應(yīng)答者無(wú)應(yīng)答者不清楚有無(wú)無(wú)抗體源病人HBsAg陽(yáng)性必須治療HBIGx1加上疫苗苗接種計(jì)計(jì)劃不需要治治療HBIGx1加上重新新疫苗接接種或HBIGx2檢測(cè)暴露露源anti-HBs1.有抗體，，不需治治療無(wú)抗體，，HBIGx1加上加強(qiáng)劑量量疫苗復(fù)復(fù)種HBV暴露后處處理方案案治療、隨隨訪和咨咨詢(xún)治療、隨隨訪和咨咨詢(xún)2022/12/2134暴露源是否疫苗苗接種及及有無(wú)抗抗體未接種疫疫苗接種疫苗苗應(yīng)答者無(wú)應(yīng)答者者不清楚有有無(wú)抗體體源病人未未檢測(cè)或或感染狀狀況不清清時(shí)開(kāi)始疫苗苗接種計(jì)計(jì)劃不需治療療源病人HBsAg陽(yáng)性必須須治療檢測(cè)暴露露源anti-HBs有抗體，，不需治治療無(wú)抗體，，加強(qiáng)劑劑量復(fù)種種，1-2后重新檢檢測(cè)HBV暴露后處處理方案案治療、隨隨訪和咨咨詢(xún)2022/12/2135HBV處理的有有效性*Regimen多劑量HBIG注射，且且第一劑在暴露露一周內(nèi)內(nèi)執(zhí)行乙肝疫苗苗接種HBIG加上乙肝肝疫苗接接種PreventionofHBVInfection70-75%70-75%85-95%*Estimatedforadults,basedonperinataldata2022/12/2136HCV暴露后處處理暴露后尚尚無(wú)有效效的預(yù)防防措施免疫球蛋蛋白無(wú)效效抗病毒藥藥物（如如：干擾擾素）僅僅對(duì)感染染病人有有效FDA不建議使使用抗病病毒藥物物進(jìn)行暴暴露后預(yù)預(yù)防執(zhí)行感染染控制措措施避免免皮下針針刺傷最最重要2022/12/2137基本用藥藥程序:為兩種逆逆轉(zhuǎn)錄酶酶制劑，，使用常常規(guī)治療療劑量，，連續(xù)使使用28天。強(qiáng)化用藥藥程序:是在基本本用藥程程序的基基礎(chǔ)上，，同時(shí)增增加一種種蛋白酶酶抑制劑劑，使用用常規(guī)治治療劑量量，連續(xù)續(xù)使用28天。預(yù)防性用用藥應(yīng)當(dāng)當(dāng)在發(fā)生生艾滋病病病毒職職業(yè)暴露露后盡早早開(kāi)始，，最好在在4小時(shí)內(nèi)實(shí)實(shí)施，最最遲不得得超過(guò)24小時(shí)；即即使超過(guò)過(guò)24小時(shí)，也也應(yīng)當(dāng)實(shí)實(shí)施預(yù)防防性用藥藥。HIV暴露后處處理2022/12/2138治療不良良反應(yīng)的的危險(xiǎn)性性傳播的危危險(xiǎn)性HIV暴露后處處理暴露后預(yù)預(yù)防PEP2022/12/2139HIV暴露后處處理的基基本方案案基本方案案Zidovudine(ZDV):200mgtid(300mgPObid)Lamivudine(3TC):150mgbid替代基本本方案Didanosine(ddI):200mgbid(125mgbidif<60kg)Stavudine(d4T): 40mgbid(30mgbidif<60kg)Stavudine(d4T): 40mgbid(30mgbidif<60kg)Lamivudine(3TC):150mgbid2022/12/2140HIV暴露后處處理的加加強(qiáng)方案案加強(qiáng)方案案基本方案案基礎(chǔ)上上加以下下一種藥藥物:Indinavir(IDV):800mgq8hNelfinavir(NFV):750mgtidor1250mgbidEfavirenz(EFV): 600mgdailyAbacavir(ABC):300mgbid2022/12/2141經(jīng)皮損傷傷HIVPEP方案選擇擇暴露方式式較輕嚴(yán)重HIV陽(yáng)性,1類(lèi)基本方案案加強(qiáng)方案案HIV陽(yáng)性,2類(lèi)加強(qiáng)方案案加強(qiáng)方案案HIV不明不需要PEP不需要PEP源病人的的感染狀狀況1類(lèi)：無(wú)癥癥狀或病病毒載量量低2類(lèi)：有癥癥狀、AIDS或病毒載載量高2022/12/2142暴露方式式較輕嚴(yán)重HIV陽(yáng)性,1類(lèi)基本方案案基本方案案HIV陽(yáng)性,2類(lèi)基本本方方案案加強(qiáng)強(qiáng)方方案案HIV不明明不需需要要PEP不需需要要PEP源病病人人的的感感染染狀狀況況1類(lèi)：：無(wú)無(wú)癥癥狀狀或或病病毒毒載載量量低低2類(lèi)：：有有癥癥狀狀、、AIDS或病病毒毒載載量量高高粘膜膜和和破破損損皮皮膚膚暴暴露露的的HIVPEP方案案選選擇擇2022/12/2143被暴暴露露者者的的血血清清學(xué)學(xué)追追蹤蹤檢檢測(cè)測(cè)暴露源陽(yáng)性項(xiàng)目暴露后檢測(cè)時(shí)間抗HIV當(dāng)天4周8周12周6個(gè)月HbsAg當(dāng)天3個(gè)月6個(gè)月抗HCV當(dāng)天3周3個(gè)月6個(gè)月梅毒抗體當(dāng)天6周10周2022/12/2144職業(yè)業(yè)暴暴露露前前預(yù)預(yù)防防2022/12/2145雖然然醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員是是處處在在與與病病魔魔斗斗爭(zhēng)爭(zhēng)的的第第一一線(xiàn)線(xiàn)，，但但相相對(duì)對(duì)來(lái)來(lái)說(shuō)說(shuō)，，醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員接接收收的的相相關(guān)關(guān)信信息息也也較較多多。。只只要要預(yù)預(yù)防防得得當(dāng)當(dāng)，，疾疾病病感感染染率率應(yīng)應(yīng)該該是是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低低于于普普通通人人群群的的。。即即使使是是不不幸幸“中招招”，也也應(yīng)應(yīng)更更容容易易在在早早期期發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。。2022/12/2146預(yù)防防原原則則提高高乙乙肝肝疫疫苗苗的的接接種種率率執(zhí)行行安安全全操操作作使用用安安全全銳銳器器實(shí)施標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防2022/12/2147美國(guó)醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員與與普通通人群群HBV的發(fā)病病率(1985-1999)醫(yī)務(wù)人人員普通人人群提高乙乙肝疫疫苗的的接種種率2022/12/2148將輸液液導(dǎo)管管與無(wú)無(wú)針系統(tǒng)統(tǒng)連接接整個(gè)過(guò)過(guò)程中中應(yīng)從從