肝衰竭治療進(jìn)展教學(xué)課件

肝衰竭的研究進(jìn)展肝衰竭的研究進(jìn)展1內(nèi)容提要概述定義與分型治療預(yù)后內(nèi)容提要概述2肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠(chǎng)”肝衰竭時(shí)涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化病因眾多與其他器官及組織關(guān)系密切其他器官功能衰竭相對(duì)簡(jiǎn)單-循環(huán)衰竭（心臟機(jī)械泵功能衰竭）-腎衰竭（腎臟排泄毒素功能受損）-呼吸衰竭（氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較概述肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠(chǎng)”肝衰竭與其他器官功能3定義和分型診斷定義和分型診斷4

肝衰竭的定義

肝衰竭(1iverfailure)是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

—《肝衰竭診療指南》定義和分型診斷肝衰竭的定義肝衰竭(1iverfail5

肝衰竭的定義國(guó)外：多稱(chēng)肝衰竭國(guó)內(nèi)：多稱(chēng)肝功能衰竭原因：國(guó)外較看重整個(gè)肝臟，而國(guó)內(nèi)看重肝臟功能歐美：較重視肝衰竭這一病理生理過(guò)程中日：較重視重型肝炎這一臨床診斷（日本稱(chēng)：劇癥肝炎）肝衰竭實(shí)際上是復(fù)雜的臨床癥候群，故《肝衰竭診療指南》的定義突出顯示了它的多樣性

定義和分型診斷肝衰竭的定義國(guó)外：多稱(chēng)肝衰竭定義和分型診斷6診斷著眼點(diǎn)劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）Fulminanthepatitis

定義和分型診斷歐美中日肝衰竭Hepaticfailure診斷著眼點(diǎn)劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）定義和分型診斷歐美中日肝衰7肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(1)

肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在表現(xiàn)、療效、預(yù)后等方面不盡一致

-

歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主

-

我國(guó)：以病毒（主要是HBV）為主（約占70%～90%）命名角度不一

-疾病診斷（中日）：重癥肝炎（日本根據(jù)有或無(wú)肝性腦病分別稱(chēng)為劇癥肝炎和重癥肝炎）-功能診斷（歐美）：肝衰竭定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(1)肝衰竭的病因多種多樣8肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(2)

對(duì)肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件意見(jiàn)尚不統(tǒng)一-從肝衰竭的完整過(guò)程及早期防治看，將肝性腦病納入是必要的-從救治療效看又須將其分開(kāi)，因?yàn)槎哳A(yù)后有顯著差異對(duì)過(guò)去肝病史的認(rèn)識(shí)不一對(duì)急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國(guó)的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎）-我國(guó)嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史（包括HBV攜帶史）-歐美等國(guó)則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的隱性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計(jì)定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(2)對(duì)肝性腦病是否應(yīng)列為9肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(3)

Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基礎(chǔ)上的急性發(fā)作-慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我國(guó)的慢性重型肝炎Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種肝功能的進(jìn)行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作-慢性肝衰竭=終末期肝病及失代償性肝硬化定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(3)Sherlock提出10

我國(guó)肝衰竭的分型定義和分型診斷

11肝衰竭的診斷

肝衰竭的臨床診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析而定。(一)臨床表現(xiàn)

定義和分型診斷急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類(lèi)法劃分)并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。亞急性肝衰竭：起病較急，15日～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol／L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40％并排除其他原因者。肝衰竭的診斷肝衰竭的臨床診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)12慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。①有腹水或其他門(mén)脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦?。虎垩蹇偰懠t素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40％。肝衰竭治療進(jìn)展教學(xué)課件13肝衰竭的診斷(二)病理改變

組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類(lèi)及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能?chē)?yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。

以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類(lèi)肝衰竭的典型病理表現(xiàn)：ALF：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。SALF：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。定義和分型診斷肝衰竭的診斷(二)病理改變定義和分型診斷14肝衰竭的診斷(二)病理改變ACLF：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。CLF：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。定義和分型診斷肝衰竭的診斷(二)病理改變定義和分型診斷15肝衰竭的診斷(三)臨床分期定義和分型診斷

我國(guó)顧長(zhǎng)海等曾提出將重型肝炎分早期、中期和晚期，這一意見(jiàn)逐漸被同行認(rèn)可，現(xiàn)經(jīng)完善后納入我國(guó)《病毒性肝炎防治方案》及《肝衰竭診療指南》。

肝衰竭的診斷(三)臨床分期定義和分型診斷我國(guó)16肝衰竭的診斷(三)臨床分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，SALF和ACLF可分為早期、中期和晚期。1．早期極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥171umol／L或每日上升≥17．1umol／L)；出血傾向，30％<PTA≤40％；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2．中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下2條之一者：出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和／或明顯腹水；出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，且20％<PTA≤30％。定義和分型診斷肝衰竭的診斷(三)臨床分期定義和分型診斷17肝衰竭的診斷(三)臨床分期3.晚期在中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下3條之一者：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。定義和分型診斷肝衰竭的診斷(三)臨床分期定義和分型診斷18肝衰竭的治療肝衰竭的治療19治療

肝衰竭公認(rèn)為最為重要和最為復(fù)雜的治療疾病人數(shù)眾多，預(yù)后不良，有效治療手段不多，耗資巨大兩種態(tài)度：-高度重視，積極探索各種新療法-缺乏公認(rèn)有效的手段，而采取消極的態(tài)度力求找到較為成熟、新穎的治療方法-病因?qū)W治療-重要治療新進(jìn)展治療肝衰竭公認(rèn)為最為重要和最為復(fù)雜的治療疾病20治療一般支持治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療并發(fā)癥的處理人工肝支持肝移植治療一般支持治療21一般支持治療絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證1500kcal/d以上總熱量適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生治療一般支持治療絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)治療22針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療病因治療對(duì)于乙型肝炎相關(guān)的肝衰竭患者，不管HBV-DNA是否陽(yáng)性都應(yīng)盡早使用拉米夫定等核苷類(lèi)似物對(duì)于藥物性肝衰竭，首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜滴毒蕈中毒根據(jù)歐美的經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G

治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療病因治療治療23治療

免疫調(diào)節(jié)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑針對(duì)發(fā)病機(jī)制的相關(guān)治療促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1(PEG1)等使用乳果糖或拉克替醇選用改善微循環(huán)藥物抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）治療免疫調(diào)節(jié)治療24治療

并發(fā)癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等限制飲食中的蛋白攝入（ALF與CLF有區(qū)別）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等人工肝支持治療治療并發(fā)癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染25治療

并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療治療并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%26預(yù)防ALF腦水腫的措施BlelAT.JHepatol,2007,46,563-568治療預(yù)防ALF腦水腫的措施BlelAT.JHepato27治療常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。并發(fā)癥的防治：感染治療常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等并發(fā)癥的防28治療

感染是ALF患者主要的死因之一，臨床表現(xiàn)往往較隱匿。最常見(jiàn)的細(xì)菌感染部位是肺部，其次是尿道和血液；最常分離出的細(xì)菌是革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，真菌感染(特別是念珠菌屬)見(jiàn)于1/3的ALF患者。并發(fā)癥的防治：感染治療感染是ALF患者主要的死因之一，臨床表現(xiàn)往往較隱29治療

并發(fā)癥的防治：感染

沒(méi)有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物—特別是早期肝性腦病患者。但是在下列感染或膿毒血癥概率較高的情況下應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療：a)培養(yǎng)提示有明確的分離菌株；b)肝性腦病惡化或Ⅱ／Ⅲ度肝性腦?。籧)頑固性低血壓；d)存在SIRS證據(jù)(體溫>38℃或<36℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000或<4000／mm3，脈搏>90次／min)。治療并發(fā)癥的防治：感染沒(méi)有足夠資料推薦在AL30治療并發(fā)癥的防治：感染推薦給予等待肝移植的患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。應(yīng)首選覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。對(duì)于所有可能為靜脈導(dǎo)管相關(guān)性膿毒血癥和(或)耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，推薦使用萬(wàn)古霉素，應(yīng)用抗菌藥后未取得快速顯效的感染患者也應(yīng)加用一種抗真菌藥物。考慮到腎毒性，不推薦使用氨基糖甙類(lèi)抗菌藥。治療并發(fā)癥的防治：感染推薦給予等待肝移植的患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物31治療并發(fā)癥的防治：門(mén)脈高壓性出血降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物用三腔二囊管壓迫止血可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)采用急診外科手術(shù)給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板治療并發(fā)癥的防治：門(mén)脈高壓性出血降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)32治療并發(fā)癥的防治：循環(huán)系統(tǒng)衰竭對(duì)伴有低血壓的ALF患者應(yīng)在給予血管升壓藥物前糾正其低血容量狀態(tài)。嚴(yán)重的系統(tǒng)性低血壓(收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<65mmHg)或需要保持顱內(nèi)灌注壓(相當(dāng)于平均動(dòng)脈壓減去顱壓)在50-80mmHg時(shí)，推薦給予血管升壓藥物—去甲腎上腺素或多巴胺均可，首選去甲腎上腺素。中等劑量氫化可的松(200-300mg／d)可增強(qiáng)膿毒癥休克患者和ALF休克患者對(duì)去甲腎上腺素加壓效果的反應(yīng)，因此，經(jīng)過(guò)擴(kuò)容和去甲腎上腺素治療的頑固性低血壓ALF患者應(yīng)當(dāng)試用氫化可的松。治療并發(fā)癥的防治：循環(huán)系統(tǒng)衰竭對(duì)伴有低血壓的ALF患者應(yīng)在給33治療并發(fā)癥的防治：腎衰竭

多數(shù)急性肝衰竭患者常伴有腎衰竭，通常是由于感染或肝衰竭引起的動(dòng)脈血管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張?jiān)斐傻?，臨床表現(xiàn)上可能會(huì)發(fā)展成管型壞死。腎臟替代療法已成為改善腎衰竭患者同時(shí)出現(xiàn)尿毒癥、高血容量及其它代謝紊亂（酸中毒、高鉀血癥）的經(jīng)典方法。連續(xù)的RRT:如靜脈-靜脈的血液過(guò)濾透析（CVVH）的應(yīng)用更有利于血氨的清除。治療并發(fā)癥的防治：腎衰竭多數(shù)急性肝衰竭患者常伴有腎衰34治療

人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型非生物型人工肝指各種以清除毒素功能為主的治療方法

非生物型人工肝目前應(yīng)用的包括血漿置換(PE)、血液灌流(HP)、血漿膽紅素吸附(PBA)、血液濾過(guò)(HF)、血液透析(HD)、白蛋白透析(AD)、血漿濾過(guò)透析(PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(CBP)等。

人工肝支持療法治療人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型人工肝35治療各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％-40％和血小板>50×109／L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。

人工肝支持療法—適應(yīng)證治療各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％-40％和血36治療嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如：血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者；循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭者；心腦梗死非穩(wěn)定期者；妊娠晚期。

人工肝支持療法—相對(duì)禁忌證治療嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；人工肝支持療法—相對(duì)37治療過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。

人工肝支持療法—并發(fā)癥治療過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、溶血、空氣栓塞、水電解38治療

肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段，早期的肝移植追溯到1981年，此前ALF幾乎全部死亡，目前26%的ALF患者進(jìn)行了肝移植。病情惡化或條件符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)的最好在3天內(nèi)接受肝移植手術(shù)，肝移植后也會(huì)有感染，腦水腫等并發(fā)癥，早期存活率91%，長(zhǎng)期預(yù)后尚不清楚。肝移植治療肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段，早期39治療

適應(yīng)證：

各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳；各種類(lèi)型的終末期肝硬化。

肝移植治療適應(yīng)證：肝移植40治療

禁忌證

：

絕對(duì)禁忌證：①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。

相對(duì)禁忌證：①

年齡>65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等疾病；④膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；⑤獲得性人類(lèi)免疫缺陷綜合征病毒(HIV)感染；⑥明顯門(mén)靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。肝移植治療禁忌證：肝移植41治療(1)HBV再感染：HBV再感染的預(yù)防方案是：術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類(lèi)抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類(lèi)抗病毒藥物。(2)HCV再感染：目前對(duì)于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無(wú)有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予a-干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療?肝移植—移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療治療(1)HBV再感染：HBV再感染的預(yù)防方案是：術(shù)前拉米夫42肝衰竭的預(yù)后肝衰竭的預(yù)后43預(yù)后

最近對(duì)幾種非標(biāo)準(zhǔn)性的生化指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，如AFP、鐵蛋白、Gc蛋白等，檢驗(yàn)患者的預(yù)后情況，AFP是肝細(xì)胞再生的標(biāo)記物，鐵蛋白是細(xì)胞壞死的標(biāo)記物，Gc肌動(dòng)蛋白清除則與多器官衰竭的部分修復(fù)有關(guān)。預(yù)后44預(yù)后如果在第1-3天內(nèi)AFP水平升高，就能提高患者的生存率；如果高水平的鐵蛋白水平能在前三天內(nèi)下降就會(huì)有好的預(yù)后，無(wú)論是哪種病因引起的肝衰竭都是如此；Gc蛋白是對(duì)壞死細(xì)胞釋放毒素的清理劑，正常水平是80mg/L，預(yù)后佳者一般不低于正常值的85%。病原學(xué)能基本決定預(yù)后，如甲肝、乙酰氨基酚以及休克引起者預(yù)后較好，存活比例占50%以上，而乙肝和藥物肝、不確定因素引起者非手術(shù)存活率只有25%。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后如果在第1-3天內(nèi)AFP水平升高，就能提高患者的生存率；45

謝謝！謝謝！46肝衰竭的研究進(jìn)展肝衰竭的研究進(jìn)展47內(nèi)容提要概述定義與分型治療預(yù)后內(nèi)容提要概述48肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠(chǎng)”肝衰竭時(shí)涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化病因眾多與其他器官及組織關(guān)系密切其他器官功能衰竭相對(duì)簡(jiǎn)單-循環(huán)衰竭（心臟機(jī)械泵功能衰竭）-腎衰竭（腎臟排泄毒素功能受損）-呼吸衰竭（氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較概述肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠(chǎng)”肝衰竭與其他器官功能49定義和分型診斷定義和分型診斷50

肝衰竭的定義

肝衰竭(1iverfailure)是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

—《肝衰竭診療指南》定義和分型診斷肝衰竭的定義肝衰竭(1iverfail51

肝衰竭的定義國(guó)外：多稱(chēng)肝衰竭國(guó)內(nèi)：多稱(chēng)肝功能衰竭原因：國(guó)外較看重整個(gè)肝臟，而國(guó)內(nèi)看重肝臟功能歐美：較重視肝衰竭這一病理生理過(guò)程中日：較重視重型肝炎這一臨床診斷（日本稱(chēng)：劇癥肝炎）肝衰竭實(shí)際上是復(fù)雜的臨床癥候群，故《肝衰竭診療指南》的定義突出顯示了它的多樣性

定義和分型診斷肝衰竭的定義國(guó)外：多稱(chēng)肝衰竭定義和分型診斷52診斷著眼點(diǎn)劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）Fulminanthepatitis

定義和分型診斷歐美中日肝衰竭Hepaticfailure診斷著眼點(diǎn)劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）定義和分型診斷歐美中日肝衰53肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(1)

肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在表現(xiàn)、療效、預(yù)后等方面不盡一致

-

歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主

-

我國(guó)：以病毒（主要是HBV）為主（約占70%～90%）命名角度不一

-疾病診斷（中日）：重癥肝炎（日本根據(jù)有或無(wú)肝性腦病分別稱(chēng)為劇癥肝炎和重癥肝炎）-功能診斷（歐美）：肝衰竭定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(1)肝衰竭的病因多種多樣54肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(2)

對(duì)肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件意見(jiàn)尚不統(tǒng)一-從肝衰竭的完整過(guò)程及早期防治看，將肝性腦病納入是必要的-從救治療效看又須將其分開(kāi)，因?yàn)槎哳A(yù)后有顯著差異對(duì)過(guò)去肝病史的認(rèn)識(shí)不一對(duì)急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國(guó)的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎）-我國(guó)嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史（包括HBV攜帶史）-歐美等國(guó)則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的隱性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計(jì)定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(2)對(duì)肝性腦病是否應(yīng)列為55肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(3)

Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基礎(chǔ)上的急性發(fā)作-慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我國(guó)的慢性重型肝炎Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種肝功能的進(jìn)行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作-慢性肝衰竭=終末期肝病及失代償性肝硬化定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因(3)Sherlock提出56

我國(guó)肝衰竭的分型定義和分型診斷

57肝衰竭的診斷

肝衰竭的臨床診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析而定。(一)臨床表現(xiàn)

定義和分型診斷急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類(lèi)法劃分)并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。亞急性肝衰竭：起病較急，15日～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol／L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40％并排除其他原因者。肝衰竭的診斷肝衰竭的臨床診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)58慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。①有腹水或其他門(mén)脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦?。虎垩蹇偰懠t素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40％。肝衰竭治療進(jìn)展教學(xué)課件59肝衰竭的診斷(二)病理改變

組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類(lèi)及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能?chē)?yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。

以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類(lèi)肝衰竭的典型病理表現(xiàn)：ALF：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。SALF：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。定義和分型診斷肝衰竭的診斷(二)病理改變定義和分型診斷60肝衰竭的診斷(二)病理改變ACLF：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。CLF：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。定義和分型診斷肝衰竭的診斷(二)病理改變定義和分型診斷61肝衰竭的診斷(三)臨床分期定義和分型診斷

我國(guó)顧長(zhǎng)海等曾提出將重型肝炎分早期、中期和晚期，這一意見(jiàn)逐漸被同行認(rèn)可，現(xiàn)經(jīng)完善后納入我國(guó)《病毒性肝炎防治方案》及《肝衰竭診療指南》。

肝衰竭的診斷(三)臨床分期定義和分型診斷我國(guó)62肝衰竭的診斷(三)臨床分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，SALF和ACLF可分為早期、中期和晚期。1．早期極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥171umol／L或每日上升≥17．1umol／L)；出血傾向，30％<PTA≤40％；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2．中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下2條之一者：出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和／或明顯腹水；出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，且20％<PTA≤30％。定義和分型診斷肝衰竭的診斷(三)臨床分期定義和分型診斷63肝衰竭的診斷(三)臨床分期3.晚期在中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下3條之一者：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?。挥袊?yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。定義和分型診斷肝衰竭的診斷(三)臨床分期定義和分型診斷64肝衰竭的治療肝衰竭的治療65治療

肝衰竭公認(rèn)為最為重要和最為復(fù)雜的治療疾病人數(shù)眾多，預(yù)后不良，有效治療手段不多，耗資巨大兩種態(tài)度：-高度重視，積極探索各種新療法-缺乏公認(rèn)有效的手段，而采取消極的態(tài)度力求找到較為成熟、新穎的治療方法-病因?qū)W治療-重要治療新進(jìn)展治療肝衰竭公認(rèn)為最為重要和最為復(fù)雜的治療疾病66治療一般支持治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療并發(fā)癥的處理人工肝支持肝移植治療一般支持治療67一般支持治療絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證1500kcal/d以上總熱量適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生治療一般支持治療絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)治療68針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療病因治療對(duì)于乙型肝炎相關(guān)的肝衰竭患者，不管HBV-DNA是否陽(yáng)性都應(yīng)盡早使用拉米夫定等核苷類(lèi)似物對(duì)于藥物性肝衰竭，首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜滴毒蕈中毒根據(jù)歐美的經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G

治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療病因治療治療69治療

免疫調(diào)節(jié)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑針對(duì)發(fā)病機(jī)制的相關(guān)治療促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1(PEG1)等使用乳果糖或拉克替醇選用改善微循環(huán)藥物抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）治療免疫調(diào)節(jié)治療70治療

并發(fā)癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等限制飲食中的蛋白攝入（ALF與CLF有區(qū)別）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等人工肝支持治療治療并發(fā)癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染71治療

并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療治療并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%72預(yù)防ALF腦水腫的措施BlelAT.JHepatol,2007,46,563-568治療預(yù)防ALF腦水腫的措施BlelAT.JHepato73治療常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。并發(fā)癥的防治：感染治療常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等并發(fā)癥的防74治療

感染是ALF患者主要的死因之一，臨床表現(xiàn)往往較隱匿。最常見(jiàn)的細(xì)菌感染部位是肺部，其次是尿道和血液；最常分離出的細(xì)菌是革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，真菌感染(特別是念珠菌屬)見(jiàn)于1/3的ALF患者。并發(fā)癥的防治：感染治療感染是ALF患者主要的死因之一，臨床表現(xiàn)往往較隱75治療

并發(fā)癥的防治：感染

沒(méi)有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物—特別是早期肝性腦病患者。但是在下列感染或膿毒血癥概率較高的情況下應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療：a)培養(yǎng)提示有明確的分離菌株；b)肝性腦病惡化或Ⅱ／Ⅲ度肝性腦?。籧)頑固性低血壓；d)存在SIRS證據(jù)(體溫>38℃或<36℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000或<4000／mm3，脈搏>90次／min)。治療并發(fā)癥的防治：感染沒(méi)有足夠資料推薦在AL76治療并發(fā)癥的防治：感染推薦給予等待肝移植的患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。應(yīng)首選覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。對(duì)于所有可能為靜脈導(dǎo)管相關(guān)性膿毒血癥和(或)耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，推薦使用萬(wàn)古霉素，應(yīng)用抗菌藥后未取得快速顯效的感染患者也應(yīng)加用一種抗真菌藥物。考慮到腎毒性，不推薦使用氨基糖甙類(lèi)抗菌藥。治療并發(fā)癥的防治：感染推薦給予等待肝移植的患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物77治療并發(fā)癥的防治：門(mén)脈高壓性出血降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物用三腔二囊管壓迫止血可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)采用急診外科手術(shù)給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板治療并發(fā)癥的防治：門(mén)脈高壓性出血降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)78治療并發(fā)癥的防治：循環(huán)系統(tǒng)衰竭對(duì)伴有低血壓的ALF患者應(yīng)在給予血管升壓藥物前糾正其低血容量狀態(tài)。嚴(yán)重的系統(tǒng)性低血壓(收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<65mmHg)或需要保持顱內(nèi)灌注壓(相當(dāng)于平均動(dòng)脈壓減去顱壓)在50-80mmHg時(shí)，推薦給予血管升壓藥物—去甲腎上腺素或多巴胺均可，首選去甲腎上腺素。中等劑量氫化可的松(200-300mg／d)可增強(qiáng)膿毒癥休克患者和ALF休克患者對(duì)去甲腎上腺素加壓效果的反應(yīng)，因此，經(jīng)過(guò)擴(kuò)容和去甲腎上腺素治療的頑固性低血壓ALF患者應(yīng)當(dāng)試用氫化可的松。治療并發(fā)癥的防治：循環(huán)系統(tǒng)衰竭對(duì)伴有低血壓的ALF患者應(yīng)在給79治療并發(fā)癥的防治：腎衰竭

多數(shù)急性肝衰竭患者常伴有腎衰竭，通常是由于感染或肝衰竭引起的動(dòng)脈血管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張?jiān)斐傻模R床表現(xiàn)上可能會(huì)發(fā)展成管型壞死。腎臟替代療法已成為改善腎衰竭患者同時(shí)出現(xiàn)尿毒癥、高血容量及其它代謝紊亂（酸中毒、高鉀血癥）的經(jīng)典方法。連續(xù)的RRT:如靜脈-靜脈的血液過(guò)濾透析（CVVH）的應(yīng)用更有利于血氨的清除。治療并發(fā)癥的防治：腎衰竭多數(shù)急性肝衰竭患者常伴有腎衰80治療

人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型非生物型人工肝指各種以清除毒素功能為主的治療方法

非生物型人工肝目前應(yīng)用的包括血漿置換(PE)、血液灌流(HP)、血漿膽紅素吸附(PBA)、血液濾過(guò)(HF)、血液透析(HD)、白蛋白透析(AD)、血漿濾過(guò)透析(PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(CBP)等。

人工肝支持療法治療人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型人工肝81治療各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％-40％和血小板>50×109／