冠狀動(dòng)脈鈣化

冠狀動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈粥樣硬化的鈣化（calcification），如同骨骼形成一樣，是一個(gè)復(fù)雜的（complex）、有機(jī)的（organized）、可調(diào)控的（regulated）和主動(dòng)的（active）過程，為動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)形式之一。三百年前Thebesius積（deposition）現(xiàn)象，后來較長(zhǎng)時(shí)間人們將這種鈣沉積現(xiàn)象視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的突出病理特征。到二十世紀(jì)中期，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鈣沉積僅僅是進(jìn)展的動(dòng)脈粥樣硬化疾病的一種退化形式。最近幾年，有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化鈣化的看法有了很大變化。冠狀動(dòng)脈鈣化（即在電腦X線斷層攝影術(shù)上所見的鈣化斑塊的聚集）的風(fēng)險(xiǎn)因子包括：已確定的心臟病風(fēng)險(xiǎn)因子，如男性、較年長(zhǎng)的年齡、葡萄糖耐受不良、煙草的使用、血脂異常（脂蛋白代謝性疾病，其中包括高膽固醇血癥）、高血壓、肥胖癥、炎癥標(biāo)志物增加以及教育水平低下等。最近的數(shù)據(jù)提示，睡眠的量與質(zhì)與數(shù)個(gè)這類風(fēng)險(xiǎn)因子有關(guān)聯(lián)。[1]一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與鈣化大量的研究表明，冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠狀動(dòng)脈腔徑狹窄程度并不與以后冠心病事件的發(fā)生成線性關(guān)系，更可能與冠狀動(dòng)脈壁的病變，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。不穩(wěn)定的斑塊出現(xiàn)裂縫甚至破裂，發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征。動(dòng)脈粥樣硬化的鈣化可出現(xiàn)于二十多歲的年輕人，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，這種較年輕成人的病變，為在脂質(zhì)核的脂質(zhì)小體中的結(jié)晶鈣的聚集。鈣沉積在較年長(zhǎng)人群中更為多見且程度更重。在多數(shù)進(jìn)展性病變中，當(dāng)?shù)V化（mineralization）有包括脂質(zhì)成分發(fā)生沉淀和纖維組織增加。礦化現(xiàn)象在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生機(jī)制和結(jié)局中的地位尚不清楚。一些研究認(rèn)顯著增加。盡管鈣化始終出現(xiàn)于局部冠狀動(dòng)脈顯著狹窄區(qū)域，但是它的顯現(xiàn)也意味著冠狀動(dòng)脈血栓綜合征和血管成形后的冠狀動(dòng)脈夾層。有研究認(rèn)為，輕或中度的狹窄斑塊更可能發(fā)生破裂和導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈綜合征。Hangartner54例患有穩(wěn)定型心絞痛男性心臟的病理實(shí)驗(yàn)顯示，>50%直徑狹窄的冠狀動(dòng)脈病變，其中48%由向心性纖維（硬）28%由富含脂質(zhì)（軟）引起、12%12%由偏心性富含脂質(zhì)的斑塊引起。導(dǎo)致30%50%44%的斑塊為偏心性的并且經(jīng)常為系列高度狹窄病變。大多數(shù)病人為不同比例的所有斑塊形式的混合，但一船來說，2/3為纖維性、1/3為富含脂質(zhì)性斑塊。這些觀察指示了顯著的矛盾性，即冠狀動(dòng)脈鈣化范圍越廣，冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的可能性越大。鈣化能在一些輕或中度的狹窄斑塊中發(fā)現(xiàn),有認(rèn)為這種形式的病變更可能易于破裂并導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈綜合征，而也有人認(rèn)為鈣化斑塊本身不易于破裂。更確切地說，鈣化斑塊的存在意味著更可能關(guān)系到富含脂質(zhì)性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊。1961年blankenhorn等觀察到，冠狀動(dòng)脈鈣化僅僅發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化處。后來的一些研究也支持了這一觀點(diǎn)。有綜述性資料指出，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在 20～29歲人群的發(fā)生率為50%，30-39歲人群中的發(fā)生率則提高到80%。鈣化在40～49歲人群中的發(fā)生率為50%60～69歲人群中的發(fā)生率為80%，而顯著性狹窄在60～69歲人群中的發(fā)生率僅為30%。對(duì)于年齡在30～39歲有癥狀的冠心病患者，鈣化的發(fā)生率為72%，狹窄的發(fā)生率為60%。一些尸檢資料顯示，冠狀動(dòng)脈狹窄百分比與鈣化程度呈中度相關(guān)性。Mautner等觀察到，>75%狹窄的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，在電子束CT(EBCT）上有54%顯示有冠狀動(dòng)脈鈣化，而在51%～75%、26%～50%和1%～25%的狹窄病變中僅僅分別有41%、23%和6%顯示有冠狀動(dòng)脈鈣化?？傊?，與狹窄性病變（368）比較，更多的鈣化部位伴有非狹窄性病變（632）。另外，至少1支血管狹窄75%的冠狀動(dòng)脈有93%顯示鈣化，而狹窄<50%的冠狀動(dòng)脈僅20%顯示鈣化、狹窄<25%的冠狀動(dòng)脈僅4%顯示鈣化。EBCT檢查結(jié)果顯示，在有癥狀和無癥狀較年輕人群中，冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生率為 100%和25%；在有癥狀和無癥狀的老年人群中，冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生率為100%和74%。動(dòng)物和臨床研究也發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化與鈣化有相關(guān)性，但兩者的病變過程截然不同。C1air加。Young等對(duì)比觀察了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與鈣化，發(fā)現(xiàn)更多的鈣化發(fā)生于左前降支的近段部分，遠(yuǎn)段部分相對(duì)較少見，這與動(dòng)脈粥樣硬化病變的分布情況顯然不同。二、冠狀動(dòng)脈鈣化與臨床預(yù)后臨床研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展對(duì)將來的冠心病事件發(fā)生是一個(gè)強(qiáng)力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Margolis800例心絞痛病人，觀察發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)X線檢查顯示鈣化且有癥狀的患者，其558%，而無鈣化者的587%。因此，冠狀動(dòng)脈鈣化的預(yù)后意義似乎是獨(dú)立于年齡、性別和冠狀動(dòng)脈造影病變血管的。另外，冠狀動(dòng)脈鈣化也獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和左室射血分?jǐn)?shù)。Detrano等的研究也指示,X線檢查顯示的冠狀動(dòng)脈鈣化有助于識(shí)別1年期間無癥狀高?；颊咝呐K事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。Naito2414年，發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈鈣化的824.9%梗死，而在159例無冠狀動(dòng)脈鈣化患者中無一例發(fā)生心肌梗死，但是這兩組的總死亡率無顯著差異。三、對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化認(rèn)識(shí)的不同觀點(diǎn)有些綜述性文獻(xiàn)指出，動(dòng)脈粥樣硬化的鈣沉積與疾病嚴(yán)重性和不良預(yù)后明確相關(guān)，因此認(rèn)為冠狀動(dòng)脈鈣化屬于有些綜述性文獻(xiàn)指出，動(dòng)脈粥樣硬化的鈣沉積與疾病嚴(yán)重性和不良預(yù)后明確相關(guān)，因此認(rèn)為冠狀動(dòng)脈鈣化屬于"不良"現(xiàn)象。而有些臨床和生物力學(xué)研究顯示，鈣沉積趨于去減低斑塊破裂的脆弱性，因此認(rèn)為冠狀動(dòng)脈鈣化似乎屬于一種"良好"的標(biāo)志。客觀的評(píng)價(jià)應(yīng)該認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈鈣化同時(shí)具有兩方面的作用。鈣沉積指示了動(dòng)脈粥樣硬化病變的存在，一般來說，鈣沉積越嚴(yán)重，動(dòng)脈粥樣硬化病變范圍也越廣。一組動(dòng)脈粥樣硬化病變，特別是不穩(wěn)定型病變，易于造成冠心病事件。然而，不穩(wěn)定型病變可能是無鈣化性的，而穩(wěn)定型病變則更可能常為