外科學(xué)49泌尿、男性生殖系統(tǒng)感染

泌尿系統(tǒng)損傷主要是指在力的作用下造成泌尿系統(tǒng)臟器本身解剖結(jié)構(gòu)被破統(tǒng)損傷時(shí)，也要注意有無合并其他臟器損傷。第一節(jié) 腎損傷腎損傷(renalinjuries)常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。腎損傷的發(fā)生率在逐年上升，其原因有交通事故、劇烈的競技運(yùn)動(dòng)、暴力性犯罪增加等。腎損傷多見于成年男性?！静∫颉堪磽p傷病因的不同，可分為開放性損傷、閉合性損傷和醫(yī)源性損傷。開放性損傷胸、腹部等其他組織器官損傷。閉合性損傷因直接暴力（如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等）間接暴力（如對沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等）所致。醫(yī)源性損傷石等醫(yī)療操作有可能造成不同程度的腎損傷。此外，腎本身病變時(shí)，如腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等更易受損傷，有時(shí)極輕微的創(chuàng)傷也可造成嚴(yán)重的“自發(fā)性”腎破裂?！静±怼?8-1)：腎挫傷損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎瘀斑和（或）包膜及腎盞腎盂黏膜完整。損傷涉及腎集合系統(tǒng)可有少量血尿。腎部分裂傷集合系統(tǒng)部位裂傷伴有腎盞腎盂黏膜破裂，則可有明顯血尿。腎全層裂傷腎蒂血管損傷比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂，可引起大裂，形成血栓，造成腎功能喪失?；?，壓迫腎盂輸尿管交界處導(dǎo)致腎積水；開放性腎損傷偶可發(fā)生動(dòng)-靜脈瘺或假圖48-1腎損傷的類型(2)(3)腎實(shí)質(zhì)全層裂傷：(3，a)腎周血腫、血尿和尿外滲；(3，b)腎橫斷、腎碎裂(4)腎蒂血管損傷：(4，a)腎蒂血管斷裂；(4，b)腎動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂及血栓形成【臨床表現(xiàn)】休克常發(fā)生休克，可危及生命。血尿無血尿。血尿時(shí)間延長常與繼發(fā)感染有關(guān)。疼痛腰腹部腫塊顯觸痛和肌強(qiáng)直。開放性腎損傷時(shí)應(yīng)注意傷口位置及深度。發(fā)熱膿性腹膜炎，伴全身中毒癥狀?！驹\斷】病史與體檢任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷的病人，無論損傷的嚴(yán)重程度并不一致?；?yàn)規(guī)檢查，以免貽誤診斷。特殊檢查其他器官損傷及對側(cè)腎等情況。須注意腎蒂血管情況，如腎動(dòng)靜脈的血流等。CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)裂傷程度、尿外滲和血腫范圍，以及腎組織有無CT(CTU)CT(CTA)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況，也可了解有無腎動(dòng)-靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈瘤，若傷側(cè)腎動(dòng)脈完全梗阻，表示為外傷性血栓形成。CTCTIVU，損傷的范圍和程度，但臨床上一般不作為首選?！局委煛烤o急治療非手術(shù)治療2~44~62~3密切觀察：定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰、腹部腫塊范圍容。輸血。早期合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。3.手術(shù)治療開放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查，特別是槍并探查腹部臟器有無損傷。閉合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎部分裂傷、腎全層裂傷及腎蒂血管損腹腔臟器損傷。手術(shù)方法：經(jīng)腹部切口施行手術(shù)，先探查并處理腹腔損傷臟器，再切開后腹膜，顯露并阻斷腎蒂血管，而后切開腎周筋膜和脂肪囊，探查傷側(cè)腎，快速清除血腫，依具體情況選擇做腎修補(bǔ)、腎部分切除術(shù)、或腎切除。必須注意，在未控制腎動(dòng)脈之前切開腎周筋膜，往往難以控制出血。只有在嚴(yán)重腎全層裂傷或腎蒂血管損傷，無法修復(fù)，而對側(cè)腎功能良好時(shí)，才可施行患腎切除。醫(yī)源性腎損傷：根據(jù)損傷程度應(yīng)及時(shí)在原有手術(shù)基礎(chǔ)上改變手術(shù)方式，手術(shù)方法。4.并發(fā)癥處理術(shù)。第二節(jié)輸尿管損傷輸尿管位于腹膜后間隙，周圍組織對其有良好的保護(hù)，因此外界暴力所致的輸尿管損傷（ureteralinjuries）很少見，多為醫(yī)源性損傷。輸尿管損傷后易被忽視，多在出現(xiàn)癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，往往延誤診治?！静∫颉酷t(yī)源性損傷輸尿管腔內(nèi)器械損傷：經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴(kuò)張、套石、活檢、輸尿管鏡檢查、?。ㄋ椋p傷。當(dāng)輸尿管有狹窄、扭曲、粘連或炎癥時(shí)損傷更易發(fā)生，務(wù)必慎重處理。輸尿管腔外手術(shù)損傷：常發(fā)生在盆腔、腹膜后的開放及腹腔鏡手術(shù)時(shí)，水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成，造成輸尿管梗阻。外傷性損傷【病理】1~2【臨床表現(xiàn)】根據(jù)損傷的性質(zhì)和類型，其臨床表現(xiàn)不盡相同，如有其他重要臟器同時(shí)損傷，?？裳谏w輸尿管損傷的癥狀。血尿常見于器械損傷輸尿管黏膜，一般血尿會自行緩解和消失。輸尿管尿外滲引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、腫塊及觸痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，則會產(chǎn)生腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)膿毒癥，如寒戰(zhàn)、高熱。尿瘺愈。梗阻癥狀【診斷和鑒別診斷】輸尿管損傷的早期診斷十分重要，在處理外傷或施行CT:CTU鑒別診斷：輸尿管陰道瘺與膀胱陰道瘺鑒別，經(jīng)導(dǎo)尿管注入亞甲藍(lán)溶液至膀【治療】早期治療液通暢，保護(hù)腎功能。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染。輸尿管逆行插管所致的黏膜損傷出血，常不作特殊處理。但是，如輸尿J10J2J3~4輸尿管斷離、部分缺損：若輸尿管斷離部位較高，兩斷端對合后無張力1/3自體腎移植術(shù)甚至回腸代輸尿管術(shù)。晚期并發(fā)癥治療J步手術(shù)，即進(jìn)行輸尿管周圍粘連松解術(shù)或狹窄段切除端端吻合術(shù)。3水腫、尿外滲及感染所致炎性反應(yīng)消退后應(yīng)進(jìn)行輸尿管修復(fù)，或與膀胱吻合。病側(cè)腎造瘺術(shù)，3腎功能重度損害或喪失者，若對側(cè)腎正常，可施行患側(cè)腎切除術(shù)。第三節(jié)膀胱損傷injuries）盈時(shí)其壁緊張而薄，高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部，易遭受損傷。【病因】開放性損傷腸、陰道損傷，形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。閉合性損傷醫(yī)源性損傷自發(fā)性破裂有病變的膀胱（如膀胱結(jié)核、長期接受放射治療的膀胱）度膨脹，發(fā)生破裂，稱為自發(fā)性破裂?！静±怼看靷?。膀胱破裂hladderrupture)（48-2。48-2（破裂）①腹膜外型②腹膜內(nèi)型腹膜外型：單純膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液極易外滲入膀胱周圍組多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折?？梢鸶鼓ぱ?。多見于膀胱后壁和頂部損傷?！九R床表現(xiàn)】休克骨盆骨折所致劇痛、大出血常發(fā)生休克。腹痛排尿困難和血尿人有尿意，但不能排出尿液或僅能排出少量血尿。尿瘺陰道漏尿。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，可形成尿瘺。局部癥狀閉合性損傷時(shí)，常有體表皮膚腫脹、血腫和瘀斑?！驹\斷】病史和體檢病人下腹部或骨盆受外來暴力后，出現(xiàn)腹痛、血尿及排尿困破裂。導(dǎo)尿試驗(yàn)導(dǎo)尿管插入膀胱后，如引流出300ml200~300ml，片刻后再吸出。液體外3.X線檢查如有骨盆骨折，腹部平片可以顯示骨折狀況。膀胱造影自導(dǎo)尿15300ml，攝前后位片，抽出造影劑后再攝片，如膀劑。腹膜內(nèi)膀胱破裂時(shí)，則顯示造影劑襯托的腸袢?！局委煛刻幚碓瓌t：①閉合膀胱壁缺損；②保持通暢的尿液引流，或完全的尿流改道；③充分引流膀胱周圍及其他部位的尿外滲。應(yīng)根據(jù)損傷的類型和程度進(jìn)行相應(yīng)處理。緊急處理生素預(yù)防感染。非手術(shù)治療10手術(shù)治療膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重，須盡早施行手術(shù)。如Foley(suprapubiccystostomy)，持續(xù)引流2并發(fā)癥處理早期正確的手術(shù)治療以及抗生素的應(yīng)用可減少并發(fā)癥的發(fā)生第四節(jié)尿道損傷尿道損傷（urethralinjuries）是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷，分為開放性、多見。男性尿道損傷是泌尿外科常見的急癥，早期處理不當(dāng)，會產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。前、后尿道損傷各有其特點(diǎn)，分別予以敘述。一、前尿道損傷【病理】根據(jù)尿道損傷程度可分為挫傷、裂傷和斷裂。尿道挫傷時(shí)僅有局部水腫和出血，愈合后一般不發(fā)生尿道狹窄。尿道裂傷時(shí)尚有部分尿道壁完整，但愈合后往往有瘢痕性尿道狹窄。尿道斷裂時(shí)傷處完全離斷，斷端退縮、分離；血腫較大時(shí)可發(fā)生尿潴留，用力排尿則發(fā)生尿外滲。尿道球部裂傷或斷裂時(shí)，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會48-3）。尿道陰莖部損傷時(shí)，如陰莖筋膜完整，血液及尿液滲入局道球部損傷相同。圖48-3尿道球部破裂的屎外滲范圍【臨床表現(xiàn)】尿道出血的癥狀。疼痛局部血腫尿道騎跨傷可引起會陰部、陰囊處腫脹、瘀斑及蝶形血腫。排尿困難約肌痙攣也可引起排尿困難。尿外滲【診斷】病史和體檢診斷。診斷性導(dǎo)尿逆行尿道造影尿道有嚴(yán)重裂傷或斷裂。【治療】緊急處理并進(jìn)行抗休克治療，宜盡早施行手術(shù)。尿道挫傷1尿道裂傷22~3尿道斷裂并發(fā)癥處理置多孔引流管引流。必要時(shí)作恥骨上膀胱造瘺，3尿道狹窄：晚期發(fā)生尿道狹窄，可根據(jù)狹窄程度及部位不同選擇不同的行尿道端端吻合術(shù)?？扇〉脻M意的療效。尿瘺：如果尿外滲未及時(shí)得到引流，感染后可形成尿道周圍膿腫，膿腫會陰部或陰囊部，應(yīng)在解除狹窄的同時(shí)切除或清理瘺管。二、后尿道損傷膜部尿道穿過尿生殖膈，當(dāng)骨盆骨折時(shí)，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖處撕斷。恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管叢損傷可引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大的血腫。當(dāng)后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處可外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍（圖48-4）。圖48-4后尿道損傷的尿外滲范圍【臨床表現(xiàn)】休克傷性、失血性休克。疼痛腸鳴音減弱。排尿困難排尿困難和尿潴留。尿道出血尿道外口常無流血或僅有少量血液流出。尿外滲及血腫是，當(dāng)尿生殖膈撕裂時(shí)，會陰、陰囊部也會出現(xiàn)血腫及尿外滲?！驹\斷】1.病史和體檢骨盆擠壓傷若出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮有后尿道損傷。直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟的血腫并有壓痛，前列腺尖端可浮動(dòng)。若指套染有血液，提示合并直腸損傷。2．X線檢查骨盆骨折時(shí)骨盆前后位X線平片可以顯示骨盆骨折的表現(xiàn)?！局委煛烤o急處理伴大出血可致休克，須抗休克治療。早期處理插導(dǎo)尿管：對損傷輕，后尿道破口較小或僅有部分破裂的病人可試插導(dǎo)23血腫感染。膀胱造瘺：尿潴留者可行局麻下恥骨上高位膀胱穿刺造瘺。經(jīng)膀胱尿道3尿道會師復(fù)位術(shù)：為早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免尿道斷端遠(yuǎn)離形成瘢手術(shù)，只作高位膀胱造瘺。手術(shù)方法：下腹