危重心律失常的急診處理課件

危重心律失常的急診處理山東省榮成市第一醫(yī)院田智華危重心律失常的急診處理山東省榮成市第一醫(yī)院田智華危重心律失常的種類(lèi)一、快速性心律失常（一）室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)（二）室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)二、緩慢性心律失常（一）竇房結(jié)病變竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏（二）房室結(jié)病變

IIo房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯危重心律失常的種類(lèi)一、快速性心律失常1、頻率在160—220次/min

2、節(jié)律規(guī)則

3、QRS波群大多保持竇性心律時(shí)形態(tài)

4、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)P波有時(shí)無(wú)法辨認(rèn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖1、頻率在160—220次/min

2、節(jié)律規(guī)則

3、QRS心房撲動(dòng)心電圖

1、P波消失，代之以規(guī)則“F”波2、“F”波頻率在240-430bpm3、AV傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。

心房撲動(dòng)心電圖

1、P波消失，代之以規(guī)則“F”波1、P波消失，代之以“f”波

2、“f”波頻率在350-600bpm

3、RR絕對(duì)不等

心房顫動(dòng)心電圖

1、P波消失，代之以“f”波

2、“f”波頻率在350-6預(yù)激綜合征合并房顫心電圖QRS波形態(tài)多樣預(yù)激綜合征合并房顫心電圖QRS波形態(tài)多樣預(yù)激合并房顫心電圖預(yù)激合并房顫心電圖1、QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）2、心室率大多在150—200次/min3、竇性心律可繼續(xù)獨(dú)立存在，形成房室分離心室?jiàn)Z獲。

，

室性心動(dòng)過(guò)速心電圖1、QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）室性心動(dòng)過(guò)速心電圖

室性心動(dòng)過(guò)速心電圖

1、QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）2、心室率大多在150—200次/min3、竇性心律可繼續(xù)獨(dú)立存在，形成房室分離心室?jiàn)Z獲。

室性心動(dòng)過(guò)速心電圖

1、QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類(lèi)的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或者大小不一，無(wú)規(guī)則的撲動(dòng)或顫動(dòng)波。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)心電圖P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或者大小不一心室撲動(dòng)心電圖心室撲動(dòng)心電圖心室顫動(dòng)心電圖心室顫動(dòng)心電圖1、P波為竇性

2、P波頻率小于60次/分

3、P-R間起大于或者等于0.12秒竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖

1、P波為竇性

2、P波頻率小于60次/分

3、P-R間起1、一個(gè)或多個(gè)PP間距顯著延長(zhǎng)

2、長(zhǎng)PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無(wú)整倍數(shù)關(guān)系。2.8秒停搏竇性停搏心電圖1、一個(gè)或多個(gè)PP間距顯著延長(zhǎng)

2、長(zhǎng)PP間距與竇性心律的基PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。

200 360 400

毫秒 毫秒 毫秒無(wú)

QRSIIoI型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖

PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間距逐

1、PR間期固定，正?；蜓娱L(zhǎng)

2、心室脫漏搏動(dòng)前后的PR間期不改變

P P QRSIIoII型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖

1、PR間期固定，正?；蜓娱L(zhǎng)

2、心室脫漏搏動(dòng)前后的PR間全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系。

IIIo房室傳導(dǎo)阻滯心電圖

全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系。

IIIo房陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的處理1、三磷酸腺苷20毫克加阿托品1毫克靜脈注射。注意：注射速度要快，5秒內(nèi)推完。2、鹽酸地爾硫卓10mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖注射液溶解，通常成人劑量為10mg約3-5分鐘緩慢靜注，并可據(jù)年齡和癥狀適當(dāng)增減。3、維拉帕米5-10毫克與5-7分鐘內(nèi)緩慢靜注。4、普羅帕酮70-100毫克5-7分內(nèi)緩慢靜注。5、美多洛爾5毫克5-7分內(nèi)緩慢靜注。該藥最適宜發(fā)作時(shí)血壓較高或者出現(xiàn)了心絞痛發(fā)作的患者。6、西地蘭0.4-0.8毫克加入5%葡萄糖緩慢靜注。該藥優(yōu)先用于那些出現(xiàn)了心功能不全患者血壓偏低的患者。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的處理1、三磷酸腺苷20毫克加阿托品心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的急診處理1、控制心室率硫氮卓酮2.5mg/kg靜脈注射。注射時(shí)間大于2分鐘。西地蘭0.4-0.6靜脈注射。2、復(fù)律藥物：胺碘酮、心律平。電復(fù)律：初次選用能量50-150J.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的急診處理1、控制心室率預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的治療1、可以使用普羅帕酮、胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺減慢旁路的傳導(dǎo)，使心室率減慢或使房顫和房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。2、如心室率快且伴循環(huán)障礙者，宜盡快采用同步直流電復(fù)律。3、預(yù)激合并房顫時(shí)切忌應(yīng)用加快旁路傳導(dǎo)或者阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的治療1、可以使用普羅帕酮、胺碘酮、利多卡室性心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)：

持續(xù)性室速：持續(xù)時(shí)間大于30秒

非持續(xù)性室速：持續(xù)時(shí)間小于30秒室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：1、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作不論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)予以治療。有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速也應(yīng)予以治療。2、無(wú)器質(zhì)性心臟病者出現(xiàn)了出現(xiàn)了非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，如無(wú)癥狀無(wú)暈厥發(fā)生，無(wú)需治療。室性心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)及治療原則

室性心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)：

持續(xù)性室速：持續(xù)時(shí)間大于30秒

非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療方法

1、使用藥物終止發(fā)作：可用利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮等。2、同步直流電復(fù)律：患者已經(jīng)發(fā)生休克、心衰、心絞痛時(shí)應(yīng)該立即電復(fù)律。初次使用能量50-150J。注意：洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過(guò)速不宜使用電復(fù)律。室性心動(dòng)過(guò)速的治療方法

1、使用藥物終止發(fā)作：可用利多卡因、尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療（1）

1、對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴(lài)性TdP）

（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂

1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。

（2）丙腎上腺素

1-4μg/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Ib類(lèi)抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥。

（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。

（5）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療（1）1、對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴(lài)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療（2）2、對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能依賴(lài)性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次日服或普萘洛爾10-30mg，日3次口服。β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短。治療效果以長(zhǎng)期隨訪(fǎng)不再有暈厥發(fā)作來(lái)衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。

（2）對(duì)上述藥物治療無(wú)效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。

（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類(lèi)藥物。尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療（2）2、對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能利多卡因用法對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始給50-100mg靜脈注射。必要時(shí)，可再給附加量0.5-0.75mg/kg。維持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)。利多卡因用法對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始給50-100mg靜脈注射。

胺碘酮的用法負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈負(fù)荷：150mg,用5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0分注入。10-15分可重復(fù)。靜脈維持：1mg/min,維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)一般用藥1200mg。最高不超過(guò)2000mg。復(fù)發(fā)或者對(duì)首劑無(wú)反應(yīng)時(shí)可以追加負(fù)荷量。胺碘酮的用法負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持普羅帕酮用法

1-2mg/kg，稀釋后3-5min注完，無(wú)效20min后可重復(fù)，單次<140mg。必要時(shí)一次靜脈注射后，繼以靜脈滴注(20-40mg/h)。普羅帕酮用法心室撲動(dòng)或顫動(dòng)的處理立即電復(fù)律。能量200-400J。運(yùn)用其他心肺復(fù)蘇技術(shù)。心室撲動(dòng)或顫動(dòng)的處理立即電復(fù)律。能量200-400J。

嚴(yán)重緩慢性心律失常的急診處理1、藥物治療阿托品1-2毫克皮下或者靜脈注射。異丙腎上腺素靜滴或者泵入，1-2微克/分。2、使用臨時(shí)起搏器嚴(yán)重緩慢性心律失常的急診處理1、藥物治療謝謝謝謝危重心律失常的急診處理山東省榮成市第一醫(yī)院田智華危重心律失常的急診處理山東省榮成市第一醫(yī)院田智華危重心律失常的種類(lèi)一、快速性心律失常（一）室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)（二）室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)二、緩慢性心律失常（一）竇房結(jié)病變竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏（二）房室結(jié)病變

IIo房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯危重心律失常的種類(lèi)一、快速性心律失常1、頻率在160—220次/min

2、節(jié)律規(guī)則

3、QRS波群大多保持竇性心律時(shí)形態(tài)

4、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)P波有時(shí)無(wú)法辨認(rèn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖1、頻率在160—220次/min

2、節(jié)律規(guī)則

3、QRS心房撲動(dòng)心電圖

1、P波消失，代之以規(guī)則“F”波2、“F”波頻率在240-430bpm3、AV傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。

心房撲動(dòng)心電圖

1、P波消失，代之以規(guī)則“F”波1、P波消失，代之以“f”波

2、“f”波頻率在350-600bpm

3、RR絕對(duì)不等

心房顫動(dòng)心電圖

1、P波消失，代之以“f”波

2、“f”波頻率在350-6預(yù)激綜合征合并房顫心電圖QRS波形態(tài)多樣預(yù)激綜合征合并房顫心電圖QRS波形態(tài)多樣預(yù)激合并房顫心電圖預(yù)激合并房顫心電圖1、QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）2、心室率大多在150—200次/min3、竇性心律可繼續(xù)獨(dú)立存在，形成房室分離心室?jiàn)Z獲。

，

室性心動(dòng)過(guò)速心電圖1、QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）室性心動(dòng)過(guò)速心電圖

室性心動(dòng)過(guò)速心電圖

1、QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）2、心室率大多在150—200次/min3、竇性心律可繼續(xù)獨(dú)立存在，形成房室分離心室?jiàn)Z獲。

室性心動(dòng)過(guò)速心電圖

1、QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類(lèi)的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或者大小不一，無(wú)規(guī)則的撲動(dòng)或顫動(dòng)波。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)心電圖P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或者大小不一心室撲動(dòng)心電圖心室撲動(dòng)心電圖心室顫動(dòng)心電圖心室顫動(dòng)心電圖1、P波為竇性

2、P波頻率小于60次/分

3、P-R間起大于或者等于0.12秒竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖

1、P波為竇性

2、P波頻率小于60次/分

3、P-R間起1、一個(gè)或多個(gè)PP間距顯著延長(zhǎng)

2、長(zhǎng)PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無(wú)整倍數(shù)關(guān)系。2.8秒停搏竇性停搏心電圖1、一個(gè)或多個(gè)PP間距顯著延長(zhǎng)

2、長(zhǎng)PP間距與竇性心律的基PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。

200 360 400

毫秒 毫秒 毫秒無(wú)

QRSIIoI型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖

PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間距逐

1、PR間期固定，正?；蜓娱L(zhǎng)

2、心室脫漏搏動(dòng)前后的PR間期不改變

P P QRSIIoII型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖

1、PR間期固定，正?；蜓娱L(zhǎng)

2、心室脫漏搏動(dòng)前后的PR間全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系。

IIIo房室傳導(dǎo)阻滯心電圖

全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系。

IIIo房陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的處理1、三磷酸腺苷20毫克加阿托品1毫克靜脈注射。注意：注射速度要快，5秒內(nèi)推完。2、鹽酸地爾硫卓10mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖注射液溶解，通常成人劑量為10mg約3-5分鐘緩慢靜注，并可據(jù)年齡和癥狀適當(dāng)增減。3、維拉帕米5-10毫克與5-7分鐘內(nèi)緩慢靜注。4、普羅帕酮70-100毫克5-7分內(nèi)緩慢靜注。5、美多洛爾5毫克5-7分內(nèi)緩慢靜注。該藥最適宜發(fā)作時(shí)血壓較高或者出現(xiàn)了心絞痛發(fā)作的患者。6、西地蘭0.4-0.8毫克加入5%葡萄糖緩慢靜注。該藥優(yōu)先用于那些出現(xiàn)了心功能不全患者血壓偏低的患者。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的處理1、三磷酸腺苷20毫克加阿托品心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的急診處理1、控制心室率硫氮卓酮2.5mg/kg靜脈注射。注射時(shí)間大于2分鐘。西地蘭0.4-0.6靜脈注射。2、復(fù)律藥物：胺碘酮、心律平。電復(fù)律：初次選用能量50-150J.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的急診處理1、控制心室率預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的治療1、可以使用普羅帕酮、胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺減慢旁路的傳導(dǎo)，使心室率減慢或使房顫和房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。2、如心室率快且伴循環(huán)障礙者，宜盡快采用同步直流電復(fù)律。3、預(yù)激合并房顫時(shí)切忌應(yīng)用加快旁路傳導(dǎo)或者阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的治療1、可以使用普羅帕酮、胺碘酮、利多卡室性心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)：

持續(xù)性室速：持續(xù)時(shí)間大于30秒

非持續(xù)性室速：持續(xù)時(shí)間小于30秒室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：1、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作不論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)予以治療。有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速也應(yīng)予以治療。2、無(wú)器質(zhì)性心臟病者出現(xiàn)了出現(xiàn)了非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，如無(wú)癥狀無(wú)暈厥發(fā)生，無(wú)需治療。室性心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)及治療原則

室性心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)：

持續(xù)性室速：持續(xù)時(shí)間大于30秒

非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療方法

1、使用藥物終止發(fā)作：可用利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮等。2、同步直流電復(fù)律：患者已經(jīng)發(fā)生休克、心衰、心絞痛時(shí)應(yīng)該立即電復(fù)律。初次使用能量50-150J。注意：洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過(guò)速不宜使用電復(fù)律。室性心動(dòng)過(guò)速的治療方法

1、使用藥物終止發(fā)作：可用利多卡因、尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療（1）

1、對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴(lài)性TdP）

（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂

1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。

（2）丙腎上腺素

1-4μg/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Ib類(lèi)抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥。

（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。

（5）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療（1）1、對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴(lài)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療（2）2、對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能依賴(lài)性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日