危重病人的基本特點(diǎn)及監(jiān)護(hù)進(jìn)展課件

危重病人的基本特點(diǎn)

及進(jìn)展

四川大學(xué)華西醫(yī)院何慶危重病人的基本特點(diǎn)

及進(jìn)展四川大學(xué)華西醫(yī)院1危重癥患者的應(yīng)激狀態(tài)由于各種原因使危重癥患者處于一種應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)以交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)為主的非特異性全身反應(yīng)。適度的應(yīng)激可提高機(jī)體的適應(yīng)能力、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但過度的刺激則對人體有害，甚至出現(xiàn)各種疾病。危重癥患者的應(yīng)激狀態(tài)由于各種原因使危重癥患者處于一種應(yīng)激2應(yīng)激原分類非損傷性：如體力過度消耗、憂慮、恐懼、盛怒、緊張及不適應(yīng)外界的刺激等。損傷性：

如創(chuàng)傷、感染、燒傷、中毒、長時間的缺血缺氧等

應(yīng)激原分類非損傷性：3損傷性應(yīng)激原引起的機(jī)體變化嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可引起人體各種應(yīng)激激素的大量分泌和其受體的適應(yīng)性變化，而導(dǎo)致人體的物質(zhì)代謝如三大代謝明顯活躍，以消耗性代謝為主、合成代謝減退而出現(xiàn)負(fù)氮平衡，引起機(jī)體內(nèi)急性期蛋白含量明顯變化如C-反應(yīng)蛋白、熱休克蛋白、各種炎性介質(zhì)、各種水解蛋白酶、促凝及抗凝物和抗纖溶物大量的釋放，清除氧自由基的蛋白酶、受體和補(bǔ)體合成所需的蛋白質(zhì)等嚴(yán)重不足。

損傷性應(yīng)激原引起的機(jī)體變化嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可引起人體各種應(yīng)激4損傷性應(yīng)激原引起的機(jī)體變化從而使人體組織細(xì)胞內(nèi)各種結(jié)構(gòu)發(fā)生變性、甚至出現(xiàn)不可逆性損傷，使細(xì)胞的能量代謝障礙、抵抗外來損害的能力下降等，最終導(dǎo)致人體各臟器的功能障礙乃至衰竭、而導(dǎo)致病人的死亡。故監(jiān)測該類病人、及時發(fā)現(xiàn)問題、防止發(fā)生多臟器衰竭、減少其死亡率等均具有重要的臨床意義。

損傷性應(yīng)激原引起的機(jī)體變化5重癥監(jiān)護(hù)病房

（Intensivecareunit,ICU）危重癥監(jiān)護(hù)是一種對危重病人進(jìn)行監(jiān)測護(hù)理和治療的組織形式，主要作用是用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來監(jiān)護(hù)病人，快速做出明確診斷，及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)，如心、肺功能的改變，包括可危及生命或可導(dǎo)致病人殘廢的嚴(yán)重變化等。而這種變化，醫(yī)務(wù)人員僅憑望、觸、叩、聽等常規(guī)體檢方法是無法察覺或來不及察覺的。重癥監(jiān)護(hù)病房

（Intensivecareunit,I6重癥監(jiān)護(hù)病房一、ICU收治對象二、ICU的設(shè)置、結(jié)構(gòu)和設(shè)備、人員三、監(jiān)測項(xiàng)目重癥監(jiān)護(hù)病房一、ICU收治對象7ICU收治對象

ICU主要收治因急性臟器功能不全、或有癥狀表明即將發(fā)生臟器功能不全，而可能危及生命、需要應(yīng)用特殊的醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀器施行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、并需醫(yī)護(hù)人員提供不間斷的醫(yī)療救治者。而各?？艻CU的收治對象因任務(wù)性質(zhì)而有不同。

ICU收治對象ICU主要收治因急性臟器功能不全、或有癥狀表8綜合性ICU收治范圍

心肺腦復(fù)蘇、多器官功能障礙綜合征（MODS）、心力衰竭、急性心肌梗死、其它器官急性衰竭、休克、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、大出血、水電解質(zhì)與酸堿失衡、以及意外傷害等（急性中毒、淹溺、中暑、電擊傷、蛇蟲咬傷、自縊等）、妊娠并發(fā)子癇、復(fù)發(fā)傷、術(shù)后重癥等。

一般不收治惡性腫瘤晚期、植物人狀態(tài)、慢性疾病無急性癥狀、急性傳染病、精神病、高齡老年自然死亡過程，因某種原因放棄治療者。

綜合性ICU收治范圍心肺腦復(fù)蘇、多器官功能障礙綜合征（MO9ICU的設(shè)置、結(jié)構(gòu)和設(shè)備、人員

（一）設(shè)備與結(jié)構(gòu)（二）ICU的附屬設(shè)置（三）監(jiān)護(hù)病房設(shè)置（四）設(shè)備（五）人員ICU的設(shè)置、結(jié)構(gòu)和設(shè)備、人員（一）設(shè)備與結(jié)構(gòu)10（一）設(shè)備與結(jié)構(gòu)

為便于搶救危重病人，ICU應(yīng)與相關(guān)急救部門，如手術(shù)室及術(shù)后恢復(fù)室靠近，以便必要時行緊急氣管插管和心肺復(fù)蘇，麻醉醫(yī)師會診或緊急施行再次手術(shù)或搶救手術(shù)。

ICU的位置最好與放射科和其他影像檢查科如CT室、磁共振室、檢驗(yàn)科、血庫和供應(yīng)室等比較靠近，便于聯(lián)系和運(yùn)送病人去檢查。ICU的設(shè)置、結(jié)構(gòu)和設(shè)備、人員（一）設(shè)備與結(jié)構(gòu)

為便于搶救危重病人，ICU應(yīng)與相關(guān)急救部門11（一）設(shè)備與結(jié)構(gòu)ICU的天花、墻壁應(yīng)用光滑材料，以適于清潔消毒液擦洗。床頭設(shè)監(jiān)護(hù)墻，內(nèi)置監(jiān)護(hù)儀、搶救用具、中央供氧源及管道和接頭、中央負(fù)壓吸引管道和開關(guān)。室內(nèi)光線充足，墻內(nèi)有通訊設(shè)備，以便通話。室內(nèi)設(shè)空調(diào)裝置，維持室溫21~24℃，濕度70%。設(shè)空氣過濾裝置，可防塵及滅其帶有的細(xì)菌。室內(nèi)電線、電源都置在墻內(nèi)，每床頭設(shè)8~10個電插座，其規(guī)格、型號統(tǒng)一，且必須與各種電子儀器，搶救用具插頭吻合。室中央設(shè)護(hù)理監(jiān)護(hù)臺，與每張床能直視相對。臺上安裝電視監(jiān)察顯像屏，與床邊監(jiān)護(hù)儀聯(lián)網(wǎng)。（一）設(shè)備與結(jié)構(gòu)ICU的天花、墻壁應(yīng)用光滑材料，以適于清潔12（二）ICU的附屬設(shè)置

1、醫(yī)生值班房；2、護(hù)士更衣室與休息室；3、病人家屬休息室；4、醫(yī)務(wù)人員與家屬談話室5、家屬可從玻璃窗外看見其病人。（二）ICU的附屬設(shè)置

1、醫(yī)生值班房；13（三）監(jiān)護(hù)病房設(shè)置

據(jù)國外的統(tǒng)計(jì)資料顯示，ICU病床設(shè)置數(shù)約占全院總床位之2~4%，每個監(jiān)護(hù)病房以設(shè)置6個監(jiān)護(hù)病床最為合適，管理合理?？筛鶕?jù)各類不同性質(zhì)ICU，適當(dāng)增加病床數(shù)和分病種的監(jiān)護(hù)病房如感染ICU每房1~2張床，且有空氣消毒或?qū)恿?。每張床最好有一個獨(dú)立的洗手池，至少每個房有1~2個洗手池。（三）監(jiān)護(hù)病房設(shè)置

據(jù)國外的統(tǒng)計(jì)資料顯示，ICU病床設(shè)置數(shù)約14（四）設(shè)備1、必需設(shè)備：2、選用設(shè)備：3、輔助設(shè)備：（四）設(shè)備1、必需設(shè)備：15（四）必需設(shè)備心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧飽和度監(jiān)測儀、床邊及中央心電監(jiān)護(hù)儀、除顫起搏儀、呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x、超聲霧化儀、電腦輸液泵、注射泵、氣管插管、簡易呼吸器、吸痰管、深靜脈插管、胸腔閉式引流裝置、胸穿包、腹穿包、骨髓穿刺包、腰穿包等。（四）必需設(shè)備16（四）選用設(shè)備血流動力學(xué)監(jiān)測儀及血流導(dǎo)向氣囊導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管），主動脈內(nèi)球囊反搏裝置、心臟機(jī)械輔助循環(huán)儀、血糖、乳醇、滲透壓、電解質(zhì)測定儀、床邊X光機(jī)、B超、床邊血透儀、腦電、腦溫、腦血流、腦氧飽和度監(jiān)測儀、內(nèi)鏡（胃鏡、纖維支氣管鏡、腸鏡）、胃粘膜內(nèi)醇堿度（PHi）和胃蠕動監(jiān)測儀等。（四）選用設(shè)備17（四）輔助設(shè)備空調(diào)、觸電保護(hù)器及裝置、低壓直流床邊照明設(shè)備、穩(wěn)壓電源、電腦、溫度及濕度指示表、管道供氧、管道負(fù)壓或醫(yī)用氣體正壓。（四）輔助設(shè)備空調(diào)、觸電保護(hù)器及裝置、低壓直流床邊照明設(shè)備、18（五）人員ICU必須有一支體力素質(zhì)好、責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高、反應(yīng)能力快的固定專業(yè)隊(duì)伍，才能做到監(jiān)測上靈敏、仔細(xì)、判斷上迅速、準(zhǔn)確、救治上及時、有效，方法上完整、可靠。ICU的負(fù)責(zé)人應(yīng)由高級職稱的臨床醫(yī)師擔(dān)任，除具有內(nèi)、外科的專業(yè)知識和技術(shù)外，還應(yīng)具有對心肺腦復(fù)蘇、電擊除顫、呼吸機(jī)使用、各種穿刺、心功能監(jiān)測、危重癥搶救等特殊治療手段的處理能力。住院醫(yī)生負(fù)責(zé)對病人的初步診斷和治療，通過與其他科室的協(xié)調(diào)，對病人的病情進(jìn)行全面綜合分析，并制訂治療方案。（五）人員19（五）人員4).ICU的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，除具備一般的護(hù)理技能外，還需具備處理危重癥的能力。5).床位與人員配置，醫(yī)生為1:1，護(hù)士1:3。尚應(yīng)配備一定數(shù)量的護(hù)理員、衛(wèi)生員和儀器維修保養(yǎng)工程人員。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備檢驗(yàn)員，負(fù)責(zé)24小時的檢驗(yàn)工作

.（五）人員4).ICU的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，除具備一般的護(hù)20三、監(jiān)測項(xiàng)目（一）基本生命征象的監(jiān)護(hù)（二）心血管功能監(jiān)測（三）呼吸功能監(jiān)測（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測：（五）腎功能監(jiān)測（六）肝功能監(jiān)測（七）凝血機(jī)制監(jiān)測（八）水、電解質(zhì)、滲透壓情況的監(jiān)測（九）免疫功能與感染監(jiān)測（十）內(nèi)分泌功能監(jiān)測三、監(jiān)測項(xiàng)目（一）基本生命征象的監(jiān)護(hù)21（一）基本生命征象的監(jiān)護(hù)

1、體溫（T）2、脈搏（P）3、呼吸（R）4、血壓（BP）

（一）基本生命征象的監(jiān)護(hù)

1、體溫（T）22體溫

人體要維持恒溫，才能維持正常的生理狀態(tài)和新陳代謝。正常人體溫可有變化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范圍，常表示為病理狀態(tài)。體溫人體要維持恒溫，才能維持正常的生理狀態(tài)和新陳代23體溫①各種常用測溫儀器：玻璃管型汞溫度計(jì)、液晶溫度計(jì)、熱敏電偶和熱敏電阻、零點(diǎn)熱流法測溫、無線電遙測溫度計(jì)。②測溫部位：體表溫度采用腋下、腹股溝部位，深部溫度采用直腸、食道或舌下，血液溫度采用漂浮導(dǎo)管測肺動脈血溫。正常血溫高于肛溫，肛溫高于腋溫，每級相差0.5-1℃，當(dāng)血溫與腋溫相差較大時，提示病情危重.體溫①各種常用測溫儀器：玻璃管型汞溫度計(jì)、液晶溫度計(jì)、熱敏24體溫③發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、中等高熱（38-39℃）、高熱（39-40℃）、超高熱（>40.1℃）④熱型：稽留熱、弛張熱、消耗熱、間歇熱、波狀熱、雙峰熱、回歸熱、不規(guī)則熱等

.體溫③發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、中等高熱（38-25體溫⑤臨床意義：按發(fā)熱原因，分為非感染性與感染性發(fā)熱。前者多見于急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、深靜脈血栓形成、肺栓塞、藥物熱、腫瘤病人發(fā)熱、風(fēng)濕性疾病等。后者可發(fā)生于人體任何部位的病原體感染。由于ICU大量使用侵入性技術(shù)，常見有呼吸道、尿道和手術(shù)創(chuàng)口感染，另外胃腸道也是常見的感染部位。應(yīng)結(jié)合發(fā)熱程度、熱型、伴隨癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析尋找病因。體溫⑤臨床意義：按發(fā)熱原因，分為非感染性與感染性發(fā)熱。26脈搏①脈率：脈率的快慢受年齡、性別、運(yùn)動和情緒等因素的影響。正常成人脈率為60~100次/分，平均72次/分，女性稍快。兒童平均90次/分，嬰幼兒可達(dá)130次/分，老年人平均55-60次/分。注意脈率與心率是否一致。房顫或頻發(fā)性期前收縮時，可出現(xiàn)脈搏短拙。②脈律：脈律可反映心律。正常人脈律規(guī)則。竇性心律不齊者吸氣時脈律增快，呼氣時減慢；房顫者脈律絕對不規(guī)則，且強(qiáng)弱不等，脈率少于心率；期前收縮呈現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律者可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈；房室傳導(dǎo)阻滯者可有脫落脈。脈搏①脈率：脈率的快慢受年齡、性別、運(yùn)動和情緒等因素的影響27脈搏③緊張度與動脈型狀態(tài)：脈搏的緊張度與血壓（主要為收縮壓）高低有關(guān)。④強(qiáng)弱：與心輸出量、脈搏壓差、外周血管阻力等有關(guān)。洪脈見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等，細(xì)脈見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄與休克等患者。脈搏③緊張度與動脈型狀態(tài)：脈搏的緊張度與血壓（主要為收縮壓28脈搏⑤對稱：雙側(cè)橈動脈、股動脈、足背動脈是否對稱一致，不對稱者見于多發(fā)性大動脈炎、夾層動脈瘤、動脈栓塞等。脈搏⑤對稱：雙側(cè)橈動脈、股動脈、足背動脈是否對稱一致，不對29脈搏⑥脈的波形：正常脈波由升支（叩擊波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）組成。異常波有水沖脈（常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、先天性動脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血）、遲脈（主動脈瓣狹窄）、重搏脈（見于肥厚型梗阻性心臟病及長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低者）、交替脈（見于高血壓性心臟病、急性心肌梗塞和主動脈瓣關(guān)閉不全等）、奇脈（見于心臟壓塞和心包填塞）、無脈（嚴(yán)重休克、復(fù)發(fā)性大動脈炎等）。

脈搏⑥脈的波形：正常脈波由升支（叩擊波）、波峰（潮波）、降30呼吸①呼吸運(yùn)動：正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動為主，形成腹式呼吸；女性則以肋間肌運(yùn)動為主，形成胸式呼吸，實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動均不同程度的同時存在。某些疾病可使呼吸運(yùn)動發(fā)生改變，注意有無異常呼吸運(yùn)動、三凹征等。呼吸①呼吸運(yùn)動：正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動為主，形成腹31呼吸②呼吸頻率、節(jié)律：正常人靜息狀態(tài)下為16~18次/分，呼吸與脈搏之比為1:4，呼吸節(jié)律均勻整齊。異常的呼吸節(jié)律常見于病理狀態(tài)下，如潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆息樣呼吸、深快呼吸、點(diǎn)頭呼吸等。③尚須注意有無異常呼吸音與啰音、呼吸道是否通暢、有無咯血或嘔血、呼出氣體有無異味、應(yīng)警惕窒息、盡量保持頭側(cè)位。呼吸②呼吸頻率、節(jié)律：正常人靜息狀態(tài)下為16~18次/分，32血壓1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測：可提供準(zhǔn)確、可靠、連續(xù)的動脈血壓數(shù)據(jù)。3）臨床意義：動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系，可反映心臟的后負(fù)荷、心肌耗氧量和做功、周圍組織和器官的血流灌注情況等，是判斷循環(huán)功能的有用指標(biāo)，但非唯一指標(biāo)。血壓1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測33無創(chuàng)血壓監(jiān)測

（1）適應(yīng)征：無創(chuàng)血壓監(jiān)測是常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目，但重癥病人應(yīng)加用有創(chuàng)的血壓監(jiān)測。（2）方法：普通測壓法（指針顯示法、聽診法、觸診法）、振蕩測壓法、指容積脈搏波法、超聲多普勒法、動脈張力測量法。（3）并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、肱二頭肌間隙綜合征、輸液受阻等。無創(chuàng)血壓監(jiān)測

（1）適應(yīng)征：無創(chuàng)血壓監(jiān)測是常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目，34有創(chuàng)血壓監(jiān)測（1）適應(yīng)征：嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟衰、休克、心臟大血管手術(shù)（體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)等）、大量出血病人手術(shù)（腦膜瘤等有可能大出血的手術(shù)）、低溫麻醉和控制性降壓、嚴(yán)重高血壓和危重病人、急性呼衰需經(jīng)常作血?dú)夥治稣?、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)者、心肌梗死和心衰搶救時、無法用無創(chuàng)法測血壓者。（2）方法：動脈穿刺常用橈動脈，也可選用肱動脈、足背動脈、股動脈及腋動脈。（3）并發(fā)癥：血栓形成與動脈栓塞；動脈空氣栓塞；滲血、出血和血腫；感染等。有創(chuàng)血壓監(jiān)測（1）適應(yīng)征：嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟衰、休克、心臟大血35臨床意義（1）正常值：BP的正常值隨年齡、性別、精神狀態(tài)、活動情況和體位姿勢而變化，各年齡組BP的正常值如下：臨床意義（1）正常值：BP的正常值隨年齡、性別、精神狀態(tài)、36臨床意義SBP（mmHgDBP（mmHg）

新生兒70-8040-50<10yr 110 60-80<40yr14070-80<50yr 15070-80<60yr16080-90<70yr170100臨床意義SBP（mmHgDBP（mmHg）新生兒7037臨床意義（2）BP的組成部分

SBP主要代表心肌收縮力和心排血量,SBP<90mmHg為低血壓

DBP主要與冠脈血流有關(guān)，因冠脈灌注壓CPP=DBP-PCWP

脈壓：脈壓=SBP-DBP，正常值30-40mmHg，代表每搏量和血容量

MAP：是心動周期的平均血壓，MAP=DBP+K（SBP-DBP），K20.2-0.4，測壓部位不同，K也不同。臨床意義（2）BP的組成部分

SBP主要代表心肌收縮力和心排38（二）心血管功能監(jiān)測

1、心電活動：2、機(jī)械功能3、組織供血供氧狀態(tài)：當(dāng)微循環(huán)障礙時，器官和組織的血流灌注不足而致缺氧，可表現(xiàn)為代謝性酸中毒。（二）心血管功能監(jiān)測

1、心電活動：39心電活動

常用床邊直接監(jiān)測及中央監(jiān)測，亦可應(yīng)用透測、電話傳送，動態(tài)心電圖等方法。觀察心率、各種快慢心律失常（早搏、心動過緩或過速、搏動與顫動、傳導(dǎo)阻滯等）、心肌缺血發(fā)作之監(jiān)護(hù)（ST段上升或下降，T波倒置）。心血管功能監(jiān)測心電活動常用床邊直接監(jiān)測及中央監(jiān)測，亦可應(yīng)用透測、電話傳送40機(jī)械功能1）心率：常靈敏反映心血管狀態(tài)，正常成人為60~80次/分。危重患者心率常增快，提示合并感染及高代謝狀態(tài)。2）動脈壓：成人SBP低于90mmHg、高血壓病患者SBP下降原水平的1/3以上、平均動脈壓（DBP+1/3脈壓）低于50mmHg者表示有低血壓或休克傾向。脈壓（SBP-DBP）低于30mmHg表示心輸出量下降、動脈血管壁缺乏彈性、腎小球?yàn)V過減少及腦的供血下降。心血管功能監(jiān)測機(jī)械功能1）心率：常靈敏反映心血管狀態(tài)，正常成人為60~8041機(jī)械功能

3）中心靜脈壓（CVP）：正常人為5~12cmH2O。CVP低提示血容量不足，CVP升高提示血容量負(fù)荷過重或心功能不全。心血管功能監(jiān)測機(jī)械功能3）中心靜脈壓（CVP）：正常人為5~12cmH242機(jī)械功能

4）血流動力學(xué)監(jiān)測：床邊血流動力學(xué)監(jiān)測由Swan和Ganz（1967）研究血流導(dǎo)向熱稀釋導(dǎo)管，即球囊漂浮導(dǎo)管在無X線條件下直接測定心腔內(nèi)各部壓力及血氧，計(jì)算各項(xiàng)心功能參數(shù)，判定有無分流或返流存在。主要用于監(jiān)測急性心肌梗塞、各種心肌疾病、某些先天性心臟病等發(fā)生急性左心衰竭、肺水腫、心源性休克等患者的血流動力學(xué)變化；鑒別室間隔穿孔或急性二尖瓣返流、肺動脈高壓等；還用于早期診斷、評價治療、鑒別診斷、預(yù)后判斷等。心血管功能監(jiān)測機(jī)械功能4）血流動力學(xué)監(jiān)測：床邊血流動力學(xué)監(jiān)測由Swan和43（1）主要參數(shù)①右房壓（RAP）：平均值為0~6mmHg，大于6mmHg為升高。②右室壓（RVP）：平均值為10~30/0~6mmHg。③肺動脈壓（PAP）：平均值為15~30/6~12（12~18）mmHg，收縮壓大于30mmHg、平均壓大于20mmHg為肺動脈高壓。血流動力學(xué)監(jiān)測（1）主要參數(shù)①右房壓（RAP）：平均值為0~6mmHg，44（1）主要參數(shù)④肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）：平均值為6~12mmHg，大于12mmHg為升高。PCWP小于15mmHg，一般無肺充血；PCWP在15~25mmHg，肺充血明顯；PCWP在25~35mmHg為間質(zhì)性肺水腫，X線胸片可見KerleyB線；PCWP大于35mmHg會呈現(xiàn)出急性肺水腫。如無肺阻力改變，平均肺毛細(xì)血管楔嵌壓（mPCWP）與肺動脈舒張壓之差別應(yīng)在0~3mmHg以內(nèi)。血流動力學(xué)監(jiān)測（1）主要參數(shù)④肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）：平均值為6~145（1）主要參數(shù)⑤心排血指數(shù)（CI）：正常值為2.6~4.2L·min-1/㎡，當(dāng)CI為2.2~2.7L·min-1/㎡為亞臨床降低，CI為1.8~2.2L·min-1/㎡時生命器官灌注不足，CI小于1.8L·min-1/㎡見于心源性休克。但有25%的病人雖然CI低于2.2L·min-1/㎡，卻無組織灌注不足的臨床表現(xiàn)。⑥體循環(huán)阻力（SVR）：正常在1600達(dá)因·秒·厘米-5以下，肺循環(huán)阻力正常在160達(dá)因·秒·厘米-5以下。⑦射血分?jǐn)?shù)（EF）：正常為0.50~0.70，左心功能不全時低于0.40，若LVEF低于0.30~0.20，則預(yù)后不良。血流動力學(xué)監(jiān)測（1）主要參數(shù)⑤心排血指數(shù)（CI）：正常值為2.6~4.246（2）臨床應(yīng)用①急性心梗的Forrester分型：依據(jù)PCWP、CI將病人分為四組。第一組：PCWP<18mmHg、CVP降低或正常、CI>2.2L·min-1/㎡、無合并癥，不需特殊處理，預(yù)后好。第二組：PCWP>18mmHg、CVP升高、CI>2.2L·min-1/㎡，提示肺充血，血壓正常者予以利尿劑，血壓偏高者予以血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等。第三組，PCWP<18mmHg、CVP升高、CI<2.2L·min-1/㎡，提示低心排出量和組織灌注不足如右心室梗塞，心率快者應(yīng)給予擴(kuò)容治療，心率過慢者可行起搏器治療。第四組，PCWP>18mmHg、CVP升高、CI<2.2L·min-1/㎡，提示心源性休克，應(yīng)予以綜合治療如主動脈內(nèi)球囊反搏等，預(yù)后差。血流動力學(xué)監(jiān)測（2）臨床應(yīng)用①急性心梗的Forrester分型：依據(jù)PCW47臨床應(yīng)用②判定低血容量：急性心梗早期因病人迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)、大汗、低血壓等，表明有低血容量存在。當(dāng)PCWP<18mmHg，為低血容量狀態(tài)。為保持急性心梗病人最佳心排血量，PCWP在15~18mmHg最合適。③右心室梗塞：右心室梗塞往往合并有左心室梗塞，其血流動力學(xué)改變?yōu)镽AP≥10mmHg、RAP/PCWP≥0.8，右室壓力曲線呈平方根號，即“√”，右室梗塞時往往有左心室充盈壓低下的存在，而受損之左室對充盈壓的改變十分敏感，很容易發(fā)生低心排出量、甚至休克，一般應(yīng)擴(kuò)容，使PCWP保持在20mmHg為宜。血流動力學(xué)監(jiān)測臨床應(yīng)用②判定低血容量：急性心梗早期因病人迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)、48臨床應(yīng)用④指導(dǎo)心力衰竭、心源性休克的診斷與治療：根據(jù)PCWP、CI、LVEF以及外周阻力的變化選擇用藥。⑤鑒別急性心肌梗塞合并急性室間隔穿孔或急性乳頭肌斷裂：因?yàn)槎呔蓪?dǎo)致急性左心功能不全。前者表現(xiàn)為急性左向右的心室水平分流，右室及肺動脈水平的分流則可見血氧遞增；后者則為急性二尖瓣返流，PCWP表現(xiàn)為巨大的V波。⑥鑒別肺動脈栓塞與心源性休克：前者肺血管阻力增高，肺動脈舒張壓升高，PCWP正常；后者PCWP升高，幾乎與肺動脈舒張壓相等。血流動力學(xué)監(jiān)測臨床應(yīng)用④指導(dǎo)心力衰竭、心源性休克的診斷與治療：根據(jù)PCWP49臨床應(yīng)用3、組織供血供氧狀態(tài)：當(dāng)微循環(huán)障礙時，器官和組織的血流灌注不足而致缺氧，可表現(xiàn)為代謝性酸中毒。血流動力學(xué)監(jiān)測臨床應(yīng)用3、組織供血供氧狀態(tài)：當(dāng)微循環(huán)障礙時，器官和組織的血50（三）呼吸功能監(jiān)測

1、一般監(jiān)測：2、肺容量的監(jiān)測：肺容量的監(jiān)測是呼吸功能監(jiān)測的最基本項(xiàng)目，氣管插管和非氣管插管患者的測定方法不同。3、呼吸力學(xué)監(jiān)測。（三）呼吸功能監(jiān)測

1、一般監(jiān)測：511、一般監(jiān)測：

除皮膚色澤、有無呼吸困難外，還有呼吸運(yùn)動的幅度、節(jié)律、呼吸周期比值、胸腹式呼吸活動、呼吸音、是否使用呼吸機(jī)輔助呼吸及呼吸頻率的監(jiān)測等。呼吸運(yùn)動的幅度大致反映潮氣量，呼吸頻率的監(jiān)測除視診、聽診外，目前常采用床邊監(jiān)測儀通過以下兩種方式自動顯示，即利用心電圖電極的容積阻抗描記法和呼吸容積曲線法。呼吸功能監(jiān)測1、一般監(jiān)測：除皮膚色澤、有無呼吸困難外，還有呼吸運(yùn)動的幅521、一般監(jiān)測：

呼吸節(jié)律異常有：Cheyne-stokes呼吸（潮式呼吸，見于藥物引起的呼吸抑制、充血性心衰、腦皮質(zhì)水平的大腦損傷），Biot，s呼吸（間停呼吸，見于顱內(nèi)壓增高、藥物引起呼吸抑制、延髓水平的大腦損害），Kussmaul呼吸（深快呼吸，見于嚴(yán)重的代謝性酸中毒等）。三凹征見于上呼吸道梗阻或痙攣。呼吸功能監(jiān)測1、一般監(jiān)測：呼吸節(jié)律異常有：Cheyne-stokes呼532、肺容量的監(jiān)測1）人工呼吸機(jī)帶有肺容量測定裝置時，氣管插管患者只要與呼吸機(jī)連接即可簡便測定。2）小型電子肺容量測定儀可測定非氣管插管者的以下指標(biāo)：①肺容量：包括肺活量（VC）及潮氣量（VT）。VC反映肺的貯備容量，VT自主呼吸時男性約7.8ml/kg、女性約6.6ml/kg，低于3~5ml/kg為人工呼吸的適應(yīng)征。②用力呼出曲線：指深吸氣后最大限度努力呼氣所測得的曲線，包括1秒量（FEV1.0）及1秒率（FEV1.0%）、最大呼氣中間流量（MMF）。③流量一容積曲線。

呼吸功能監(jiān)測2、肺容量的監(jiān)測1）人工呼吸機(jī)帶有肺容量測定裝置時，氣管插543、呼吸力學(xué)監(jiān)測①胸廓順應(yīng)性（CT）和肺的順應(yīng)性（CL）及胸肺順應(yīng)性（CLT）：1/CLT=1/CT+1/CL正常值：成人CT與CL均約為1020~2040ml/kpa，CLT為510~1020ml/kpa。肺炎、肺水腫等限制性病變時CL下降，燒傷時CT下降。氣管插管者可用呼吸功能監(jiān)測儀測定。呼吸功能監(jiān)測3、呼吸力學(xué)監(jiān)測①胸廓順應(yīng)性（CT）和肺的順應(yīng)性（CL）及胸553、呼吸力學(xué)監(jiān)測②呼吸道阻力（Raw）：Raw（kpa/L.S）=（肺泡壓-口腔內(nèi)壓）/吸氣流量。正常值0.1~0.3kpa/L.S。③氣道壓力：人工呼吸時應(yīng)監(jiān)測氣道壓力，吸氣時其峰值一般為0.98~1.96kpa，它受吸氣流速（肺通氣量）、胸肺順應(yīng)性及呼吸道阻力的影響。呼吸功能監(jiān)測3、呼吸力學(xué)監(jiān)測②呼吸道阻力（Raw）：Raw（kpa/L.563、呼吸力學(xué)監(jiān)測④呼吸作功量（WOB）的監(jiān)測：WOB為呼吸所需作功量，根據(jù)呼吸系統(tǒng)的壓力（P）與容量變量（△V）變化而發(fā)生變化。WOB=∫P·△V=∫△P·dV，WOB可用食管內(nèi)壓法、呼吸肌壓與呼吸肌做功量法測得。⑤壓力-容量環(huán)（P-V環(huán)）：表示肺通氣時呼吸道壓力與肺容量的關(guān)系。常用于評估靜態(tài)順應(yīng)性等呼吸道及肺的力學(xué)特性，了解人工呼吸時患者吸氣用力程度，計(jì)算呼吸作功量及評估人工呼吸機(jī)功能。呼吸功能監(jiān)測3、呼吸力學(xué)監(jiān)測④呼吸作功量（WOB）的監(jiān)測：WOB為呼吸所574、呼吸中樞驅(qū)動力的監(jiān)測——?dú)獾篱]合壓（P0.1）吸氣開始0.1秒后氣道內(nèi)閉合壓不受意識的左右，其壓力大小可定量反映呼吸中樞興奮性及呼吸動力的強(qiáng)弱。在呼吸功能不全時隨著呼吸功能的改善P0.1下降。主要為呼吸功能不全者脫離呼吸機(jī)的指標(biāo)。正常值0.1~0.2kpa。呼吸功能監(jiān)測4、呼吸中樞驅(qū)動力的監(jiān)測——?dú)獾篱]合壓（P0.1）吸氣開始585、肺氣體交換功能的監(jiān)測1）血?dú)獗O(jiān)測2）呼吸氣二氧化碳曲線——呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）監(jiān)測3）肺氣體交換效率的計(jì)算公式呼吸功能監(jiān)測5、肺氣體交換功能的監(jiān)測1）血?dú)獗O(jiān)測呼吸功能監(jiān)測591）血?dú)獗O(jiān)測（1）無創(chuàng)脈搏氧飽和度監(jiān)測（SPO2）：正常人呼吸空氣時SPO2正常值為95%~100%，與SaO2有良好的相關(guān)性（γ=0.9），簡便、無創(chuàng)，連續(xù)顯示動脈血氧飽和度及脈搏的波形，在危重癥患者的監(jiān)測中極為重要。呼吸功能監(jiān)測1）血?dú)獗O(jiān)測（1）無創(chuàng)脈搏氧飽和度監(jiān)測（SPO2）：正常人601）血?dú)獗O(jiān)測（2）經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測（tcPO2）與經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測（tcPCO2）：通過測定皮膚表面氧分壓（tcPO2）與二氧化碳分壓（tcPCO2）來間接推測PaO2和PaCO2，連續(xù)、無創(chuàng)。皮膚電極最適用于監(jiān)護(hù)嬰兒，因通過皮膚彌散的O2與年齡和皮膚的厚度有關(guān)。當(dāng)PaO2<8kpa時，經(jīng)皮測定的O2比較準(zhǔn)確，但在低灌注時相關(guān)性差，故在重癥患者中的應(yīng)用受限。呼吸功能監(jiān)測1）血?dú)獗O(jiān)測（2）經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測（tcPO2）與經(jīng)皮二氧化碳612)呼吸氣二氧化碳曲線——呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）監(jiān)測

（1）PetCO2：（2）呼吸O2波型分析

呼吸功能監(jiān)測2)呼吸氣二氧化碳曲線——呼氣末二氧化碳分壓（PetCO262（1）PetCO2

為呼氣末CO2分壓的最高值，相當(dāng)于肺泡氣CO2分壓（PaCO2），正常值為4.67~5.33kpa，受組織CO2的產(chǎn)生量、肺血流量（心輸出量）及肺泡通氣量等因素的影響，并可間接反映上述指標(biāo)的改變，可通過主氣流型與旁氣流型CO2監(jiān)測儀測定。臨床上用于：肺通氣監(jiān)測、間接推測PaCO2與死腔通氣率、估計(jì)肺血流量及心輸出量、組織CO2產(chǎn)生過多或外源性CO2吸收過多的監(jiān)測。呼吸功能監(jiān)測（1）PetCO2為呼氣末CO2分壓的最高值，相當(dāng)于肺泡氣63（2）呼吸O2波型分析慢性阻塞性肺病者呼吸CO2波形，由于死腔量增加，其肺泡部PCO2上升緩慢。CO2重復(fù)吸入時的波形，呼氣部分不能到零。但呼吸頻率過慢時（常見于人工呼吸中）CO2波型受心臟跳動的影響，肺被動排空，可出現(xiàn)奇異的呼吸波形，儀器顯示偽值。呼吸功能監(jiān)測（2）呼吸O2波型分析慢性阻塞性肺病者呼吸CO2波形，由于643）肺氣體交換效率的計(jì)算公式

（1）肺泡氣-動脈血氧分壓差（PA-aDO2）：（2）肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）（3）呼吸指數(shù)（RI）（4）改良呼吸指數(shù)（M-index）（5）氧合指數(shù)（PFratio）：（6）死腔通氣率（VD/VT）：3）肺氣體交換效率的計(jì)算公式

（1）肺泡氣-動脈血氧分壓差（65（1）肺泡氣-動脈血氧分壓差（PA-aDO2）：PA-aDO2=PAO2-PaO2

：正常時呼吸空氣下約為0.53~0.67kpa，隨著吸入氧濃度（FiO2）的增高此值顯著增大。PAO2=PIO2-PACO2[FiO2+(1-FiO2)/R]：注：PIO2為吸入氧分壓，等于0.20P2×（大氣壓-6.3kpa）；FiO2為吸入氧濃度；PACO2為肺泡氣CO2分壓，等于動脈血CO2分壓。PA-aDO2受通氣-血流比率、彌散功能及分流的影響，任何原因產(chǎn)生通氣-血流比值失調(diào)、彌散功能障礙或分流增加，均可導(dǎo)致測定值增加，引起缺氧。（1）肺泡氣-動脈血氧分壓差（PA-aDO2）：PA-aDO66（2）肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）：分流率(Qs)為沒有經(jīng)過氧合的分流血流量，占全肺血流量比例的計(jì)算公式為：

Cc′O2-CaO2Qs/Qt=Cc′O2-CVO2注：Qt：心排量；Qs：肺內(nèi)分流量；Cc′O2：離開肺毛細(xì)血管氧含量；CaO2：動脈血氧含量；CVO2：混合靜脈血氧含量。（2）肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）：分流率(Qs)為沒有經(jīng)過氧67（2）肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）Qs/Qt測定較復(fù)雜，須作心導(dǎo)管插管檢查分析混合靜脈血，臨床上可用簡寫公式。測定分流率大小及動態(tài)變化，有助于對病人肺都疾病的病理生理變化的了解，并輔助診斷。解剖分流增加可見于先天性心臟病、右向左分流、肺動靜脈瘺、肺不張、支氣管擴(kuò)張癥、ARDS等，但易受吸入氣氧濃度的影響。（2）肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）Qs/Qt測定較復(fù)雜，須作心導(dǎo)68（3）呼吸指數(shù)（RI）：表示肺泡中的氧氣有多少彌散到了動脈血液中。計(jì)算如下：

PAO2-PaO2

RI=PA-aDo2/PaO2=PaO2（3）呼吸指數(shù)（RI）：表示肺泡中的氧氣有多少彌散到了動脈69（4）改良呼吸指數(shù)

（M-index）：表示使動脈血氧分壓上升1mmHg所必須心肺泡氣氧分壓。其計(jì)算公式如下：

M-index=PAO2/PaO2=/RI+1（4）改良呼吸指數(shù)

（M-index）：表示使動脈血氧分壓70（5）氧合指數(shù)（PFratio）：計(jì)算公式為：PFratio=PaO2/FiO2PAO2與FiO2有密切的關(guān)系，它可排除FiO2的影響。在肺不張、肺內(nèi)分流增加時，F(xiàn)iO2升高、PAO2不相應(yīng)升高、PFratio下降。（5）氧合指數(shù)（PFratio）：計(jì)算公式為：PF71（6）死腔通氣率（VD/VT）：正常值為0.15—0.35，它是死腔通氣量占每分通氣量的百分比。死腔通氣量增加時，不僅CO2排出障礙，氧交換也受影響，其計(jì)算公式為：

PaCO2-PECO2

VD/VT=PaCO2

注：PECO2為呼出氣CO2分壓，可通過收集呼出氣測定。（6）死腔通氣率（VD/VT）：正常值為0.15—0.35726、血液氣體分析：氧與二氧化碳的吸收、排泄及輸送過程正常與否，對于人體心肺功能有重要的意義，因此，動脈血?dú)夥治鰧τ贗CU中需作呼吸、循環(huán)輔助治療的患者是一種基本、不可缺少的檢查。對于診斷缺氧和酸堿平衡失調(diào)，指導(dǎo)搶救危重病人有一定的重要性。根據(jù)患者的病史，癥狀、體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可判斷出患者屬于哪一類酸堿平衡失調(diào)，并予以相應(yīng)處理。呼吸功能監(jiān)測6、血液氣體分析：氧與二氧化碳的吸收、排泄及輸送過程正常與736、血液氣體分析的正常值PH7.35~7.45PaO2

98~100mmHgPaCO235~45mmHgPAO2104mmHgHCO3-(AB)2~27mmHgBE±3ml/LSB24mml/LTCO2

25mml/LSaO2

98%CaO2

20容積%P50

26.8mmHg6、血液氣體分析的正常值PH7.35~7.45Pa747.呼吸機(jī)的監(jiān)測：

機(jī)械呼吸是用人工的方法或機(jī)械裝置代替通氣、控制式輔助患者呼吸的一種治療手段。它具有增加通氣量，改善換氣功能，減少呼吸功能消耗等作用，有助于糾正缺氧和排出二氧化碳，是搶救呼吸衰竭的一項(xiàng)應(yīng)急措施。呼吸機(jī)根據(jù)吸和呼氣的互相轉(zhuǎn)換形式可分為：定容型、定壓型、定時型。呼吸功能監(jiān)測7.呼吸機(jī)的監(jiān)測：機(jī)械呼吸是用人工的方法或機(jī)械裝置代替通氣757.呼吸機(jī)的監(jiān)測1）機(jī)械通氣的適應(yīng)癥：2）機(jī)械通氣的禁忌征：3）建立人工氣道的途徑：4）呼吸機(jī)的調(diào)控呼吸功能監(jiān)測7.呼吸機(jī)的監(jiān)測1）機(jī)械通氣的適應(yīng)癥：呼吸功能監(jiān)測761）機(jī)械通氣的適應(yīng)癥中樞神經(jīng)功能障礙呼吸肌麻痹肺和胸廓異常（如慢阻肺、氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、肺間質(zhì)病變、胸廓病變）循環(huán)功能衰竭（泵衰竭、有效血容量下降）上呼吸道阻塞嚴(yán)重的代謝性酸中毒意外事故心跳、呼吸驟停與各種病的終末期。1）機(jī)械通氣的適應(yīng)癥中樞神經(jīng)功能障礙772）機(jī)械通氣的禁忌征：

未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫巨大肺大泡或肺囊腫大咯血窒息急性心肌梗死或嚴(yán)重的冠脈供血不足大量胸腔積液尚未補(bǔ)足血容量的低血容量性休克等2）機(jī)械通氣的禁忌征：未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫783）建立人工氣道的途徑：

面罩與鼻罩口含管氣管插管氣管切開各有不同的適應(yīng)癥與禁忌癥。3）建立人工氣道的途徑：面罩與鼻罩794）呼吸機(jī)的調(diào)控

（1）通氣量與呼吸頻率：

（2）吸氣/呼氣時間比率（I/E）（3）機(jī)械通氣壓力：

（4）吸入氣氧濃度：（5）部分機(jī)械通氣模式

4）呼吸機(jī)的調(diào)控（1）通氣量與呼吸頻率：80（1）通氣量與呼吸頻率：

①通氣量包括潮氣量、肺泡通氣量和每分鐘通氣量。②呼吸頻率:成人為12~20次/min，兒童為18~25次/min，COPD患者8~12次/min，肺水腫、肺間質(zhì)纖維化者頻率稍快，根據(jù)病情隨時調(diào)節(jié)。（1）通氣量與呼吸頻率：①通氣量包括潮氣量、肺泡通氣量和每81（1）通氣量與呼吸頻率潮氣量為8~15ml/kg每分鐘通氣量：男性=體表面積×4~4.5L/min；女性=體表面積×3.5L/min或每分鐘通氣量=10ml/kg體重×12（呼吸次數(shù)）。（1）通氣量與呼吸頻率潮氣量為8~15ml/kg82（1）通氣量與呼吸頻率潮氣量的初設(shè)：ARDS、重癥肺炎、肺水腫、肺不張患者約8~10ml/kg體重；肺部無病變的患者如腦炎、腦血管病、外傷、復(fù)發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力、中毒等患者約10~15ml/lg體重；而COPD患者可從12~15ml/kg開始，具體用量根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的PaO2、PaCO2和pH值調(diào)節(jié)適宜的通氣量。

（1）通氣量與呼吸頻率潮氣量的初設(shè)：ARDS、重癥肺炎、肺水83②呼吸頻率

成人為12~20次/min，兒童為18~25次/min，COPD患者8~12次/min，肺水腫、肺間質(zhì)纖維化者頻率稍快，根病情隨時調(diào)節(jié)。

②呼吸頻率成人為12~20次/min，84（2）吸氣/呼氣時間比率（I/E）

調(diào)節(jié)I/E的目的實(shí)際上是調(diào)節(jié)機(jī)械通氣時呼吸對循環(huán)的影響，一般情況下，原發(fā)病不在肺部的疾患，I/E為1:15~2；阻塞性通氣功能障礙者，在采用較慢呼吸頻率的基礎(chǔ)上，可將I/E定為1:2~3；限制性通氣功能障礙者，I/E也可調(diào)到1:1~1.5；心功能不全者宜選用小潮氣量，較快呼吸頻率以縮短吹氣時間，減少對循環(huán)的影響，I/E為1:1.5。（2）吸氣/呼氣時間比率（I/E）

調(diào)節(jié)I/E的目的實(shí)際上85（3）機(jī)械通氣壓力：

機(jī)械通氣壓力是指呼吸機(jī)管道和氣管內(nèi)的壓力，普通病人包括輕度肺病患者為10~20cmH20，一般不超過20cmH20；中至重度肺病患者，如COPD、肺水腫、ARDS、彌漫性肺間質(zhì)纖維化者，宜用20~30cmH20；嚴(yán)重的小氣道病變?nèi)缦掷m(xù)狀態(tài)，需30~40CmH20，但易造成氣壓傷，且對心、腦、腎等臟器的靜脈回流都有很大影響，要盡量避免。（3）機(jī)械通氣壓力：機(jī)械通氣壓力是指呼吸機(jī)管道和氣管內(nèi)的壓86（4）吸入氣氧濃度：

原發(fā)病變不在肺部患者，F(xiàn)iO2≤30%；CPOD患者一般FiO2在40%左右；ARDS患者一般為60~100%。機(jī)械通氣的初始階段，為迅速糾正缺氧，吸入氣氧濃度可以較高。機(jī)構(gòu)通氣一小時后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)FiO2。原則上要求機(jī)械通氣時PaO2在80~100mmHg之間，最高不超過120mmHg；如果吸入氣氧濃度>60%而PaO2仍低于80mmHg，可加用PEEP。

（4）吸入氣氧濃度：原發(fā)病變不在肺部患者，F(xiàn)iO2≤30%87（5）部分機(jī)械通氣模式

輔助通氣（ASV）控制通氣（CMV）間歇正壓通氣（IPPV）間歇正負(fù)壓通氣（IPNPV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）同步間歇指令通氣（SIMV）（5）部分機(jī)械通氣模式輔助通氣（ASV）88（5）部分機(jī)械通氣模式

指令每分鐘通氣（MMV）吸氣末正壓通氣（EIPPV）呼氣延遲（ER）嘆息樣通氣（Sign）高頻通氣（HFV）壓力支持通氣（PSV）（5）部分機(jī)械通氣模式895）撤機(jī)的生理指標(biāo)：

最大吸氣壓力>-1.96kpa；肺活量>10~15ml/kg；自主呼吸潮氣量>7.5~10ml/kg；靜息每分鐘通氣量<10L，最大通氣量≥2倍靜息通氣量；第一秒用力呼出量>10ml/kg；短暫停用呼吸機(jī)后PaCO2<6.0~7.33kpa；FiO2=100%，PaCO2<4kpa；FiO2≤40%，PaCO2≥8kpa；肺內(nèi)動、靜脈分流率小于15%；P50接近3.54kpa5）撤機(jī)的生理指標(biāo)：最大吸氣壓力>-1.96kpa；90（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測：

1、神經(jīng)電生理監(jiān)測

2、腦血流灌注監(jiān)測：神經(jīng)系統(tǒng)正常生理功能的維持依賴于充足的腦血流灌注。

3、腦代謝監(jiān)測：（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測：1、神經(jīng)電生理監(jiān)測91（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測一般的監(jiān)測如判斷意識、瞳孔的大小和對光反射、肢體的活動度及肌張力，以及語言、精神狀態(tài)等判定，以GCS記分法為主，小于或等于8分為腦功能嚴(yán)重受損。而嚴(yán)格的監(jiān)測指標(biāo)包括：（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測一般的監(jiān)測如判斷意識、瞳孔的大小和921、神經(jīng)電生理監(jiān)測：①腦電圖：本質(zhì)是大腦皮質(zhì)神經(jīng)無自發(fā)放電的總和，應(yīng)用于腦炎、肝性腦病的早期診斷、血管性腦病、腦損傷、大腦彌漫性病變、代謝性腦病的功能評價、作為腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一、癲癇的診斷分型和治療等。②誘發(fā)電位：是神經(jīng)系統(tǒng)對感覺刺激的電反應(yīng)，可監(jiān)測病情發(fā)展的整個過程。但目前主要用于手術(shù)治療中的監(jiān)護(hù)。誘發(fā)電位主要有：腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位。1、神經(jīng)電生理監(jiān)測：①腦電圖：本質(zhì)是大腦皮質(zhì)神經(jīng)無自發(fā)放電的932、腦血流灌注監(jiān)測：

①腦血流量（CBF）監(jiān)測：N2O飽和試驗(yàn)；133Xe清除試驗(yàn)；133Xe增強(qiáng)CT檢查；單光子發(fā)熱斷層掃描（SPECT）；正電子發(fā)熱斷層掃描（PET）。②顱內(nèi)壓監(jiān)測：據(jù)國外資料統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)壓<29cmH2O可改善預(yù)后。③腦血流速度和腦血管管徑的監(jiān)測：經(jīng)顱多普勒（TCD）、激光多普勒血流儀（LDF）等。2、腦血流灌注監(jiān)測：①腦血流量（CBF）監(jiān)測：N2O飽和試943、腦代謝監(jiān)測：

①頸靜脈氧飽和度試驗(yàn)：通過頸靜脈內(nèi)置入標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管和光纖氧測量導(dǎo)管間斷或連續(xù)地測定氧含量，通過公式計(jì)算腦氧代謝率。②近紅外線光譜：無創(chuàng)監(jiān)測腦組織氧代謝情況。③磁共振波譜：無創(chuàng)性活體內(nèi)選擇性定位檢測細(xì)胞的代謝信號。3、腦代謝監(jiān)測：

①頸靜脈氧飽和度試驗(yàn)：通過頸靜脈內(nèi)置入標(biāo)準(zhǔn)95（五）腎功能監(jiān)測

1、腎小球?yàn)V過率：臨床采用血清肌酐、尿素氮、尿量等的動態(tài)變化來衡量。2、腎小管濃縮稀釋功能：根據(jù)尿量、尿比重結(jié)合血肌酐、尿素氮變化。3、腎酸化鈉回吸收功能受損：通過尿pH大于5.5，尿鈉小于或等于40mmol/L，結(jié)合血?dú)夥治?、血電解質(zhì)來評價腎遠(yuǎn)曲小管的損害程度。此外，監(jiān)測尿電解質(zhì)變化，每日檢查尿常規(guī)，隔日測腎功能。（五）腎功能監(jiān)測1、腎小球?yàn)V過率：臨床采用血清肌酐、尿素氮96（六）肝功能監(jiān)測1、體檢：有無皮膚、鞏膜黃染、肝掌、出血傾向，肝、脾大小與質(zhì)地等。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：

①酶學(xué)：丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）及其同功酶、肝酶譜、膽堿酯酶等。②膽紅質(zhì)；血清總膽紅素、1分鐘膽紅素、尿膽紅素、尿膽原等。（六）肝功能監(jiān)測1、體檢：有無皮膚、鞏膜黃染、肝掌、出血傾向97（六）肝功能監(jiān)測2、實(shí)驗(yàn)室檢查：

③蛋白合成：血清血蛋白、免疫球蛋白、脂蛋白等。④凝血因子：有因子I、II、V、VII、IX、X等，監(jiān)測凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）的延長。⑤氨基酸：支鏈氨基酸下降，芳香氨基酸上升，正常時兩者比大于1。（六）肝功能監(jiān)測2、實(shí)驗(yàn)室檢查：98（七）凝血機(jī)制監(jiān)測

危重癥患者的90%可見到微血管內(nèi)有血栓的形成，因內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、凝血因子消耗或合成不足、內(nèi)源性抗凝物質(zhì)及調(diào)節(jié)血栓形成的物質(zhì)不足、血小板質(zhì)和量的變化、骨髓功能受抑制、白細(xì)胞的黏附及紅細(xì)胞變形能力的降低等致機(jī)體易出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、中小動脈形成血栓及纖溶亢進(jìn)等而致組織缺血缺氧，后期并發(fā)廣泛的出血，使患者組織細(xì)胞灌注更嚴(yán)重的不足，加重或加快臟器的功能障礙。（七）凝血機(jī)制監(jiān)測

危重癥患者的90%可見到微血管內(nèi)有血栓的99（七）凝血機(jī)制監(jiān)測內(nèi)皮細(xì)胞除了維持血管的完整性、血管正常的舒縮活動以外，還具有很強(qiáng)的呢分泌功能如分泌前列環(huán)素（PGI2）、內(nèi)皮素（ET-1）、假性血友病因子（vWF：Ag）、血栓調(diào)節(jié)素（TM）、組織纖維蛋白溶酶原激活物（TPA）等和抗凝血、促凝血作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過其表面糖蛋白聚糖（PG）和抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結(jié)合、TM與凝血酶結(jié)合抑制纖維蛋白原的形成、加速凝血酶激活蛋白C、與Ⅹa因子結(jié)合、合成PGI2及生成TPA等起強(qiáng)大的抗凝血作用；（七）凝血機(jī)制監(jiān)測內(nèi)皮細(xì)胞除了維持血管的完整性、血管正常的舒100（七）凝血機(jī)制監(jiān)測但血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受到缺氧、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素、凝血酶和細(xì)胞毒等的作用，迅速合成和釋放多種促凝因子如組織因子、凝血因子Ⅴ和Ⅻ的激活物等促進(jìn)凝血活性的作用；合成和釋放血小板活化因子、vWF：Ag等促進(jìn)血小板的黏附和聚集。因此，從血管、血小板、凝血因子及纖溶功能、肝功能幾方面進(jìn)行監(jiān)測具有重要的臨床意義。首先查血常規(guī)、出血及凝血時間、PT、APTT等，DIC需查3P試驗(yàn)、血漿纖維蛋白原定量、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、優(yōu)球蛋白溶解時間等，必要時測患者的凝血因子含量。（七）凝血機(jī)制監(jiān)測但血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受到缺氧、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素、101（八）水、電解質(zhì)、滲透壓情況的監(jiān)測

因患者存在內(nèi)分泌激素的代謝障礙，容易引起水、電解質(zhì)平衡的異常，故監(jiān)測其改變有重要的臨床意義。測血清鉀、鈉、氯、鈣、糖每日1次，有條件者檢查患者的血漿滲透壓、尿滲透壓、血乳酸和鎂等微量元素，注意酸堿失衡。每日監(jiān)測出入水量、體重。（八）水、電解質(zhì)、滲透壓情況的監(jiān)測

因患者存在內(nèi)分泌激素的代102（九）免疫功能與感染監(jiān)測有作者報(bào)導(dǎo)，MOF時患者的免疫活性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等均存在不同程度的凋亡現(xiàn)象、功能明顯受抑，使患者的免疫功能低下，易發(fā)生繼發(fā)性院內(nèi)感染或條件致病菌移位而致感染。每周一次檢測免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、自然殺傷細(xì)胞（NK）活性、T細(xì)胞亞群、補(bǔ)體含量、吞噬細(xì)胞功能及自身抗體如類風(fēng)濕因子（RF）、Coom’b試驗(yàn)、抗ANA抗體等。對痰、血、尿及各創(chuàng)面做細(xì)菌、真菌培養(yǎng)每周1~2次。（九）免疫功能與感染監(jiān)測有作者報(bào)導(dǎo)，MOF時患者的免疫活性細(xì)103（十）內(nèi)分泌功能監(jiān)測尸解危重癥患者可發(fā)現(xiàn)其垂體、腎上腺、甲狀腺、卵巢、睪丸等內(nèi)分泌器官存在明顯的急性炎癥表現(xiàn)，可見點(diǎn)片狀的壞死，其功能明顯下降，表現(xiàn)為嚴(yán)重的病理生理失衡如水、電解質(zhì)、糖、脂肪、蛋白質(zhì)、激素本身等的代謝異常等。故有必要檢測患者的內(nèi)分泌腺功能，如測定T3、T4、TSH、血糖和胰島素水平，根據(jù)需要測血漿香草扁桃醇（VMA）、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、醛固酮等。（十）內(nèi)分泌功能監(jiān)測尸解危重癥患者可發(fā)現(xiàn)其垂體、腎上腺、甲狀104（十一）營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測危重癥患者的營養(yǎng)衰竭不同于饑餓狀態(tài)下的營養(yǎng)不良。危重癥患者因應(yīng)激原因、感染等加重而啟動全身性炎癥反應(yīng)，各種應(yīng)激激素的大量分泌而使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，如大量的氧耗，碳水化合物代謝加速加快，脂肪的分解代謝加速而合成代謝下降，蛋白質(zhì)分解明顯增加、尤其以骨骼肌、結(jié)締組織及腸道內(nèi)蛋白分解明顯、合成代謝幾乎停止，能量消耗加大。（十一）營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測危重癥患者的營養(yǎng)衰竭不同于饑餓狀態(tài)下的105（十一）營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測因此而使機(jī)體組織細(xì)胞的活化受損、免疫活性細(xì)胞功能及數(shù)量下降、細(xì)胞代謝所需的酶和特殊物質(zhì)（如精氨酸、谷氨酸、磷酸鹽等）、多聚不飽和脂肪酸、核苷酸等嚴(yán)重不足，最終使組織細(xì)胞的功能降低、抵抗外來的損害及防御機(jī)制減弱出現(xiàn)多臟器衰竭，病人的死亡。故監(jiān)測危重病人的營養(yǎng)狀態(tài)已成為當(dāng)代危重病醫(yī)學(xué)的熱門課題之一。監(jiān)測內(nèi)容分為靜態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測和平衡營養(yǎng)監(jiān)測。（十一）營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測因此而使機(jī)體組織細(xì)胞的活化受損、免疫活1061、靜態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測

1）機(jī)體細(xì)胞總體（Bodycellmass,BCM）測定：2）機(jī)體脂肪的儲存狀態(tài)測量：3）機(jī)體的蛋白質(zhì)狀態(tài)測定：機(jī)體蛋白分為軀體蛋白和內(nèi)臟蛋白兩大類。1、靜態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測1）機(jī)體細(xì)胞總體（Bodycellma1071）機(jī)體細(xì)胞總體（Bodycellmass,BCM）測定方法如：（1）BCM=Ke×8.33，Ke為總體可交換鉀，與細(xì)胞內(nèi)液量明顯有關(guān)，反映細(xì)胞總量的變化。（2）BCM=Nae/Ke，Nae為總體可交換鈉，與細(xì)胞外液量高度有關(guān)，反映BCM在機(jī)體組成中所占的比重。正常值：男性為0.83，女性為1.0，>1.22為營養(yǎng)不良或饑餓、或處于應(yīng)激狀態(tài)。

靜態(tài)營養(yǎng)1）機(jī)體細(xì)胞總體（Bodycellmass,BCM）測1082）機(jī)體脂肪的儲存狀態(tài)測量通常取坐位兩臂自然下垂、平臥位、雙上肢交叉放于胸前，然后測定上臂三頭肌處皮折厚度（Tricepsskin-foldthickness,TST），其夾力為10g/mm3。正常值為：男性12.5mm，女性16.5mm。靜態(tài)營養(yǎng)2）機(jī)體脂肪的儲存狀態(tài)測量通常取坐位兩臂自然下垂、平臥位、雙1093）機(jī)體的蛋白質(zhì)狀態(tài)測定機(jī)體蛋白分為軀體蛋白和內(nèi)臟蛋白兩大類。（1）軀體蛋白測定：常用：①理想體重百分比（%IBM）=實(shí)際體重÷理想體重×100%，因病人常有浮腫，不理想。②瘦體體重（LBM,kg）：較為理想，連續(xù)3次測定患者的尿肌酐濃度的總量，求其均值。LBM（kg）=21.0+21.5×（克?肌酐/24小時尿量），或=7.38+0.02909×（毫克?肌酐/24小時尿量）。

靜態(tài)營養(yǎng)3）機(jī)體的蛋白質(zhì)狀態(tài)測定機(jī)體蛋白分為軀體蛋白和內(nèi)臟蛋白兩大類1103）機(jī)體的蛋白質(zhì)狀態(tài)測定（1）軀體蛋白測定③肌酐身高指數(shù)（CHI）：肌酐是磷酸肌酸的最終分解代謝產(chǎn)物，后者由肝臟合成作為高能磷酸化合物儲存于肌肉中，正常情況下是恒定的。CHI=24小時的實(shí)際尿肌酐排出量÷標(biāo)準(zhǔn)的24小時尿肌酐排出量。正常值為1.09，標(biāo)準(zhǔn)的24小時尿肌酐排出量：標(biāo)準(zhǔn)體重的男性為23mg/kg?10.3mg/cm（身高），女性則為17mg/kg?5.8mg/cm（身高）。

靜態(tài)營養(yǎng)3）機(jī)體的蛋白質(zhì)狀態(tài)測定（1）軀體蛋白測定靜態(tài)營養(yǎng)1113）機(jī)體的蛋白質(zhì)狀態(tài)測定（1）軀體蛋白測定④上臂中部周徑（MAC）：用卷尺圍繞一周，測其周長，為上臂肌肉、肱骨、皮下脂肪等的周徑總和。測定的姿勢及部位同TST。⑤上臂中部肌肉周徑（AMC）：AMC=MAC–（TST×0.314），正常值為：男性25.3cm，女性23.2cm。

靜態(tài)營養(yǎng)3）機(jī)體的蛋白質(zhì)狀態(tài)測定（1）軀體蛋白測定靜態(tài)營養(yǎng)1123）機(jī)體的蛋白質(zhì)狀態(tài)測定（2）內(nèi)臟蛋白測定①血清白蛋白：其半衰期約為20天，短期內(nèi)變化不明顯，故作為營養(yǎng)監(jiān)測的動態(tài)觀察指標(biāo)不夠敏感。②轉(zhuǎn)鐵蛋白：其半衰期為8~10.4天，為血漿中的β球蛋白，主要功能為運(yùn)送鐵，由于鐵劑的影響，故其準(zhǔn)確性仍有待于進(jìn)一步研究。③甲狀腺結(jié)合前白蛋白：其半衰期為2天，故監(jiān)測它較為理想。正常為15.7~29.6mg/dl。4）機(jī)體免疫狀態(tài)測定：見“免疫功能與感染監(jiān)測”。靜態(tài)營養(yǎng)3）機(jī)體的蛋白質(zhì)狀態(tài)測定（2）內(nèi)臟蛋白測定靜態(tài)營養(yǎng)1132、平衡營養(yǎng)監(jiān)測平衡監(jiān)測為營養(yǎng)攝入與消耗在數(shù)量上的關(guān)系。攝入量=消耗量為平衡；攝入量>消耗量為正平衡；攝入量<消耗量為負(fù)平衡。1）熱卡平衡（1）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）可按下列公式計(jì)算：男性BEE(Cal/d)=66+(13.7×體重)+(5×身高)--(6.8×年齡)；女性BEE(Cal/d)=65.5+(9.6×體重)+(1.7×身高)--(4.7×年齡)?；虬匆韵鹿接?jì)算：BEE(Cal/d)=體表面積（m3）×BMR×24小時

2、平衡營養(yǎng)監(jiān)測平衡監(jiān)測為營養(yǎng)攝入與消耗在數(shù)量上的關(guān)系。攝入1142、平衡營養(yǎng)監(jiān)測1）熱卡平衡

----（2）總能量的消耗為：TEE=BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)?；顒酉禂?shù)：臥床病人為1.2、下床者為1.3、滿足住院活動及治療者為1.25。應(yīng)激系數(shù)：中等程度饑餓為0.85~1.00、手術(shù)后無并發(fā)癥者為1.00~1.05、癌癥為1.10~1.45、腹膜炎為1.05~1.25、長骨骨折為1.15~1.30、嚴(yán)重感染/多發(fā)傷為1.30~1.55、10~30%的燒傷面積者為1.50、30~50%的燒傷面積者為1.75、>50%的燒傷面積者為2.00。發(fā)熱者每高于37℃±1℃，BEE增加13%，體重丟失者輕、中、重分別增加5%、10%、15%。2、平衡營養(yǎng)監(jiān)測1）熱卡平衡----（2）總能量的消耗1152、平衡營養(yǎng)監(jiān)測1）熱卡平衡

（2）總能量的消耗：或根據(jù)用間接測熱器在患者床邊測氧耗量（VO2）和CO2產(chǎn)出量（VCO2）來計(jì)算熱卡消耗量：熱卡消耗量=3.9×VO2+11.1×VCO2。

2、平衡營養(yǎng)監(jiān)測1）熱卡平衡1162、平衡營養(yǎng)監(jiān)測2）氮平衡（1）24小時氮排出量的計(jì)算和測定：24小時氮排出量=24小時尿的總氮+5mg/kg（皮膚、毛發(fā)等丟失的氮）+12mg/kg（胃腸道丟失的氮）。后兩者約2克氮。

2、平衡營養(yǎng)監(jiān)測2）氮平衡1172、平衡營養(yǎng)監(jiān)測--氮平衡（2）用尿尿素氮代替尿氮直接測定計(jì)算24小時尿氮排泄量：該法較簡單。①24小時氮排出量=24小時尿尿素氮+2g+2g。（注：每克蛋白質(zhì)分解=6.25g氮，據(jù)此即可計(jì)算出每日進(jìn)、出氮量的平衡狀態(tài)）?；颌诘胶猓╣/d）=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25—[尿尿素氮（g/d）+3]。負(fù)氮平衡表示機(jī)體處于分解代謝狀態(tài)，-5~10g/d：表示輕度分解代謝；-10~15g/d：表示中度分解代謝；>-15g/d：表示重度分解代謝。2、平衡營養(yǎng)監(jiān)測--氮平衡（2）用尿尿素氮代替尿氮直接測定計(jì)1183、預(yù)計(jì)營養(yǎng)指數(shù)（Prognosticnutritionalindex,PNI）因營養(yǎng)與患者應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能等有密切的關(guān)系，故PNI有助于估計(jì)預(yù)后。PNI(%)=158—16.6(白蛋白，g/dl)—0.78(上臂三頭肌處皮折厚度，TSF,mm)—0.2(總能量消耗，TEN,mg/dl)—5.8(皮膚遲發(fā)超敏試驗(yàn)，DHST)。DHST為0，為無反應(yīng)；硬變?nèi)?lt;5，定為1；硬變?nèi)Α?，定為2。

3、預(yù)計(jì)營養(yǎng)指數(shù)（Prognosticnutritiona1193、預(yù)計(jì)營養(yǎng)指數(shù)（Prognosticnutritionalindex,PNI）PNI與預(yù)后的關(guān)系：

PNI<30%30~50%>59%并發(fā)癥發(fā)生率11.7%36.8%81%死亡率2.0%7.9%59.4%一般患者的營養(yǎng)狀態(tài)可見下表。3、預(yù)計(jì)營養(yǎng)指數(shù)（Prognosticnutritiona120表：患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估表監(jiān)測項(xiàng)目輕度不良(%)中度不良(%)重度不良(%)TSF40~50%30~39%<30%AMC40~50%30~39%<30%CHI60~80%40~59%<40%白蛋白28~34g/dl21~27g/dl<21g/dl轉(zhuǎn)鐵蛋白150~200mg/dl100~149mg/dl<100mg/dl淋巴計(jì)數(shù)1.2×109/L0.8×109/L<0.8×109/L遲發(fā)超敏皮試+~+++--前白蛋白10~15mg/dl5~10md/dl<5mg/dl占理想體重(%)80~9070~79<70表：患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估表121（十二）胃粘膜氧張力計(jì)—組織氧合監(jiān)測胃、腸道粘膜可做為機(jī)體的“早期組織”反應(yīng)組織缺氧狀態(tài)，缺氧時，無氧酵解增加，組織液中H+濃度增加，pH值降低。故用胃粘膜氧張力計(jì)監(jiān)測胃、腸道組織的氧合情況對于監(jiān)測早期的休克、判斷其預(yù)后有非常重要的意義。（十二）胃粘膜氧張力計(jì)—組織氧合監(jiān)測胃、腸道粘膜可做為機(jī)體的122（十二）胃粘膜氧張力計(jì)—組織氧合監(jiān)測其方法為：用一個透氣的硅橡膠球囊和一條不透氣的標(biāo)本管組成的導(dǎo)管插到胃中，用生理鹽水注滿標(biāo)本管，使之胃、腸粘膜密切接觸，約90分鐘后粘膜PCO2與球囊內(nèi)生理鹽水的PCO2即可達(dá)到平衡，再抽出已達(dá)到平衡的生理鹽水，用一般的血?dú)夥治鰞x測定其PCO2即可；同時抽動脈血測HCO3-，將上述數(shù)值代入到修訂的HendersonHassebalch公式中即可求出pH值，但常低于實(shí)際值。其pH值越低，危重癥患者的死亡率越高。

（十二）胃粘膜氧張力計(jì)—組織氧合監(jiān)測其方法為：用一個透氣的硅123（十三）超聲檢查在危重癥中的應(yīng)用可用于診斷炎癥性疾病、梗阻性急腹癥、出血性急腹癥如門脈高壓癥、宮外孕等、泌尿系疾病的急診、腹部外傷、心血管疾病等，隨著床邊超聲技術(shù)的廣泛開展，危重癥患者的診斷正確率也逐漸升高，病死率亦下降。

（十三）超聲檢查在危重癥中的應(yīng)用可用于診斷炎癥性疾病、梗阻性124患者，男，56歲，因“持續(xù)上腹痛伴嘔吐、發(fā)熱7天，浮腫1天”于2003年7月5日來診。無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性上腹劇烈疼痛，呈刀割樣，向腰背呈帶狀放射，取彎腰抱膝位覺疼痛緩解。伴有惡心，頻繁嘔吐胃內(nèi)容物，未見咖啡渣樣物。有畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39°C以上。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，查白細(xì)胞升高，血尿淀粉酶明顯增高，診斷“急性胰腺炎”，予胃腸減壓、對癥、制酸、抗感染處理，效果欠佳。癥狀稍緩解但不持久。患者，男，56歲，因“持續(xù)上腹痛伴嘔吐、發(fā)熱7天，浮腫1天”125

近一日，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)浮腫，神志不清，大汗，可見皮診。為進(jìn)一步診治來我院，起病以來，精神狀況較差，尿量減少、雙下肢浮腫。既往“多發(fā)性膽囊結(jié)石”病史，否認(rèn)糖尿病、腎炎、肝炎史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史、家族史無特殊。入院體檢：T：35.8°C，R：25次/分，P：122次/分，BP：100/65mmHg，急性病容，表情痛苦，皮膚粘膜未見蒼白、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜輕度黃染，耳鼻未見異常分泌物，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，肺底少量細(xì)濕啰音，心率122次/分，律齊，未聞及病理性雜音。

近一日，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)浮腫，神志不清，大汗，可見皮診。為126腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱。雙下肢輕度浮腫，關(guān)節(jié)無紅腫壓痛。入院后，完善常規(guī)檢查，繼續(xù)禁食胃腸減壓，加強(qiáng)制酸、抑酶、抗感染治療，輔以對癥支持治療?；颊邼u出現(xiàn)氣促、心悸，胃液引流暗紅色液，繼而神志模糊，尿量明顯減低。最終因機(jī)械通氣、抗心衰治療無效死亡。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性127實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：外院：6－30血常規(guī)：WBC22×109/LANC17×109/LHb117g/L；生化：K+3.4mmol/LNa+134mmol/LCl-98mmol/L，BUN7.8mmol/LCO2CP21mm/L；血淀粉酶603U，尿淀粉酶3000U本院：7－7血常規(guī)：WBC14×109/LANC11×109/L，Hb144g/LPLT333×109/L；生化：K+2.9mmol/LNa+134mmol/LCl-90mmol/L，CO2CP12mm/L，GLU15.2mmol/LBUN14mmol/LCr440mmol/LAG39mmol/L，Ca1.78mmol/L。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：128肝功：AST143U/LALT115U/LLDH340U/LCK472U/LCKMB45U/L，A/G1.06；凝血三項(xiàng)：PT17sAPTT30.3sFbg3.39g/LINR1.05；血淀粉酶354，尿淀粉酶6000；血?dú)夥治觯簆H7.47PCO227mmHgPO261mmHgHCO215mmol/L，BE－11mmol/L

診斷？護(hù)理？肝功：AST143U/LALT115U/LLDH3129非常感謝！非常感謝！130危重病人的基本特點(diǎn)

及進(jìn)展

四川大學(xué)華西醫(yī)院何慶危重病人的基本特點(diǎn)

及進(jìn)展四川大學(xué)華西醫(yī)院131危重癥患者的應(yīng)激狀態(tài)由于各種原因使危重癥患者處于一種應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)以交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)為主的非特異性全身反應(yīng)。適度的應(yīng)激可提高機(jī)體的適應(yīng)能力、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但過度的刺激則對人體有害，甚至出現(xiàn)各種疾病。危重癥患者的應(yīng)激狀態(tài)由于各種原因使危重癥患者處于一種應(yīng)激132應(yīng)激原分類非損傷性：