保險工作制度3篇

保險工作制度3篇【第1篇】醫(yī)療保險管理處工作制度-醫(yī)院

醫(yī)療保險管理處工作制度(醫(yī)院)

一、認真貫徹執(zhí)行國家關于社會醫(yī)療保險工作的各項方針政策和法規(guī),建立健全各項規(guī)章制度。

二、在院長的領導下,負責省、市、區(qū)、縣醫(yī)保、合作醫(yī)療保險、其他醫(yī)保及本院職工補充醫(yī)療保險的管理工作。

三、自覺遵守院內各項規(guī)章制度,服從領導,積極響應醫(yī)院“三好一滿意”活動的各項要求,堅持以患者為中心、以質量為核心、以醫(yī)德為準則的宗旨,熱情文明為病人服務。

四、根據醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度,并按醫(yī)保政策的變化適時調整相關規(guī)定。

五、負責與各級醫(yī)保管理部門建立良好的協(xié)作關系,接受其監(jiān)督檢查和指導,對檢查情況及時反饋和總結,對發(fā)現的問題督導科室積極糾正。

六、負責與選擇我院為定點醫(yī)療服務機構的各級醫(yī)保部門、協(xié)作單位洽談并簽定醫(yī)療服務協(xié)議。

七、結合醫(yī)院質量控制要求,指導臨床科室做好醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用的監(jiān)督審核管理,定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。

八、加強醫(yī)?；颊咦≡嘿M用的管理,及時向醫(yī)保管理部門申報患者住院費用,對撥回的款項認真核對,建立臺賬,分析費用超支原因,督促、協(xié)調與相關科室的工作。

九、負責醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g特種治療、特種檢查、貴重藥品、轉院、外出檢查、外購藥品等審批工作。

十、定期核查住院患者資料,認真核實醫(yī)?；颊呱矸?確保無“冒名頂替”、“掛床住院”現象的發(fā)生,杜絕將醫(yī)保不支付病種納入統(tǒng)籌支付范疇。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；颊叱鋈朐簶藴?杜絕分解住院,使返院率符合醫(yī)保規(guī)定。

十一、制定各臨床科室醫(yī)保工作的考核指標,每月對臨床科室醫(yī)保患者的住院費用進行統(tǒng)計分析,發(fā)現問題,及時督促科室整改。

十二、負責抽調專家定期對各臨床科室參?；颊叩慕K末病歷進行評審,以評促改,確保各臨床科室做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。

十三、負責宣傳醫(yī)療保險政策,解釋有關規(guī)定,積極促進醫(yī)療保險工作的發(fā)展。

十四、熱情接待參?；颊叩淖稍儭⑼对V,保證每起投訴有回復、有處理,建立醫(yī)、保、患三者和諧滿意的溝通橋梁。

十五、積極主動、熱情靈活地協(xié)調處理各種醫(yī)保工作中的其它問題,積極參加醫(yī)院的各種會議和活動,努力完成醫(yī)院領導安排的其它工作。

【第2篇】中醫(yī)院基本醫(yī)療保險診療工作制度

中醫(yī)院基本醫(yī)療保險診療工作制度

為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務,保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展,根據《浙江省基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及其相應配套的有關文件精神,結合我院實際情況,特制訂以下管理制度。

一、我院為市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。醫(yī)療保險辦公室為我院基本醫(yī)療保險工作的日常管理機構,負責市、區(qū)各級基本醫(yī)療保險的管理、協(xié)調工作。

二、門診就醫(yī)管理

(一)病人來院就診,工作人員應主動詢問是否為參保人員。

(二)醫(yī)保病人來院就診應持醫(yī)保卡和證歷本到窗口掛號、收費。規(guī)定病種患者應主動出示專用證歷本。

(三)臨床醫(yī)師應嚴格按照醫(yī)保有關規(guī)定檢查、治療、用藥,并按規(guī)定認真書寫門、急診病歷,詳細記載病人檢查、診斷、用藥等情況。

三、住院管理

(一)預交款

參保人員住院時,可適當收取醫(yī)療費用預交款,預交款總額原則上應為預計醫(yī)療費用總額減去統(tǒng)籌基金可能撥付的余額。

(二)住院手續(xù)辦理和醫(yī)保費用結算

各種參保人員,憑本人身份證、病歷本、住院憑證,辦理住院手續(xù)。出院結帳時,統(tǒng)籌基金起付標準以下部分醫(yī)療費,由個人自付。統(tǒng)籌基金起付標準以上部分,由個人按規(guī)定比例自付。

四、轉院轉診管理

嚴格遵守醫(yī)保轉診轉院制度,轉外地條件為市級醫(yī)院多次檢查,仍未確診的疑難病癥,病情嚴重而本市市級醫(yī)院無條件診治搶救的危重病人,由副主任醫(yī)師以上?？漆t(yī)生提出轉診意見,填寫醫(yī)保轉院證明單一式二份,科主任簽字,醫(yī)務科蓋章同意后,需經醫(yī)保管理中心核準。醫(yī)保轉外地就醫(yī)規(guī)定限本省省級醫(yī)院或上海市市級公立醫(yī)院,每次轉診只能選定一家醫(yī)院。

五、家庭病房管理

患癱瘓、惡性腫瘤及80周歲(含)以上年齡行動不便,到醫(yī)院就診有困難的,可以設立家庭病床每次設床時間不超過3個月。專職醫(yī)師填寫《醫(yī)保家庭病床申請表》一式二份,醫(yī)務科蓋章同意登記后,需經醫(yī)保管理中心核準。家庭病床按正規(guī)住院規(guī)范管理,必須有病情記錄,并按時結帳。

六、特殊病房管理

特殊病種限定有惡性腫瘤的放療和化療、重癥尿毒癥透析治療、器官和組織移植后抗排異、精分癥等精神病?？浦委?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病七種,如在本院進行惡性腫瘤化療,必須由?？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師提出診斷和治療意見、科主任簽字,并經醫(yī)務科蓋章認可,到醫(yī)保管理中心辦理核準手下續(xù)。經治醫(yī)師必須嚴格掌握適應癥、禁忌癥,治療期間必需的支持療法和全身反應對癥處理,應有規(guī)范的檢查記錄。

七、醫(yī)療管理

(一)用藥管理

1.參保人員就醫(yī)用藥范圍,按浙江省勞動和社會保障廳頒布發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行,并根據情況適時調整。

2.參保人員使用《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品,所發(fā)生的費用屬乙類目錄的,先由參保人員自理3%或5%(個別藥品需自理10%~30%),再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用,除省內規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復方)外,均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

3.根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量;慢性病一般不超過7天量;納入規(guī)定病種的病癥及高血壓、肝炎、精神分裂癥、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量。住院患者出院帶藥,不超過15天量。

4.對控制使用的藥品,按《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行。

5.對《藥品目錄》內限定適應證的藥品,應嚴格掌握適應癥。

6.根據病情需超范圍用藥,應告知病人或家屬,經病人或家屬同意并簽字后,按自費處理,未經同意而超范圍用藥的,由處方醫(yī)生或醫(yī)療組負責。

(二)診療項目和醫(yī)療服務設施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等,均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行,如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目,應首先征得參保人員或家屬的同意。未經同意的,超過基本醫(yī)療保險支付范圍的,由醫(yī)療組負責。

八、醫(yī)療費用管理

嚴格執(zhí)行省、市定醫(yī)療收費標準規(guī)范,有關醫(yī)療收費標準、新增收費項目和各種費用結算以及電腦明細帳設置由財務科審定。不允許有超標準、超范圍收費和漏收費等行為。

(一)如果有下列行為的應追究相關人員責任,并根據情節(jié)輕重予以相應的經濟處罰。

1.診治、記帳不校驗證歷本(卡),或弄虛作假,將非參保人員的醫(yī)療費和不應由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

2.違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務設施有關規(guī)定的。

3.病歷記載不清楚,不完整,與發(fā)生費用不符的。

4.擅自提高收費標準,擴大和分解收費項目的。

5.采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

6.以醫(yī)謀私,損害參保人員權益,增加基本醫(yī)療保險基金開支及其他違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的。

(二)違反用藥管理規(guī)定者,全額退賠由此發(fā)生的藥品費用。

【第3篇】工作責任制度：工傷保險工作

工傷保險工作工作責任制度

一、每月25號之前更新保險名單,將辭職或換崗的員工更換為在職在崗員工,注意事項:

1.以受傷率較高的制管、吊帶、換模、調機、機電、司機等工種為主要購買工傷保險對象;

2.更換時必須查詢計劃換下的員工是否有工傷,工傷是否理賠。保險公司只理賠在保的工傷員工,禁止更換待理賠的工傷員工,否則后果由責任人承擔,理賠過的員工不能夠作替換申請。

3.所有更換名單都必須經過人力資源部經理、生產部副總經理審批后方可通知保險公司更換。

二、工傷事故報案操作流程

1.各部門、各車間主管必須在工傷事故發(fā)生后30分鐘內通知人力資源部。

2.人力資源部查詢該員工是否有購買保險,若沒有購買保險,必須在工傷發(fā)生24小時內更換名單,醫(yī)院病歷上日期必須在保險公司受理有效日期后(向保險公司遞交名單更換申請后的2-3天);

3.人力資源部負責工傷保險統(tǒng)計記錄工作

1)工傷保險購買記錄表:記錄工傷保險購買日期、姓名、年齡、工種。

2)工傷備案表:詳細記錄員工姓名、工種、工傷時間、報案時間、住院時間、出院時間、費用、是否仍需要治療、理賠申請時間、收到賠款時間、金額等資料備查。

三、理賠操作流程

1.人力資源部保險責任人準備相關資料,通知保險公司過來理賠;

2.理賠資料:

1)事故證明(蓋公司章,注意要與工傷員工購買保險時用的公司名稱一致);

2)事故通知(蓋公司章,注意要與工傷員工購買保險時用的公司名稱一致);

3)傷者病歷、發(fā)票;若住院還需提供出院小