門診病歷書寫規(guī)范及常見錯(cuò)誤-課件

門（急）診病歷書寫要求

1ppt課件門（急）診病歷書寫要求

1ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容一、門診病歷首頁（門診手冊封面）

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏藥物史等項(xiàng)目。2ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容一、門診病歷首頁（門診手冊封面）2ppt門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）初診病歷內(nèi)容包括：就診時(shí)間、科別主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等。3ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）復(fù)診病歷內(nèi)容包括：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果診斷、治療處理意見醫(yī)師簽名等。4ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）門（急）診病歷內(nèi)容三、書寫時(shí)限門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)書寫，就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

搶救危重觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診及時(shí)完成。急診病歷記錄。5ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容三、書寫時(shí)限5ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：

年月日科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：主訴：現(xiàn)病史：既往史：（過敏史）體格檢查：輔助檢查：6ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：

6ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：診斷：

中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。7ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：診斷：7ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：（３）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。

醫(yī)師簽名：ＸＸＸ8ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：（３）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。8ppt門診病歷格式（復(fù)診記錄）：復(fù)診記錄:

年月日科別主訴：病史：（前次診療后的病情變化）體格檢查：輔助檢查：診斷：（簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷）9ppt課件門診病歷格式（復(fù)診記錄）：復(fù)診記錄:9ppt課件門診病歷格式（復(fù)診記錄）：診斷：（簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。）中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：10ppt課件門診病歷格式（復(fù)診記錄）：診斷：（簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、門診病歷格式（復(fù)診記錄）：治療：

（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（３）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。

醫(yī)師簽名：ＸＸＸ11ppt課件門診病歷格式（復(fù)診記錄）：治療：11ppt課件門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷12ppt課件門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”12門診病歷存在問題及對策漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名13ppt課件門診病歷存在問題及對策漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）13門診病歷存在問題及對策簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個(gè)別門診病歷記錄僅幾個(gè)字或十幾個(gè)字14ppt課件門診病歷存在問題及對策簡14ppt課件門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書15ppt課件門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性15ppt課件門診病歷存在問題及對策二、門診病案書寫必須規(guī)范化門診醫(yī)師要加強(qiáng)責(zé)任心，提高認(rèn)識，增強(qiáng)書寫好門診病歷的自覺性，以確實(shí)提高門診病案的書寫質(zhì)量。提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學(xué)決策。每次應(yīng)診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時(shí)、分）、各就診科室（一次就診兩個(gè)以上科室則分別填寫就診日期各科別）、逐項(xiàng)書寫病歷記錄。16ppt課件門診病歷存在問題及對策二、門診病案書寫必須規(guī)范化16ppt課門診病歷存在問題及對策三、加強(qiáng)監(jiān)督管理綜合管理（自查、院查）健全監(jiān)督機(jī)制定期檢查獎(jiǎng)懲掛鉤17ppt課件門診病歷存在問題及對策三、加強(qiáng)監(jiān)督管理17ppt課件門（急）診病歷書寫要求

18ppt課件門（急）診病歷書寫要求

1ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容一、門診病歷首頁（門診手冊封面）

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏藥物史等項(xiàng)目。19ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容一、門診病歷首頁（門診手冊封面）2ppt門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）初診病歷內(nèi)容包括：就診時(shí)間、科別主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等。20ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）復(fù)診病歷內(nèi)容包括：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果診斷、治療處理意見醫(yī)師簽名等。21ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容二、病歷記錄（初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄）門（急）診病歷內(nèi)容三、書寫時(shí)限門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)書寫，就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

搶救危重觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診及時(shí)完成。急診病歷記錄。22ppt課件門（急）診病歷內(nèi)容三、書寫時(shí)限5ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：

年月日科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：主訴：現(xiàn)病史：既往史：（過敏史）體格檢查：輔助檢查：23ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：

6ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：診斷：

中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。24ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：診斷：7ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：（３）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。

醫(yī)師簽名：ＸＸＸ25ppt課件門診病歷格式（初診記錄）：（３）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。8ppt門診病歷格式（復(fù)診記錄）：復(fù)診記錄:

年月日科別主訴：病史：（前次診療后的病情變化）體格檢查：輔助檢查：診斷：（簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷）26ppt課件門診病歷格式（復(fù)診記錄）：復(fù)診記錄:9ppt課件門診病歷格式（復(fù)診記錄）：診斷：（簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。）中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：27ppt課件門診病歷格式（復(fù)診記錄）：診斷：（簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、門診病歷格式（復(fù)診記錄）：治療：

（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（３）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。

醫(yī)師簽名：ＸＸＸ28ppt課件門診病歷格式（復(fù)診記錄）：治療：11ppt課件門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷29ppt課件門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”12門診病歷存在問題及對策漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名30ppt課件門診病歷存在問題及對策漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）13門診病歷存在問題及對策簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個(gè)別門診病歷記錄僅幾個(gè)字或十幾個(gè)字31ppt課件門診病歷存在問題及對策簡14ppt課件門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書32ppt課件門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性15ppt課件門診病歷存在問題及對策二、門診病案書寫必須規(guī)范化門診醫(yī)師要加強(qiáng)責(zé)任心，提高認(rèn)識，增強(qiáng)書寫好門診病歷的自覺性，以確實(shí)提高門診病案的書寫質(zhì)量。提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫