心肌疾病病人的護(hù)理

模塊二任務(wù)1-8心肌疾病病人的護(hù)理【案例】張先生，27歲。勞累后心慌氣短5年余，休息后能緩解。近1年來活動中暈厥發(fā)作3次。體檢：胸骨左緣第3肋間聞及收縮期雜音。心電圖：I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波;X線：心影輕度增大；超生心動圖：室間隔18mm。初步診斷：肥厚型心肌病思考：在護(hù)理過程中，怎樣指導(dǎo)該患者正確用藥？針對該患者日常生活指導(dǎo)要注意哪些？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】專業(yè)職業(yè)能力：具備正確操作心電圖機(jī)的能力。專業(yè)理論知識：掌握心肌疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。職業(yè)核心能力：具備對心肌疾病患者病情評估的能力，具備對合并心律失常、栓塞、猝死患者搶救配合能力,正確指導(dǎo)患者用藥的能力，在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為心肌疾病患者制定健康指導(dǎo)方案的能力?！拘抡n講解】一、概念心肌病是指伴有心臟功能障礙的心肌疾病。1995年世界衛(wèi)生組織和國際心臟協(xié)會工作組，根據(jù)病理生理學(xué)將心肌病分為擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病、未分類心肌病、特異性心肌病。近年來心肌病有增加的趨勢。本節(jié)重點闡述擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。擴(kuò)張型心肌病主要的特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率高。肥厚型心肌病是以左心室（或）右心室肥厚為特征，常為不對稱性肥厚并累及室間隔，左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病變的心肌病。根據(jù)左心室流出道有無梗阻可分為梗阻性肥厚型心肌病及非梗阻性肥厚型心肌病。本病常為青年猝死的原因，后期可出現(xiàn)心力衰竭。二、病因擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病與持續(xù)病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，尤其以柯薩奇病毒B感染最為密切。另外，圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、心肌能量代謝紊亂和神經(jīng)激素受體異常等因素也可引起本病。肥厚型心肌病常有明顯的家族史。研究認(rèn)為本病是常染色體顯性遺傳疾病。還有人認(rèn)為是兒茶酚胺代謝異常、細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)異常、高血壓、強(qiáng)度運動等均可作為本病發(fā)病的促進(jìn)因子。三、臨床表現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病癥狀：起病緩慢，可發(fā)生在任何年齡，但以30?50歲為多見。病程可分為三個階段：①無癥狀期：心臟可有輕度擴(kuò)大。②有癥狀期：病人出現(xiàn)極度疲勞、乏力、心悸及氣促等癥狀。③晚期：端坐呼吸、肝大、水腫或胸腹水等心力衰竭癥狀和體征。多數(shù)病人常合并各種心律失常。部分病人可發(fā)生血栓栓塞或猝死。體征：心臟擴(kuò)大為主要體征。?？陕牭降谌虻谒男囊簦穆煽焓浅时捡R律，常合并各種類型的心律失常。肥厚型心肌病癥狀：部分病人可無明顯癥狀，因猝死或體檢中被發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為勞力性呼吸困難、心悸、胸痛和猝死。伴流出道梗阻的病人，可在起立或運動時出現(xiàn)眩暈、甚至神志喪失等。嚴(yán)重心律失常是肥厚型心肌病病人猝死的晚期主要原因。部分病人因肥厚心肌耗氧增多而致心絞痛，服用硝酸甘油和休息不能緩解。體征：可有心臟輕度增大，能聽到第四心音，流出道有梗阻的病人可在胸骨左緣第3~4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音；心尖部也常可聽到收縮期雜音。四、輔助檢查X線檢查：擴(kuò)張型心肌病心影明顯增大，心胸比〉50%，有肺淤血征；肥厚型心肌病心影增大多不明顯，如有心力衰竭時心影明顯增大。心電圖：可見左心室肥大，各種心律失常改變，ST-T異常，有病理性Q波。超聲心動圖：是主要的診斷手法。擴(kuò)張型心肌病心臟各腔菌增大，以左心室擴(kuò)大出現(xiàn)早而顯著，室壁運動減弱；肥厚型心肌病可顯示室間隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左心室后壁厚度之比N1.3，間隔運動低下。五、治療原則擴(kuò)張型心肌病治療原則是糾正心力衰竭、控制各類心律失常，防止猝死。同時應(yīng)用營養(yǎng)心肌等藥物，晚期條件允許可行心臟移植術(shù)。肥厚型心肌病治療原則是弛緩肥厚的心肌以降低流出道梗阻，減慢心率，防止心動過速。治療藥物以B受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑為主。對重度梗阻性肥厚型心肌病可植入DDD型起搏器或手術(shù)治療。六、護(hù)理診斷氣體交換受損與心力衰竭有關(guān)。活動無耐力與心肌病變使心臟收縮力減弱，心排血量減少有關(guān)。慢性疼痛胸痛與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動脈供血相對不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥心律失常、栓塞、猝死。七、護(hù)理措施一般護(hù)理休息與活動：心肌病病人限制體力活動甚為重要，可減慢心率，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，改善心功能。有心力衰竭癥狀者，需絕對臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理；心力衰竭控制后，仍應(yīng)限制活動。肥厚型心肌病病人，應(yīng)避免屏氣、持重、劇烈運動，以免誘發(fā)暈厥或猝死。飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素的清淡飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維素食物，少量多餐，避免飽餐和刺激性食物。心力衰竭時低鹽飲食，限制水分?jǐn)z入。病情觀察密切觀察病人心率、心律、呼吸及血壓，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。觀察有無心力衰竭、心律失常及栓塞征象。肥厚型心肌病注意有無暈厥發(fā)生。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。用藥是注意：①擴(kuò)張型心肌病應(yīng)用洋地黃期間應(yīng)密切觀察有無洋地黃毒性反應(yīng)。②應(yīng)用B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑時，注意有無心動過緩等不良反應(yīng)。③梗阻性肥厚型心肌病病人，避免使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物如洋地黃等以及減輕心臟負(fù)荷的藥物，禁用硝酸酯類藥物，因其可減少靜脈回心血量，加重流出道梗阻，導(dǎo)致胸痛加重。④應(yīng)用抗心律失常藥物時，密切觀察心率、心律及不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。八、健康指導(dǎo)擴(kuò)張型心肌病病人，應(yīng)避免勞累、病毒感染及酗酒，合理休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)。肥厚型心肌病病人，應(yīng)避免情緒激動、突然用力或提取重物及劇烈活動。有暈厥史者，避免單獨外出，以免發(fā)生意外。遵醫(yī)囑服用抗心力衰竭和糾正心律失常藥物，教會病人及家屬觀察藥物療效及不良反應(yīng)。囑病人定期門診隨訪，隨時調(diào)整藥物劑量，癥狀加重立即就診。保持室內(nèi)空氣流通、預(yù)防上呼吸道感染。指導(dǎo)病人合理飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力?！菊n堂小結(jié)】擴(kuò)張型心肌病主要的病因是柯薩奇病毒B感染，主要表現(xiàn)以心力衰竭的癥狀和體征為主;肥厚型心肌病主要為常染色體顯性遺產(chǎn)疾病，主要癥狀為勞力性呼吸困難、心悸、胸痛和猝死。流出道有梗阻的病人可在胸骨左緣第3~4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音；超生心動圖為主要的檢查手段，在用藥護(hù)理中禁止使用硝酸酯類藥物。【案例分析】你是小先生請你來講一講：通過案例中，該患者有暈厥發(fā)作病史。體檢：胸骨左緣第3肋間聞及收縮期雜音。心電圖可見病理性Q波；X線示心影輕度增大；超生心動圖示室間隔18mm。初步診斷為肥厚型心肌病。對于該患者在用藥護(hù)理中禁止使用增強(qiáng)心肌收縮力藥物，如洋地黃類，禁用硝酸酯類藥物，日常生活中應(yīng)避免情緒激動、突然用力或提取重物及劇烈活動。【護(hù)考模擬】（）1.擴(kuò)張型心肌病最常見的病毒感染為A.草綠色鏈球菌B.金黃色葡萄球菌C.柯薩奇B病毒D.肺炎球菌E.溶血性鏈球菌（）2.肥厚型心肌病心絞痛發(fā)作時應(yīng)用下列哪種藥物可加重癥狀A(yù).維拉帕米B.美托洛爾C.利尿劑D.硝酸酯類E.普羅帕酮（）3.肥厚性心肌病病人晚期猝死的主要原因是人.心力衰竭B.嚴(yán)重心律失常。.心絞痛。.心肌梗死E.合并感染（）4.心肌疾病病人主要的檢查方法人.心電圖B.血常規(guī)C.血培養(yǎng)D.超生心動圖E.X線片（）5.肥厚型型心肌病病人劇烈運動可導(dǎo)致人.心力衰竭B.誘發(fā)心絞痛C.猝死D.血栓栓塞E.腦缺血（）6.關(guān)于擴(kuò)張型心肌病描述不正確的是A.L腔擴(kuò)大B.L肌肥厚C.多有心律失常D.易發(fā)生心功能不全E.可發(fā)生栓塞（）7.趙女士，21歲。勞累后心慌氣短5年余，休息后能緩解。近1年來活動中暈厥發(fā)作3次。體檢：胸骨左緣第3肋間聞及收縮期雜音。心電圖可見病理性Q波；X線：心影輕度增大；超生心動圖：室間隔18mm。該患者主要診斷A.縮窄性心包炎B.擴(kuò)張型心肌病C.病毒性心肌炎D.肥厚型心肌病E.限制型心肌病()8.患者女性，l9歲。大學(xué)生，平素體健，學(xué)校體檢時心率96次/分，律齊，心尖區(qū)聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，心界增大不明顯。診斷為肥厚型心肌病，最恰當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)是A.臥床休息1個月B.加強(qiáng)營養(yǎng)C.堅持服用利尿劑D.加強(qiáng)體育鍛煉.E.適當(dāng)鍛煉，避免劇烈運動，防止感染，定期隨訪病人，男性，65歲，7年前曾患心肌炎，近