消化道重建技術規(guī)范課件

——胃切除術后重建技術——胃切除術后重建技術112345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技術要點、陷阱與對策常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理手術展示12345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技2胃的組織特性黏膜黏膜下層肌層漿膜含有豐富的血管、淋巴和膠原蛋白，是胃腸道吻合的關鍵部位膠原纖維是維持消化道強度的主要成分。結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不被一般蛋白酶水解，只能被膠原酶水解，其合成和降解的平衡

決定了消化道吻合愈合的強度[1,2]。[1]黃從云，彭淑牖.腸道吻合愈合研究進展[J].國外醫(yī)學外科學分冊.2005,32(2)：114-119.[2]劉俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合過程[J].醫(yī)學理論與實踐.1991,4(6)：4-6.胃的組織特性黏膜黏膜下層肌層漿膜含有豐富的血管、淋巴和膠原蛋3組織愈合分期[1]橋本一郎中西秀樹創(chuàng)傷治癒と血管新生の基礎醫(yī)學のあゆみ2006，219(7)：497-501．凝血、止血、炎性滲出、中性粒細胞浸潤、炎性細胞釋放多種炎性因子、組織生長因子成纖維細胞增殖，膠原蛋白分泌，Ⅱ型膠原蛋白增加明顯，毛細血管再生，微循環(huán)建立肉芽組織的重塑階段組織愈合分期[1]橋本一郎中西秀樹創(chuàng)傷治癒と血管新生の4[1]劉俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合過程[J].醫(yī)學理論與實踐.1991,4(6)：4-6.粘膜的修復是由上皮細胞增殖覆蓋完成。漿膜層和肌層通過纖維化修復愈合周圍腺體扁平上皮覆蓋，變成立方和柱狀上皮，向腔面突起形成腺體[1]胃吻合手術的組織愈合胃腸道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管網(wǎng)，血流量豐富及大量膠原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%）存在的黏膜下層進行。[1]劉俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合過程[J].醫(yī)51827年Lembert曾提出吻合三原則：1.黏膜與黏膜縫合不愈合2.黏膜與漿膜縫合愈合不充分3.漿膜與漿膜縫合愈合佳。胃吻合手術的組織愈合胃腸道吻合中層層對合吻合至關重要，黏膜下層的愈合扮演著重要角色胃吻合手術的組織愈合胃腸道吻合中層層對合吻合至關重要，黏膜下6手工吻合的創(chuàng)傷愈合從愈合方式比較，層層對合的Gambee

比Albert-Lembert

吻合方法更理想。對端縫合內(nèi)翻縫合13吻合后的初期，吻合部位的結(jié)合力是依賴于縫合線的張力術后7天胃腸道吻合部位的初期愈合基本完成23-5日后成纖維細胞增殖，毛細血管及膜上皮新生，膠原蛋白的產(chǎn)生增加4重塑期，保持著組織間結(jié)合力，進行的組織生理性的具有收縮功能的修復愈合手工吻合的創(chuàng)傷愈合從愈合方式比較，對端縫合內(nèi)翻縫合13吻合后7圓形吻合器器械吻合的吻合口愈合與手工縫合相似，吻合器會造成組織壓榨，血管網(wǎng)絡破壞、微小循環(huán)障礙。但隨著夾置的漿膜退縮，釘孔破損漿膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（5-7天），由炎癥期過渡到纖維化期、成熟期，21天完成血管網(wǎng)絡的重建和胃腸壁各層的連續(xù)性。內(nèi)翻吻合,類似Albert-Lembert法通過壓榨組織中尚存的血運，漿膜退縮以及金屬釘孔破損漿膜的部位的血行再生重建后開始愈合過程，延長愈合時間避開異常狀態(tài)下的腸道部位實施吻合，如水腫、炎癥外翻吻合外翻部位黏膜脫落后進入愈合過程外翻吻合的漿膜層縫合是有助于自然生理的愈合過程器械吻合的創(chuàng)傷愈合線形吻合器圓形吻合器器械吻合的吻合口愈合與手工縫合相似，吻合器會造成組812345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技術要點、陷阱與對策常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理手術視頻展示12345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技9胃切除術重建經(jīng)歷了130余年歷史1881年1885年1881年1893年1896年……Billroth遠端胃切除B-I式重建Billroth&VonHacker胃大部切除/B-II式重建Roux創(chuàng)建Roux-en-Y重建術式Schlatter全胃切除食管空腸吻合重建Volcker近端胃切除食管胃吻合重建胃切除術后重建的發(fā)展歷史胃切除術重建經(jīng)歷了130余年歷史1881年1885年188110胃腸重建的基本理念最大限度的減少影響吻合愈合失敗的因素，嚴格的圍手術期管理非常重要1遵循Halsted的外科六原則2吻合技術的提高，可降低吻合口出血、漏、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生3縫合材料及吻合器械的正確選擇4胃腸重建的基本理念最大限度的減少影響吻合愈合失敗11吻合技術吻合技術的缺陷可直接引發(fā)吻合口出血、漏、狹窄等并發(fā)癥吻合縫合的不完善與操作部位及組織的解剖學特征相關聯(lián)，

如：水腫、管壁厚度等吻合口出血是常見問題，出血部位應加針縫合或者Lembert拆除2-3針后，全層Albert縫合，再Lembert縫合止血準確適量的組織對合，適宜的縫針緣距、間距，可靠適度的結(jié)扎會降低手術的風險吻合口組織挫傷、血運不佳、吻合口張力、吻合口血腫，縫合不完善，縫合線割裂傷等均是導致吻合口漏的要素吻合、縫合時應注意準確判定吻合部位的血液循環(huán)狀態(tài)，保證血運良好條件下吻合吻合口狹窄的原因主要有兩種情況：膜性狹窄和疤痕性狹窄；可通過提高吻合技術來預防和降低發(fā)生率吻合技術吻合技術的缺陷可直接引發(fā)吻合口出血、漏、狹窄等并發(fā)癥12縫合材料選擇理想的胃腸吻合縫線材料應該能提供吻合部位組織愈合過程中所需張力，且具有較好的組織相容性，不利于細菌生長；對組織的切割力小，易于操作。針線一體的縫線胰腺組織質(zhì)軟而脆，針線一體組織損傷小，避免針眼瘺的發(fā)生可吸收，組織相容性好的縫合材料水解吸收，并減少因炎癥反應對胃腸組織愈合過程中粘膜下層膠原纖維代謝的影響針線一體絲線穿針的針眼對胃腸道軟組織損傷較大，易導致局部缺血壞死，形成吻合口潰瘍或瘺選擇不利用細菌定植生長的縫合線絲線易于將細菌帶出胃腸道而引起局部感染，形成竇道或局部膿腫，因絲線長期存留而不易愈合縫合材料選擇針線一體的縫線可吸收，組織相容性好的縫合材料針線1312345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技術要點、陷阱與對策常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理手術視頻展示12345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技14外科醫(yī)生應根據(jù)個人經(jīng)驗、病人情況和各術式的特點來選擇重建方法常見吻合術式近端胃切除術后重建遠端胃切除術后重建全胃切除術后重建食管胃吻合BillrothIBillrothIIRoux-en-YRoux-en-Y外科醫(yī)生應根據(jù)個人經(jīng)驗、病人情況和各術式的特點來選擇重建方法15適應癥主要針對賁門部2cm以內(nèi)的早期癌，胃切除范圍1/3以下，能保存2/3以上殘胃者。特點操作簡單、安全對消化道生理功能影響小能夠進行內(nèi)鏡檢查和治療缺點：經(jīng)常發(fā)生返流性食道炎近端胃切除：食管胃吻合適應癥特點缺點：經(jīng)常發(fā)生返流性食道炎近端胃切除：食管胃吻合16充分游離食道下緣，注意保留迷走神經(jīng)。胃切除范圍的確定：胃小彎側(cè)應在病變遠側(cè)的2cm以上切斷，胃大彎側(cè)要在胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管之間切斷。食管切除范圍：一般切除距離賁門2-3cm左右食管。食管胃吻合技術要點充分游離食道下緣，注意保留迷走神經(jīng)。食管胃吻合技術要點17a食管胃吻合完成圖推薦食管胃吻合口設置在胃前壁小彎側(cè)食管胃吻合技術要點b手工縫合（端側(cè)吻合）c器械吻合（端側(cè)吻合）前壁全層Albert縫合后漿肌層Lembert縫合選擇可吸收縫線（3-0或4-0）[1]吻合器尖端在殘胃小彎側(cè)內(nèi)2cm，斷端2cm處貫穿與食道釘鉆頭連接推薦食管殘胃前壁吻合[1]Tjandrawinata,R.,M.Irie,andK.Suzuki,Twenty-fourhourflexuralandshearbondstrengthsofflowablelight-curedcomposites:acomparisonanalysisusingWeibullstatistics[J].DentMaterJ,2007.26(4):589-97.a食管胃吻合完成圖推薦食管胃吻合口食管胃吻合技術要點b手18[1]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,etal.,Identificationofriskfactorsforesophagojejunalanastomoticleakageaftergastricsurgery[J].WorldJSurg,2012.36(7):1617-22.吻合器大小要合適有研究顯示食管與胃腸吻合時使用25mm的吻合器能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[1]?？p合方法要正確運針應對食道軸斜縫，保證黏膜及黏膜下層縫全。吻合口張力較大，可進行減張縫合漿肌層應加固縫合，減少張力和出血。食管胃吻合陷阱與對策防止反流的技術處理His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韌帶；膈肌腳的固定；保留迷走神經(jīng)，不做幽門成形。防止胃管被縫扎切斷食管前將胃管退回至食管近端吻合結(jié)束后再將胃管伸入放置吻合口下方10-15cm處[1]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,19遠端胃切除后重建

BillrothIBillrothIIRoux-en-Y吻合口數(shù)量112食物徑路符合生理不符合生理不符合生理殘胃炎和反流性食管炎發(fā)生率高低低殘胃癌發(fā)生率高低低吻合口潰瘍較高低高內(nèi)鏡探及十二指腸乳頭的可能容易較困難困難十二指腸殘端瘺無高低吻合口瘺發(fā)生率高低低遠端胃切除術后重建三種術式比較遠端胃切除后重建

BillrothIBillrothII20BillrothI技術要點a胃與十二指腸后壁Lembert縫合b胃與十二指腸后壁Lembert縫合c殘胃縫合部分與十二指腸縫合遠端胃切除B-Ⅰ重建（手工縫合）a胃與十二指腸前壁的全層縫合b胃十二指腸前壁的漿肌層縫合cJammerEcke縫合BillrothI技術要點a胃與十二指腸后壁Lember21BillrothI技術要點遠端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合）（1）十二指腸殘端荷包縫合，置入釘砧頭固定；（2）胃側(cè)插入自動吻合器，后壁近大彎側(cè)刺出，與十二指腸砧頭連接、擊發(fā)；（3）其后距此3-4cm處直線切割縫合器，切除胃斷端漿肌層，3-0吸收線，間斷縫合漿膜層（圖a、b）。BillrothI技術要點遠端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合）22陷阱注意吻合口張力胃十二指腸端端吻合形成的吻合口張力小[1]。吻合口張力過大，術后吻合口瘺風險增加[2]器械吻合后必要時可進行手工縫合加固“嘆息角（JammerEcke）”吻合口瘺的好發(fā)部位術中需要加固縫合BillrothI陷阱與對策殘胃十二指腸應大彎側(cè)吻合尤其是器械吻合，防止大彎側(cè)囊袋狀的擴張影響胃的排空。胃十二指腸吻合口軸線與胃小彎軸線夾角近乎直角為宜。采用28或29mm的圓形吻合器，術后吻合口狹窄、水腫和胃排空延遲發(fā)生減少[3]。[1]Nardi,M.,D.Azzarello,R.Maisano,etal.,FOLFOX-4regimenasfist-linechemotherapyinelderlypatientswithadvancedgastriccancer:asafetystudy[J].JChemother,2007.19(1):85-9.[2]Hoya,Y.,N.Mitsumori,andK.Yanaga,TheadvantagesanddisadvantagesofaRoux-en-Yreconstructionafteradistalgastrectomyforgastriccancer[J].SurgToday,2009.39(8):647-51.[3]Kim,K.H.,M.C.Kim,andG.J.Jung,RiskfactorsassociatedwithdelayedgastricemptyingaftersubtotalgastrectomywithBillroth-Ianastomosisusingcircularstaplerforearlygastriccancerpatients[J].JKoreanSurgSoc,2012.83(5):274-80.陷阱“嘆息角（JammerEcke）”BillrothI23BillrothII技術要點遠端胃切除B-Ⅱ重建（手工縫合）Braun吻合是防止輸入袢綜合征發(fā)生和十二指腸液的胃反流的手術操作。手工法，3-0可吸收線，Albert-Lembert縫合遠端胃切除B-Ⅱ重建（器械縫合）器械吻合，閉合切割器，空腸間側(cè)側(cè)吻合，漿肌層3-0可吸收線縫合BillrothII技術要點遠端胃切除B-Ⅱ重建（手工縫合241Braun吻合是必要的456仔細檢查吻合口有無活動性出血橫結(jié)腸系膜裂孔和間隙的關閉能防止內(nèi)疝形成胃管應放置在吻合口下方，以便早期發(fā)現(xiàn)術后吻合口出血吻合口長徑是小腸徑的1.5-2倍為佳，防止傾倒綜合征注意胃斷端切線方向，避免空腸輸出袢開口過高23BillrothII陷阱與對策1Braun吻合是必要的456仔細檢查吻合口有無活動性出血橫25Roux-en-Y吻合技術要點遠端胃切除Roux-en-Y重建（手工縫合）胃與空腸采用近端對大彎側(cè)吻合，手工縫合，后壁Albert-Lembert縫合，前壁Gambee縫合遠端胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）器械吻合可采用與B-Ⅱ式同樣處理方法，也可以殘胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合空腸空腸吻合采用閉合縫合器空腸側(cè)側(cè)吻合，其后漿肌層縫合Roux-en-Y吻合技術要點遠端胃切除Roux-en-Y重26Roux-en-Y吻合技術要點遠端胃切除Roux-en-Y重建（系膜裂孔處理）腸系膜的間隙關閉和固定結(jié)腸后者橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁縫合固定，結(jié)腸前或后者都要關閉小腸系膜[1][1]Iannelli,A.,E.Facchiano,andJ.Gugenheim,InternalherniaafterlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypassformorbidobesity[J].ObesSurg,2006.16(10):1265-71.Roux-en-Y吻合技術要點遠端胃切除Roux-en-Y重27Roux袢長度不宜超過50cm胃空腸吻合采用端端吻合空腸離斷部位血管的處理結(jié)腸后系膜裂孔關閉Roux-en-Y吻合陷阱與對策過長：Roux潴留綜合征過短：返流性殘胃炎、食道炎保證胃和空腸排出在同一直線上減少胃內(nèi)食物潴留機會保證吻合部腸管的血運良好同時要保證系膜無張力縫合在吻合口上方殘胃上Roux袢長度不宜超過50cm胃空腸吻合采用端端吻合空腸離斷28Roux-en-Y法在全胃切除后重建的比例約占70-80%。特點吻合口少操作簡便吻合口漏風險低反流性食管炎少攝食良好，生命質(zhì)量佳全胃切除Roux-en-Y吻合Roux-en-Y法在全胃切除后重建的比例約占70-80%。29Roux-en-Y吻合技術要點全胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）Roux-en-Y吻合技術要點全胃切除Roux-en-Y重建30Roux-en-Y吻合技術要點全胃切除Roux-en-Y重建（手工吻合）Roux-en-Y吻合技術要點全胃切除Roux-en-Y重建31機械吻合食管空腸時，應注意勿將空腸系膜側(cè)的腸壁夾入Roux-en-Y吻合陷阱與對策TIPS食管空腸吻合后，空腸殘端不宜保留過多術后食管空腸吻合口附近應常規(guī)放置引流機械吻合食管空腸時，應注意勿將空腸系膜側(cè)的腸壁夾入Roux-3212345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技術要點、陷阱與對策常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理手術視頻展示12345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技33吻合方法不當、吻合技術缺陷、病人全身情況、術后處理欠妥等均可引起吻合口狹窄、出血、瘺、十二指腸殘端漏、Roux潴留綜合征等并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥：吻合口出血吻合口瘺吻合口狹窄常見并發(fā)癥吻合方法不當、吻合技術缺陷、病人全身情況、術后處理欠妥等均可34臨床表現(xiàn)引流管或胃管引流出鮮血，并呈進行性發(fā)展。出血量大時可伴有面色蒼白、脈搏加快、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。主要原因吻合口周圍的大血管、腸系膜緣的血管未予結(jié)扎止血；術中發(fā)現(xiàn)吻合口附近的出血未充分止血；器械吻合時縫合釘對組織的壓榨及刺破血管；吻合口漿肌層加固時縫合過深刺破血管。吻合口出血臨床表現(xiàn)吻合口出血35吻合前檢查有無活動性出血必要時縫扎粘膜下血管。吻合后仍應檢查出血點前壁吻合完畢后，仔細檢查有無出血點。必要時可行手工縫合預防吻合口出血。器械吻合壓榨滿意再吻合擊發(fā)前建議等待15s，組織壓榨滿意后再吻合；退出吻合器后，仔細檢查吻合口有無出血。吻合口出血的預防解剖清楚，血管結(jié)扎充分必要時縫扎粘膜下血管。尤其是空腸，一般不需切斷支配血管，因此血供較豐富。吻合前檢查有無活動性出血必要時縫扎粘膜下血管。吻合后仍應檢查36吻合口出血的處理先經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素和冰鹽水血紅蛋白下降過快，輸血內(nèi)鏡檢查出血點，可內(nèi)鏡下止血夾夾閉治療無效二次手術吻合口出血的處理先經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素和冰鹽水血紅蛋白下降37吻合口瘺是吻合口處組織壁缺損從而在胃腸腔內(nèi)外產(chǎn)生的異常通道[1]。國外文獻報道吻合口瘺總體發(fā)生率為2.1%[2]。[1]Rahbari,N.N.,J.Weitz,W.Hohenberger,etal.,Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum:aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer[J].Surgery,2010.147(3):339-51.[2]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,etal.,Identificationofriskfactorsforesophagojejunalanastomoticleakageaftergastricsurgery[J].WorldJSurg,2012.36(7):1617-22.[3]Markar,S.R.,M.Penna,V.Venkat-Ramen,etal.,Influenceofcircularstaplerdiameteronpostoperativestenosisafterlaparoscopicgastrojejunalanastomosisinmorbidobesity[J].SurgObesRelatDis,2012.8(2):230-5.吻合口瘺吻合器應用和外科醫(yī)生的手術經(jīng)驗可減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。機械吻合完成后，立即檢查上下吻合環(huán)是否完整，可疑處加固縫合，并妥善放置引流，必要時可放置空腸營養(yǎng)管。若發(fā)現(xiàn)吻合環(huán)不完整，或懷疑吻合口漏時，應用腸鉗夾閉吻合口遠端胃腔后，經(jīng)胃管注入美蘭，檢查吻合口有無藍色滲出。吻合口瘺是吻合口處組織壁缺損從而在胃腸腔內(nèi)外產(chǎn)生的異常通道[38出現(xiàn)吻合口瘺禁食生長抑素加強營養(yǎng)抗感染引流通暢等待瘺口愈合引流不暢B超或CT引導下穿刺引流仍不改善外科引流吻合口瘺的處理出現(xiàn)吻合口瘺禁食引流通暢引流不暢仍不改善吻合口瘺的處理39臨床表現(xiàn)飽腹感、吞咽困難、進食受限等[1]主要原因膜性狹窄：吻合形式與操作所致，是手術操作可控的原因。翻入過多、過度縫合、扭曲、血運障礙、血腫、感染、器械吻合時追加縫合。疤痕性狹窄：在吻合口瘺后發(fā)生的機會高吻合口瘺、潰瘍、過度肉芽腫、放射治療、吻合口復發(fā)癌。[1]Kim,D.H.,C.A.Oh,S.J.Oh,etal.,Circularstaplersizeandriskofanastomoticcomplicationsingastroduodenostomyforgastriccancer[J].WorldJSurg,2012.36(8):1796-9.吻合口狹窄臨床表現(xiàn)飽腹感、吞咽困難、進食受限等[1][1]Ki40[1]Yu,S.,K.Jastrow,B.Clapp,etal.,ForeignmaterialerosionafterlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypass:findingsandtreatment[J].SurgEndosc,2007.21(7):1216-20.[2]Sacks,B.C.,S.G.Mattar,F.G.Qureshi,etal.,IncidenceofmarginalulcersandtheuseofabsorbableanastomoticsuturesinlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypass[J].SurgObesRelatDis,2006.2(1):11-6.[3]RuizdeAdana,J.C.,A.HernandezMatias,M.HernandezBartolome,etal.,Riskofgastrojejunalanastomoticstricturewithmultifilamentandmonofilamentsuturesafterhand-sewnlaparoscopicgastricbypass:aprospectivecohortstudy[J].ObesSurg,2009.19(9):1274-7.[4]Vasquez,J.C.,D.WayneOverby,andT.M.Farrell,Fewergastrojejunostomystricturesandmarginalulcerswithabsorbablesuture[J].SurgEndosc,2009.23(9):2011-5.術后縫合材料吻合前鼓勵患者盡早開始進食，利用食物體積，擴張吻合口選擇可吸收縫線，減少術后吻合口炎癥發(fā)生率[1-3]。推薦3-0多股編織縫線[4]（如抗菌薇喬[3]），使用針體纖細，針形為1/2弧的小圓針，最大限度減輕縫針對周圍組織的損傷。盡量選大口徑吻合器。吻合前注意胃壁血供情況。若發(fā)現(xiàn)殘胃殘端血供不良，顏色發(fā)暗，應果斷切除該部分，重新設計吻合口部位。吻合口狹窄的預防[1]Yu,S.,K.Jastrow,B.Cla41吻合口狹窄的處理內(nèi)鏡下分次球囊擴展吻合口內(nèi)鏡下切開吻合口狹窄處[1]少數(shù)患者需要手術多數(shù)患者可治愈[1]Muto,M.,Y.Ezoe,T.Yano,etal.,Usefulnessofendoscopicradialincisionandcuttingmethodforrefractoryesophagogastricanastomoticstricture(withvideo)[J].GastrointestEndosc,2012.75(5):965-72.吻合口狹窄的處理內(nèi)鏡下分次內(nèi)鏡下切開少數(shù)患者需要手術多數(shù)患者42手術視頻手術視頻43中華醫(yī)學會外科學分會撰寫小組（排名不分前后）組長：季加孚成員：胡祥、孫益紅、陳凜Thanks!中華醫(yī)學會外科學分會撰寫小組（排名不分前后）Thanks!441、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運給予我們的不是失望之酒，而是機會之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應盡力而為，半途而廢永遠不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206、Almostanysituation---goodorbad---isaffectedbytheattitudewebringto.----LuciusAnnausSeneca差不多任何一種處境---無論是好是壞---都受到我們對待處境態(tài)度的影響。11時3分11時3分5-Aug-208.5.20207、Althoughtheworldisfullofsuffering,itisfullalsooftheovercomingofit.----HellenKeller,Americanwriter雖然世界多苦難，但是苦難總是能戰(zhàn)勝的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二〇二〇年八月五日8、Formanismanandmasterofhisfate.----Tennyson人就是人，是自己命運的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August5,20209、Whensuccesscomesinthedoor,itseems,loveoftengoesoutthewindow.-----JoyceBrothers成功來到門前時，愛情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Lifeismeasuredbythoughtandaction,notbytime.——Lubbock衡量生命的尺度是思想和行為，而不是時間。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、Tomakealastingmarriagewehavetoovercomeself-centeredness.要使婚姻長久，就需克服自我中心意識。Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/202012、Treatotherpeopleasyouhopetheywilltreatyou.你希望別人如何對待你，你就如何對待別人。11時3分11時3分5-Aug-208.5.202013、Todowhateverneedstobedoneto

preservethislastandgreatestbastionof

freedom.(RonaldReagan,AmericanPresident)為了保住這最后的、最偉大的自由堡壘，我們必須盡我們所能。20.8.520.8.5Wednesday,August5,202014、Wherethereisawill,thereisaway.(ThomasEdison,Americaninventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/202011:01:19AM15、

Everymanisthemasterofhisownfortune.----RichardSteele每個人都主宰自己的命運。20.8.511:01:1911:01Aug-205-Aug-2016、Asselfishnessandcomplaintcloudthemind,solovewithitsjoyclearsandsharpensthevision.----HelenKeller自私和抱怨是心靈的陰暗，愉快的愛則使視野明朗開闊。11:01:1911:01:1911:01Wednesday,August5,202017、Donot,foronerepulse,giveupthepurposethatyouresolvedtoeffect.----WillianShakespeare,Britishdramatist不要只因一次失敗，就放棄你原來決心想達到的目的。20.8.520.8.511:01:1911:01:19August5,202018、Thereisnoabsolutesuccessintheworld,onlyconstantprogress.世界上的事沒有絕對成功，只有不斷的進步。2020年8月5日星期三上午11時1分19秒11:01:1920.8.519、Nothingismorefataltohappinessthantheremembranceofhappiness.

沒有什么比回憶幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11時1分20.8.511:01August5,202020、Nomanishappywhodoesnotthinkhimselfso.——PubliliusSyrus認為自己不幸福的人就不會幸福。2020年8月5日星期三11時1分19秒11:01:195August202021、Theemperortreatstalentastools,usingtheirstrongpointtohisadvantage.

君子用人如器，各取所長。上午11時1分19秒上午11時1分11:01:1920.8.5謝謝觀看THEEND1、Geniusonlymeanshard-worki45——胃切除術后重建技術——胃切除術后重建技術4612345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技術要點、陷阱與對策常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理手術展示12345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技47胃的組織特性黏膜黏膜下層肌層漿膜含有豐富的血管、淋巴和膠原蛋白，是胃腸道吻合的關鍵部位膠原纖維是維持消化道強度的主要成分。結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不被一般蛋白酶水解，只能被膠原酶水解，其合成和降解的平衡

決定了消化道吻合愈合的強度[1,2]。[1]黃從云，彭淑牖.腸道吻合愈合研究進展[J].國外醫(yī)學外科學分冊.2005,32(2)：114-119.[2]劉俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合過程[J].醫(yī)學理論與實踐.1991,4(6)：4-6.胃的組織特性黏膜黏膜下層肌層漿膜含有豐富的血管、淋巴和膠原蛋48組織愈合分期[1]橋本一郎中西秀樹創(chuàng)傷治癒と血管新生の基礎醫(yī)學のあゆみ2006，219(7)：497-501．凝血、止血、炎性滲出、中性粒細胞浸潤、炎性細胞釋放多種炎性因子、組織生長因子成纖維細胞增殖，膠原蛋白分泌，Ⅱ型膠原蛋白增加明顯，毛細血管再生，微循環(huán)建立肉芽組織的重塑階段組織愈合分期[1]橋本一郎中西秀樹創(chuàng)傷治癒と血管新生の49[1]劉俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合過程[J].醫(yī)學理論與實踐.1991,4(6)：4-6.粘膜的修復是由上皮細胞增殖覆蓋完成。漿膜層和肌層通過纖維化修復愈合周圍腺體扁平上皮覆蓋，變成立方和柱狀上皮，向腔面突起形成腺體[1]胃吻合手術的組織愈合胃腸道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管網(wǎng)，血流量豐富及大量膠原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%）存在的黏膜下層進行。[1]劉俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合過程[J].醫(yī)501827年Lembert曾提出吻合三原則：1.黏膜與黏膜縫合不愈合2.黏膜與漿膜縫合愈合不充分3.漿膜與漿膜縫合愈合佳。胃吻合手術的組織愈合胃腸道吻合中層層對合吻合至關重要，黏膜下層的愈合扮演著重要角色胃吻合手術的組織愈合胃腸道吻合中層層對合吻合至關重要，黏膜下51手工吻合的創(chuàng)傷愈合從愈合方式比較，層層對合的Gambee

比Albert-Lembert

吻合方法更理想。對端縫合內(nèi)翻縫合13吻合后的初期，吻合部位的結(jié)合力是依賴于縫合線的張力術后7天胃腸道吻合部位的初期愈合基本完成23-5日后成纖維細胞增殖，毛細血管及膜上皮新生，膠原蛋白的產(chǎn)生增加4重塑期，保持著組織間結(jié)合力，進行的組織生理性的具有收縮功能的修復愈合手工吻合的創(chuàng)傷愈合從愈合方式比較，對端縫合內(nèi)翻縫合13吻合后52圓形吻合器器械吻合的吻合口愈合與手工縫合相似，吻合器會造成組織壓榨，血管網(wǎng)絡破壞、微小循環(huán)障礙。但隨著夾置的漿膜退縮，釘孔破損漿膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（5-7天），由炎癥期過渡到纖維化期、成熟期，21天完成血管網(wǎng)絡的重建和胃腸壁各層的連續(xù)性。內(nèi)翻吻合,類似Albert-Lembert法通過壓榨組織中尚存的血運，漿膜退縮以及金屬釘孔破損漿膜的部位的血行再生重建后開始愈合過程，延長愈合時間避開異常狀態(tài)下的腸道部位實施吻合，如水腫、炎癥外翻吻合外翻部位黏膜脫落后進入愈合過程外翻吻合的漿膜層縫合是有助于自然生理的愈合過程器械吻合的創(chuàng)傷愈合線形吻合器圓形吻合器器械吻合的吻合口愈合與手工縫合相似，吻合器會造成組5312345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技術要點、陷阱與對策常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理手術視頻展示12345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技54胃切除術重建經(jīng)歷了130余年歷史1881年1885年1881年1893年1896年……Billroth遠端胃切除B-I式重建Billroth&VonHacker胃大部切除/B-II式重建Roux創(chuàng)建Roux-en-Y重建術式Schlatter全胃切除食管空腸吻合重建Volcker近端胃切除食管胃吻合重建胃切除術后重建的發(fā)展歷史胃切除術重建經(jīng)歷了130余年歷史1881年1885年188155胃腸重建的基本理念最大限度的減少影響吻合愈合失敗的因素，嚴格的圍手術期管理非常重要1遵循Halsted的外科六原則2吻合技術的提高，可降低吻合口出血、漏、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生3縫合材料及吻合器械的正確選擇4胃腸重建的基本理念最大限度的減少影響吻合愈合失敗56吻合技術吻合技術的缺陷可直接引發(fā)吻合口出血、漏、狹窄等并發(fā)癥吻合縫合的不完善與操作部位及組織的解剖學特征相關聯(lián)，

如：水腫、管壁厚度等吻合口出血是常見問題，出血部位應加針縫合或者Lembert拆除2-3針后，全層Albert縫合，再Lembert縫合止血準確適量的組織對合，適宜的縫針緣距、間距，可靠適度的結(jié)扎會降低手術的風險吻合口組織挫傷、血運不佳、吻合口張力、吻合口血腫，縫合不完善，縫合線割裂傷等均是導致吻合口漏的要素吻合、縫合時應注意準確判定吻合部位的血液循環(huán)狀態(tài)，保證血運良好條件下吻合吻合口狹窄的原因主要有兩種情況：膜性狹窄和疤痕性狹窄；可通過提高吻合技術來預防和降低發(fā)生率吻合技術吻合技術的缺陷可直接引發(fā)吻合口出血、漏、狹窄等并發(fā)癥57縫合材料選擇理想的胃腸吻合縫線材料應該能提供吻合部位組織愈合過程中所需張力，且具有較好的組織相容性，不利于細菌生長；對組織的切割力小，易于操作。針線一體的縫線胰腺組織質(zhì)軟而脆，針線一體組織損傷小，避免針眼瘺的發(fā)生可吸收，組織相容性好的縫合材料水解吸收，并減少因炎癥反應對胃腸組織愈合過程中粘膜下層膠原纖維代謝的影響針線一體絲線穿針的針眼對胃腸道軟組織損傷較大，易導致局部缺血壞死，形成吻合口潰瘍或瘺選擇不利用細菌定植生長的縫合線絲線易于將細菌帶出胃腸道而引起局部感染，形成竇道或局部膿腫，因絲線長期存留而不易愈合縫合材料選擇針線一體的縫線可吸收，組織相容性好的縫合材料針線5812345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技術要點、陷阱與對策常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理手術視頻展示12345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技59外科醫(yī)生應根據(jù)個人經(jīng)驗、病人情況和各術式的特點來選擇重建方法常見吻合術式近端胃切除術后重建遠端胃切除術后重建全胃切除術后重建食管胃吻合BillrothIBillrothIIRoux-en-YRoux-en-Y外科醫(yī)生應根據(jù)個人經(jīng)驗、病人情況和各術式的特點來選擇重建方法60適應癥主要針對賁門部2cm以內(nèi)的早期癌，胃切除范圍1/3以下，能保存2/3以上殘胃者。特點操作簡單、安全對消化道生理功能影響小能夠進行內(nèi)鏡檢查和治療缺點：經(jīng)常發(fā)生返流性食道炎近端胃切除：食管胃吻合適應癥特點缺點：經(jīng)常發(fā)生返流性食道炎近端胃切除：食管胃吻合61充分游離食道下緣，注意保留迷走神經(jīng)。胃切除范圍的確定：胃小彎側(cè)應在病變遠側(cè)的2cm以上切斷，胃大彎側(cè)要在胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管之間切斷。食管切除范圍：一般切除距離賁門2-3cm左右食管。食管胃吻合技術要點充分游離食道下緣，注意保留迷走神經(jīng)。食管胃吻合技術要點62a食管胃吻合完成圖推薦食管胃吻合口設置在胃前壁小彎側(cè)食管胃吻合技術要點b手工縫合（端側(cè)吻合）c器械吻合（端側(cè)吻合）前壁全層Albert縫合后漿肌層Lembert縫合選擇可吸收縫線（3-0或4-0）[1]吻合器尖端在殘胃小彎側(cè)內(nèi)2cm，斷端2cm處貫穿與食道釘鉆頭連接推薦食管殘胃前壁吻合[1]Tjandrawinata,R.,M.Irie,andK.Suzuki,Twenty-fourhourflexuralandshearbondstrengthsofflowablelight-curedcomposites:acomparisonanalysisusingWeibullstatistics[J].DentMaterJ,2007.26(4):589-97.a食管胃吻合完成圖推薦食管胃吻合口食管胃吻合技術要點b手63[1]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,etal.,Identificationofriskfactorsforesophagojejunalanastomoticleakageaftergastricsurgery[J].WorldJSurg,2012.36(7):1617-22.吻合器大小要合適有研究顯示食管與胃腸吻合時使用25mm的吻合器能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[1]?？p合方法要正確運針應對食道軸斜縫，保證黏膜及黏膜下層縫全。吻合口張力較大，可進行減張縫合漿肌層應加固縫合，減少張力和出血。食管胃吻合陷阱與對策防止反流的技術處理His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韌帶；膈肌腳的固定；保留迷走神經(jīng)，不做幽門成形。防止胃管被縫扎切斷食管前將胃管退回至食管近端吻合結(jié)束后再將胃管伸入放置吻合口下方10-15cm處[1]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,64遠端胃切除后重建

BillrothIBillrothIIRoux-en-Y吻合口數(shù)量112食物徑路符合生理不符合生理不符合生理殘胃炎和反流性食管炎發(fā)生率高低低殘胃癌發(fā)生率高低低吻合口潰瘍較高低高內(nèi)鏡探及十二指腸乳頭的可能容易較困難困難十二指腸殘端瘺無高低吻合口瘺發(fā)生率高低低遠端胃切除術后重建三種術式比較遠端胃切除后重建

BillrothIBillrothII65BillrothI技術要點a胃與十二指腸后壁Lembert縫合b胃與十二指腸后壁Lembert縫合c殘胃縫合部分與十二指腸縫合遠端胃切除B-Ⅰ重建（手工縫合）a胃與十二指腸前壁的全層縫合b胃十二指腸前壁的漿肌層縫合cJammerEcke縫合BillrothI技術要點a胃與十二指腸后壁Lember66BillrothI技術要點遠端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合）（1）十二指腸殘端荷包縫合，置入釘砧頭固定；（2）胃側(cè)插入自動吻合器，后壁近大彎側(cè)刺出，與十二指腸砧頭連接、擊發(fā)；（3）其后距此3-4cm處直線切割縫合器，切除胃斷端漿肌層，3-0吸收線，間斷縫合漿膜層（圖a、b）。BillrothI技術要點遠端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合）67陷阱注意吻合口張力胃十二指腸端端吻合形成的吻合口張力小[1]。吻合口張力過大，術后吻合口瘺風險增加[2]器械吻合后必要時可進行手工縫合加固“嘆息角（JammerEcke）”吻合口瘺的好發(fā)部位術中需要加固縫合BillrothI陷阱與對策殘胃十二指腸應大彎側(cè)吻合尤其是器械吻合，防止大彎側(cè)囊袋狀的擴張影響胃的排空。胃十二指腸吻合口軸線與胃小彎軸線夾角近乎直角為宜。采用28或29mm的圓形吻合器，術后吻合口狹窄、水腫和胃排空延遲發(fā)生減少[3]。[1]Nardi,M.,D.Azzarello,R.Maisano,etal.,FOLFOX-4regimenasfist-linechemotherapyinelderlypatientswithadvancedgastriccancer:asafetystudy[J].JChemother,2007.19(1):85-9.[2]Hoya,Y.,N.Mitsumori,andK.Yanaga,TheadvantagesanddisadvantagesofaRoux-en-Yreconstructionafteradistalgastrectomyforgastriccancer[J].SurgToday,2009.39(8):647-51.[3]Kim,K.H.,M.C.Kim,andG.J.Jung,RiskfactorsassociatedwithdelayedgastricemptyingaftersubtotalgastrectomywithBillroth-Ianastomosisusingcircularstaplerforearlygastriccancerpatients[J].JKoreanSurgSoc,2012.83(5):274-80.陷阱“嘆息角（JammerEcke）”BillrothI68BillrothII技術要點遠端胃切除B-Ⅱ重建（手工縫合）Braun吻合是防止輸入袢綜合征發(fā)生和十二指腸液的胃反流的手術操作。手工法，3-0可吸收線，Albert-Lembert縫合遠端胃切除B-Ⅱ重建（器械縫合）器械吻合，閉合切割器，空腸間側(cè)側(cè)吻合，漿肌層3-0可吸收線縫合BillrothII技術要點遠端胃切除B-Ⅱ重建（手工縫合691Braun吻合是必要的456仔細檢查吻合口有無活動性出血橫結(jié)腸系膜裂孔和間隙的關閉能防止內(nèi)疝形成胃管應放置在吻合口下方，以便早期發(fā)現(xiàn)術后吻合口出血吻合口長徑是小腸徑的1.5-2倍為佳，防止傾倒綜合征注意胃斷端切線方向，避免空腸輸出袢開口過高23BillrothII陷阱與對策1Braun吻合是必要的456仔細檢查吻合口有無活動性出血橫70Roux-en-Y吻合技術要點遠端胃切除Roux-en-Y重建（手工縫合）胃與空腸采用近端對大彎側(cè)吻合，手工縫合，后壁Albert-Lembert縫合，前壁Gambee縫合遠端胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）器械吻合可采用與B-Ⅱ式同樣處理方法，也可以殘胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合空腸空腸吻合采用閉合縫合器空腸側(cè)側(cè)吻合，其后漿肌層縫合Roux-en-Y吻合技術要點遠端胃切除Roux-en-Y重71Roux-en-Y吻合技術要點遠端胃切除Roux-en-Y重建（系膜裂孔處理）腸系膜的間隙關閉和固定結(jié)腸后者橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁縫合固定，結(jié)腸前或后者都要關閉小腸系膜[1][1]Iannelli,A.,E.Facchiano,andJ.Gugenheim,InternalherniaafterlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypassformorbidobesity[J].ObesSurg,2006.16(10):1265-71.Roux-en-Y吻合技術要點遠端胃切除Roux-en-Y重72Roux袢長度不宜超過50cm胃空腸吻合采用端端吻合空腸離斷部位血管的處理結(jié)腸后系膜裂孔關閉Roux-en-Y吻合陷阱與對策過長：Roux潴留綜合征過短：返流性殘胃炎、食道炎保證胃和空腸排出在同一直線上減少胃內(nèi)食物潴留機會保證吻合部腸管的血運良好同時要保證系膜無張力縫合在吻合口上方殘胃上Roux袢長度不宜超過50cm胃空腸吻合采用端端吻合空腸離斷73Roux-en-Y法在全胃切除后重建的比例約占70-80%。特點吻合口少操作簡便吻合口漏風險低反流性食管炎少攝食良好，生命質(zhì)量佳全胃切除Roux-en-Y吻合Roux-en-Y法在全胃切除后重建的比例約占70-80%。74Roux-en-Y吻合技術要點全胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）Roux-en-Y吻合技術要點全胃切除Roux-en-Y重建75Roux-en-Y吻合技術要點全胃切除Roux-en-Y重建（手工吻合）Roux-en-Y吻合技術要點全胃切除Roux-en-Y重建76機械吻合食管空腸時，應注意勿將空腸系膜側(cè)的腸壁夾入Roux-en-Y吻合陷阱與對策TIPS食管空腸吻合后，空腸殘端不宜保留過多術后食管空腸吻合口附近應常規(guī)放置引流機械吻合食管空腸時，應注意勿將空腸系膜側(cè)的腸壁夾入Roux-7712345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技術要點、陷阱與對策常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理手術視頻展示12345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式、技78吻合方法不當、吻合技術缺陷、病人全身情況、術后處理欠妥等均可引起吻合口狹窄、出血、瘺、十二指腸殘端漏、Roux潴留綜合征等并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥：吻合口出血吻合口瘺吻合口狹窄常見并發(fā)癥吻合方法不當、吻合技術缺陷、病人全身情況、術后處理欠妥等均可79臨床表現(xiàn)引流管或胃管引流出鮮血，并呈進行性發(fā)展。出血量大時可伴有面色蒼白、脈搏加快、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。主要原因吻合口周圍的大血管、腸系膜緣的血管未予結(jié)扎止血；術中發(fā)現(xiàn)吻合口附近的出血未充分止血；器械吻合時縫合釘對組織的壓榨及刺破血管；吻合口漿肌層加固時縫合過深刺破血管。吻合口出血臨床表現(xiàn)吻合口出血80吻合前檢查有無活動性出血必要時縫扎粘膜下血管。吻合后仍應檢查出血點前壁吻合完畢后，仔細檢查有無出血點。必要時可行手工縫合預防吻合口出血。器械吻合壓榨滿意再吻合擊發(fā)前建議等待15s，組織壓榨滿意后再吻合；退出吻合器后，仔細檢查吻合口有無出血。吻合口出血的預防解剖清楚，血管結(jié)扎充分必要時縫扎粘膜下血管。尤其是空腸，一般不需切斷支配血管，因此血供較豐富。吻合前檢查有無活動性出血必要時縫扎粘膜下血管。吻合后仍應檢查81吻合口出血的處理先經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素和冰鹽水血紅蛋白下降過快，輸血內(nèi)鏡檢查出血點，可內(nèi)鏡下止血夾夾閉治療無效二次手術吻合口出血的處理先經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素和冰鹽水血紅蛋白下降82吻合口瘺是吻合口處組織壁缺損從而在胃腸腔內(nèi)外產(chǎn)生的異常通道[1]。國外文獻報道吻合口瘺總體發(fā)生率為2.1%[2]。[1]Rahbari,N.N.,J.Weitz,W.Hohenberger,etal.,Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum:aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer[J].Surgery,2010.147(3):339-51.[2]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,etal.,Identificationofriskfactorsforesophagojejunalanastomoticleakageaftergastricsurgery[J].WorldJSurg,2012.36(7):1617-22.[3]Markar,S.R.,M.Penna,V.Venkat-Ramen,etal.,Influenceofcircularstaplerdiameteronpostoperativestenosisafterlaparoscopicgastrojejunalanastomosisinmorbidobesity[J].SurgObesRelatDis,2012.8(2):230-5.吻合口瘺吻合器應用和外科醫(yī)生的手術經(jīng)驗可減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。機械吻合完成后，立即檢查上下吻合環(huán)是否完整，可疑處加固縫合，并妥善放置引流，必要時可放置空腸營養(yǎng)管。若發(fā)現(xiàn)吻合環(huán)不完整，或懷疑吻合口漏時，應用腸鉗夾閉吻合口遠端胃腔后，經(jīng)胃管注入美蘭，檢查吻合口有無藍色滲出。吻合口瘺是吻合口處組織壁缺損從而在胃腸腔內(nèi)外產(chǎn)生的異常通道[83出現(xiàn)吻合口瘺禁食生長抑素加強營養(yǎng)抗感染引流通暢等待瘺口愈合引流不暢B超或CT引導下穿刺引流仍不改善外科引流吻合口瘺的處理出現(xiàn)吻合口瘺禁食引流通暢引流不暢仍不改善吻合口瘺的處理84臨床表現(xiàn)飽腹感、吞咽困難、進食受限等[1]主要原因膜性狹窄：吻合形式與操作所致，是手術操作可控的原因。翻入過多、過度縫合、扭曲、血運障礙、血腫、感染、器械吻合時追加縫合。疤痕性狹窄：在吻合口瘺后發(fā)生的機會高吻合口瘺、潰瘍、過度肉芽腫、放射治療、吻合口復發(fā)癌。[1]Kim,D.H.,C.A.Oh,S.J.Oh,etal.,Circularstaplersizeandriskofanastomoticcomplicationsingastroduodenostomyforgastriccancer[J].WorldJSurg,2012.36(8):1796-9.吻合口狹窄臨床表現(xiàn)飽腹感、吞咽困難、進食受限等[1][1]Ki85[1]Yu,S.,K.Jastrow,B.Clapp,etal.,ForeignmaterialerosionafterlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypass:findingsandtreatment[J].SurgEndosc,2007.21(7):1216-20.[2]Sacks,B.C.,S.G.Mattar,F.G.Qureshi,etal.,IncidenceofmarginalulcersandtheuseofabsorbableanastomoticsuturesinlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypass[J].SurgObesRelatDis,2006.2(1):11-6.[3]RuizdeAdana,J.C.,A.HernandezMatias,M.HernandezBartolome,etal.,Riskofgastrojejunalanastomoticstricturewithmultifilamentandmonofilamentsuturesafterhand-sewnlaparoscopicgastricbypass:aprospectivecohortstudy[J].ObesSurg,2009.19(9):1274-7.[4]Vasquez,J.C.,D.WayneOverby,andT.M.Farrell,Fewergastrojejunostomystricturesandmarginalulcerswithabsorbablesuture[J].SurgEndosc,2009.23(9):2011-5.術后縫合材料吻合前鼓勵患者盡早開始進食，利用食物體積，擴張吻合口選擇可吸收縫線，減少術后吻合口炎癥發(fā)生率[1-3]。推薦3-0多股編織縫線[4]（如抗菌薇喬[3]），使用針體纖細，針形為1/2弧的小圓針，最大限度減輕縫針對周圍組織的損傷。盡量選大口徑吻合器。吻合前注意胃壁血供情況。若發(fā)現(xiàn)殘胃殘端血供不良，顏色發(fā)暗，應果斷切除該部分，重新設計吻合口部位。吻合口狹窄的預防[1]Yu,S.,K.Jastrow,B.Cla86吻合口狹窄的處理內(nèi)鏡下分次球囊擴展吻合口內(nèi)鏡下切開吻合口狹窄處[1]少數(shù)患者需要手術多數(shù)患者可治愈[1]Muto,M.,Y.Ezoe,T.Yano,etal.,Usefulnessofendoscopicradialincisionandcuttingmethodforrefractoryesophagogastricanastomoticstricture(withvideo)[J].GastrointestEndosc,2012.75(5):965-72.吻合口狹窄的處理內(nèi)鏡下分次內(nèi)鏡下切開少數(shù)患者需要手術多數(shù)患者87手術視頻手術視頻88中華醫(yī)學會外科學分會撰寫小組（排名不分前后）組長：季加孚成員：胡祥、孫益紅、陳凜Thanks!中華醫(yī)學會外科學分會撰寫小組（排名不分前后）Thanks!891、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運給予我們的不是失望之酒，而是機會之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allt