不動(dòng)桿菌感染診治與防控原則專家版

鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控原則Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因國外對鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度迅速增加文獻(xiàn)數(shù)量(篇)PUBMED近10年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長近3倍國內(nèi)對鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度逐年增加學(xué)術(shù)趨勢和對于鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度逐年增加1996年-2008年鮑曼不動(dòng)桿菌學(xué)術(shù)關(guān)注度2000年-2010年鮑曼不動(dòng)桿菌學(xué)術(shù)關(guān)注度不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333檢出率(%)菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)不動(dòng)桿菌感染發(fā)病率逐年增加ReddyTetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(5):2235–2238國外2003-2008年流行病學(xué)調(diào)查顯示：不動(dòng)桿菌感染發(fā)病率逐年增加檢出率(每1000例次)鮑曼不動(dòng)桿菌(株)：56659389075111751239對美國Detroit醫(yī)療中心2003年-2008年就診患者鮑曼不動(dòng)桿菌流行病學(xué)調(diào)查2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動(dòng)桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)

耐藥率(%)不動(dòng)桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率高耐碳青霉烯不動(dòng)桿菌(CRAB)檢出率逐年上升（國外）1996年-2002年美國TSN監(jiān)測結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌屬中耐亞胺培南菌株所占比例逐年上升1996年1月-2002年9月美國TSN監(jiān)測網(wǎng)對250多家醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南的耐藥性數(shù)據(jù)檢出率(%)LivermoreDMetal.AnnMed.2003;35:226-2342008年-2009年CHINET耐藥監(jiān)測顯示：泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率急劇上升增加56%檢出率汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334耐碳青霉烯不動(dòng)桿菌(CRAB)檢出率逐年上升（中國）不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣EABCD不動(dòng)桿菌主要耐藥機(jī)制β-內(nèi)酰胺酶外排泵外膜低滲透性抗生素作用靶位突變產(chǎn)氨基糖苷鈍化酶耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制可能是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶和外膜蛋白丟失共同作用1.KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-622.張雪云等.中國感染與化療雜志.耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制研究.2007;6不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高鮑曼不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染對一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動(dòng)桿菌感染外科患者的亞群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌術(shù)后不動(dòng)桿菌腦膜炎混合感染發(fā)生率高術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎混合感染發(fā)生率為33.3%(17/51)GuardadoARetal.Multidrug-resistantAcinetobactermeningitisinneurosurgicalpatientswithintraventricularcatheters:assessmentofdifferenttreatmentsJournalofAntimicrobialChemotherapy.2008;61:908–9131999-2004對確診為鮑曼不動(dòng)桿菌所致院內(nèi)術(shù)后腦膜炎患者進(jìn)行的回顧性調(diào)查研究鮑曼不動(dòng)桿菌常合并其他致病菌的混合感染陰溝腸桿菌2例糞腸球菌2例金黃色葡萄球菌3例表皮葡萄球菌5例銅綠假單胞菌5例不動(dòng)桿菌感染顯著延長住院時(shí)間不動(dòng)桿菌感染患者住院時(shí)間延長2倍平均住院時(shí)間(天)P<0.001對1992年1月-12月33例鮑曼不動(dòng)桿菌患者及配對的33例對照組患者的回顧性研究(n=33)(n=33)WeingartenCMetal.Pharmacotherapy1999;19:1080-1085不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致人體各部位感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎呼吸道感染敗血癥腹膜炎泌尿系感染呼吸道是不動(dòng)桿菌主要感染部位2009年CHINET耐藥監(jiān)測顯示，80.6%鮑曼不動(dòng)桿菌來自呼吸道標(biāo)本百分比(%)N=4163株張小江等.中國感染與化療雜.2010;10(6):441-446不動(dòng)桿菌感染病死率高院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率達(dá)22.6%，而ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的病死率可增加1倍以上，高達(dá)53.8%1.Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:1962.王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版22.6%53.8%病死率院內(nèi)感染患者ICU患者不動(dòng)桿菌腦膜炎病死率高不動(dòng)桿菌院內(nèi)腦膜炎病死率高達(dá)72.7%TuonFFetl.BrazJInfectDis2010;14(5):437-44072.7%不動(dòng)桿菌腦膜炎病死率高對巴西某醫(yī)院2006年1月-2009年1月22例院內(nèi)不動(dòng)桿菌腦膜炎患者的回顧性分析結(jié)果顯示，研究期間共16例患者死亡，不動(dòng)桿菌院內(nèi)腦膜炎病死率高達(dá)72.7%不動(dòng)桿菌感染病死率顯著高于其他病原體感染不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率顯著高于其他病原體感染LunaCMetal.ialAcinetobacterpneumonia.Respirology.2007;12(6):787-91病死率(%)P<0.05不動(dòng)桿菌或假單胞菌感染其他病原體感染不動(dòng)桿菌感染顯著增加治療費(fèi)用不動(dòng)桿菌感染患者治療費(fèi)用增加3倍以上平均治療費(fèi)用($)P<0.001對1992年1月-12月33例鮑曼不動(dòng)桿菌患者及配對的33例對照組患者的回顧性研究(n=33)(n=33)WeingartenCMetal.Pharmacotherapy1999;19:1080-1085目前針對鮑曼不動(dòng)桿菌并沒有指南可供參考為規(guī)范鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，專家擬在2011制定

《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》旨在為鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略明確病原學(xué)診斷，區(qū)分鮑曼不動(dòng)桿菌與其他不動(dòng)桿菌將不動(dòng)桿菌鑒定到種的水平，區(qū)分鮑曼不動(dòng)桿菌群和其他不動(dòng)桿菌因?yàn)槠渌粍?dòng)桿菌對于感染控制來講意義不是很大，并且對許多抗生素敏感同時(shí)，將不動(dòng)桿菌鑒定到種對于研究流行病學(xué)、致病性和臨床意義非常必要目前，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化實(shí)驗(yàn)和半自動(dòng)商品化鑒定系統(tǒng)(如，API20NE、Vitek2、Phoenix和MicroScanWalkAway等)鑒定不動(dòng)桿菌其他不動(dòng)桿菌鑒定的研究進(jìn)展包括：通過檢測blaOXA-51基因鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌、PCR-質(zhì)譜聯(lián)用、gyrB測序鑒別鮑曼不動(dòng)桿菌和不動(dòng)桿菌基因組13TU型2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》草案明確治療原則，規(guī)范用藥方案根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對大多數(shù)抗菌藥的耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物比較困難，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥，尤其是泛耐藥(PDR)或廣泛耐藥(XDR)菌株感染通常需使用較大劑量常需較長時(shí)間的療程肝腎功能異常及老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》草案常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥物特點(diǎn)中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對不動(dòng)桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦2009年CHINET細(xì)菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對不動(dòng)桿菌敏感株的抗菌活性強(qiáng)，可用于多重耐藥菌的感染但近年來鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％左右氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感不動(dòng)桿菌感染目前我國鮑曼不動(dòng)桿菌對阿米卡星的耐藥率近50％多粘菌素類臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E，鮑曼不動(dòng)桿菌對其耐藥率低替加環(huán)素對XDR鮑曼不動(dòng)桿菌仍具抗菌活性，但近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加，對于嚴(yán)重感染常需與其他抗菌藥合用2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》草案含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類抗菌藥非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇舒巴坦或含舒巴坦合劑、多粘菌素或替加環(huán)素多采用聯(lián)合抗菌治療方案耐碳青霉烯類2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》草案鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合

三種抗菌藥物聯(lián)合舒巴坦或含舒巴坦合劑＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類舒巴坦或含舒巴坦合劑＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》草案有效防控不動(dòng)桿菌感染手衛(wèi)生接觸隔離環(huán)境消毒篩查及去定植新技術(shù)應(yīng)用及評價(jià)抗生素管理2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》舒巴坦對不動(dòng)桿菌有直接抗菌活性體外研究顯示，舒巴坦對耐頭孢哌酮不動(dòng)桿菌具有很好的抗菌活性抑菌率(%)舒巴坦?jié)舛?μg/ml)FASSRJetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.1990;34(11):2256-2259舒巴坦對69株頭孢哌酮耐藥不動(dòng)桿菌的體外研究N=69株耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院45株碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性分析頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟頭孢噻肟環(huán)丙沙星阿米卡星氨曲南替卡西林/克拉維酸亞胺培南美羅培南楊青等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2003;26(6):342-345N=45株耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高，達(dá)63%敏感率(%)體外院內(nèi)感染常見G-菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低2009年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：院內(nèi)感染常見G-菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，僅為13.1%耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦美羅培南亞胺培南阿米卡星頭孢吡肟頭孢他啶汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)