診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件

診斷學(xué)異常心電圖診斷學(xué)異常心電圖1一、右房肥大(rigtatrialenlargement)右心房除極在前，右房肥大ECG主要表現(xiàn)為電壓增高心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱(chēng)為“肺型P波”常見(jiàn)于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病一、右房肥大(rigtatrialenlargement2右心房肥大右心房肥大3左右心房肥大ECG左右心房肥大ECG4二、左房肥大（leftatrialenlargement）左心房除極在后，左房肥大ECG主要表現(xiàn)為時(shí)間延長(zhǎng)●心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s●V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱(chēng)為“二尖瓣型P波”●P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯●V1:P波終末部的負(fù)向波（Ptf）變深Ptf超過(guò)-0.04mm.s。二、左房肥大（leftatrialenlargement5左心房肥大左心房肥大6三、左房及右房雙房肥大◆心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的P波◆P波增寬≥0.12s,

高度≥0.25mV◆常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。三、左房及右房雙房肥大◆心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的7雙側(cè)心房擴(kuò)大雙側(cè)心房擴(kuò)大8四.(一)左心室肥大

（Leftventricularhypertrophy）左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚正常心室除極的綜合向量左心室占優(yōu)勢(shì)左心室肥大時(shí)：左心室有關(guān)導(dǎo)聯(lián)：R波增高（I、AVL、V5、V6）◆右心室有關(guān)導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）的S波加深（實(shí)質(zhì)反映左后側(cè)向量）四.(一)左心室肥大

（Leftventricular9ST段壓低：水平型、下垂型5mV、RaVL＞1.左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動(dòng)脈的后降支和左冠脈的左室后支供血?！粜碾妶D的預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。竇性心動(dòng)過(guò)緩:頻率低于60次/分◆心室率取決于AV傳導(dǎo)比，常見(jiàn)2:1，其次4:1◆左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致RV1+SV5＞1.機(jī)理：壞死心肌細(xì)胞喪失電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量、正常心肌同樣除極、產(chǎn)生一個(gè)與梗塞部位相反的綜合向量正常變異，見(jiàn)于臨床及心電圖均無(wú)異常證據(jù)的健康兒童或者瘦長(zhǎng)體型的年輕人?！簟叭毖浴备淖儯和啊蠖酁椴煌耆鷥旈g歇左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動(dòng)脈的后降支和左冠脈的左室后支供血。4、R波為主的導(dǎo)聯(lián)：繼發(fā)性ST段下斜型壓低>0.一、竇性心律及竇性心律失常●ST-T改變：TV1倒置、雙向、ST壓低陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmaltachycardia）右心房除極在前，右房肥大ECG主要表現(xiàn)為電壓增高預(yù)激綜合征（WPW綜合征）左心室肥大右心室肥大ST段壓低：水平型、下垂型左心室肥大右心室肥大10左心室肥大ECG特點(diǎn)：1、QRS波群改變：左室高電壓表現(xiàn)：◆RV5（或V6）＞2.5mV◆RV5+SV1＞4.0mV（男）◆RV5+SV1＞3.5mV（女）

◆RⅠ＞1.5mV、RaVL＞1.2mVRaVF＞2.0mV

◆RⅠ+RⅢ＞2.5mV左心室肥大ECG特點(diǎn)：1、QRS波群改變：左室高電壓表現(xiàn)：11左心室肥大ECG特點(diǎn)：2、心電軸左偏，一般<-30°3、QRS總時(shí)間延長(zhǎng)0.10-0.11″(<0.12″)4、R波為主的導(dǎo)聯(lián)：繼發(fā)性ST段下斜型壓低>0.05mV●左室肥大伴勞損：

1、左室高電壓

2、繼發(fā)性ST段下斜型壓低

左心室肥大ECG特點(diǎn)：2、心電軸左偏，一般<-30°12左心室肥大左心室肥大13右心室肥大ECG特點(diǎn)：

QRS向量：最大向量→右前方向量增大突出、導(dǎo)致:◆右室面導(dǎo)聯(lián)（V1、avR）的R波增高◆左室面導(dǎo)聯(lián)（I、avL、V5）的S波加深右心室肥大ECG特點(diǎn)：QRS向量：最大向量→右前方向量增大14右心室肥大QRS波群改變：

1、右室高電壓：V1R/S≥1、RV1＞1.0mV;V5R/S＜1RV1+SV5＞1.2mV(成人)V1導(dǎo)聯(lián):QRS呈Rs型或R型。AVR:呈qR型，R/q＞1，RavR>0.5mV2、心電軸右偏≥90°3、QRS時(shí)間可正常右心室肥大QRS波群改變：

1、右室高電壓：15右心室肥大ECG特點(diǎn)：●ST-T改變：TV1倒置、雙向、ST壓低TV5-6直立，ST抬高右室肥大伴勞損：右室高電壓合并V1、V2ST-T改變符合上述陽(yáng)性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。右心室肥大ECG特點(diǎn)：●ST-T改變：TV1倒置、雙向16右心室肥大及心肌勞損右心室肥大及心肌勞損17（三）、左室、右室雙側(cè)心室肥大大致正常的心電圖：當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消、以致難以顯示心室肥大僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在或只表現(xiàn)右室肥大。左右心室肥大ECG均有表現(xiàn)（三）、左室、右室雙側(cè)心室肥大大致正常的心電圖：當(dāng)左、右心室18第四節(jié)心肌缺血體表ECG探測(cè)電極在心外膜面在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變第四節(jié)心肌缺血體表ECG探測(cè)電極在心外膜面19第四節(jié)心肌缺血心肌缺血大致可分兩種類(lèi)型ECG改變：

1、缺血型T波改變:缺血T向量背離缺血部位

◆心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高大直立

◆心外膜下心肌缺血：T波倒置

2、損傷型ST段改變：損傷ST向量指向損傷部位

◆心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型◆心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血）

ST段抬高第四節(jié)心肌缺血心肌缺血大致可分兩種類(lèi)型ECG改變：20◆陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱(chēng)之為室上性5mV、RaVL＞1.左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚▼心室撲動(dòng)(ventricularflutter，VF)后壁：V7-V9QRS向量：最大向量→右前方向量增大突出、導(dǎo)致:同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.5mV、RaVL＞1.外膜面心肌損傷時(shí)：S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)?！鬚波消失，代之以快而紊亂的顫動(dòng)波（f），頻率350～600bpm

◆心室節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則。后壁：V7-V9▲大多為不完全代償間歇ST段壓低：水平型、下垂型逆行P’波（II、III、aVF的P’倒置），P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前◆左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致ST向量:損傷ST向量指向損傷部位心臟的傳導(dǎo)障礙，通常分為5類(lèi)：◆心室率取決于AV傳導(dǎo)比，常見(jiàn)2:1，其次4:1左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動(dòng)脈的后降支和左冠脈的左室后支供血。心內(nèi)膜下心肌缺血ECG表現(xiàn)：與R波同向的高大T波。前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)：V1-V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。◆陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波21心內(nèi)膜下心肌缺血:T波高而直立（V2-5）心內(nèi)膜下心肌缺血:T波高而直立（V2-5）22二、心外膜下心肌缺血:

（包括透壁心肌缺血）

ECG表現(xiàn)：(與正常相反的T向量)T波倒置如下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。二、心外膜下心肌缺血:

（包括透壁心肌缺血）

ECG表現(xiàn)23心外膜下心肌缺血:T波深倒(V2-V6)心外膜下心肌缺血:T波深倒(V2-V6)24心肌缺血的ECG類(lèi)型

（損傷型ST段改變）一、心內(nèi)膜下心肌損傷型ST段改變：

ST段壓低：水平型、下垂型

ST向量:損傷ST向量指向損傷部位（心外膜心內(nèi)膜，所以ST段壓低）

心肌缺血的ECG類(lèi)型

（損傷型ST段改變）一、心內(nèi)膜下心肌損25心肌缺血的ECG類(lèi)型

（損傷型ST段改變）

2、心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高

ST向量：正常心內(nèi)膜損傷的心外膜

心肌缺血的ECG類(lèi)型

（損傷型ST段改變）2、心外膜26心肌缺血在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過(guò)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。心肌缺血在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平27診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件28心肌缺血（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開(kāi)始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱(chēng)為繼發(fā)性ST-T改變。心肌缺血（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST29第五節(jié)心肌梗塞

冠狀動(dòng)脈閉塞后，隨時(shí)間推移ECG可出現(xiàn)3種基本圖形，其圖形改變與冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域有關(guān)：一、基本圖形

◆

“缺血性”改變：同前

◆

“損傷性”改變：

◆

“壞死性”改變：第五節(jié)心肌梗塞

冠狀動(dòng)脈閉塞后，隨時(shí)間推移30（一）“缺血性”改變?nèi)毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱(chēng)性，高而直立缺血發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性T波倒置（一）“缺血性”改變?nèi)毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱(chēng)性，高而直31（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移2、內(nèi)膜面（或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)）：S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)：S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加32損傷型ST段抬高類(lèi)型損傷型ST段抬高類(lèi)型33Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)34（三）“壞死性”改變——異常Q波

機(jī)理：壞死心肌細(xì)胞喪失電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量、正常心肌同樣除極、產(chǎn)生一個(gè)與梗塞部位相反的綜合向量（三）“壞死性”改變——異常Q波

機(jī)理：壞死心肌細(xì)胞喪失電活35（三）“壞死性”改變——異常Q波

正常心肌心電綜合向量背離梗死區(qū)→正向向量減少或消失，R波變小，出現(xiàn)QS波。一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（三）“壞死性”改變——異常Q波

正常心肌心電綜合向量背離梗361、室間隔向量產(chǎn)生q波；2、產(chǎn)生R波1、室間隔向量產(chǎn)生q波；2、產(chǎn)生R波37二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，可以見(jiàn)到早期（也稱(chēng)超急性期或梗塞前期）、急性期、亞急性期和陳舊期（愈合期）的典型演變過(guò)程二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外38心肌梗塞的圖形演變及分期

數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)－數(shù)周數(shù)周－數(shù)月３－６月心肌梗塞的圖形演變及分期

數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)－數(shù)周數(shù)周－數(shù)月３－６39診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件40陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例41三、心肌梗塞的定位診斷前間壁：V1-V3前壁：V3-V5廣泛前壁：V1-V6高側(cè)壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V1三、心肌梗塞的定位診斷前間壁：V1-V342▲大多為不完全代償間歇如下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)右室壁：V3R、V4R、V1有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒(méi)有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。左心室肥大ECG特點(diǎn)：二、心肌梗塞的圖形演變及分期5mV、RaVL＞1.前壁：V3-V5RV1+SV5＞1.2、心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.●ST-T改變：TV1倒置、雙向、ST壓低竇性心動(dòng)過(guò)緩:頻率低于60次/分●較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.提示右心室肥厚，多見(jiàn)于先天性心臟病右心室流出道肥厚時(shí)，也可見(jiàn)于慢性肺源性心臟病引起的右心室肥厚。◆aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.◆發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是:在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通心肌組成的肌束,連結(jié)心房與心室之間者，稱(chēng)為房室旁路（AP）或Kent束,旁路傳導(dǎo)速度非常快四、心肌梗塞ECG的鑒別診斷ST段抬高：１、急性心包炎２、變異型心絞痛３、早期復(fù)極綜合征異常Q波:１、感染２、腦血管意外３、橫位心：III聯(lián)可有Q波

II聯(lián)無(wú)Q波４、LVH、順鐘轉(zhuǎn)、LBBB：

V1V2可QS5、RVH、心肌病▲大多為不完全代償間歇四、心肌梗塞ECG的鑒別診斷ST段抬43第六節(jié)心律失常第六節(jié)心律失常44診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件45◆竇性心動(dòng)過(guò)速（sinustachycardia）◆竇性心動(dòng)過(guò)緩（sinusbradycardia）◆竇性心律不齊（sinusirregularity）◆竇性停搏（sinusarrest）◆病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）一、竇性心律及竇性心律失常◆竇性心動(dòng)過(guò)速（sinustachycardia）一、竇性46竇性心律的心電圖特征

有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）P-R間期>0.12s正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60～100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.12s。竇性心律的心電圖特征

有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明47正常竇性心律正常竇性心律48竇性心動(dòng)過(guò)速:頻率超過(guò)100次/分

竇性心動(dòng)過(guò)速:頻率超過(guò)100次/分

49竇性心動(dòng)過(guò)緩:頻率低于60次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩:頻率低于60次/分50竇性心律不齊:竇性心律不規(guī)則（P-P間期>0.12s）常與竇緩并存竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性心律不齊:竇性心律不齊:竇性心律不規(guī)則（P-P間期>0.12s）常與竇51在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒(méi)有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。竇性靜止:亦稱(chēng)竇性停搏在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，52竇性停搏竇性停搏53診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件541、明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；2、多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房結(jié)阻滯；3、明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩過(guò)速綜合癥；4、如病變同時(shí)波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時(shí)，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，此即稱(chēng)為雙結(jié)病變。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）1、明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分，且不易用阿托55竇性停搏—病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：竇性P波缺失，其間歇與基本P-P周期無(wú)關(guān)，可伴有交界性逸搏竇性停搏—病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：竇性P波缺失，其間歇與56期前收縮(過(guò)早搏動(dòng))1、室性期前收縮(prematureventricularcomplex)2、房性期前收縮(prematureatrialcomplex)3、交界性期前收縮(prematurejunctionalcomplex)期前收縮(過(guò)早搏動(dòng))1、室性期前收縮(prematurev57◆配對(duì)間期：

◆代償間歇（或稱(chēng)代償間期）

◆插入性早搏

◆二聯(lián)律（1正常+1早搏）；

三聯(lián)律（2正常+1早搏）

◆偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏

◆多源性早搏；融合波（F）；并行心律

早搏的相關(guān)概念◆配對(duì)間期：

◆代償間歇（或稱(chēng)代償間期）

◆插入性早搏

◆58診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件59室早的心電圖特征：室早的心電圖特征：60◆提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波◆提早出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限＞0.12s（心肌傳導(dǎo)慢），T波方向與QRS主波方向相反◆代償完全：（配對(duì)間期+代償間期=2倍正常心動(dòng)周期）室早的心電圖特征：◆提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波室早的心61◆提早出現(xiàn)的異位P′波

▲

P′-R間期＞0.12s

▲大多為不完全代償間歇房早的心電圖特征房早的心電圖特征62★房早的心電圖特征不完全代償間歇★房早的心電圖特征不完全代償間歇63提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前可無(wú)P波，但QRS-T形態(tài)與竇性者相同逆行P’波（II、III、aVF的P’倒置），

P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s；不能上傳者可以無(wú)P’波多為代償完全：交界性早搏往往有完全性代償間歇交界性期前收縮提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前可無(wú)P波，但QRS-T形態(tài)與竇性64房室交界性早搏呈三聯(lián)心律房室交界性早搏呈三聯(lián)心律65室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮發(fā)生率最常見(jiàn)較常見(jiàn)少見(jiàn)P波無(wú)P′無(wú)或逆行P′QRS波畸形一般與竇性的QRS波相同T波改變有一般無(wú)明顯改變代償間期完全不完全完全三種期前收縮（早博）的鑒別室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮發(fā)生率最常見(jiàn)較常見(jiàn)少見(jiàn)66◆異位性心動(dòng)過(guò)速是一種異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起的異位心律（連續(xù)3個(gè)或更多）◆最常見(jiàn)的是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：有突然發(fā)生、突然停止的特點(diǎn)，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上）◆陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱(chēng)之為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmaltachycardia）◆異位性心動(dòng)過(guò)速是一種異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起的67陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速頻率160~250次/分160~250次/分140~200次/分節(jié)律規(guī)則規(guī)則稍不齊P波異位P′波逆?zhèn)鱌′波可見(jiàn)到竇性P波QRS波窄＜0.10s＜0.10s寬≥0.12s陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmaltachycardia）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心電圖特征陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性68陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)69陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)70陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)71扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

(torsadedepointes,TDP)

●較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。

●發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向

●每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個(gè)同類(lèi)的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

(torsadedepointes,72扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

(torsadedepointes,TDP)扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

(torsadedepointes,73

▼心房撲動(dòng)(atrialflutter，AF)▼心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，Af)▼心室撲動(dòng)(ventricularflutter，VF)▼心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation，Vf)撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)和顫動(dòng)74◆P波消失，代之以規(guī)則而快速的鋸齒波（F波），頻率250～350bpm，大多不能全部下傳◆心室率取決于AV傳導(dǎo)比，常見(jiàn)2:1，其次4:1◆QRS波形態(tài)多數(shù)正常心房撲動(dòng)（atrialflutterAF）◆P波消失，代之以規(guī)則而快速的鋸齒波（F波），頻率250～75

◆P波消失，代之以快而紊亂的顫動(dòng)波（f），頻率350～600bpm

◆心室節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則。頻率較快，通常超過(guò)100bpm

◆QRS波形態(tài)多數(shù)正常

心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯

心房顫動(dòng)(Af)

◆P波消失，代之以快而紊亂的顫動(dòng)波（f），頻率350～676房撲(AF)房顫(Af)發(fā)生率低高心房激動(dòng)頻率bpm250~350350~600心房節(jié)律規(guī)則不規(guī)則“三消失”

P、P-R間期、等電線(xiàn)三消失心房波F波波形“三相等”振幅間距f波波形“三不等”振幅間距QRS波室上性室上性，電壓不等R-R間距規(guī)則或呈比例絕對(duì)不規(guī)則心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的鑒別房撲(AF)房顫(Af)發(fā)生率低高心房激動(dòng)頻率bpm250~77心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）78心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)79心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)80室撲(VF)室顫(Vf)心室節(jié)律失去正常QRS-T波群的特點(diǎn)快而無(wú)效的收縮心室激動(dòng)頻率200~250次／分200~250次／分心室波振幅大正弦波大小不等極不均勻的低小波轉(zhuǎn)歸常不能持久或很快恢復(fù)或轉(zhuǎn)為室顫很快轉(zhuǎn)為心臟停搏心室撲動(dòng)和顫動(dòng)室撲(VF)室顫(Vf)心室節(jié)律失去正常QRS-T波群的特點(diǎn)81心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)82心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)83傳導(dǎo)阻滯(conductionblockade)心臟的傳導(dǎo)障礙，通常分為5類(lèi)：★竇房傳導(dǎo)阻滯★房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯★房室傳導(dǎo)阻滯(atrialventricularblock,AVB)★希氏束內(nèi)傳導(dǎo)阻滯★心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯(conductionblockade)心臟的傳導(dǎo)84診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件85房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)★一度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ°AVB)

以P-R間期延長(zhǎng)為特征，>0.20s，P-R間期固定★二度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ°AVB)莫氏Ⅰ型(Ⅱ°Ⅰ型AVB)P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，R-R間期進(jìn)行性縮短，直到一次QRS波脫落。莫氏Ⅱ型(Ⅱ°Ⅱ型AVB)P-R間期恒定，周期性或間斷性P波傳導(dǎo)完全受阻，QRS波脫落。★三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB)

P波與QRS波無(wú)關(guān)系，房室分離，P波(房性)頻率大于QRS波(室性)頻率，交界性或室性逸搏心律房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)★一度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ°AVB)以86診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件87診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件88Ⅱ°Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）Ⅱ°Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）89II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）90Ⅱ°Ⅱ型AVB(莫氏Ⅱ型)AV2:1下傳Ⅱ°Ⅱ型AVB(莫氏Ⅱ型)AV2:1下傳91高度房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱(chēng)高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如3∶1、4∶1房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯92診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件93Ⅲ°AVBⅢ°AVB94束支阻滯（Bundlebranchblock)

根據(jù)QRS波群的時(shí)限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯★右束支阻滯（rightbundlebranchblock,RBBB)★左束支阻滯（leftbundlebranchblock,LBBB)

★左前分支傳導(dǎo)阻（leftanteriorfascicularblockLAFB）

束支阻滯（Bundlebranchblock)

95束支阻滯（Bundlebranchblock)

束支阻滯（Bundlebranchblock)

96◆右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細(xì)長(zhǎng)，由左前降支的第一穿隔支供血?！糇笫Т侄蹋呻p側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動(dòng)脈的后降支和左冠脈的左室后支供血。束支阻滯（Bundlebranchblock)

◆右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細(xì)長(zhǎng)，由左前降支的第一穿97◆QRS波前半部接近正?！鬛RS波后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4-V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波,S波其時(shí)限≥0.04s；◆aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，◆最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波形(兔耳朵)右束支阻滯（RightBundlebranchblock,RBBB)

◆QRS波前半部接近正常右束支阻滯（RightBundl98診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件99I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無(wú)S波心電軸有不同程度的左偏趨勢(shì)ST-T方向與QRS主波方向相反

完全性左束支阻滯(CLBBB)

I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，主波（R或S波）增寬，頂峰100診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件101★QRS波群時(shí)間≧0.12秒★V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波★Ⅰ、aVL、V5、

V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬

完全性左束支阻滯(CLBBB)

完全性左束支阻滯(CLBBB)

102診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件103預(yù)激綜合征（WPW綜合征）◆發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是:在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通心肌組成的肌束,連結(jié)心房與心室之間者，稱(chēng)為房室旁路（AP）或Kent束,旁路傳導(dǎo)速度非?？臁羰侵感碾妶D呈預(yù)激（預(yù)先激動(dòng)）表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。◆心電圖的預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。預(yù)激綜合征（WPW綜合征）◆發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是:在房室特104預(yù)激綜合征（WPW綜合征）預(yù)激綜合征（WPW綜合征）105P-R間期縮短<0.12sQRS增寬>0.12sQRS起始部增寬（delta波）P-J間期正常繼發(fā)性ST-T改變總結(jié)：QRS前半部分增寬：預(yù)激QRS后半部分增寬：束支阻滯預(yù)激綜合征（WPW綜合征）P-R間期縮短<0.12s預(yù)激綜合征（WPW綜合征）106診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件107預(yù)激綜合征（間歇性）預(yù)激綜合征（間歇性）1083S綜合征3S綜合征又稱(chēng)S1S2S3綜合征。指在肢體導(dǎo)聯(lián)1,11,111均出現(xiàn)終末S波。3S綜合征的產(chǎn)生機(jī)制是由于QRS終末向量指向右上，位于額面-90°-150°之間，投影在1,11,111,導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，故產(chǎn)生向下為主的S波。3S綜合征3S綜合征又稱(chēng)S1S2S3綜合征。1093S1.正常變異，見(jiàn)于臨床及心電圖均無(wú)異常證據(jù)的健康兒童或者瘦長(zhǎng)體型的年輕人?？赡艽韹雰浩谟倚氖伊鞒龅郎硇?xún)?yōu)勢(shì)的繼續(xù)，但大多數(shù)S小于等于R.2.提示右心室肥厚，多見(jiàn)于先天性心臟病右心室流出道肥厚時(shí)，也可見(jiàn)于慢性肺源性心臟病引起的右心室肥厚。3.偶爾見(jiàn)于急性心肌梗死，尤其是心尖部梗死。近年來(lái)還有人證明3S征是左前分枝傳導(dǎo)阻滯的一種變異型。3S1.正常變異，見(jiàn)于臨床及心電圖均無(wú)異常證據(jù)的健康兒童或者1103S征的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未一致意見(jiàn)，通常認(rèn)為如下：1.1,11,111導(dǎo)聯(lián)均有終末S波2.S波大于0.3mv，S11大于S1113.多數(shù)認(rèn)為必須S大于等于R方可診斷3S綜合征。3S征的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未一致意見(jiàn)，通常認(rèn)為如下：111謝謝謝謝112謝謝觀看！謝謝觀看！113診斷學(xué)異常心電圖診斷學(xué)異常心電圖114一、右房肥大(rigtatrialenlargement)右心房除極在前，右房肥大ECG主要表現(xiàn)為電壓增高心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱(chēng)為“肺型P波”常見(jiàn)于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病一、右房肥大(rigtatrialenlargement115右心房肥大右心房肥大116左右心房肥大ECG左右心房肥大ECG117二、左房肥大（leftatrialenlargement）左心房除極在后，左房肥大ECG主要表現(xiàn)為時(shí)間延長(zhǎng)●心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s●V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱(chēng)為“二尖瓣型P波”●P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯●V1:P波終末部的負(fù)向波（Ptf）變深Ptf超過(guò)-0.04mm.s。二、左房肥大（leftatrialenlargement118左心房肥大左心房肥大119三、左房及右房雙房肥大◆心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的P波◆P波增寬≥0.12s,

高度≥0.25mV◆常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。三、左房及右房雙房肥大◆心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的120雙側(cè)心房擴(kuò)大雙側(cè)心房擴(kuò)大121四.(一)左心室肥大

（Leftventricularhypertrophy）左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚正常心室除極的綜合向量左心室占優(yōu)勢(shì)左心室肥大時(shí)：左心室有關(guān)導(dǎo)聯(lián)：R波增高（I、AVL、V5、V6）◆右心室有關(guān)導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）的S波加深（實(shí)質(zhì)反映左后側(cè)向量）四.(一)左心室肥大

（Leftventricular122ST段壓低：水平型、下垂型5mV、RaVL＞1.左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動(dòng)脈的后降支和左冠脈的左室后支供血?！粜碾妶D的預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。竇性心動(dòng)過(guò)緩:頻率低于60次/分◆心室率取決于AV傳導(dǎo)比，常見(jiàn)2:1，其次4:1◆左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致RV1+SV5＞1.機(jī)理：壞死心肌細(xì)胞喪失電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量、正常心肌同樣除極、產(chǎn)生一個(gè)與梗塞部位相反的綜合向量正常變異，見(jiàn)于臨床及心電圖均無(wú)異常證據(jù)的健康兒童或者瘦長(zhǎng)體型的年輕人。◆“缺血性”改變：同前▲大多為不完全代償間歇左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動(dòng)脈的后降支和左冠脈的左室后支供血。4、R波為主的導(dǎo)聯(lián)：繼發(fā)性ST段下斜型壓低>0.一、竇性心律及竇性心律失常●ST-T改變：TV1倒置、雙向、ST壓低陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmaltachycardia）右心房除極在前，右房肥大ECG主要表現(xiàn)為電壓增高預(yù)激綜合征（WPW綜合征）左心室肥大右心室肥大ST段壓低：水平型、下垂型左心室肥大右心室肥大123左心室肥大ECG特點(diǎn)：1、QRS波群改變：左室高電壓表現(xiàn)：◆RV5（或V6）＞2.5mV◆RV5+SV1＞4.0mV（男）◆RV5+SV1＞3.5mV（女）

◆RⅠ＞1.5mV、RaVL＞1.2mVRaVF＞2.0mV

◆RⅠ+RⅢ＞2.5mV左心室肥大ECG特點(diǎn)：1、QRS波群改變：左室高電壓表現(xiàn)：124左心室肥大ECG特點(diǎn)：2、心電軸左偏，一般<-30°3、QRS總時(shí)間延長(zhǎng)0.10-0.11″(<0.12″)4、R波為主的導(dǎo)聯(lián)：繼發(fā)性ST段下斜型壓低>0.05mV●左室肥大伴勞損：

1、左室高電壓

2、繼發(fā)性ST段下斜型壓低

左心室肥大ECG特點(diǎn)：2、心電軸左偏，一般<-30°125左心室肥大左心室肥大126右心室肥大ECG特點(diǎn)：

QRS向量：最大向量→右前方向量增大突出、導(dǎo)致:◆右室面導(dǎo)聯(lián)（V1、avR）的R波增高◆左室面導(dǎo)聯(lián)（I、avL、V5）的S波加深右心室肥大ECG特點(diǎn)：QRS向量：最大向量→右前方向量增大127右心室肥大QRS波群改變：

1、右室高電壓：V1R/S≥1、RV1＞1.0mV;V5R/S＜1RV1+SV5＞1.2mV(成人)V1導(dǎo)聯(lián):QRS呈Rs型或R型。AVR:呈qR型，R/q＞1，RavR>0.5mV2、心電軸右偏≥90°3、QRS時(shí)間可正常右心室肥大QRS波群改變：

1、右室高電壓：128右心室肥大ECG特點(diǎn)：●ST-T改變：TV1倒置、雙向、ST壓低TV5-6直立，ST抬高右室肥大伴勞損：右室高電壓合并V1、V2ST-T改變符合上述陽(yáng)性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。右心室肥大ECG特點(diǎn)：●ST-T改變：TV1倒置、雙向129右心室肥大及心肌勞損右心室肥大及心肌勞損130（三）、左室、右室雙側(cè)心室肥大大致正常的心電圖：當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消、以致難以顯示心室肥大僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在或只表現(xiàn)右室肥大。左右心室肥大ECG均有表現(xiàn)（三）、左室、右室雙側(cè)心室肥大大致正常的心電圖：當(dāng)左、右心室131第四節(jié)心肌缺血體表ECG探測(cè)電極在心外膜面在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變第四節(jié)心肌缺血體表ECG探測(cè)電極在心外膜面132第四節(jié)心肌缺血心肌缺血大致可分兩種類(lèi)型ECG改變：

1、缺血型T波改變:缺血T向量背離缺血部位

◆心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高大直立

◆心外膜下心肌缺血：T波倒置

2、損傷型ST段改變：損傷ST向量指向損傷部位

◆心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型◆心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血）

ST段抬高第四節(jié)心肌缺血心肌缺血大致可分兩種類(lèi)型ECG改變：133◆陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱(chēng)之為室上性5mV、RaVL＞1.左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚▼心室撲動(dòng)(ventricularflutter，VF)后壁：V7-V9QRS向量：最大向量→右前方向量增大突出、導(dǎo)致:同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.5mV、RaVL＞1.外膜面心肌損傷時(shí)：S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)。◆P波消失，代之以快而紊亂的顫動(dòng)波（f），頻率350～600bpm

◆心室節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則。后壁：V7-V9▲大多為不完全代償間歇ST段壓低：水平型、下垂型逆行P’波（II、III、aVF的P’倒置），P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前◆左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致ST向量:損傷ST向量指向損傷部位心臟的傳導(dǎo)障礙，通常分為5類(lèi)：◆心室率取決于AV傳導(dǎo)比，常見(jiàn)2:1，其次4:1左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動(dòng)脈的后降支和左冠脈的左室后支供血。心內(nèi)膜下心肌缺血ECG表現(xiàn)：與R波同向的高大T波。前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)：V1-V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波?！絷嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波134心內(nèi)膜下心肌缺血:T波高而直立（V2-5）心內(nèi)膜下心肌缺血:T波高而直立（V2-5）135二、心外膜下心肌缺血:

（包括透壁心肌缺血）

ECG表現(xiàn)：(與正常相反的T向量)T波倒置如下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。二、心外膜下心肌缺血:

（包括透壁心肌缺血）

ECG表現(xiàn)136心外膜下心肌缺血:T波深倒(V2-V6)心外膜下心肌缺血:T波深倒(V2-V6)137心肌缺血的ECG類(lèi)型

（損傷型ST段改變）一、心內(nèi)膜下心肌損傷型ST段改變：

ST段壓低：水平型、下垂型

ST向量:損傷ST向量指向損傷部位（心外膜心內(nèi)膜，所以ST段壓低）

心肌缺血的ECG類(lèi)型

（損傷型ST段改變）一、心內(nèi)膜下心肌損138心肌缺血的ECG類(lèi)型

（損傷型ST段改變）

2、心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高

ST向量：正常心內(nèi)膜損傷的心外膜

心肌缺血的ECG類(lèi)型

（損傷型ST段改變）2、心外膜139心肌缺血在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過(guò)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。心肌缺血在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平140診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件141心肌缺血（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開(kāi)始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱(chēng)為繼發(fā)性ST-T改變。心肌缺血（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST142第五節(jié)心肌梗塞

冠狀動(dòng)脈閉塞后，隨時(shí)間推移ECG可出現(xiàn)3種基本圖形，其圖形改變與冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域有關(guān)：一、基本圖形

◆

“缺血性”改變：同前

◆

“損傷性”改變：

◆

“壞死性”改變：第五節(jié)心肌梗塞

冠狀動(dòng)脈閉塞后，隨時(shí)間推移143（一）“缺血性”改變?nèi)毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱(chēng)性，高而直立缺血發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性T波倒置（一）“缺血性”改變?nèi)毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱(chēng)性，高而直144（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移2、內(nèi)膜面（或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)）：S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)：S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加145損傷型ST段抬高類(lèi)型損傷型ST段抬高類(lèi)型146Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)147（三）“壞死性”改變——異常Q波

機(jī)理：壞死心肌細(xì)胞喪失電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量、正常心肌同樣除極、產(chǎn)生一個(gè)與梗塞部位相反的綜合向量（三）“壞死性”改變——異常Q波

機(jī)理：壞死心肌細(xì)胞喪失電活148（三）“壞死性”改變——異常Q波

正常心肌心電綜合向量背離梗死區(qū)→正向向量減少或消失，R波變小，出現(xiàn)QS波。一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（三）“壞死性”改變——異常Q波

正常心肌心電綜合向量背離梗1491、室間隔向量產(chǎn)生q波；2、產(chǎn)生R波1、室間隔向量產(chǎn)生q波；2、產(chǎn)生R波150二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，可以見(jiàn)到早期（也稱(chēng)超急性期或梗塞前期）、急性期、亞急性期和陳舊期（愈合期）的典型演變過(guò)程二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外151心肌梗塞的圖形演變及分期

數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)－數(shù)周數(shù)周－數(shù)月３－６月心肌梗塞的圖形演變及分期

數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)－數(shù)周數(shù)周－數(shù)月３－６152診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件153陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例154三、心肌梗塞的定位診斷前間壁：V1-V3前壁：V3-V5廣泛前壁：V1-V6高側(cè)壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V1三、心肌梗塞的定位診斷前間壁：V1-V3155▲大多為不完全代償間歇如下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(xiàn)右室壁：V3R、V4R、V1有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒(méi)有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。左心室肥大ECG特點(diǎn)：二、心肌梗塞的圖形演變及分期5mV、RaVL＞1.前壁：V3-V5RV1+SV5＞1.2、心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.●ST-T改變：TV1倒置、雙向、ST壓低竇性心動(dòng)過(guò)緩:頻率低于60次/分●較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.提示右心室肥厚，多見(jiàn)于先天性心臟病右心室流出道肥厚時(shí)，也可見(jiàn)于慢性肺源性心臟病引起的右心室肥厚?！鬭VR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.◆發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是:在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通心肌組成的肌束,連結(jié)心房與心室之間者，稱(chēng)為房室旁路（AP）或Kent束,旁路傳導(dǎo)速度非?？焖摹⑿募」Ｈ鸈CG的鑒別診斷ST段抬高：１、急性心包炎２、變異型心絞痛３、早期復(fù)極綜合征異常Q波:１、感染２、腦血管意外３、橫位心：III聯(lián)可有Q波

II聯(lián)無(wú)Q波４、LVH、順鐘轉(zhuǎn)、LBBB：

V1V2可QS5、RVH、心肌病▲大多為不完全代償間歇四、心肌梗塞ECG的鑒別診斷ST段抬156第六節(jié)心律失常第六節(jié)心律失常157診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件158◆竇性心動(dòng)過(guò)速（sinustachycardia）◆竇性心動(dòng)過(guò)緩（sinusbradycardia）◆竇性心律不齊（sinusirregularity）◆竇性停搏（sinusarrest）◆病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）一、竇性心律及竇性心律失常◆竇性心動(dòng)過(guò)速（sinustachycardia）一、竇性159竇性心律的心電圖特征

有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）P-R間期>0.12s正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60～100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.12s。竇性心律的心電圖特征

有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明160正常竇性心律正常竇性心律161竇性心動(dòng)過(guò)速:頻率超過(guò)100次/分

竇性心動(dòng)過(guò)速:頻率超過(guò)100次/分

162竇性心動(dòng)過(guò)緩:頻率低于60次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩:頻率低于60次/分163竇性心律不齊:竇性心律不規(guī)則（P-P間期>0.12s）常與竇緩并存竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性心律不齊:竇性心律不齊:竇性心律不規(guī)則（P-P間期>0.12s）常與竇164在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒(méi)有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。竇性靜止:亦稱(chēng)竇性停搏在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，165竇性停搏竇性停搏166診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件1671、明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；2、多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房結(jié)阻滯；3、明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩過(guò)速綜合癥；4、如病變同時(shí)波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時(shí)，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，此即稱(chēng)為雙結(jié)病變。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）1、明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分，且不易用阿托168竇性停搏—病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：竇性P波缺失，其間歇與基本P-P周期無(wú)關(guān)，可伴有交界性逸搏竇性停搏—病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：竇性P波缺失，其間歇與169期前收縮(過(guò)早搏動(dòng))1、室性期前收縮(prematureventricularcomplex)2、房性期前收縮(prematureatrialcomplex)3、交界性期前收縮(prematurejunctionalcomplex)期前收縮(過(guò)早搏動(dòng))1、室性期前收縮(prematurev170◆配對(duì)間期：

◆代償間歇（或稱(chēng)代償間期）

◆插入性早搏

◆二聯(lián)律（1正常+1早搏）；

三聯(lián)律（2正常+1早搏）

◆偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏

◆多源性早搏；融合波（F）；并行心律

早搏的相關(guān)概念◆配對(duì)間期：

◆代償間歇（或稱(chēng)代償間期）

◆插入性早搏

◆171診斷學(xué)異常心電圖實(shí)用課件172室早的心電圖特征：室早的心電圖特征：173◆提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波◆提早出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限＞0.12s（心肌傳導(dǎo)慢），T波方向與QRS主波方向相反◆代償完全：（配對(duì)間期+代償間期=2倍正常心動(dòng)周期）室早的心電圖特征：◆提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波室早的心174◆提早出現(xiàn)的異位P′波

▲

P′-R間期＞0.12s

▲大多為不完全代償間歇房早的心電圖特征房早的心電圖特征175★房早的心電圖特征不完全代償間歇★房早的心電圖特征不完全代償間歇176提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前可無(wú)P波，但QRS-T形態(tài)與竇性者相同逆行P’波（II、III、aVF的P’倒置），

P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s；不能上傳者可以無(wú)P’波多為代償完全：交界性早搏往往有完全性代償間歇交界性期前收縮提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前可無(wú)P波，但QRS-T形態(tài)與竇性177房室交界性早搏呈三聯(lián)心律房室交界性早搏呈三聯(lián)心律178室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮發(fā)生率最常見(jiàn)較常見(jiàn)少見(jiàn)P波無(wú)P′無(wú)或逆行P′QRS波畸形一般與竇性的QRS波相同T波改變有一般無(wú)明顯改變代償間期完全不完全完全三種期前收縮（早博）的鑒別室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮發(fā)生率最常見(jiàn)較常見(jiàn)少見(jiàn)179◆異位性心動(dòng)過(guò)速是一種異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起的異位心律（連續(xù)3個(gè)或更多）◆最常見(jiàn)的是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：有突然發(fā)生、突然停止的特點(diǎn)，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上）◆陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱(chēng)之為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmaltachycardia）◆異位性心動(dòng)過(guò)速是一種異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起的180陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速頻率160~250次/分160~250次/分140~200次/分節(jié)律規(guī)則規(guī)則稍不齊P波異位P′波逆?zhèn)鱌′波可見(jiàn)到竇性P波QRS波窄＜0.10s＜0.10s寬≥0.12s陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmaltachycardia）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心電圖特征陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性181陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)182陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)183陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)184扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

(torsadedepointes,TDP)

●較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。

●發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向

●每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個(gè)同類(lèi)的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

(torsadedepointes,185扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

(torsadedepointes,TDP)扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

(torsadedepointes,186

▼心房撲動(dòng)(atrialflutter，AF)▼心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，Af)▼心室撲動(dòng)(ventricularflutter，VF)▼心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation，Vf)撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)和顫動(dòng)187◆P波消失，代之以規(guī)則而快速的鋸齒波（F波），頻率250～350bpm，大多不能全部下傳◆心室率取決于AV傳導(dǎo)比，常見(jiàn)2:1，其次4:1◆QRS波形態(tài)多數(shù)正常心房撲動(dòng)（atrialflutterAF）◆P波消失，代之以規(guī)則而快速的鋸齒波（F波），頻率250～188

◆P波消失，代之以快而紊亂的顫動(dòng)波（f），頻率350～600bpm

◆心室節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則。頻率較快，通常超過(guò)100bpm

◆QRS波形態(tài)多數(shù)正常

心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯

心房顫動(dòng)(Af)

◆P波消失，代之以快而紊亂的顫動(dòng)波（f），頻率350～6189房撲(AF)房顫(Af)發(fā)生率低高心房激動(dòng)頻率bpm250~350350~600心房節(jié)律規(guī)則不規(guī)則“三消失”

P、P-R間期、等電線(xiàn)三消失心房波F波波形“三相等”振幅間距f波波形“三不等”振幅間距QRS波室上性室上性，電壓不等R-R間距規(guī)則或呈比例絕對(duì)不規(guī)則心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的鑒別房撲(AF)房顫(Af)發(fā)生率低高心房激動(dòng)頻率bpm250~190心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）191心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)192心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)193室撲(VF)室顫(Vf)心室節(jié)律失去正常QRS-T波群的特點(diǎn)快而無(wú)效的收縮心室激動(dòng)頻率200~250次／分200~250次／分心室波振幅大正弦波大小不等極不均勻的低小波轉(zhuǎn)歸常不能持久或很快恢復(fù)或轉(zhuǎn)為室顫很快轉(zhuǎn)為心臟停搏心室撲動(dòng)和顫動(dòng)室撲(VF)室顫(Vf)心室節(jié)律失去正常QRS-T波群的特點(diǎn)194心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)195心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)196傳導(dǎo)阻滯(conductionblockade)心臟的傳導(dǎo)障礙，通常分為5類(lèi)：★竇房傳導(dǎo)阻滯★房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯★房室傳導(dǎo)阻滯