夜間酸崩1課件

夜間酸分泌高峰(NAB)服用PPI期間，夜間胃內(nèi)pH<4.0的時間持續(xù)超過1小時以上，即定義為有NAB發(fā)生定義背 景 資 料既往研究Peghini等人于1998年首次提出了NocturnalAcidBreakthrough的概念,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)服用PPIbid的GERD及健康者均有NAB發(fā)生多數(shù)資料表明調(diào)整PPI服用劑量及服藥時間并不能明顯降低NAB的發(fā)生比率現(xiàn)有研究表明健康志愿者服用PPI同時睡前加服H2受體拮抗劑，可顯著降低NAB的發(fā)生現(xiàn)有研究提示對于NAB的進(jìn)一步認(rèn)識尚需要更多、更深入的研究證實服用PPI后發(fā)生夜間酸分泌高峰的機(jī)制質(zhì)子泵(PP)胃壁細(xì)胞有活性M3H2G*PPI*M3H2G質(zhì)子泵的更新激活M3H2GPPIs與胃壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵結(jié)合夜間酸分泌高峰(NAB)質(zhì)子泵的更新質(zhì)子泵的激活+刺激酸分泌的物質(zhì)無活性日本《醫(yī)藥月報》2000年12月號受試人群給藥方法平均年齡男性/女性白天夜間白天夜間白天夜間Group2n=16pH平均值pH<4.0%timepH<3.0%time患者NAB陽性率(%)5.95.520.0+2.833.4+3.111.8+1.922.5+3.3100%GERD奧美拉唑20mgbid46歲(23-67歲)10/7健康志愿者奧美拉唑20mgbid25歲(20-30歲)16/0健康志愿者蘭索拉唑30mgbid33歲(21-61歲)4/8Group1n=17Group3n=126.46.423.7+5.928.3+8.016.2+4.523.5+7.669%6.05.37.0+4.035.1+10.13.6+1.927.5+9.250%(PeghiniT.etal.:Am.J.Gastroenterol.1998;93:763-767)PPI服用者發(fā)生NAB的比例研究-關(guān)于NAB的全球第一份報導(dǎo)***:P<0.01NSGroup1:17名GERD患者，奧美拉唑20mgbid，至少服用4周Group2:16名健康受試者，奧美拉唑20mgbid，7天Group3:12名健康受試者，蘭索拉唑30mgbid，7天(PeghiniT.etal.:Am.J.Gastroenterol.1998;93:763-767)平均胃內(nèi)pH<4的時間百分率PPI服用者發(fā)生NAB的比例研究-關(guān)于NAB的全球第一份報導(dǎo)夜間酸分泌高峰發(fā)生于大多數(shù)服用PPIbid的GERD患者及健康者發(fā)生NAB的機(jī)制尚不明確。最可能的解釋是夜間無食物對胃酸的中和，加上正常情況下夜間酸分泌即處于較旺盛的狀態(tài)，從而導(dǎo)致了NAB的出現(xiàn)本研究表明服用PPIbid對夜間酸分泌的抑制作用依然較弱。對于需要嚴(yán)格控制酸分泌的患者，可能需要加用其他藥物PPI服用者發(fā)生NAB的比例研究-關(guān)于NAB的全球第一份報導(dǎo)NAB及H2受體拮抗劑(1)-睡前加服高舒達(dá)及尼扎替丁的研究-1.24小時pH監(jiān)測(17:00-17:00)，不服用任藥物(n=31)夜間酸分泌高峰否(n=6)

:A組是(n=25)2.早晨服用拉貝拉唑20mg,第7天進(jìn)行24小時pH監(jiān)測，否(n=13):B組是(n=12):C組3.15小時pH監(jiān)測(17:00-08:00)，早晨服用拉貝拉唑20mg，睡前加服H2受體拮抗劑(高舒達(dá)20mg或尼扎替丁150mg，各6例）(n=12)4.睡前服用拉貝拉唑20mg，第7天進(jìn)行24小時pH監(jiān)測(n=10)夜間酸分泌高峰(KatsubeT.etal.:AlimentPharmacolTher,14,1049-1056,2000)NAB及H2受體拮抗劑(1)-研究方案概述-時間876543210pH(median)午餐8:0012:0016:0020:007:004:000:00零食晚餐早餐夜間A組(n=6):夜間胃內(nèi)pH>4，不服用PPI組B(n=13):有NAB但可被早晨服用PPI抑制C組(n=12):早晨服用PPI后仍出現(xiàn)NAB(KatsubeT.etal.:AlimentPharmacolTher,14,1049-1056,2000)NAB及H2受體拮抗劑(1)-早晨未服用PPI時各組平均胃內(nèi)pH值-876543210未用藥早晨服用拉貝拉唑拉貝拉唑+H2-RA夜間服用拉貝拉唑夜間胃內(nèi)pH(平均值)H.pylori(+)H.pylori(-)(KatsubeT.etal.:AlimentPharmacolTher,14,1049-1056,2000)NAB及H2受體拮抗劑(1)-夜間胃內(nèi)pH值-早餐零食晚餐早餐夜間76543210pH(平均值)時間8:0012:0016:0020:007:004:000:00H.pylori(+)H.pylori(-)(KatsubeT.etal.:AlimentPharmacolTher,14,1049-1056,2000)NAB及H2受體拮抗劑(1)-H.pylori對胃內(nèi)平均pH值的影響-Hp感染的位置不同對胃酸分泌會有不同的影響：或者胃酸分泌受到抑制，或者胃酸分泌亢進(jìn)（如十二指腸潰瘍時）關(guān)于Hp感染時胃酸分泌受到抑制的機(jī)制，一般認(rèn)為有以下幾點：-Hp慢性感染導(dǎo)致胃粘膜萎縮，固有腺數(shù)量減少-Hp感染促進(jìn)了IL-1和TNF-等細(xì)胞因子的釋放，這些細(xì)胞因子對胃酸分泌起到了抑制作用-Hp產(chǎn)生的氨能夠中和胃酸NAB及H2受體拮抗劑(1)-Hp與胃酸分泌程度的關(guān)系-日本《醫(yī)藥月報》2000年12月號NAB及H2受體拮抗劑(1)-結(jié)論-夜間服用拉貝拉唑?qū)σ归g酸分泌的抑制作用更強(qiáng)，但與早晨服藥無顯著性差異2種H2受體拮抗劑（高舒達(dá)及尼扎替?。┡c拉貝拉唑合用顯示出對NAB很好的控制效果，二者間無顯著性差異夜間酸分泌高峰主要見于Hp陰性的患者，并可通過睡前服用H2受體拮抗劑得到很好的控制NAB在PPI服用者中普遍發(fā)生。現(xiàn)有研究表明睡前加用H2受體拮抗劑能夠降低正常健康志愿者NAB的發(fā)生率。目前，這一療法對GERD患者的治療效果尚無人評價。本研究的目的是評估PPI每日2次合用或不合用睡前給藥H2受體拮抗劑，對GERD患者的胃內(nèi)pH和NAB的作用目的睡前服用H2受體拮抗劑改善PPI給藥期間GERD患者的夜間胃酸分泌S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356觀察指標(biāo)對夜間和白天胃內(nèi)pH>4.0的時間百分比和發(fā)生NAB的患者的百分率進(jìn)行了分析。另外，對發(fā)生NAB的患者，還就其NAB的持續(xù)時間和伴隨出現(xiàn)的食管胃酸暴露時間進(jìn)行了分析-結(jié)果：胃內(nèi)pH值-S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356睡前加服H2受體拮抗劑顯著增強(qiáng)了對臥位期胃酸的控制，且不會降低早晨服用PPI的效果-結(jié)果：胃內(nèi)pH值-S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356A組60名患者中分別只有4人和9人（7%、15%）夜間胃內(nèi)pH>4.0的時間百分比是100%和90～99%，而B組45名患者中有12人和16人（27%、36%）夜間胃內(nèi)pH>4.0的時間百分比是100%和90～99%,兩組相比均有顯著性差異,P<0.0001S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356

A組60名患者中有49人（82%），B組45名患者中有18人（40%）發(fā)生了NAB（P<0.0001）

A、B組間NAB的持續(xù)時間沒有顯著差異。但睡前加服H2

受體拮抗劑的患者發(fā)生NAB期間平均胃內(nèi)pH比較高（A組2.4±0.08，B組2.8±0.15，P=0.02）

B組食管胃酸暴露（pH<4.0）的平均持續(xù)時間（18±6.2分鐘）明顯短于A組（42±8.8分鐘，P=0.04）-結(jié)果：夜間酸分泌高峰（NAB）及伴隨的食管胃酸反流--結(jié)果：夜間酸分泌高峰（NAB）及伴隨的食管胃酸反流-S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356兩組患者胃內(nèi)pH<4.0的時間百分比和食管胃酸暴露之間均有明顯的相關(guān)關(guān)系-討論-1）HatlebakkJGetal,GastroenterolClinNorthAm1999;28:847-602)BellNJYetal,Digestion1992;51:59-673)LadasSDetal,AmJGastroenterol2000:95:374-80對GERD患者的治療目標(biāo)是消除癥狀，治愈粘膜損害，維持癥狀和內(nèi)鏡檢查陰性結(jié)果，預(yù)防并發(fā)癥1）

治療8周時食管炎的治愈率與24小時內(nèi)胃內(nèi)pH>4.0的持續(xù)時間有直接關(guān)系2）

Ladas等人的最新研究結(jié)果表明，對于在食管炎已經(jīng)治愈后用奧美拉唑進(jìn)行維持治療期間的患者，胃內(nèi)pH<4.0的時間是食管炎復(fù)發(fā)的預(yù)警值3），提示GERD治愈后維持期間控制胃內(nèi)pH的重要性-討論-對于大多數(shù)患者，PPI1日1次就能夠得到滿意的胃酸抑制效果，但有些患者，特別是重度食管炎的患者并不能得到治愈對于這些患者，每日2次口服PPI已成為常規(guī)，因為在對健康志愿者進(jìn)行的試驗中，奧美拉唑20mg1日2次比早飯前或晚飯前40mg1日1次有更好的胃內(nèi)pH控制效果盡管1日2次服用PPI，仍有大約75%的志愿者出現(xiàn)NAB。雖然NAB的臨床重要性還不十分清楚，但在發(fā)生NAB期間，胃內(nèi)pH有可能降低到潛在地?fù)p害食管粘膜的水平S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356-討論-每日2次口服質(zhì)子泵抑制劑，睡前加服H2受體拮抗劑治療的GERD患者，夜間胃內(nèi)pH控制的效果更好，這顯著減少了夜間食管胃酸反流的機(jī)會，食管胃酸暴露的持續(xù)時間明顯縮短結(jié)合以前對大量健康志愿者的研究，本試驗再次證明口服PPI同時睡前加服H2受體拮抗劑，可以實現(xiàn)對NAB的很好的控制本研究表明盡管在1日2次口服PPI的基礎(chǔ)上增加睡前服用H2受體拮抗劑，仍然有大約40%的患者有NAB發(fā)生。這一現(xiàn)象強(qiáng)調(diào)了一個事實，即目前的藥物療法（甚至包括外科治療）控制全部胃酸是非常困難的。但是，完全無酸也不是臨床治療上所必需的S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356法莫替丁和奧美拉唑?qū)σ归g胃酸分泌和酸崩影響的對照研究華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院消化科宋軍謝小平熊華侯曉法莫替丁可以有效控制胃食管反流病患者服用質(zhì)子泵抑制劑后的夜間酸崩（NAB）。但它對十二指腸潰瘍NAB的作用未見研究。本研究的目的在于比較十二指腸潰瘍患者服用奧美拉唑后，睡前加服法莫替丁和加服奧美拉唑?qū)σ归g胃酸分泌和夜間酸崩（NAB）的影響目的-目的和方法華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院消化科，宋軍，謝小平方法20例十二指腸潰瘍患者隨機(jī)分成兩組，白天服用奧美拉唑20mg后，一組睡前加服奧美拉唑20mg，一組睡前加服法莫替丁40mg，療程1周。治療前后行夜間胃酸pH檢測，胃鏡下活檢觀察胃壁細(xì)胞的超微形態(tài)變化-方法：壁細(xì)胞超微形態(tài)觀察-華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院消化科，宋軍，謝小平將壁細(xì)胞從形態(tài)上分為：①靜止型：胞漿內(nèi)管泡豐富，分泌小管很少或缺如，分泌小管腔塌陷，腺體腺腔閉塞；②刺激型：分泌小管豐富，分泌小管腔擴(kuò)大，其內(nèi)微絨毛豐富而伸展，管泡很少或消失，腺體腺腔擴(kuò)張；③部分刺激型：管泡和分泌小管均豐富；④恢復(fù)型：分泌小管腔逐漸塌陷或消失，胞漿內(nèi)出現(xiàn)濃密結(jié)構(gòu)。按以上標(biāo)準(zhǔn)計算刺激型壁細(xì)胞和靜止型壁細(xì)胞占全部壁細(xì)胞數(shù)量的百分比-結(jié)果：pH<4的時間百分比-華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)