修改內(nèi)頁2023年臨床科室院感質(zhì)控本（新）

醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書科室：_____________為增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等制定本目標(biāo)責(zé)任書，具體內(nèi)容如下：科室醫(yī)院感染管理小組能有效運(yùn)行，科主任和護(hù)士長要知曉本部門防控醫(yī)院感染的高危因素和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，執(zhí)行并督導(dǎo)落實(shí)本部門醫(yī)院感染管理小組各項(xiàng)職責(zé)。積極參加院內(nèi)院感知識培訓(xùn)；培訓(xùn)考核合格率≥85%，醫(yī)院感染知識知曉率≥80%?？苾?nèi)院感知識培訓(xùn)有季安排、月重點(diǎn)，學(xué)習(xí)培訓(xùn)有簽到、學(xué)習(xí)內(nèi)容、照片及考核記錄及效果評價等?？剖覂?nèi)洗手，干手設(shè)施完好率達(dá)100%，手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)100%，醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生依從性≥60%。全年醫(yī)院感染病例發(fā)生率≤10%，院內(nèi)感染病例漏報率≤10%，診斷明確的院內(nèi)感染病例24小時內(nèi)填卡上報率100%；院內(nèi)感染病例病原微生物檢測率≥60%，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程科室內(nèi)知識知曉率達(dá)100%，無醫(yī)院感染暴發(fā)。1類切口手術(shù)甲級愈合率≥97%，1類切口手術(shù)切口感染率≤1.5%。科主任及臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及抗生素合理使用等相關(guān)管理制度，指導(dǎo)本科室醫(yī)師正確診斷醫(yī)院感染病例并及時填報；根據(jù)管理規(guī)范要求督導(dǎo)本科醫(yī)師抗生素臨床合理應(yīng)用，按規(guī)定送檢病原菌和藥敏試驗(yàn)，；對易發(fā)生多重耐藥菌感染的高危人群進(jìn)行病原菌的主動送檢。加強(qiáng)病人的管理：不同病種應(yīng)分室安置；科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例24小時內(nèi)上報院感辦，并及時警示本科全體工作人員，同時采取有效的消毒隔離措施防止多重耐藥菌感染病例的院內(nèi)傳播；各項(xiàng)表格、管理痕跡完整。科室醫(yī)院感染管理小組對本科室醫(yī)院感染重點(diǎn)人群和高危環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時管理，要熟悉并能動態(tài)掌控科室內(nèi)院感重點(diǎn)的監(jiān)控情況，根據(jù)不同情況及時提出有效防控科內(nèi)感染病例暴發(fā)或傳染性病例播散的控制措施；管理痕跡完整。每年1月份對本科高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群醫(yī)院感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定有針對性的控制管理措施，評估報告一式兩份，一份上報控感辦一份科室留存?？剖覂?nèi)職業(yè)防護(hù)用品符合國家標(biāo)準(zhǔn)，完好率達(dá)100%，職業(yè)暴露處置流程知曉率達(dá)100%。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露的發(fā)生；一旦發(fā)生職業(yè)暴露立即按部驟進(jìn)行傷口的處理，填表上報，根據(jù)評估情況決定是否需要采取干預(yù)措施或是追蹤檢測。認(rèn)真填報各種醫(yī)院感染監(jiān)控相關(guān)報表和科室各種院感登記本；登記本科室的醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理的相關(guān)內(nèi)容以及培訓(xùn)、監(jiān)測和消毒隔離工作管理等情況，分析感染分布特點(diǎn)并提出控制措施提交科主任以改進(jìn)缺陷環(huán)節(jié)（PDCA）。消毒滅菌效果監(jiān)測合格率達(dá)100%，使用中的消毒劑有效濃度監(jiān)測合格率達(dá)100%。無菌物品:有標(biāo)示，必須一人一用一滅菌，一次性物品不得重復(fù)使用，無過期物品。消毒藥械，一次性物品存放符合要求，不得存放、使用過期物品及器械，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理，資料保存3年。科室工作人員熟知醫(yī)療廢物的分類。我科室承諾能夠按照以上要求完成我科醫(yī)院感染管理工作。承諾科室：承諾人：年月日三級網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架圖醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會決策、組織、協(xié)調(diào)院感辦計劃、培訓(xùn)、監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、反饋協(xié)同抗生素的管理醫(yī)院感染管理制度的建設(shè)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)協(xié)同消毒藥械（劑）及一次性醫(yī)療用品管理醫(yī)療廢物管理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)院感監(jiān)測院感質(zhì)控小組培訓(xùn)、監(jiān)測、上報、自查復(fù)查、總結(jié)、評估持續(xù)改進(jìn)—降低醫(yī)院感染率科室院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：1、臨床醫(yī)院感染管理小組由科室主任、護(hù)士長及監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。2、根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。3、配合院感辦進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告院感病例，定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析、發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，并做好相應(yīng)的記錄。4、每季度組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，召開院感病例討論。5、督促本科室人員遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，并落實(shí)。6、負(fù)責(zé)定期組織本科室工作人員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)及考核。7、負(fù)責(zé)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護(hù)等，并根據(jù)其掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)；應(yīng)對患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。8、每季度對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械、消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度貫徹落實(shí)。2、負(fù)責(zé)督促、檢查本科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。4、隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送檢病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，決定用藥情況，明確診斷，早期治療。確診為醫(yī)院感染病例者，督促其及時填寫醫(yī)院感染登記表，24小時內(nèi)上報院感辦。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立即向科主任及院感辦匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，提出有效控制措施并積極治療病人。6、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。7、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)生合理使用抗菌藥物。臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的檢查與落實(shí)，制定符合本科室特點(diǎn)的感染管理計劃。2、開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測，并積極配合醫(yī)師填寫感染病例登記表，上報到院感辦。3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測（如各種插管的病人、上有呼吸裝置的病人等）。并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。4、發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，協(xié)助并監(jiān)督本科室護(hù)理人員遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。5、對本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7、做好衛(wèi)生員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。8、對本科室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液、按規(guī)定時間進(jìn)行監(jiān)測，資料保存?zhèn)洳椤_____科防護(hù)用品配備目錄基本防護(hù)用品本科室需要增加的物品醫(yī)用口罩外科口罩防護(hù)口罩帽子防護(hù)面罩護(hù)目鏡防護(hù)服一次性防護(hù)服隔離衣鞋套洗眼器橡膠手套無菌手套防水圍裙防護(hù)雨靴備注：（1）應(yīng)急物資儲備倉庫有防護(hù)服，可供各科室備用。（2）請在相應(yīng)防護(hù)用品處打√，并按照各科要求備用。______科院感工作計劃科主任：______年_____月_____日____________科院感培訓(xùn)計劃（至少每月一次）科主任：______年_____月____重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素清單目標(biāo)評估存在危險危險因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑及易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明，其他_________________________________________醫(yī)務(wù)人員著裝不規(guī)范是￡否￡手衛(wèi)生不規(guī)范是￡否￡通風(fēng)、溫度、濕度難以達(dá)到是￡否￡無菌物品及器械污染是￡否￡無菌技術(shù)操作不規(guī)范是￡否￡職業(yè)防護(hù)不到位是￡否￡基建或裝修是￡否￡其他_____________________________重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治療）高齡≥75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用，其他__________________________________________輸血、吸氧、吸痰是￡否￡氣溶膠及管道冷凝水污染、氣囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作是￡否￡低血壓、缺氧、酸中毒是￡否￡留置鼻導(dǎo)管是￡否￡自身菌群失調(diào)是￡否￡抗菌藥物應(yīng)用不合理是￡否￡外科手術(shù)患者使用手術(shù)風(fēng)險評估表是￡否￡其他_______________________________高危因素（微生物、患者易感性、環(huán)境因素、細(xì)菌耐藥性）中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染、其他身體其他部位有感染灶是￡否￡環(huán)境清潔不到位，醫(yī)療設(shè)備、器械污染是￡否￡使用中心靜脈插管，泌尿道插管，呼吸機(jī)是￡否￡氣管插管、氣管切開是￡否￡有耐藥菌定植或感染是￡否￡引流管是￡否￡其他____________________________________注：存在的危險和危險因素已列出部分情況，請在符合之處打“√”，如無則在其他后補(bǔ)充。原則上每年評估一次，特殊情況請自行打印此表另行評估?？剖腋腥究刂骑L(fēng)險評估表風(fēng)險因子風(fēng)險發(fā)生的可能性（P)如果發(fā)生，潛在的嚴(yán)重性（S)如果要發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院做好準(zhǔn)備程度（D）風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN)風(fēng)險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1注：1、P·S·D三者為相乘關(guān)系，即：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=P×S×D；RPN≥18風(fēng)險水平評定為高；9≤RPN＜18風(fēng)險水平評定為中；RPN＜9風(fēng)險水平評定為低。_________科室醫(yī)院感染風(fēng)險評估整改措施任務(wù)目標(biāo)措施負(fù)責(zé)人注：將評分最高的前三位風(fēng)險因子納入整改。評估小組成員簽名：評估日期：年月日院感辦簽收人： 1月份高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人按時填寫“高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行檢查（洗手液、快速手消液及干手設(shè)施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領(lǐng)用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□1.加強(qiáng)多重1.按照多重耐藥菌預(yù)防控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強(qiáng)多重耐藥菌、定植菌篩查，預(yù)防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實(shí)督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否￡4.每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實(shí)控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預(yù)防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機(jī)撤機(jī)指征/血管導(dǎo)管/留置導(dǎo)尿管拔管指征，按時填表：“導(dǎo)管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實(shí)核查表”，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行三管實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實(shí)手術(shù)部位相關(guān)感染的標(biāo)準(zhǔn)操作程序是□否□室部位感2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認(rèn)真學(xué)習(xí)I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關(guān)2關(guān)注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學(xué)送檢率3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風(fēng)，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標(biāo)識標(biāo)簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險（活頁夾存放）是□否□2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識培訓(xùn)及宣教是□否□4.關(guān)注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強(qiáng)整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)1.消毒隔離落實(shí)到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強(qiáng)問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標(biāo)識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人10.1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)用品擺放處人人知曉，并正確使用防護(hù)用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等）護(hù)2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標(biāo)識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機(jī)累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導(dǎo)管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應(yīng)用抗生素微生物標(biāo)本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標(biāo)本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當(dāng)月實(shí)際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實(shí)際洗手次數(shù)/應(yīng)該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關(guān)控制措施：1月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進(jìn)措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)記錄。并做好考核，各項(xiàng)記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關(guān)閉嚴(yán)密。無菌液開啟后應(yīng)注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應(yīng)超過2h；啟封的溶媒不應(yīng)超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復(fù)用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復(fù)使用的器械、器具和物品應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設(shè)備等）應(yīng)每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期進(jìn)行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進(jìn)行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設(shè)施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應(yīng)有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。布巾、拖把有標(biāo)識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存。空氣消毒機(jī)應(yīng)處于開機(jī)狀態(tài)，應(yīng)有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護(hù)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。防護(hù)用品齊備，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運(yùn)送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他1月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參會人員：存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實(shí)效果的評價：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告單粘貼處不合格項(xiàng)目：原因分析：整改措施：2月份高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人按時填寫“高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行檢查（洗手液、快速手消液及干手設(shè)施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領(lǐng)用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□1.加強(qiáng)多重1.按照多重耐藥菌預(yù)防控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強(qiáng)多重耐藥菌、定植菌篩查，預(yù)防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實(shí)督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實(shí)控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預(yù)防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機(jī)撤機(jī)指征/血管導(dǎo)管/留置導(dǎo)尿管拔管指征，按時填表：“導(dǎo)管使用評估記錄表、集束化防控措施落實(shí)核查表”，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行三管實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實(shí)手術(shù)部位相關(guān)感染的標(biāo)準(zhǔn)操作程序是□否□室部位感2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認(rèn)真學(xué)習(xí)I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關(guān)2關(guān)注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學(xué)送檢率3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風(fēng)，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標(biāo)識標(biāo)簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險（活頁夾存放）是□否□2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識培訓(xùn)及宣教是□否□4.關(guān)注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強(qiáng)整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)1.消毒隔離落實(shí)到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強(qiáng)問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標(biāo)識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人10.1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)用品擺放處人人知曉，并正確使用防護(hù)用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等）護(hù)2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標(biāo)識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機(jī)累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導(dǎo)管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應(yīng)用抗生素微生物標(biāo)本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標(biāo)本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當(dāng)月實(shí)際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實(shí)際洗手次數(shù)/應(yīng)該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關(guān)控制措施：2月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進(jìn)措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)記錄。并做好考核，各項(xiàng)記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關(guān)閉嚴(yán)密。無菌液開啟后應(yīng)注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應(yīng)超過2h；啟封的溶媒不應(yīng)超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復(fù)用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復(fù)使用的器械、器具和物品應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設(shè)備等）應(yīng)每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期進(jìn)行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進(jìn)行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設(shè)施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應(yīng)有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。布巾、拖把有標(biāo)識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存?？諝庀緳C(jī)應(yīng)處于開機(jī)狀態(tài)，應(yīng)有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護(hù)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。防護(hù)用品齊備，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運(yùn)送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他2月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實(shí)效果的評價：3月份高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人按時填寫“高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行檢查（洗手液、快速手消液及干手設(shè)施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領(lǐng)用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□1.加強(qiáng)多重1.按照多重耐藥菌預(yù)防控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強(qiáng)多重耐藥菌、定植菌篩查，預(yù)防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實(shí)督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實(shí)控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預(yù)防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機(jī)撤機(jī)指征/血管導(dǎo)管/留置導(dǎo)尿管拔管指征，按時填表：“導(dǎo)管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實(shí)核查表”，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行三管實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實(shí)手術(shù)部位相關(guān)感染的標(biāo)準(zhǔn)操作程序是□否□室部位感2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認(rèn)真學(xué)習(xí)I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關(guān)2關(guān)注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學(xué)送檢率3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風(fēng)，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標(biāo)識標(biāo)簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險（活頁夾存放）是□否□2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識培訓(xùn)及宣教是□否□4.關(guān)注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強(qiáng)整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)1.消毒隔離落實(shí)到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強(qiáng)問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標(biāo)識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人10.1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)用品擺放處人人知曉，并正確使用防護(hù)用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等）護(hù)2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標(biāo)識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機(jī)累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導(dǎo)管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應(yīng)用抗生素微生物標(biāo)本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標(biāo)本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當(dāng)月實(shí)際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實(shí)際洗手次數(shù)/應(yīng)該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關(guān)控制措施：3月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進(jìn)措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)記錄。并做好考核，各項(xiàng)記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關(guān)閉嚴(yán)密。無菌液開啟后應(yīng)注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應(yīng)超過2h；啟封的溶媒不應(yīng)超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復(fù)用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復(fù)使用的器械、器具和物品應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設(shè)備等）應(yīng)每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期進(jìn)行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進(jìn)行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設(shè)施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應(yīng)有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。布巾、拖把有標(biāo)識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存?？諝庀緳C(jī)應(yīng)處于開機(jī)狀態(tài)，應(yīng)有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護(hù)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。防護(hù)用品齊備，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運(yùn)送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他3月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實(shí)效果的評價：__________科醫(yī)院感染管理小組活動記錄活動時間活動地點(diǎn)參加人員活動主題內(nèi)容記錄記錄人：備注：各科室醫(yī)院感染管理小組至少每季度有一次活動（工作）記錄。根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)有針對性選擇活動主題。比如可以選擇呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染去討論，商討控制措施；多重耐藥菌的控制幾乎涉及到全部臨床科室，是一永恒主題；還有個別感染病例分析、科室感染率高低的動態(tài)分析、各種感染控制措施的落實(shí)及不足等等；外科系統(tǒng)還可以有手術(shù)切口相關(guān)感染的控制、、圍術(shù)期用藥、手術(shù)感染危險因素的控制……；總之，臨床科室的質(zhì)量管理也是一PDCA循環(huán)，是不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程，我們要做的就是將此過程記錄下來。填表人： 填表日期： 年 月日備注：每季度填寫一次，或需要改進(jìn)內(nèi)容自行下載表格另行填寫。4月份高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人按時填寫“高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行檢查（洗手液、快速手消液及干手設(shè)施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領(lǐng)用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□1.加強(qiáng)多重1.按照多重耐藥菌預(yù)防控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強(qiáng)多重耐藥菌、定植菌篩查，預(yù)防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實(shí)督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實(shí)控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預(yù)防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機(jī)撤機(jī)指征/血管導(dǎo)管/留置導(dǎo)尿管拔管指征，按時填表：“導(dǎo)管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實(shí)核查表”，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行三管實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實(shí)手術(shù)部位相關(guān)感染的標(biāo)準(zhǔn)操作程序是□否□室部位感2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認(rèn)真學(xué)習(xí)I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關(guān)2關(guān)注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學(xué)送檢率3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風(fēng)，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標(biāo)識標(biāo)簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險（活頁夾存放）是□否□2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識培訓(xùn)及宣教是□否□4.關(guān)注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強(qiáng)整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)1.消毒隔離落實(shí)到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強(qiáng)問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標(biāo)識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人10.1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)用品擺放處人人知曉，并正確使用防護(hù)用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等）護(hù)2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標(biāo)識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機(jī)累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導(dǎo)管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應(yīng)用抗生素微生物標(biāo)本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標(biāo)本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當(dāng)月實(shí)際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實(shí)際洗手次數(shù)/應(yīng)該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關(guān)控制措施：4月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進(jìn)措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)記錄。并做好考核，各項(xiàng)記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關(guān)閉嚴(yán)密。無菌液開啟后應(yīng)注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應(yīng)超過2h；啟封的溶媒不應(yīng)超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復(fù)用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復(fù)使用的器械、器具和物品應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設(shè)備等）應(yīng)每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期進(jìn)行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進(jìn)行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設(shè)施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應(yīng)有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。布巾、拖把有標(biāo)識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存?？諝庀緳C(jī)應(yīng)處于開機(jī)狀態(tài)，應(yīng)有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護(hù)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。防護(hù)用品齊備，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運(yùn)送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他4月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實(shí)效果的評價：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告單粘貼處不合格項(xiàng)目：原因分析：整改措施：5月份高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人按時填寫“高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行檢查（洗手液、快速手消液及干手設(shè)施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領(lǐng)用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□1.加強(qiáng)多重1.按照多重耐藥菌預(yù)防控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強(qiáng)多重耐藥菌、定植菌篩查，預(yù)防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實(shí)督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實(shí)控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預(yù)防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機(jī)撤機(jī)指征/血管導(dǎo)管/留置導(dǎo)尿管拔管指征，按時填表：“導(dǎo)管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實(shí)核查表”，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行三管實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實(shí)手術(shù)部位相關(guān)感染的標(biāo)準(zhǔn)操作程序是□否□室部位感2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認(rèn)真學(xué)習(xí)I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關(guān)2關(guān)注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學(xué)送檢率3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風(fēng)，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標(biāo)識標(biāo)簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險（活頁夾存放）是□否□2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識培訓(xùn)及宣教是□否□4.關(guān)注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強(qiáng)整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)1.消毒隔離落實(shí)到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強(qiáng)問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標(biāo)識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人10.1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)用品擺放處人人知曉，并正確使用防護(hù)用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等）護(hù)2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標(biāo)識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機(jī)累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導(dǎo)管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應(yīng)用抗生素微生物標(biāo)本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標(biāo)本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當(dāng)月實(shí)際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實(shí)際洗手次數(shù)/應(yīng)該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關(guān)控制措施：5月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進(jìn)措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)記錄。并做好考核，各項(xiàng)記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關(guān)閉嚴(yán)密。無菌液開啟后應(yīng)注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應(yīng)超過2h；啟封的溶媒不應(yīng)超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復(fù)用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復(fù)使用的器械、器具和物品應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設(shè)備等）應(yīng)每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期進(jìn)行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進(jìn)行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設(shè)施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應(yīng)有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。布巾、拖把有標(biāo)識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存?？諝庀緳C(jī)應(yīng)處于開機(jī)狀態(tài)，應(yīng)有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護(hù)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。防護(hù)用品齊備，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運(yùn)送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他5月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實(shí)效果的評價：6月份高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人按時填寫“高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行檢查（洗手液、快速手消液及干手設(shè)施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領(lǐng)用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□1.加強(qiáng)多重1.按照多重耐藥菌預(yù)防控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強(qiáng)多重耐藥菌、定植菌篩查，預(yù)防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實(shí)督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實(shí)控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預(yù)防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機(jī)撤機(jī)指征/血管導(dǎo)管/留置導(dǎo)尿管拔管指征，按時填表：“導(dǎo)管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實(shí)核查表”，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行三管實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實(shí)手術(shù)部位相關(guān)感染的標(biāo)準(zhǔn)操作程序是□否□室部位感2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認(rèn)真學(xué)習(xí)I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關(guān)2關(guān)注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學(xué)送檢率3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風(fēng)，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標(biāo)識標(biāo)簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險（活頁夾存放）是□否□2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識培訓(xùn)及宣教是□否□4.關(guān)注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強(qiáng)整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)1.消毒隔離落實(shí)到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強(qiáng)問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標(biāo)識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人10.1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)用品擺放處人人知曉，并正確使用防護(hù)用品（口是□否□職業(yè)防罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等）護(hù)2.知曉職業(yè)暴露后處理方法及應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生后及時規(guī)范處理，并報告是□否□感控科11.規(guī)范處1.分類明確，標(biāo)識規(guī)范，暫存符合要求，包裝與容器符合規(guī)范是□否□置醫(yī)療廢2.正確填寫醫(yī)廢雙簽本，交接登記內(nèi)容完善，包裝正確，無醫(yī)廢流失是□否□物3.科室應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，人人知曉醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□本月院感數(shù)據(jù)：(1)醫(yī)院感染病例___，感染率（%）= ，有無醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢（有__無__）；(2)呼吸機(jī)累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(3)尿管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(4)血流導(dǎo)管累計使用天，感染人數(shù)人，感染率（‰）=；(5)I類手術(shù)切口共例，切口感染人數(shù)人，感染率（%）=；(6)應(yīng)用抗生素微生物標(biāo)本送檢情況：例數(shù)___例；其中多重耐藥菌感染患者標(biāo)本例數(shù)___，科室多重耐藥菌感染患者有個；(7)科室當(dāng)月實(shí)際使用洗手液毫升、手消毒劑毫升，干手紙張，手套雙；病人每床每日手消毒劑使用量__毫升；(8)手衛(wèi)生依從性：（%）(實(shí)際洗手次數(shù)/應(yīng)該洗手次數(shù)x100/100)；（%）（洗手正確次數(shù)/洗手總數(shù)x100/100）。手衛(wèi)生正確率：其他：自我評估結(jié)果及相關(guān)控制措施：6月份科室院感質(zhì)量監(jiān)控自查記錄表項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容存在的問題組織管理有醫(yī)院感染月質(zhì)量分析，持續(xù)改進(jìn)措施。定期（最少每季度）召開醫(yī)院感染管理小組會議1次，有醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)記錄。并做好考核，各項(xiàng)記錄資料齊全。物品管理無菌物品規(guī)范放置，按滅菌日期依次排列，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔，柜門關(guān)閉嚴(yán)密。無菌液開啟后應(yīng)注明開啟日期、時間，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用的無菌液體放置時間不應(yīng)超過2h；啟封的溶媒不應(yīng)超過24h。無菌棉球、紗布的滅菌包一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h。干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、碘酊、醇類皮膚消毒劑注明開啟及失效日期，連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d。含氯消毒劑配置后使用時間不超過24小時。復(fù)用氧氣濕化瓶、吸引器儲液瓶等一用一消毒，干燥保存。止血帶一用一消毒。重復(fù)使用的器械、器具和物品應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。感染控制物體表面（包括儀器、設(shè)備等）應(yīng)每天濕式清潔，遇污染時及時清潔消毒。隔離患者，應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期進(jìn)行清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后進(jìn)行終末消毒。在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。洗手設(shè)施配備符合要求、齊全、使用便捷。含醇類手消毒劑開啟后一個月有效。洗手液、速干手消毒劑和紙巾應(yīng)有一定的消耗量。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。物體表面、地面每日濕式清潔，遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。布巾、拖把有標(biāo)識，分區(qū)專用。用后集中清洗、消毒、干燥保存?？諝庀緳C(jī)應(yīng)處于開機(jī)狀態(tài)，應(yīng)有消毒日期、照射時間、操作人等記錄，按時完成醫(yī)院感染管理工作手冊的填寫。職業(yè)防護(hù)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。防護(hù)用品齊備，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集，密閉運(yùn)送。傳染性包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確。隔離或傳染病患者產(chǎn)生的廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時密封。規(guī)范使用利器盒，放置3/4時更換，利器盒外記錄科室。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。監(jiān)測按要求完成醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每季度監(jiān)測1次，監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。其他6月份科室院感監(jiān)控自查工作會議時間：主持人：參加人員：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在的問題：科內(nèi)整改的措施：落實(shí)效果的評價：__________科醫(yī)院感染管理小組活動記錄活動時間活動地點(diǎn)參加人員活動主題內(nèi)容記錄記錄人：備注：1.各科室醫(yī)院感染管理小組至少每季度有一次活動（工作）記錄。2.根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)有針對性選擇活動主題。3.比如可以選擇呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染去討論，商討控制措施；多重耐藥菌的控制幾乎涉及到全部臨床科室，是一永恒主題；還有個別感染病例分析、科室感染率高低的動態(tài)分析、各種感染控制措施的落實(shí)及不足等等；4.外科系統(tǒng)還可以有手術(shù)切口相關(guān)感染的控制、、圍術(shù)期用藥、手術(shù)感染危險因素的控制……；總之，臨床科室的質(zhì)量管理也是一PDCA循環(huán)，是不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程，我們要做的就是將此過程記錄下來。安陸市普愛醫(yī)院科第2季度院感質(zhì)控評價總結(jié)表填表人：填表日期： 年 月日備注：每季度填寫一次，或需要改進(jìn)內(nèi)容自行下載表格另行填寫。7月份高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表風(fēng)險采取措施（無此項(xiàng)內(nèi)容則留空）是否落實(shí)督查人按時填寫“高危人群、高危因素風(fēng)險管理自查表”，并制定針對性的控制措施。是□否□1.提高手衛(wèi)1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行檢查（洗手液、快速手消液及干手設(shè)施等）是□否□2.科室留存手衛(wèi)生耗材領(lǐng)用單據(jù)（活頁夾存放）是□否□生的依從性3.培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施是□否□4.每月填寫手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查表，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□1.加強(qiáng)多重1.按照多重耐藥菌預(yù)防控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，做到全科知曉是□否□耐藥菌醫(yī)院2.加強(qiáng)多重耐藥菌、定植菌篩查，預(yù)防和控制臨床耐藥菌產(chǎn)生是□否□感染控制3.按時填寫“多重耐藥菌控制措施落實(shí)督查表（個案表）”（自行打印，活頁存放）是□否□4.每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析是□否□3.控制1.落實(shí)控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的預(yù)防控制措施是□否□HAP/VAP、2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□CR-BSI、3.每天評估呼吸機(jī)撤機(jī)指征/血管導(dǎo)管/留置導(dǎo)尿管拔管指征，按時填表：“導(dǎo)管使用評估及記錄表、集束化防控措施落實(shí)核查表”，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計并分析（自行打印，活頁夾存放）CAUTI是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行三管實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□4.控制手術(shù)1.落實(shí)手術(shù)部位相關(guān)感染的標(biāo)準(zhǔn)操作程序是□否□室部位感2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識是□否□染3.做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□5.開展I類1.科室認(rèn)真學(xué)習(xí)I類切口抗生素使用及用藥規(guī)范是□否□切口相關(guān)2關(guān)注科室手術(shù)病人的切口感染率、危險因素,及時發(fā)現(xiàn)問題是□否□感染監(jiān)測3.自查術(shù)前/中各環(huán)節(jié)規(guī)范執(zhí)行情況，觀察術(shù)后換藥操作等，及時反饋是□否□（無則不填）4.每季度進(jìn)行該項(xiàng)目實(shí)施情況的分析總結(jié)并有整改措施（活頁夾存放）是□否□6.提高病原1.自評本科使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況是□否□2.了解本科室及全院前5位病原菌是□否□學(xué)送檢率3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教是□否□4.在科會上反饋、通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是□否□7.規(guī)范一次性無菌物品使用1.每月自查消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的有效期是□否□2.庫房環(huán)境清潔、陰涼，干燥，通風(fēng)，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm，整理箱分類收納，標(biāo)識標(biāo)簽清晰是□否□3.一次性無菌物品擺放符合管理要求，在有效期內(nèi)使用是□否□1.科室定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時上報院感病例，定期分析8.降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險（活頁夾存放）是□否□2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報流程，做到人人知曉是□否□3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識培訓(xùn)及宣教是□否□4.關(guān)注科內(nèi)醫(yī)院感染流行、疑似爆發(fā)、暴發(fā)征兆，按感控科監(jiān)測和反饋信息，加強(qiáng)整改是□否□9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)1.消毒隔離落實(shí)到位，做好日常清潔消毒及終末消毒，填寫空氣管理本是□否□監(jiān)測2.科室留存院感監(jiān)測報告單，分析采樣監(jiān)測結(jié)果的原因，加強(qiáng)問題整改是□否□是□否□3.拖把、抹布分開使用有標(biāo)識，消毒液配比正確，有濃度檢測。風(fēng)險采取措