高血壓管理新概念和新進展課件

高血壓管理新概念和新進展11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀律僅僅看成教育的手段。紀律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效。——馬卡連柯14、勞動者的組織性、紀律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證。——列寧摘自名言網(wǎng)15、機會是不守紀律的?！旯哐獕汗芾硇赂拍詈托逻M展高血壓管理新概念和新進展11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀律僅僅看成教育的手段。紀律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機會是不守紀律的。——雨果高血壓管理新概念和新進展2014心內(nèi)科:趙然尊1.目前已發(fā)表較權(quán)威的高血壓指南1.2010年中國高血壓防治指南2.2013年ESH/ESC歐洲高血壓管理指南3.2013年法國高血壓指南4.2014年JNC8現(xiàn)代農(nóng)村遠程教育“百億工程”是中國教育史上的一次偉大實踐,它體現(xiàn)了黨中央和政府對廣大農(nóng)民子弟的人文關(guān)懷和徹底改變農(nóng)村教育落后面貌的堅強決心。實施農(nóng)村遠程教育工程以來,我校教育教學(xué)工作在享受國家優(yōu)質(zhì)教育資源的同時也步入了網(wǎng)絡(luò)世界。如何在網(wǎng)絡(luò)時代開展歷史主體性教學(xué)?網(wǎng)絡(luò)對于歷史主體性課堂有何意義?筆者在多年的教學(xué)實踐中也作出了一些有力的探索。一、概述《基礎(chǔ)教育課程改革綱要(試行)》指出:“大力推進信息技術(shù)在教學(xué)過程中的普遍應(yīng)用,促進信息技術(shù)與學(xué)科課程的整合,逐步實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的呈現(xiàn)方式、學(xué)生的學(xué)習(xí)方式、教師的教學(xué)方式和師生互動方式的變革,充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢,為學(xué)生的學(xué)習(xí)和發(fā)展提供豐富多彩的教育環(huán)境和有力的學(xué)習(xí)工具?！本W(wǎng)絡(luò)化教學(xué)模式是建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的具體體現(xiàn),建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論提倡在教師指導(dǎo)下的、以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí),學(xué)生通過一定的情景,借助他人(包括教師和學(xué)生)的幫助,利用必要的學(xué)習(xí)資料通過意義建構(gòu)的方式獲得。在網(wǎng)絡(luò)課堂中的自主性資源,主要表現(xiàn)為教師問題設(shè)計的層次性和教學(xué)內(nèi)容的延伸性,而教學(xué)內(nèi)容的延伸也為不同學(xué)生層次的差異即理解能力、綜合能力的不同,提供了自主學(xué)習(xí)的機會,相反在傳統(tǒng)的課堂教學(xué)中學(xué)生的自主性學(xué)習(xí)的確難以操作。在整個網(wǎng)絡(luò)教學(xué)過程中,學(xué)生不是被動、消極的信息接收者,而是主動、積極的信息加工者和探索者。教師在設(shè)計問題時要充分考慮到題目的能力要求。通過學(xué)生的主動思考,學(xué)生對歷史知識歸納、分析,獲得歷史概念、探索歷史規(guī)律,并運用概念和規(guī)律解決新的歷史問題,對歷史的價值性作出判斷和估計。教學(xué)重心由教師傳授答案轉(zhuǎn)移到學(xué)生尋求答案,教師也參與其中。這個學(xué)生自主、主動思考的過程,真正實現(xiàn)了歷史課堂網(wǎng)絡(luò)教學(xué)“個性化”教學(xué)特色。二、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史教學(xué)目標網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史課堂教學(xué)仍應(yīng)重視教學(xué)目標的基礎(chǔ)性,素質(zhì)教育強調(diào)學(xué)生的能力培養(yǎng)和個性發(fā)展,并不排斥對基礎(chǔ)知識和基本技能的要求。多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于課堂教學(xué),應(yīng)作為教學(xué)的輔助手段而不是目的,歷史教學(xué)仍須要求學(xué)生掌握基本歷史事實,把握歷史知識結(jié)構(gòu)和歷史發(fā)展的基本特征。同時,傳統(tǒng)教學(xué)適應(yīng)近代大機器生產(chǎn)的工業(yè)社會的需要,以知識傳授和技能訓(xùn)練作為主要目標,教學(xué)目標過于單一,適應(yīng)現(xiàn)代社會素質(zhì)教育的發(fā)展,網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史教學(xué)目標應(yīng)從單一轉(zhuǎn)向綜合,使學(xué)生在思維品質(zhì)、道德素養(yǎng)、思想情感和個性特長等方面全面和諧的發(fā)展。三、要充分體現(xiàn)和滲透新的歷史課程標準的要求教育部副部長王湛提出新課程標準時要求:“倡導(dǎo)學(xué)生主動參與、樂于探究、勤于動手,培養(yǎng)學(xué)生搜集和處理信息的能力,獲取新知識的能力,分析和解決問題的能力,以及交流與合作的能力?！痹S多教師還是以“教”為中心,以應(yīng)試為目的,這與現(xiàn)在的歷史課程改革背道而馳。這樣的教學(xué)理論,便是在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的課堂教學(xué),也談不上有新意,只是借網(wǎng)絡(luò)教學(xué)之名,搞得熱鬧些而已,是傳統(tǒng)的以教師為中心的課堂教育模式的延續(xù)。我們要按照課標的精神,改變課程實施過于強調(diào)接受學(xué)習(xí)、死記硬背、機械訓(xùn)練的現(xiàn)象,倡導(dǎo)學(xué)生主動參與、樂于探究、勤于動手,培養(yǎng)學(xué)生搜集和處理信息的能力、獲取新知識的能力、分析和解決問題的能力以及交流與合作的能力。四、從學(xué)生的主體性出發(fā),以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)建構(gòu)主義(constructivism)也譯作結(jié)構(gòu)主義,是認知心理學(xué)派中的一個分支。建構(gòu)主義是一個比較完整的教育思想體系。它整合了以往各種教育學(xué)理論以及與之相關(guān)的心理學(xué)甚至哲學(xué)思想。建構(gòu)主義試圖解決由于行為主義和認知學(xué)派過分強調(diào)認識學(xué)習(xí)客觀性而在實際教學(xué)中產(chǎn)生的一系列不良后果,更強調(diào)學(xué)習(xí)的選擇性、體驗性、主動性、主觀性,即將學(xué)習(xí)看作是學(xué)習(xí)者對外界信息“自主生成”意義理解的過程。建構(gòu)主義者強調(diào)學(xué)習(xí)的主動性、社會性和情景性,對學(xué)習(xí)和教學(xué)提出了許多新的見解。教師在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史課堂教學(xué)過程中,必須充分運用動機、方法、時間、學(xué)習(xí)結(jié)果、環(huán)境、社會性等心理維度對學(xué)生自主性學(xué)習(xí)的影響。網(wǎng)絡(luò)課程的設(shè)計與開發(fā)要基于建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論、人本主義課程論和教學(xué)設(shè)計理論。五、注意師生與生生的面對面交流網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的一大優(yōu)勢是可以突破時空限制,讓學(xué)生自己選擇和決定學(xué)習(xí)內(nèi)容和時間,從而拓寬了人與人之間的交往渠道,使師生、生生之間的交往和溝通更加多樣化、平等化。不過,這種平等而雙向的交往主要是通過“人機”的對話來實現(xiàn),這樣就會造成認知、情感的缺失及師生之間情感交流的減少,會失去傳統(tǒng)課堂教學(xué)的某些優(yōu)勢。因此,在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史學(xué)科學(xué)習(xí)的實施過程中,我們應(yīng)該注意現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用與傳統(tǒng)教學(xué)方法、手段的有機結(jié)合,避免“技術(shù)萬能觀”。傳統(tǒng)教學(xué)方法中的面對面交流,師生、生生間的情感溝通都是網(wǎng)絡(luò)所不能替代的。因此我們在歷史網(wǎng)絡(luò)課堂上絕對不能忽視面對面的語言交流。如果缺少必要的語言交流就容易使一部分學(xué)生把注意力轉(zhuǎn)移到與課堂教學(xué)無關(guān)的東西上去了,整堂課也變成了“死”課,缺乏活力。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下充分利用多媒體資源開展教學(xué),對激發(fā)主體主動參與、引導(dǎo)主體主動探究、促進主體主動發(fā)展有著不可替代的作用。網(wǎng)絡(luò)運用于課堂教學(xué)是大勢所趨,時代必然。網(wǎng)絡(luò)為歷史主體性課堂教學(xué)注入了強大動力和充沛活力,歷史課堂因此而別開生面、異彩紛呈。在黨的十八大后，黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人多次提出要發(fā)展我國的職業(yè)教育，張德江委員長在多個場合強調(diào)職業(yè)教育對于我國長遠發(fā)展的重要意義。在當(dāng)前我國社會發(fā)展轉(zhuǎn)型升級的時代環(huán)境下，在我國不斷加強產(chǎn)業(yè)改造升級的環(huán)境下，我們黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人著力提出要發(fā)展職業(yè)教育，這是適應(yīng)社會發(fā)展新形勢的重要舉措，也是從長遠角度促進我國社會持續(xù)健康發(fā)展的重要舉措。當(dāng)前我們國家在職業(yè)教育制度層面上還比較保守，如何調(diào)整職業(yè)教育制度環(huán)境促進職業(yè)教育的發(fā)展也是當(dāng)前國務(wù)院強力推進的簡政放權(quán)，營造良好的社會發(fā)展環(huán)境的重要需要。本文從我國職業(yè)教育發(fā)展的現(xiàn)階段的制度環(huán)境出發(fā)，找出在制度層面上影響我國職業(yè)教育發(fā)展的障礙，提出改進我國職業(yè)教育發(fā)展的制度環(huán)境的措施，提高我國職業(yè)教育的發(fā)展水平，從而希望能夠我國職業(yè)教育的長遠發(fā)展提供一些借鑒和參考。一、我國目前的職業(yè)教育的制度環(huán)境自從上世紀八十年代以來，對于教育改革的呼聲就一直甚囂塵上，其中一個重要的內(nèi)容就是我國的教育去行政化的問題，職業(yè)教育在制度環(huán)境層面上如何進一步延伸自身的發(fā)展活力，釋放發(fā)展的潛能，是職業(yè)教育發(fā)展改進制度環(huán)境的主要問題。目前我國職業(yè)教育學(xué)校的制度層面主要從兩個方面來考慮，一個是外部的教育行政主管部門對于職業(yè)教育的制度規(guī)定，另一個是職業(yè)院校內(nèi)部的制度環(huán)境，筆者主要從這兩個方面討論。在外部層面上，職業(yè)學(xué)校受教育行政主管部門的限制比較多，自身的自主權(quán)比較小，這不利于職業(yè)教育在個性化的辦學(xué)理念夏長遠發(fā)展。例如在民辦職業(yè)院校中，我們的職業(yè)院校的主要領(lǐng)導(dǎo)可以根據(jù)自身對于社會發(fā)展的理解和職業(yè)教育的理念開展相應(yīng)的職業(yè)教育活動，將學(xué)生培養(yǎng)成適合社會發(fā)展發(fā)展實際需求的技術(shù)人才。而在大部分的公辦職業(yè)院校中，因為受到行政的干預(yù)，在這個層面上比較困難。另外從職業(yè)院校自身的制度環(huán)境上來看你，總體上各項制度存在，但是執(zhí)行力較弱，在實際的教育教學(xué)過程中并沒有得到較好的貫徹落實，這也導(dǎo)致我們今天的職業(yè)院校的辦學(xué)效率和教師的而教學(xué)積極性比較低。二、現(xiàn)階段職業(yè)教育在制度層面上存在的主要問題從上述對于職業(yè)教育發(fā)展在制度環(huán)境的現(xiàn)狀的討論，筆者總結(jié)整理出現(xiàn)階段我國職業(yè)教育發(fā)展存在的主要問題，同樣從內(nèi)部、外部兩個層面來考慮。1、外部層面。外部層面主要是從教育行政主管部門的監(jiān)管來看，筆者認為存在的最大問題是辦學(xué)自主的問題，今天的職業(yè)教育學(xué)校主要是充分貫徹地方教育行政部門的教育理念，職業(yè)教育對于地方官員的征政績而言難以顯現(xiàn)的，因此也有人說發(fā)展職業(yè)教育是良心工程。部分地方教育部門因為難以從職業(yè)教育上看到發(fā)展政績，因此最低的要求就是保持現(xiàn)狀，不出問題，特別是不出任何的安全問題，這就是最低的要求。從這個角度上來看，一般的職業(yè)教育學(xué)校很難有發(fā)展的空間。2、內(nèi)部層面。從職業(yè)教育學(xué)校的內(nèi)環(huán)制度環(huán)境來看，主要的問題是內(nèi)部機制不健全，執(zhí)行力度不夠。以教師的考核機制為例，因為缺乏相應(yīng)的監(jiān)督管理機制，在實際的執(zhí)行過程中，存在弄虛作假的行為，部分主要負責(zé)教師年年優(yōu)秀，而其他教師難以有較好的激勵機制。長期如此，必然影響教師的工作積極性。另外從其他制度來看，考勤制度，同樣因為缺乏相應(yīng)的管理，這項制度在職業(yè)學(xué)校中形式大于實質(zhì)。從這兩個職業(yè)學(xué)校的制度環(huán)境的例子上，我們不難看出，一方面職業(yè)學(xué)校的制度建設(shè)不健全，另一方面因為制度不健全導(dǎo)致現(xiàn)有的制度缺乏相應(yīng)的執(zhí)行力，這種制度環(huán)境導(dǎo)致我們現(xiàn)階段的職業(yè)教育存在大量的問題。辦學(xué)質(zhì)量難以有較大的提升。三、改進我國職業(yè)教育發(fā)展的制度環(huán)境的策略通過上述對于職業(yè)教育發(fā)展在制度環(huán)境層面的實際狀況來看，我們的地方教育部門和職業(yè)學(xué)校內(nèi)部都沒有做好相應(yīng)的而制度建設(shè)。這顯然是不利于職業(yè)教育的長遠發(fā)展的。筆者從這些問題出發(fā)，相應(yīng)的提出對策建議，希望能夠為職業(yè)教育的發(fā)展提供借鑒和參考。1、簡政放權(quán)，給職業(yè)教育學(xué)校更多的辦學(xué)自主權(quán)筆者認為職業(yè)教育的發(fā)展應(yīng)該因地方而異，這些都是職業(yè)教育發(fā)展的實際狀態(tài)，因此從這個角度上來看，職業(yè)教育應(yīng)該更加結(jié)合地方發(fā)展的實際情況，我們現(xiàn)階段的職業(yè)教育存在千篇一律的模式，這不利于地方的發(fā)展，因此筆者建議地方教育主管部門簡政放權(quán)，給職業(yè)教育學(xué)校更多的自主權(quán)，促進職業(yè)教育的特色發(fā)展，特別是促進職業(yè)教育的能夠融合地方發(fā)展要求深度發(fā)展，這才是職業(yè)教育應(yīng)該有的特點。今天的職業(yè)教育才會有更明顯的促進社會發(fā)展的作用。2、職業(yè)學(xué)校內(nèi)部形成較為健全的制度職業(yè)學(xué)校內(nèi)部的制度環(huán)境建設(shè)是比較關(guān)鍵的，筆者認為職業(yè)學(xué)校內(nèi)部應(yīng)該不斷加強自身的制度建設(shè)，結(jié)合自身的實際情況，制定相應(yīng)的制度，并且設(shè)立專門的校內(nèi)監(jiān)督部門，監(jiān)督這些制度的執(zhí)行情況，促進學(xué)校內(nèi)部的制度建設(shè)。3、加強對于職業(yè)教育學(xué)校的制度執(zhí)行力的監(jiān)督監(jiān)督分校內(nèi)和校外兩種，筆者認為校內(nèi)監(jiān)督是不夠的，今天的職業(yè)教育的發(fā)展還應(yīng)該由外部監(jiān)督，這個外部監(jiān)督可以有教育部門的，也可以由社會上的，例如在地方上有職業(yè)教育協(xié)會在，這就是一個比較好的監(jiān)督組織，在簡政放權(quán)的同時加強對于制度執(zhí)行情況的監(jiān)督是必要你的，也是促進發(fā)展的有力舉措。高血壓管理新概念和新進展11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好1高血壓管理新概念和新進展2014心內(nèi)科:趙然尊高血壓管理新概念和新進展201421.目前已發(fā)表較權(quán)威的高血壓指南1.2010年中國高血壓防治指南2.2013年ESH/ESC歐洲高血壓管理指南3.2013年法國高血壓指南4.2014年JNC81.目前已發(fā)表較權(quán)威的高血壓指32.高血壓診斷:重視診室外血壓o診室血壓測量仍是高血壓篩查、診斷和管理的金標準o診室外血壓測量包括:動態(tài)血壓監(jiān)測、家庭自測血壓。這有助于識別:白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓。o高血壓門診:診室可配備自動血壓計,由患者自測血壓o動態(tài)血壓相關(guān)指標表6根據(jù)診室血壓和診室外血壓定義高血壓分類收縮壓舒張壓血壓變異參數(shù)、血壓晨峰、(mmHg)診室血壓動態(tài)血壓監(jiān)測血壓負荷、夜間血壓等白天(或清醒狀態(tài))≥135和/或≥85夜間(或睡眠狀態(tài))2120和/或≥7024小時≥130和/或80家庭自測血壓2.高血壓診斷:重視診室外血壓4白大衣性高血壓流行病學(xué):總體發(fā)病率約為13%(9%~16%);o臨床特征:1)多見于女性、不吸煙、診室外血壓輕微升高、靶器官受損和心血管事件發(fā)生率低等;2)與血壓正常人群比較,WCH還具有:診室外血壓較高、更易發(fā)生無癥狀左心室肥厚和易致新發(fā)糖尿病和持續(xù)性高血壓等o發(fā)生機制:1)與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加有關(guān);2)存在RAAS激活;3)患者應(yīng)激反應(yīng)與警覺反應(yīng)有關(guān)◎心血管風(fēng)險:與血壓正常人群相比,wCH的心血管風(fēng)險表現(xiàn)為血糖調(diào)節(jié)異常、增加左室重量指數(shù)和未來糖尿病和高血壓發(fā)病率增加。治療策略:(2013年ESC高血壓管理指南建議)推薦強度級別無危險因素的WCH需要生活方式千預(yù),但需密切隨訪合并高危因素(代謝紊亂或無癥狀靶器官損害)的WCH應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上給予藥物治療白大衣性高血壓53.降壓藥物:現(xiàn)狀與進展常用降壓藥物藥物新進展1.新一代選擇性醛固酮受體拮抗劑:依普利酮。FDA已批準用于高血壓和充血性心衰A:ACEI①該藥優(yōu)勢:1)不良反應(yīng)少,除血鉀升高不良反應(yīng)外,其他不良反應(yīng)與安慰劑組無差別2)幾乎無螺內(nèi)酯的性激素相關(guān)的副作用。②臨床試驗證實,依普利酮單藥與其他藥物治療:1)降低SBP和DBP,并有顯著的量效反應(yīng);2)顯著逆轉(zhuǎn)左室肥厚;3)有效降低心衰患者的總死亡率和心血管死亡2.直接腎素抑制劑:阿利吉侖。特點:1)口服吸收好、選擇性高,半衰期長等;2)抗高A:ARE血壓療效不遜于ACEI和ARB,聯(lián)用增加療效,單用可以顯著抑制動脈粥樣硬化進展,聯(lián)用則增加抗AS療效。3)抗心衰、減輕蛋白尿和降低糖尿病惠者死亡率、改善LVHB:p受體阻滯劑3.血管緊張素受體腦啡肽酶雙重阻滯劑:LCZ696尚在臨床試驗中,有望用于抗高血壓和治療心力衰竭。初步實驗結(jié)果有益C:CCB4.新型血管緊張素受體拮抗劑:阿齊沙坦酯。前體藥物,于胃腸道水解為阿齊沙坦;對AT1親和力強于AT2受體1萬倍D:利尿劑5第3代阝受體阻滯劑:奈必洛爾。為強效、選擇性第3代,阻滯阝受體強度為阝2的2(Diuretic)為已知最強大,大約是比索洛爾的3.5倍。不引起支氣管平滑肌和血管平滑肌收縮性擬交感活性;無明顯負性肌力作用6.內(nèi)皮素受體A拮抗劑:達盧生坦,選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑,有長期降壓作用3.降壓藥物:現(xiàn)狀與進展6利尿劑與鹽敏感性高血壓o噻嗪類利尿劑降壓機制:降壓效應(yīng)分為短期相和長期相,短期效應(yīng)歸因于細胞外液和血容量下降,引起心臟前后負荷的下降;長期效應(yīng)是由于降低周圍血管阻力實現(xiàn)的,具體機制不詳,可能與降低血管平滑肌細胞內(nèi)Ca離子水平有關(guān)。o利尿劑臨床效應(yīng):1)利尿效應(yīng)呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系,劑量越大,利尿越強;2降壓效應(yīng)存在“低劑量限度”現(xiàn)象,即應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑即達到最大的尿鈉排泄效應(yīng)和降壓作用,而增大劑量,降壓作用增加很小。如氫氯噻嗪或氯噻酮12.5mg即發(fā)揮約2/3的降壓效應(yīng)?！蛑袊巳焊哐獕旱闹匾卣?高鹽攝入鹽敏感性高血壓。其臨床特征:1)血壓對鹽的反應(yīng)性更強;2)血壓變異性大;3)血壓對應(yīng)激反應(yīng)性增強;4)靶器官損害出現(xiàn)早;5)血管內(nèi)皮功能受損;6)胰島素抵抗表現(xiàn)。◎利尿劑應(yīng)用的優(yōu)勢人群:1)攝鹽量較多/鹽敏感性高血壓;2)高血壓版容量負荷增加(水鈉潴留);3)老年庠單純收縮期高血壓(ISH);4)高血壓合并糖尿病;5)高血壓合并肥胖;6)難治性高血壓利尿劑與鹽敏感性高血壓7血管緊張素受體拮抗劑與血管保護ARB的基本特征④藥代動力學(xué):氯沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦為藥物前體,其他幾種ARB不需經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化即有藥理活性;藥物吸收差異大,生物利用度為15%-80%,其中厄貝沙坦生物利用較高,其次為替米沙坦依普羅沙坦最低;替米沙坦的1最長,約24h,其次為厄貝沙坦和奧美沙坦,約12~15h;不同ARB的主要清除途徑不同,厄貝沙坦和替米沙坦主要通過肝臟清除,而坎地沙坦和依普羅沙坦主要過腎臟排泄對代謝的影響:與ACEI類似,ARB有改善腴島素敏感性作用,這一作用以替米沙坦最為明顯,可能與激活PPAR-有關(guān)。ARB對血脂和血漿膽固醇無影響;呈劑量依賴性方式增加血鉀水平,這作用是通過對醛固酮的負反饋調(diào)節(jié)介導(dǎo)的o血管保護作用及機制:①降低血管炎癥反應(yīng)②改善內(nèi)皮功能對頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度的影響④穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊血管緊張素受體拮抗劑與血管保護8AT1受體是一種壓力感受型受體oATl受體具有兩種感受器①化學(xué)感受器:即作為RAS信號軸的終端感受器,其激活依賴于心血管部產(chǎn)生的AngⅡ通過自分泌和域旁分泌機制結(jié)合于受體并使之激活,即為“化學(xué)激活”;②機械感受器:機械刺激(壓力感受)直接激活A(yù)T1受體,不依賴與AngⅡ的結(jié)合,其結(jié)果同樣誘發(fā)心肌肥厚,稱之為“機械激活A(yù)T1受體的機械激活特點:①AT受體是一類G蛋白偶聯(lián)受體,其感受化學(xué)信號或機械信號的蛋白序列主要分布于膜內(nèi)區(qū)域,但實驗證實,機械牽張和Ang刺激的感應(yīng)位點不同化學(xué)激活和機械刺激引起的心肌細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是完全不同的,兩者引起肌細胞的肥大反應(yīng)③機械激活引起的高血壓和心肌肥厚運用ACEI藥物治療效果不明顯。④新型ARB藥物:“反向激動劑”的概念,指ARB可以結(jié)合于AT1受體,并誘導(dǎo)其沿機械激活相反的方向旋轉(zhuǎn),AT1受體雖被順時針激動,但是不活化細胞內(nèi)的信號通路。如奧美沙坦,即具有機械激活和化學(xué)激活作用。AT1受體是一種壓力感受型受體9血管緊張素原一素CACE2AngIa..以Ang1CACECACECACE?Ang(n∈AEAT:受體AT;受體擴張血量抗組織纖維化醒出酮抗細胞增生與肥大■ACE2Ang1-7MAS信號軸是機體自身反饋形成的生理性拮抗高血壓和相應(yīng)器官病理性改變的保護機制,低劑量的AngⅡ誘導(dǎo)產(chǎn)生的化學(xué)激活信號,可反饋性活化該信號軸,使AngⅡ水平回歸正常,血壓下降,心肌肥厚得以逆轉(zhuǎn)。■機械激活則抑制ACE2的生成,使AngⅡ反饋性升高,同時出現(xiàn)醛固酮逃逸血管緊張素原104.降壓靶目標上調(diào),強調(diào)平穩(wěn)降壓和遠期獲益并重o降壓靶目標:無論低?；蚋呶；颊?建議血壓控制目標<1409mmHg,糖尿病患者血壓目標:<140685mmHg。平穩(wěn)降壓是遠期心腦血管事件降低的降壓根本原則;降壓不僅要求降低血壓數(shù)值本身,同時要求關(guān)注降壓的質(zhì)量,平穩(wěn)降壓才能達到降低遠期心腦血管事件的最終目標o平穩(wěn)降壓重點是有效控制夜間血壓、晨峰血壓和清晨高血壓,提供24h持續(xù)降壓效果。要領(lǐng):①盡量選擇長效制劑;如長效CCB②酌情將全天用藥1次或分次早晚服用。4.降壓靶目標上調(diào),強調(diào)平穩(wěn)降壓和遠期獲益并重11高血壓管理新概念和新進展課件12高血壓管理新概念和新進展課件13高血壓管理新概念和新進展課件14高血壓管理新概念和新進展課件15高血壓管理新概念和新進展課件16高血壓管理新概念和新進展課件17高血壓管理新概念和新進展課件18高血壓管理新概念和新進展課件19高血壓管理新概念和新進展課件20高血壓管理新概念和新進展課件21高血壓管理新概念和新進展課件22高血壓管理新概念和新進展課件23高血壓管理新概念和新進展課件24高血壓管理新概念和新進展課件25高血壓管理新概念和新進展課件26高血壓管理新概念和新進展課件27高血壓管理新概念和新進展課件28高血壓管理新概念和新進展課件2931、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。——洛克31、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里30高血壓管理新概念和新進展11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀律僅僅看成教育的手段。紀律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證。——列寧摘自名言網(wǎng)15、機會是不守紀律的?！旯哐獕汗芾硇赂拍詈托逻M展高血壓管理新概念和新進展11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀律僅僅看成教育的手段。紀律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果。——馬卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機會是不守紀律的。——雨果高血壓管理新概念和新進展2014心內(nèi)科:趙然尊1.目前已發(fā)表較權(quán)威的高血壓指南1.2010年中國高血壓防治指南2.2013年ESH/ESC歐洲高血壓管理指南3.2013年法國高血壓指南4.2014年JNC8現(xiàn)代農(nóng)村遠程教育“百億工程”是中國教育史上的一次偉大實踐,它體現(xiàn)了黨中央和政府對廣大農(nóng)民子弟的人文關(guān)懷和徹底改變農(nóng)村教育落后面貌的堅強決心。實施農(nóng)村遠程教育工程以來,我校教育教學(xué)工作在享受國家優(yōu)質(zhì)教育資源的同時也步入了網(wǎng)絡(luò)世界。如何在網(wǎng)絡(luò)時代開展歷史主體性教學(xué)?網(wǎng)絡(luò)對于歷史主體性課堂有何意義?筆者在多年的教學(xué)實踐中也作出了一些有力的探索。一、概述《基礎(chǔ)教育課程改革綱要(試行)》指出:“大力推進信息技術(shù)在教學(xué)過程中的普遍應(yīng)用,促進信息技術(shù)與學(xué)科課程的整合,逐步實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的呈現(xiàn)方式、學(xué)生的學(xué)習(xí)方式、教師的教學(xué)方式和師生互動方式的變革,充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢,為學(xué)生的學(xué)習(xí)和發(fā)展提供豐富多彩的教育環(huán)境和有力的學(xué)習(xí)工具?！本W(wǎng)絡(luò)化教學(xué)模式是建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的具體體現(xiàn),建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論提倡在教師指導(dǎo)下的、以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí),學(xué)生通過一定的情景,借助他人(包括教師和學(xué)生)的幫助,利用必要的學(xué)習(xí)資料通過意義建構(gòu)的方式獲得。在網(wǎng)絡(luò)課堂中的自主性資源,主要表現(xiàn)為教師問題設(shè)計的層次性和教學(xué)內(nèi)容的延伸性,而教學(xué)內(nèi)容的延伸也為不同學(xué)生層次的差異即理解能力、綜合能力的不同,提供了自主學(xué)習(xí)的機會,相反在傳統(tǒng)的課堂教學(xué)中學(xué)生的自主性學(xué)習(xí)的確難以操作。在整個網(wǎng)絡(luò)教學(xué)過程中,學(xué)生不是被動、消極的信息接收者,而是主動、積極的信息加工者和探索者。教師在設(shè)計問題時要充分考慮到題目的能力要求。通過學(xué)生的主動思考,學(xué)生對歷史知識歸納、分析,獲得歷史概念、探索歷史規(guī)律,并運用概念和規(guī)律解決新的歷史問題,對歷史的價值性作出判斷和估計。教學(xué)重心由教師傳授答案轉(zhuǎn)移到學(xué)生尋求答案,教師也參與其中。這個學(xué)生自主、主動思考的過程,真正實現(xiàn)了歷史課堂網(wǎng)絡(luò)教學(xué)“個性化”教學(xué)特色。二、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史教學(xué)目標網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史課堂教學(xué)仍應(yīng)重視教學(xué)目標的基礎(chǔ)性,素質(zhì)教育強調(diào)學(xué)生的能力培養(yǎng)和個性發(fā)展,并不排斥對基礎(chǔ)知識和基本技能的要求。多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于課堂教學(xué),應(yīng)作為教學(xué)的輔助手段而不是目的,歷史教學(xué)仍須要求學(xué)生掌握基本歷史事實,把握歷史知識結(jié)構(gòu)和歷史發(fā)展的基本特征。同時,傳統(tǒng)教學(xué)適應(yīng)近代大機器生產(chǎn)的工業(yè)社會的需要,以知識傳授和技能訓(xùn)練作為主要目標,教學(xué)目標過于單一,適應(yīng)現(xiàn)代社會素質(zhì)教育的發(fā)展,網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史教學(xué)目標應(yīng)從單一轉(zhuǎn)向綜合,使學(xué)生在思維品質(zhì)、道德素養(yǎng)、思想情感和個性特長等方面全面和諧的發(fā)展。三、要充分體現(xiàn)和滲透新的歷史課程標準的要求教育部副部長王湛提出新課程標準時要求:“倡導(dǎo)學(xué)生主動參與、樂于探究、勤于動手,培養(yǎng)學(xué)生搜集和處理信息的能力,獲取新知識的能力,分析和解決問題的能力,以及交流與合作的能力?！痹S多教師還是以“教”為中心,以應(yīng)試為目的,這與現(xiàn)在的歷史課程改革背道而馳。這樣的教學(xué)理論,便是在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的課堂教學(xué),也談不上有新意,只是借網(wǎng)絡(luò)教學(xué)之名,搞得熱鬧些而已,是傳統(tǒng)的以教師為中心的課堂教育模式的延續(xù)。我們要按照課標的精神,改變課程實施過于強調(diào)接受學(xué)習(xí)、死記硬背、機械訓(xùn)練的現(xiàn)象,倡導(dǎo)學(xué)生主動參與、樂于探究、勤于動手,培養(yǎng)學(xué)生搜集和處理信息的能力、獲取新知識的能力、分析和解決問題的能力以及交流與合作的能力。四、從學(xué)生的主體性出發(fā),以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)建構(gòu)主義(constructivism)也譯作結(jié)構(gòu)主義,是認知心理學(xué)派中的一個分支。建構(gòu)主義是一個比較完整的教育思想體系。它整合了以往各種教育學(xué)理論以及與之相關(guān)的心理學(xué)甚至哲學(xué)思想。建構(gòu)主義試圖解決由于行為主義和認知學(xué)派過分強調(diào)認識學(xué)習(xí)客觀性而在實際教學(xué)中產(chǎn)生的一系列不良后果,更強調(diào)學(xué)習(xí)的選擇性、體驗性、主動性、主觀性,即將學(xué)習(xí)看作是學(xué)習(xí)者對外界信息“自主生成”意義理解的過程。建構(gòu)主義者強調(diào)學(xué)習(xí)的主動性、社會性和情景性,對學(xué)習(xí)和教學(xué)提出了許多新的見解。教師在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史課堂教學(xué)過程中,必須充分運用動機、方法、時間、學(xué)習(xí)結(jié)果、環(huán)境、社會性等心理維度對學(xué)生自主性學(xué)習(xí)的影響。網(wǎng)絡(luò)課程的設(shè)計與開發(fā)要基于建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論、人本主義課程論和教學(xué)設(shè)計理論。五、注意師生與生生的面對面交流網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的一大優(yōu)勢是可以突破時空限制,讓學(xué)生自己選擇和決定學(xué)習(xí)內(nèi)容和時間,從而拓寬了人與人之間的交往渠道,使師生、生生之間的交往和溝通更加多樣化、平等化。不過,這種平等而雙向的交往主要是通過“人機”的對話來實現(xiàn),這樣就會造成認知、情感的缺失及師生之間情感交流的減少,會失去傳統(tǒng)課堂教學(xué)的某些優(yōu)勢。因此,在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的歷史學(xué)科學(xué)習(xí)的實施過程中,我們應(yīng)該注意現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用與傳統(tǒng)教學(xué)方法、手段的有機結(jié)合,避免“技術(shù)萬能觀”。傳統(tǒng)教學(xué)方法中的面對面交流,師生、生生間的情感溝通都是網(wǎng)絡(luò)所不能替代的。因此我們在歷史網(wǎng)絡(luò)課堂上絕對不能忽視面對面的語言交流。如果缺少必要的語言交流就容易使一部分學(xué)生把注意力轉(zhuǎn)移到與課堂教學(xué)無關(guān)的東西上去了,整堂課也變成了“死”課,缺乏活力。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下充分利用多媒體資源開展教學(xué),對激發(fā)主體主動參與、引導(dǎo)主體主動探究、促進主體主動發(fā)展有著不可替代的作用。網(wǎng)絡(luò)運用于課堂教學(xué)是大勢所趨,時代必然。網(wǎng)絡(luò)為歷史主體性課堂教學(xué)注入了強大動力和充沛活力,歷史課堂因此而別開生面、異彩紛呈。在黨的十八大后，黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人多次提出要發(fā)展我國的職業(yè)教育，張德江委員長在多個場合強調(diào)職業(yè)教育對于我國長遠發(fā)展的重要意義。在當(dāng)前我國社會發(fā)展轉(zhuǎn)型升級的時代環(huán)境下，在我國不斷加強產(chǎn)業(yè)改造升級的環(huán)境下，我們黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人著力提出要發(fā)展職業(yè)教育，這是適應(yīng)社會發(fā)展新形勢的重要舉措，也是從長遠角度促進我國社會持續(xù)健康發(fā)展的重要舉措。當(dāng)前我們國家在職業(yè)教育制度層面上還比較保守，如何調(diào)整職業(yè)教育制度環(huán)境促進職業(yè)教育的發(fā)展也是當(dāng)前國務(wù)院強力推進的簡政放權(quán)，營造良好的社會發(fā)展環(huán)境的重要需要。本文從我國職業(yè)教育發(fā)展的現(xiàn)階段的制度環(huán)境出發(fā)，找出在制度層面上影響我國職業(yè)教育發(fā)展的障礙，提出改進我國職業(yè)教育發(fā)展的制度環(huán)境的措施，提高我國職業(yè)教育的發(fā)展水平，從而希望能夠我國職業(yè)教育的長遠發(fā)展提供一些借鑒和參考。一、我國目前的職業(yè)教育的制度環(huán)境自從上世紀八十年代以來，對于教育改革的呼聲就一直甚囂塵上，其中一個重要的內(nèi)容就是我國的教育去行政化的問題，職業(yè)教育在制度環(huán)境層面上如何進一步延伸自身的發(fā)展活力，釋放發(fā)展的潛能，是職業(yè)教育發(fā)展改進制度環(huán)境的主要問題。目前我國職業(yè)教育學(xué)校的制度層面主要從兩個方面來考慮，一個是外部的教育行政主管部門對于職業(yè)教育的制度規(guī)定，另一個是職業(yè)院校內(nèi)部的制度環(huán)境，筆者主要從這兩個方面討論。在外部層面上，職業(yè)學(xué)校受教育行政主管部門的限制比較多，自身的自主權(quán)比較小，這不利于職業(yè)教育在個性化的辦學(xué)理念夏長遠發(fā)展。例如在民辦職業(yè)院校中，我們的職業(yè)院校的主要領(lǐng)導(dǎo)可以根據(jù)自身對于社會發(fā)展的理解和職業(yè)教育的理念開展相應(yīng)的職業(yè)教育活動，將學(xué)生培養(yǎng)成適合社會發(fā)展發(fā)展實際需求的技術(shù)人才。而在大部分的公辦職業(yè)院校中，因為受到行政的干預(yù)，在這個層面上比較困難。另外從職業(yè)院校自身的制度環(huán)境上來看你，總體上各項制度存在，但是執(zhí)行力較弱，在實際的教育教學(xué)過程中并沒有得到較好的貫徹落實，這也導(dǎo)致我們今天的職業(yè)院校的辦學(xué)效率和教師的而教學(xué)積極性比較低。二、現(xiàn)階段職業(yè)教育在制度層面上存在的主要問題從上述對于職業(yè)教育發(fā)展在制度環(huán)境的現(xiàn)狀的討論，筆者總結(jié)整理出現(xiàn)階段我國職業(yè)教育發(fā)展存在的主要問題，同樣從內(nèi)部、外部兩個層面來考慮。1、外部層面。外部層面主要是從教育行政主管部門的監(jiān)管來看，筆者認為存在的最大問題是辦學(xué)自主的問題，今天的職業(yè)教育學(xué)校主要是充分貫徹地方教育行政部門的教育理念，職業(yè)教育對于地方官員的征政績而言難以顯現(xiàn)的，因此也有人說發(fā)展職業(yè)教育是良心工程。部分地方教育部門因為難以從職業(yè)教育上看到發(fā)展政績，因此最低的要求就是保持現(xiàn)狀，不出問題，特別是不出任何的安全問題，這就是最低的要求。從這個角度上來看，一般的職業(yè)教育學(xué)校很難有發(fā)展的空間。2、內(nèi)部層面。從職業(yè)教育學(xué)校的內(nèi)環(huán)制度環(huán)境來看，主要的問題是內(nèi)部機制不健全，執(zhí)行力度不夠。以教師的考核機制為例，因為缺乏相應(yīng)的監(jiān)督管理機制，在實際的執(zhí)行過程中，存在弄虛作假的行為，部分主要負責(zé)教師年年優(yōu)秀，而其他教師難以有較好的激勵機制。長期如此，必然影響教師的工作積極性。另外從其他制度來看，考勤制度，同樣因為缺乏相應(yīng)的管理，這項制度在職業(yè)學(xué)校中形式大于實質(zhì)。從這兩個職業(yè)學(xué)校的制度環(huán)境的例子上，我們不難看出，一方面職業(yè)學(xué)校的制度建設(shè)不健全，另一方面因為制度不健全導(dǎo)致現(xiàn)有的制度缺乏相應(yīng)的執(zhí)行力，這種制度環(huán)境導(dǎo)致我們現(xiàn)階段的職業(yè)教育存在大量的問題。辦學(xué)質(zhì)量難以有較大的提升。三、改進我國職業(yè)教育發(fā)展的制度環(huán)境的策略通過上述對于職業(yè)教育發(fā)展在制度環(huán)境層面的實際狀況來看，我們的地方教育部門和職業(yè)學(xué)校內(nèi)部都沒有做好相應(yīng)的而制度建設(shè)。這顯然是不利于職業(yè)教育的長遠發(fā)展的。筆者從這些問題出發(fā)，相應(yīng)的提出對策建議，希望能夠為職業(yè)教育的發(fā)展提供借鑒和參考。1、簡政放權(quán)，給職業(yè)教育學(xué)校更多的辦學(xué)自主權(quán)筆者認為職業(yè)教育的發(fā)展應(yīng)該因地方而異，這些都是職業(yè)教育發(fā)展的實際狀態(tài)，因此從這個角度上來看，職業(yè)教育應(yīng)該更加結(jié)合地方發(fā)展的實際情況，我們現(xiàn)階段的職業(yè)教育存在千篇一律的模式，這不利于地方的發(fā)展，因此筆者建議地方教育主管部門簡政放權(quán)，給職業(yè)教育學(xué)校更多的自主權(quán)，促進職業(yè)教育的特色發(fā)展，特別是促進職業(yè)教育的能夠融合地方發(fā)展要求深度發(fā)展，這才是職業(yè)教育應(yīng)該有的特點。今天的職業(yè)教育才會有更明顯的促進社會發(fā)展的作用。2、職業(yè)學(xué)校內(nèi)部形成較為健全的制度職業(yè)學(xué)校內(nèi)部的制度環(huán)境建設(shè)是比較關(guān)鍵的，筆者認為職業(yè)學(xué)校內(nèi)部應(yīng)該不斷加強自身的制度建設(shè)，結(jié)合自身的實際情況，制定相應(yīng)的制度，并且設(shè)立專門的校內(nèi)監(jiān)督部門，監(jiān)督這些制度的執(zhí)行情況，促進學(xué)校內(nèi)部的制度建設(shè)。3、加強對于職業(yè)教育學(xué)校的制度執(zhí)行力的監(jiān)督監(jiān)督分校內(nèi)和校外兩種，筆者認為校內(nèi)監(jiān)督是不夠的，今天的職業(yè)教育的發(fā)展還應(yīng)該由外部監(jiān)督，這個外部監(jiān)督可以有教育部門的，也可以由社會上的，例如在地方上有職業(yè)教育協(xié)會在，這就是一個比較好的監(jiān)督組織，在簡政放權(quán)的同時加強對于制度執(zhí)行情況的監(jiān)督是必要你的，也是促進發(fā)展的有力舉措。高血壓管理新概念和新進展11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好31高血壓管理新概念和新進展2014心內(nèi)科:趙然尊高血壓管理新概念和新進展2014321.目前已發(fā)表較權(quán)威的高血壓指南1.2010年中國高血壓防治指南2.2013年ESH/ESC歐洲高血壓管理指南3.2013年法國高血壓指南4.2014年JNC81.目前已發(fā)表較權(quán)威的高血壓指332.高血壓診斷:重視診室外血壓o診室血壓測量仍是高血壓篩查、診斷和管理的金標準o診室外血壓測量包括:動態(tài)血壓監(jiān)測、家庭自測血壓。這有助于識別:白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓。o高血壓門診:診室可配備自動血壓計,由患者自測血壓o動態(tài)血壓相關(guān)指標表6根據(jù)診室血壓和診室外血壓定義高血壓分類收縮壓舒張壓血壓變異參數(shù)、血壓晨峰、(mmHg)診室血壓動態(tài)血壓監(jiān)測血壓負荷、夜間血壓等白天(或清醒狀態(tài))≥135和/或≥85夜間(或睡眠狀態(tài))2120和/或≥7024小時≥130和/或80家庭自測血壓2.高血壓診斷:重視診室外血壓34白大衣性高血壓流行病學(xué):總體發(fā)病率約為13%(9%~16%);o臨床特征:1)多見于女性、不吸煙、診室外血壓輕微升高、靶器官受損和心血管事件發(fā)生率低等;2)與血壓正常人群比較,WCH還具有:診室外血壓較高、更易發(fā)生無癥狀左心室肥厚和易致新發(fā)糖尿病和持續(xù)性高血壓等o發(fā)生機制:1)與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加有關(guān);2)存在RAAS激活;3)患者應(yīng)激反應(yīng)與警覺反應(yīng)有關(guān)◎心血管風(fēng)險:與血壓正常人群相比,wCH的心血管風(fēng)險表現(xiàn)為血糖調(diào)節(jié)異常、增加左室重量指數(shù)和未來糖尿病和高血壓發(fā)病率增加。治療策略:(2013年ESC高血壓管理指南建議)推薦強度級別無危險因素的WCH需要生活方式千預(yù),但需密切隨訪合并高危因素(代謝紊亂或無癥狀靶器官損害)的WCH應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上給予藥物治療白大衣性高血壓353.降壓藥物:現(xiàn)狀與進展常用降壓藥物藥物新進展1.新一代選擇性醛固酮受體拮抗劑:依普利酮。FDA已批準用于高血壓和充血性心衰A:ACEI①該藥優(yōu)勢:1)不良反應(yīng)少,除血鉀升高不良反應(yīng)外,其他不良反應(yīng)與安慰劑組無差別2)幾乎無螺內(nèi)酯的性激素相關(guān)的副作用。②臨床試驗證實,依普利酮單藥與其他藥物治療:1)降低SBP和DBP,并有顯著的量效反應(yīng);2)顯著逆轉(zhuǎn)左室肥厚;3)有效降低心衰患者的總死亡率和心血管死亡2.直接腎素抑制劑:阿利吉侖。特點:1)口服吸收好、選擇性高,半衰期長等;2)抗高A:ARE血壓療效不遜于ACEI和ARB,聯(lián)用增加療效,單用可以顯著抑制動脈粥樣硬化進展,聯(lián)用則增加抗AS療效。3)抗心衰、減輕蛋白尿和降低糖尿病惠者死亡率、改善LVHB:p受體阻滯劑3.血管緊張素受體腦啡肽酶雙重阻滯劑:LCZ696尚在臨床試驗中,有望用于抗高血壓和治療心力衰竭。初步實驗結(jié)果有益C:CCB4.新型血管緊張素受體拮抗劑:阿齊沙坦酯。前體藥物,于胃腸道水解為阿齊沙坦;對AT1親和力強于AT2受體1萬倍D:利尿劑5第3代阝受體阻滯劑:奈必洛爾。為強效、選擇性第3代,阻滯阝受體強度為阝2的2(Diuretic)為已知最強大,大約是比索洛爾的3.5倍。不引起支氣管平滑肌和血管平滑肌收縮性擬交感活性;無明顯負性肌力作用6.內(nèi)皮素受體A拮抗劑:達盧生坦,選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑,有長期降壓作用3.降壓藥物:現(xiàn)狀與進展36利尿劑與鹽敏感性高血壓o噻嗪類利尿劑降壓機制:降壓效應(yīng)分為短期相和長期相,短期效應(yīng)歸因于細胞外液和血容量下降,引起心臟前后負荷的下降;長期效應(yīng)是由于降低周圍血管阻力實現(xiàn)的,具體機制不詳,可能與降低血管平滑肌細胞內(nèi)Ca離子水平有關(guān)。o利尿劑臨床效應(yīng):1)利尿效應(yīng)呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系,劑量越大,利尿越強;2降壓效應(yīng)存在“低劑量限度”現(xiàn)象,即應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑即達到最大的尿鈉排泄效應(yīng)和降壓作用,而增大劑量,降壓作用增加很小。如氫氯噻嗪或氯噻酮12.5mg即發(fā)揮約2/3的降壓效應(yīng)?！蛑袊巳焊哐獕旱闹匾卣?高鹽攝入鹽敏感性高血壓。其臨床特征:1)血壓對鹽的反應(yīng)性更強;2)血壓變異性大;3)血壓對應(yīng)激反應(yīng)性增強;4)靶器官損害出現(xiàn)早;5)血管內(nèi)皮功能受損;6)胰島素抵抗表現(xiàn)?！蚶騽?yīng)用的優(yōu)勢人群:1)攝鹽量較多/鹽敏感性高血壓;2)高血壓版容量負荷增加(水鈉潴留);3)老年庠單純收縮期高血壓(ISH);4)高血壓合并糖尿病;5)高血壓合并肥胖;6)難治性高血壓利尿劑與鹽敏感性高血壓37血管緊張素受體拮抗劑與血管保護ARB的基本特征④藥代動力學(xué):氯沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦為藥物前體,其他幾種ARB不需經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化即有藥理活性;藥物吸收差異大,生物利用度為15%-80%,其中厄貝沙坦生物利用較高,其次為替米沙坦依普羅沙坦最低;替米沙坦的1最長,約24h,其次