下肢深靜脈血栓形成治療知情同意書

姓名住院號下肢深靜脈血栓形成治療知情同意書深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE）,兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。深靜脈血栓是臨床上死亡的重要原因之一，其最主要的死因急性期的肺動脈栓塞，深靜脈血栓形成患者肺栓塞發(fā)生率可高達(dá)50%,肺栓塞患者死亡率可高達(dá)30%o除了肺動脈栓塞，深靜脈血栓患者的危害還包括急性期的股青月中及慢性期的血栓形成后遺癥。一般而言，深靜脈血栓形成后5年復(fù)發(fā)率約為30%,而血栓形成后遺癥發(fā)生率亦高達(dá)30%,因此早期規(guī)范的治療格外重要。盡管靜脈血栓栓塞可單純通過抗凝治療得到緩解，但薈萃分析顯示，單穿抗凝治療僅有4%的患者血栓顯著或完全溶解，14%部分溶解，其余82%未獲得可觀改善或情況更加糟糕，而溶栓治療患者其比例相應(yīng)為45%,18%,37%0最新的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組）指出：對于急性期中央型或混合型深靜脈血栓形成，在全身情況好、預(yù)期生存期方年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。而抗凝治療，尤其是溶栓治療會增加血栓脫落機(jī)會，導(dǎo)致肺栓塞，國外文獻(xiàn)統(tǒng)計，下肢靜脈血栓形成患者確診后1月內(nèi)死亡率可達(dá)6%,肺栓塞確診后1月內(nèi)死亡率可達(dá)12%;因此，對于急性下肢深靜脈血栓形成患者，為預(yù)防致命性肺栓塞，可考慮行下腔靜脈濾器置入。綜合盧瑟福外科學(xué)、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組關(guān)于深靜脈血栓形成的診斷和治療規(guī)范，下腔靜脈濾器置入指證如下：住院號姓名住院號絕對適應(yīng)癥：口有抗凝禁忌的靜脈血栓栓塞癥記錄口有抗凝并發(fā)癥的靜脈血栓栓塞癥記錄口盡管抗凝治療仍導(dǎo)致肺動脈栓塞復(fù)發(fā)口肺栓塞，同時存在下肢深靜脈血栓形成者口急性下肢深靜脈血栓形成，欲行導(dǎo)管溶栓或血栓清除者相對適應(yīng)癥：口靜脈溶栓、血栓栓子切除術(shù)口靜脈血栓栓塞癥預(yù)防一高危手術(shù)者口使用抗凝藥物依從性差口腎細(xì)胞癌沿腎靜脈擴(kuò)散口骼股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓者口有靜脈血栓栓塞癥記錄一癌癥患者、孕婦、創(chuàng)傷或燒傷患者口有靜脈血栓栓塞癥和心肺功能受限的記錄口有高風(fēng)險抗凝并發(fā)癥的靜脈血栓栓塞癥記錄禁忌癥：口慢性下腔靜脈閉塞口無法通過下腔靜脈□下腔靜脈畸形口下腔靜脈受壓口下腔靜脈無可放置的位置姓名住院號備注：抗凝禁忌癥或并發(fā)癥包括：口大型手術(shù)口顱內(nèi)出血口盆腔或腹膜后血月中口眼外傷口腹內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷口嚴(yán)重的凝血病口凝血功能紊亂口消化道潰瘍按照目前臨床上針對下肢深靜脈血栓形成治療的國內(nèi)外指南，結(jié)合您的病情，可有如下選擇：口抗配靜脈溶栓口抗配靜脈溶栓+下腔靜脈濾器置入書口抗配導(dǎo)管接觸性溶栓+下腔靜脈濾器置入術(shù)口抗配導(dǎo)管接觸性溶栓（下腔靜脈濾器置入術(shù)）口下腔靜脈濾器置入術(shù)口單純抗凝鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制和患者個體特異性及病情差異等因素，絕對安全又沒有任何風(fēng)險的治療方式是不存在的。由于一些已知及無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)認(rèn)真盡職的情況下，仍有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險：1、治療期間血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，危及生命；2、抗凝、溶栓藥物超敏反應(yīng)，嚴(yán)重者引起過敏性休克、猝死；3、抗凝、溶栓期間出血傾向，如牙齦、鼻腔、皮下組織、消化道、泌尿系等部位甚至顱內(nèi)出血，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，嚴(yán)重時可危及生命；姓名住院號4、治療期間，對側(cè)肢體血栓形成或患肢血栓繼續(xù)加重，出現(xiàn)股青月中，或血栓向上蔓延至心臟，導(dǎo)致肢體壞死或繼發(fā)心肺肝腎等臟器功能衰竭，危及生命；5、后續(xù)繼發(fā)血栓形成后遺癥，肢體出現(xiàn)反復(fù)月中脹、淺靜脈曲張、足靴區(qū)皮膚色素沉著、潰瘍、感染、感覺異常等癥狀，影響生活及工作；6、如單純抗凝伴或不伴溶栓治療，血栓脫落風(fēng)險較高，增加肺栓塞機(jī)會，或由于藥物劑量受限，癥狀可能改善不佳甚至加重，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，嚴(yán)重者危及生命;7、置入下腔靜脈濾器或溶栓導(dǎo)管時出現(xiàn)局麻藥物反應(yīng)，嚴(yán)重者可誘發(fā)呼吸、心跳驟停，甚至死亡；8、置入下腔靜脈濾器或溶栓導(dǎo)管過程中引起血管損傷導(dǎo)致大出血，累計臨近動脈可能出現(xiàn)假性動脈瘤，動靜脈瘦、動脈夾層，神經(jīng)損傷導(dǎo)致肢體運(yùn)動、感覺障礙，導(dǎo)致病情加重；9、下腔靜脈濾器不能預(yù)防或消除深靜脈血栓，甚至可能繼發(fā)濾器周圍血栓形成；10、下腔靜脈濾器置入失敗或移位，術(shù)后細(xì)小的栓子仍有通過濾器導(dǎo)致肺栓塞的可能；11、置入濾器分為永久性及可回收性兩種，永久性濾器需終生放置，可回收濾器亦可終生放置，如欲取出需再次手術(shù)，可回收濾器存在不宜取出或取出失敗的可能，其最佳取出時間為置入后3-4周，超過最佳時間會導(dǎo)致取出難度增加，甚至失去取出機(jī)會；12、溶栓導(dǎo)管置入失敗，溶栓導(dǎo)管置入后可能會破壞深靜脈瓣膜功能，導(dǎo)致瓣膜功能不全；13、其他不可預(yù)知情況

姓名住院號姓名患者和（或）授權(quán)人/親屬意見：我的醫(yī)生已告知我可選擇的治療方式及各種治療方式相應(yīng)的風(fēng)險及并發(fā)癥，我已了解相應(yīng)情況，經(jīng)慎重考