2022婦科惡性腫瘤多學(xué)科診療中國專家共識(最全版)

2022婦科惡性腫瘤多學(xué)科診療中國專家共識（最全版）［摘要］近年來，隨著婦科惡性腫瘤綜合治療新策略的不斷涌現(xiàn)，以及生殖腫瘤學(xué)和遺傳腫瘤理念的演進(jìn)，傳統(tǒng)的“單學(xué)科診療”模式已難于以最優(yōu)的方案解決患者的診療問題。多學(xué)科診療（MDT）可以使患者獲得最科學(xué)、最合理的診療，有利于改進(jìn)和完善現(xiàn)有的治療方式，從而提高醫(yī)療效率及質(zhì)量?；贛DT領(lǐng)域國內(nèi)外最新研究進(jìn)展及臨床實踐經(jīng)驗，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會組織國內(nèi)婦科腫瘤及相關(guān)領(lǐng)域的專家，針對婦科惡性腫瘤MDT運行流程、監(jiān)測評估及質(zhì)量控制機(jī)制，制訂了《婦科惡性腫瘤多學(xué)科診療中國專家共識（2022年版）》，希望通過本共識，提高中國臨床工作者對于婦科惡性腫瘤MDT的認(rèn)識，以指導(dǎo)和規(guī)范MDT在婦科惡性腫瘤中的臨床運用。［關(guān)鍵詞］婦科；腫瘤；多學(xué)科綜合治療；共識婦科惡性腫瘤患者占女性惡性腫瘤患者的15%~20%，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌為常見的婦科惡性腫瘤，總體發(fā)病率呈上升趨勢［1］，其中宮頸癌發(fā)病率上升趨勢最為明顯，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率緊隨其后，并均呈現(xiàn)年輕化趨勢，而卵巢癌早診率低，晚期患者多，是死亡率最高的婦科惡性腫瘤。因此，早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化治療是提高患者生存率的重要途徑。婦科惡性腫瘤的治療手段包括手術(shù)、化療、放療和生物治療等，但婦科惡性腫瘤的病理學(xué)類型繁多，表現(xiàn)各異，對治療的敏感性存在較大差異，有些腫瘤即使處于晚期，通過放療或化療也能獲得長期控制，而有些腫瘤只能獲得姑息治療效果，傳統(tǒng)的“單學(xué)科診療”模式已難于以最優(yōu)的方案解決患者的診療問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以及生殖腫瘤學(xué)和遺傳腫瘤理念的推進(jìn)，使患者有了更多的治療選擇［2-5］，從而使單維度的疾病治療，上升到全流程的醫(yī)療決策及健康管理方案的制訂。20世紀(jì)60年代，由梅奧診所提出多學(xué)科診療（MDT），1995年Calman-Heine建議在英國腫瘤治療中心開展MDT，此后腫瘤MDT模式逐漸受到重視并應(yīng)用于臨床，目前已成為常規(guī)診療模式，歐美發(fā)達(dá)國家其他癌種MDT模式運行結(jié)果顯示，MDT能顯著改善惡性腫瘤患者的預(yù)后，并提升患者治療的依從性和滿意度［6-11］。中國的腫瘤MDT模式也已有20余年的發(fā)展歷程，但至今尚未形成婦科惡性腫瘤MDT共識。MDT即通過固定時間和地點的會議，匯集各科室的最新發(fā)展動態(tài)，結(jié)合患者的疾病分期、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、身體狀況及心理承受能力，權(quán)衡利弊后，制訂出科學(xué)、合理、規(guī)范的診療方案［12］。為進(jìn)一步推動MDT在中國婦科惡性腫瘤診療中的運用，規(guī)范MDT模式，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員在廣泛征求意見和充分討論的基礎(chǔ)上，組織國內(nèi)婦科腫瘤及相關(guān)領(lǐng)域的專家制訂本共識，以明確婦科惡性腫瘤MDT的目的、責(zé)任和義務(wù)，確立MDT的組織架構(gòu)，制定相對統(tǒng)一的MDT運行流程、監(jiān)測評估及質(zhì)量控制機(jī)制，以提高臨床醫(yī)師對MDT的認(rèn)知，促進(jìn)各學(xué)科間的相互協(xié)作，推動MDT在婦科惡性腫瘤診療中的合理運用［8,13-15］。1、MDT的目的、責(zé)任和義務(wù)1.1主要目的［16-20］MDT為婦科腫瘤患者提供全流程的醫(yī)療決策和健康管理方案，包括明確診斷、針對疾病各階段制訂治療計劃、管理診療過程相關(guān)的并發(fā)癥、參與患者生育決策選擇及后續(xù)激素替代治療、健康生活指導(dǎo)，最終改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。同時，MDT將整合醫(yī)療資源，促進(jìn)臨床跨學(xué)科交流和融合，以及不同學(xué)科、不同醫(yī)院醫(yī)師之間的交流學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師的專業(yè)水平及學(xué)術(shù)水平，改善區(qū)域間的醫(yī)療水平不均衡局面。1.2責(zé)任和義務(wù)［16,21-22］（1）以患者為中心提供一站式醫(yī)療服務(wù)，充分考慮到患者個體差異、腫瘤異質(zhì)性，保證治療方案的科學(xué)性，以及治療方案實施的完整性、公允性、實用性、可追溯性和時效性，從而有效地提高婦科腫瘤患者的生存預(yù)期和生活質(zhì)量（QOL），降低治療費用。（2）以MDT為平臺整合醫(yī)療資源，促進(jìn)不同學(xué)科交流及跨學(xué)科團(tuán)隊合作，成為區(qū)域性診療的人才培養(yǎng)基地。開展高質(zhì)量的臨床及轉(zhuǎn)化研究，成為各學(xué)科的新技術(shù)交流及學(xué)術(shù)推廣平臺。（3）參與全國性的MDT網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)模式的構(gòu)建，與國際先進(jìn)診治服務(wù)及模式接軌，并將高水平的診治服務(wù)落實到本地化的實施層面。2、MDT制度管理2.1行政和臨床共同管理建議MDT在有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院（如三甲醫(yī)院）或婦科惡性腫瘤診療中心實施，由各醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門和指定的MDT主席共同管理。2.2MDT的運行制度建議由醫(yī)院層面確立，腫瘤MDT管理制度作為醫(yī)院常規(guī)醫(yī)療管理制度之一，建議醫(yī)療行政管理部門予以協(xié)助和支持。2.3MDT運行中的質(zhì)量管理建議由首席專家制定單病種MDT質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，行政部門考核及管理MDT執(zhí)行的關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）。3.MDT團(tuán)隊的組織建設(shè)［19,23］caDTC外科治療的總體目標(biāo)是保持極低的疾病特異性死亡率，降低復(fù)發(fā)率，同時減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。3.1MDT組織構(gòu)架MDT團(tuán)隊由MDT主席、首席專家、MDT成員及協(xié)調(diào)員組成，MDT成員可分為核心成員和擴(kuò)展成員，核心成員包括腫瘤婦科、放療科、化療科、外科（腹部、泌尿或胸部外科）、影像診斷科（放射科、超聲影像科）、病理科及臨床藥劑科等。擴(kuò)展成員即特殊病例需要邀請的相關(guān)專業(yè)人員（包括但不僅限于本單位），包括麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科，介入治療科、生殖內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、臨床研究機(jī)構(gòu)、倫理機(jī)構(gòu)、遺傳學(xué)咨詢專家團(tuán)隊、生物信息分析專家團(tuán)隊，以及護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)、心理、中醫(yī)等學(xué)科。3.2MDT團(tuán)隊成員基本要求［16,24］（1）核心團(tuán)隊成員應(yīng)具備副主任醫(yī)師及以上資格，具備團(tuán)隊精神，尊重同行發(fā)言，善于合作、學(xué)習(xí)，能夠及時掌握本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和診療指南，在臨床及科研方面擁有較高水準(zhǔn)。（2）如果相應(yīng)學(xué)科尚不具備以上級別醫(yī)師或人力資源有限時，應(yīng)推薦本學(xué)科的高年資主治醫(yī)師暫行替代，并督促相應(yīng)學(xué)科落實核心團(tuán)隊成員的培養(yǎng)。3.3MDT團(tuán)隊的成員職責(zé)［4,18，25-30］（1）MDT主席：一般由主任醫(yī)師擔(dān)任，擁有婦科腫瘤領(lǐng)域豐富的診療經(jīng)驗，具備組織能力、協(xié)調(diào)溝通能力和爭議處理能力?？捎啥嗝仙鲜鰲l件的專家輪流擔(dān)任。職責(zé)包括：①發(fā)起和主持會議，決定需討論的病例，保障會議順利進(jìn)行；②分配會議任務(wù)，確保每個病例被充分和及時討論；③把控全局，合理控制病例討論時間，對于有爭議問題給予總結(jié)和處理，掌握討論方向，避免偏題，確保以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)、以患者為中心的最優(yōu)MDT方案；④治療方案產(chǎn)生后，明確落實執(zhí)行人員；⑤對MDT會議討論進(jìn)行總結(jié)。（2）首席專家：由同行認(rèn)可的婦科腫瘤權(quán)威專家擔(dān)任單病種首席專家，首席專家可同時擔(dān)任MDT主席。具體職責(zé)包括：①負(fù)責(zé)MDT團(tuán)隊的組建和管理，規(guī)劃MDT目標(biāo)、制度和規(guī)范等；②確保MDT確定的診療方案的科學(xué)性和可行性，審核醫(yī)療記錄并簽名負(fù)責(zé)；③促進(jìn)MDT成員的培訓(xùn)、交流，帶領(lǐng)團(tuán)隊不斷提高M(jìn)DT診治的水平；④負(fù)責(zé)MDT的質(zhì)控和MDT決策的執(zhí)行；⑤對MDT團(tuán)隊的建設(shè)和資源分配提出必要的規(guī)劃，并保障實施。（3）MDT成員：由首席專家確定MDT討論專家成員，專家成員應(yīng)當(dāng)具備團(tuán)隊精神，有良好的婦科腫瘤及相關(guān)學(xué)科診治基礎(chǔ)，能夠及時掌握本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和診療指南，并熱心從事該項工作。討論專家職責(zé)：①核心成員應(yīng)相對固定并按時參加MDT會議，擴(kuò)展成員根據(jù)需求參加MDT會議，如日程沖突，應(yīng)指定本科室相應(yīng)專家參與討論；②MDT參與成員對每個病例提前熟悉，應(yīng)全程參加病例討論，解答其他專家的問題，提出本專業(yè)領(lǐng)域的觀點，并達(dá)成共識。各科專家需負(fù)責(zé)對自己提交討論的患者作出最終的解釋，并安排患者的下一步處理，同時需審核醫(yī)療記錄，簽名負(fù)責(zé)。（4）MDT協(xié)調(diào)員包括會議秘書和記錄員。MDT秘書一般由從事婦科腫瘤診治的高年資住院醫(yī)師或低年資的主治醫(yī)師擔(dān)任。具體負(fù)責(zé)：①協(xié)助主席（或首席專家）進(jìn)行MDT的全程操作；②統(tǒng)一受理各專家推薦的患者預(yù)約，審核并整理需討論的病例，安排討論順序；③通知MDT成員會診的時間地點、注意事項等，協(xié)調(diào)各專家的出勤，督促每位到會人員簽名；④布置會議室，準(zhǔn)備會議用品，協(xié)調(diào)解決會議過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況；⑤負(fù)責(zé)隨訪、追蹤MDT方案的落實情況和執(zhí)行效果，并定期向MDT專家組反饋，對重點病例進(jìn)行歸納總結(jié)和分享。MDT記錄員負(fù)責(zé)對MDT會診全程記錄，包括：①討論專家的發(fā)言和最終建議；②打印最終討論意見并提交專家審核確認(rèn)；③負(fù)責(zé)整理記錄資料，匯總MDT病例臨床資料，存檔保存。MDT秘書可兼任記錄員。3.4基礎(chǔ)設(shè)施的配置（1）工作場地：建議設(shè)立在相對固定的獨立空間，足夠?qū)挸?，確保便于各科醫(yī)師近距離討論。（2）技術(shù)和設(shè)備：建議會議室配備可連接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的電腦和高清投影設(shè)備。常規(guī)配置打印機(jī)，供打印會診單及相關(guān)需要紙質(zhì)保存的病歷資料。4.MDT的組織及實施4.1MDT會議時間安排及患者納入標(biāo)準(zhǔn)4.1.1MDT會議時間安排MDT會議應(yīng)安排在醫(yī)師的工作時間內(nèi)定期舉行，建議MDT頻率為每周1次或每2周1次，盡可能避免與核心成員的其他必須參加的臨床工作時間沖突。4.1.2MDT患者納入標(biāo)準(zhǔn)［28-29，31］建議已確診并考慮進(jìn)行治療的婦科惡性腫瘤患者均納入MDT討論，特別建議以下類型患者必須納入MDT：①尚未明確診斷，但可能從早期診斷中獲益的患者；②因病情復(fù)雜導(dǎo)致治療存在較大分歧的患者，如多次治療無效、可供選擇的方案有限；③同時存在兩種及兩種以上不同類型腫瘤，或轉(zhuǎn)移性癌等病情復(fù)雜疑難的患者；④出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，合并癥和并發(fā)癥多，需要多學(xué)科參與診治的患者；⑤臨床少見疑難病例和特殊病例，如特殊病理學(xué)類型、遺傳性婦科腫瘤綜合征、要求保留生育功能的患者等。4.2 MDT的標(biāo)準(zhǔn)化流程（圖1、2）［30,32］4.2.1MDT會議前準(zhǔn)備［25］（1）預(yù)約：門診或住院患者的基本資料分別由門診或管床醫(yī)師收集整理，完成必要的實驗室、影像學(xué)及病理學(xué)等檢查。至少提前1d經(jīng)由高年資主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師提交MDT申請表，報請MDT秘書統(tǒng)一安排。（2）病例篩選：秘書將收到的病例資料匯總并進(jìn)行進(jìn)一步整理，確保核心資料的準(zhǔn)確性及完整性，經(jīng)MDT主席審閱后確定最終討論病例，進(jìn)一步移交至行政管理部門，未被接受的病例由秘書逐一通知并告知原因。（3）準(zhǔn)備：行政管理部門或MDT秘書將當(dāng)次MDT討論的時間安排、場地及病例資料等基本信息，通知并邀請MDT專家成員參與MDT會議，MDT專家成員應(yīng)提前做好充分準(zhǔn)備，保證MDT質(zhì)量。4.2.2MDT會議的流程及討論路線（1）MDT會議的流程［17，19，29，33］：①MDT主席及首席專家發(fā)言，MDT主席主持當(dāng)次MDT會議，強(qiáng)調(diào)此次會議的宗旨，介紹參會人員、科室、病例討論順序、時長及會議秩序等。②病例展示，原則上，門診患者由提交討論的醫(yī)師匯報病情，住院患者由管床醫(yī)師匯報病情，并明確提出本次MDT討論的問題和目的。③影像學(xué)和病理學(xué)分析，影像科及病理科專家分別分析患者的影像學(xué)及病理學(xué)資料，解答臨床各科醫(yī)師的疑問。④專家討論，在MDT主席及首席專家的主持下，由相關(guān)專科的專家針對管床醫(yī)師提出的問題一一進(jìn)行討論，提出自己的診斷和治療策略，綜合專家的共識意見，由MDT首席專家最終確定個體化治療方案，交由相關(guān)的?？凭唧w實施。⑤會議記錄，記錄員記錄會議討論的內(nèi)容并整理歸納，由各科專家審核后交由秘書統(tǒng)一保管，合并所在醫(yī)院的病歷格式存檔（附1）。（2）MDT的討論路線［30］：①診斷及鑒別診斷，討論重點涉及腫瘤侵犯范圍、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及進(jìn)行精準(zhǔn)的分期，如未明確病理學(xué)診斷或分期檢查，需對進(jìn)一步的檢查、取材及診斷給予建議，以期獲得準(zhǔn)確的分期和病理學(xué)診斷。②治療方案，各種治療手段對該患者的適應(yīng)證、禁忌證、預(yù)期療效、可能的并發(fā)癥和風(fēng)險，結(jié)合患者情況，根據(jù)指南推薦選擇合適的治療模式和最優(yōu)的診療方案。③康復(fù)隨訪，利用腫瘤標(biāo)志物、CT、造影、超聲、細(xì)胞學(xué)檢查等方法進(jìn)行密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，以便采取有效的補救治療，隨訪頻率應(yīng)該平衡醫(yī)療費用、患者接受檢查的焦慮程度和等待結(jié)果的時間等因素。圖1 線下MDT會議標(biāo)準(zhǔn)流程圖2 線上MDT會議標(biāo)準(zhǔn)流程4.2.3MDT討論需要明確的問題（1）卵巢癌MDT需要明確的問題［17，28，31，34-35］：①無論初次治療還是既往治療過的患者，是否能夠明確診斷，是否增加排除性診斷所需的進(jìn)一步檢驗和檢查，術(shù)后罕見病理學(xué)類型和分期的確定；②初次治療選擇是直接行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)還是新輔助化療；③新輔助化療的療效評估及間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)時機(jī)；④選擇手術(shù)途徑、評估術(shù)中可能需要進(jìn)行聯(lián)合切除的器官、手術(shù)風(fēng)險及可行性，術(shù)后特殊輔助治療的選擇及安全性等；⑤對于特殊人群，如合并妊娠期患者，需要與產(chǎn)科及婦科內(nèi)分泌專家共同討論終止妊娠或分娩方式、終止妊娠后腫瘤系統(tǒng)治療的銜接及激素替代治療等相關(guān)問題；⑥基因檢測結(jié)果的解讀及相關(guān)臨床決策；⑦復(fù)發(fā)性卵巢癌的分類、定位需更改治療方案；⑧復(fù)雜合并癥或并發(fā)癥的處理，嚴(yán)重不良反應(yīng)的識別和治療。（2）宮頸癌MDT需要明確的問題［36-38］：①是否能夠明確診斷，確定分期；②少見病理學(xué)類型是否需要補充特殊分子生物學(xué)標(biāo)志物的檢測；③對早期宮頸癌患者，需評估手術(shù)治療與放療的利弊，明確能否實施手術(shù)治療；④對于擬保留生育功能的早期宮頸癌患者，需與生殖醫(yī)學(xué)專家討論保留生育功能的可能性（包括凍卵、人工輔助生殖技術(shù)的可行性）；⑤對于合并妊娠者，需與產(chǎn)科醫(yī)師討論腫瘤治療對胎兒生長發(fā)育的影響，終止妊娠的時機(jī)及分娩方式等；⑥對晚期宮頸癌患者是選擇根治性放療還是姑息性放療，放療技術(shù)的選擇，內(nèi)照射與外照射如何銜接，ⅣB期患者放療與全身系統(tǒng)性治療如何銜接；⑦放療敏感性的評估；⑧復(fù)發(fā)患者再程放療的意義及技術(shù)的選擇；⑨對于特殊類型宮頸癌，如胃型腺癌患者，應(yīng)與腫瘤遺傳學(xué)專家討論是否存在遺傳性腫瘤綜合征的可能性。（3）子宮內(nèi)膜癌MDT需要明確的問題［39-40］：①影像學(xué)檢查擬診斷為子宮內(nèi)膜癌，需明確是否行宮腔鏡分段診刮或穿刺活檢，是否需進(jìn)一步影像學(xué)檢查等，以期獲得準(zhǔn)確的分期和病理學(xué)診斷；②是否實施手術(shù)治療，手術(shù)方式，手術(shù)路徑，術(shù)后是否需要輔助治療；③根據(jù)分子分型和基因檢測結(jié)果，確定個體化治療方案；④對于擬保留生育功能的早期患者，與生殖醫(yī)學(xué)專家討論保留生育功能的可能性（包括凍卵、人工輔助生殖技術(shù)的可行性），以及腫瘤治療與自然妊娠或人工輔助生殖技術(shù)的時間銜接等問題，與腫瘤遺傳學(xué)專家討論是否存在林奇綜合征等遺傳性婦科腫瘤綜合征的可能性；⑤對晚期及復(fù)發(fā)患者放療與系統(tǒng)性治療如何選擇及銜接，放療技術(shù)如何選擇。（4）決策方案的制訂［29］：綜合MDT的共識意見，由MDT首席專家最終確定合理的個體化治療方案，并交由相關(guān)專科具體實施。臨床決策制定需符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①方案的制訂需有證據(jù)支持，具體可參考國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)制訂的指南與共識；②通常需選擇標(biāo)準(zhǔn)診治方案，在特殊情況下，因診療條件的限制，需有足夠理由選擇其他非標(biāo)準(zhǔn)治療方案作為替代，并應(yīng)將實際情況記錄在案。③建議推薦兩種及以上的治療方案或可替代方案供患者及家屬選擇，充分告知每個方案的優(yōu)劣，尊重患者的知情同意權(quán)，取得明確的知情同意并簽字后方可執(zhí)行。④了解所有當(dāng)前正在進(jìn)行的臨床試驗，評估患者能否參與臨床試驗，作為臨床決策的一部分，必要時可請相關(guān)臨床試驗的協(xié)作者或研究者參加MDT會議。4.2.4MDT會議后的工作（1）患者及家屬會談：會議結(jié)束后由MDT發(fā)起科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者和家屬說明MDT的意見。（2）方案實施及修訂：管床醫(yī)師在獲得患者及家屬的明確知情同意后，嚴(yán)格執(zhí)行治療計劃，期間如出現(xiàn)治療效果不佳、疾病進(jìn)展、2級以上不良反應(yīng)時，需重新評估是否需要再次進(jìn)行MDT討論，并及時更新治療方案，以上情況均需記錄于MDT情況表中。（3）隨訪跟蹤［41-42］：定期組織專人對患者進(jìn)行隨訪。根據(jù)患者病情變化和診治需求，開展MDT患者健康教育活動。對每例MDT患者需建立完整、標(biāo)準(zhǔn)化的病歷檔案，有條件的單位可建立數(shù)據(jù)庫，定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，逐步提高M(jìn)DT水平和科研水平。5、MDT監(jiān)測評估及質(zhì)量控制指標(biāo)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制訂的《腫瘤多學(xué)科診療試點工作方案》要求，監(jiān)督婦科腫瘤規(guī)范化治療的實施，科學(xué)評估MD