新生兒顱內(nèi)出血最全資料課件

病因和發(fā)病機(jī)理(一)產(chǎn)傷胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，如胎頭過(guò)大、產(chǎn)道過(guò)小、產(chǎn)道阻力過(guò)大、急產(chǎn)、胎位異常、高位鉗產(chǎn)等，導(dǎo)致顱內(nèi)血管撕裂、出血。以足月兒多見

病因和發(fā)病機(jī)理(一)產(chǎn)傷1

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)傷

機(jī)械性損傷胎頭吸引臀牽引急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕2胎兒頭部過(guò)分受壓

胎兒過(guò)大

產(chǎn)程延長(zhǎng)

胎位不正胎兒頭部胎兒過(guò)大產(chǎn)程延長(zhǎng)胎位不正3(二)缺氧窒息

缺氧缺血性腦病常導(dǎo)致缺氧性顱內(nèi)出血，多見于早產(chǎn)兒，缺氧時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多為滲血或點(diǎn)狀出血，出血量常不大而出血范圍較廣和分散。(二)缺氧窒息缺氧缺血性腦病常導(dǎo)致缺氧性顱內(nèi)出血，多見于4(三)其他新生兒的出血性疾病(如維生素K依賴的凝血因子缺乏、血小板減少)等及顱內(nèi)先天性血管畸形可引起顱內(nèi)出血?？焖贁U(kuò)容、補(bǔ)液滲透壓過(guò)高、機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓或呼氣末正壓過(guò)高等醫(yī)源性因素也在一定程度上促使顱內(nèi)出血的發(fā)生。(三)其他新生兒的出血性疾病(如維生素K依賴的凝血因子缺乏5病理機(jī)制1.缺氧缺血性顱內(nèi)出血

（1）毛細(xì)血管通透性增加：缺氧和酸中毒直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加或破裂出血。（2）自主調(diào)節(jié)功能障礙：缺氧和酸中毒損傷腦血管自主調(diào)節(jié)功能，形成壓力被動(dòng)性腦電流。體循環(huán)壓力升高：腦血流量增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂。體循環(huán)壓力下降：腦血流量減少，產(chǎn)生缺血性改變，缺血壞死區(qū)內(nèi)可有出血灶。

2.產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血分娩過(guò)程中胎頭所受壓力過(guò)大，局部壓力不均或頭顱在短時(shí)間內(nèi)變形過(guò)速引起：

A.腦表面靜脈撕裂：伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。

B.大腦鐮、小腦天幕撕裂：導(dǎo)致硬腦膜下出血。

C.頂骨、枕骨鱗部和顱底骨折：傷及腦神經(jīng)并伴硬腦膜下出血。

D.顱骨內(nèi)板與硬腦膜分離時(shí)腦膜中動(dòng)脈破裂：導(dǎo)致硬腦膜外出血，較少見。

E.大腦大靜脈或大腦上靜脈破裂：血液匯集于腦底部可壓迫延腦，導(dǎo)致死亡。

F.枕骨分離伴后顱凹出血和小腦撕裂：多見于在臀位牽引、產(chǎn)鉗分娩和應(yīng)用面罩加壓通氣時(shí)

3.醫(yī)源性顱內(nèi)出血

血壓急劇上升引致腦血流變化：過(guò)多搬動(dòng)?jì)雰骸⑤斪⒏邼B液體或輸液過(guò)快、頻繁吸引和氣胸等。病理機(jī)制1.缺氧缺血性顱內(nèi)出血6臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)與出血部位、出血程度有關(guān)。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制癥狀，多在出生后3天內(nèi)出現(xiàn)。早期為興奮癥狀，如煩躁、腦性尖叫、驚厥等。隨著病情發(fā)展，則出現(xiàn)抑制狀態(tài)，如嗜睡、昏迷、肌張力低下、擁抱反時(shí)減弱或消失等。常有面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙眼凝視，瞬目，雙瞳孔大小不等或固定，對(duì)光反射消失，呼吸不規(guī)則或暫停等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)與出血部位、出血程度有關(guān)。7原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）

特點(diǎn)：是新生兒常見的出血類型病因:

主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)典型病例:

生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常，少數(shù)大量出血短期內(nèi)死亡預(yù)后:大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好,后遺癥:交通性或阻塞性腦積水原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔8硬腦膜下出血SDH

硬腦膜下腔（黑箭頭所示）病因：由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒特點(diǎn)：出血量少，無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多，出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視。嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂，出生后數(shù)小時(shí)死亡硬腦膜下出血硬腦膜下腔（黑箭頭所示）病因：由產(chǎn)傷9

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）P63Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）P63Ⅰ級(jí)Ⅱ10輔助檢查1腦脊液急性期常為均勻血性，紅細(xì)胞呈皺縮狀，糖定量降低且與血糖的比值<0.6，5~10天最明顯，同時(shí)乳酸含量低，蛋白含量明顯升高。1周后腦脊液常表現(xiàn)為黃色，一般可持續(xù)4周左右。2影像學(xué)檢查B超、CT、MRI（核磁）輔助檢查1腦脊液11控制驚厥用藥：首選苯巴比妥；枕骨分離伴后顱凹出血和小腦撕裂：多見于在臀位牽引、產(chǎn)鉗分娩和應(yīng)用面罩加壓通氣時(shí)腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）P63急性期常為均勻血性，紅細(xì)胞呈皺縮狀，糖定量降低且與血糖的比值<0.對(duì)于給氧仍有青紫，呼吸微弱、不規(guī)則者，需輔以人工呼吸機(jī)、并注意糾正酸中毒，維持良好灌注。避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高：低血壓可用多巴胺、多巴酚丁胺。對(duì)于給氧仍有青紫，呼吸微弱、不規(guī)則者，需輔以人工呼吸機(jī)、并注意糾正酸中毒，維持良好灌注。體循環(huán)壓力升高：腦血流量增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂。腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）P63常有面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙眼凝視，瞬目，雙瞳孔大小不等或固定，對(duì)光反射消失，呼吸不規(guī)則或暫停等表現(xiàn)。B超、CT、MRI（核磁）大腦鐮、小腦天幕撕裂：導(dǎo)致硬腦膜下出血。體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過(guò)低時(shí)用遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱或熱水袋保暖。胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，如胎頭過(guò)大、產(chǎn)道過(guò)小、產(chǎn)道阻力過(guò)大、急產(chǎn)、胎位異常、高位鉗產(chǎn)等，導(dǎo)致顱內(nèi)血管撕裂、出血。5～1mg/kg靜注，一日2～4次，有人認(rèn)為能增加療效。（2）自主調(diào)節(jié)功能障礙：對(duì)經(jīng)常腹瀉服抗生素者應(yīng)給維生素K50～100μg/天，或每月注射維生素K1mg。B超、CT、MRI（核磁）亦可用負(fù)荷量苯巴比妥鈉20mg/kg靜注，以后用維持量2.治療1.防止繼續(xù)出血保暖、安靜、活動(dòng)、給氧，避免嚎哭加重出血，集中護(hù)理治療。注意呼吸道通暢，無(wú)嘔吐者可抬高上半身15～30度，以減顱壓，有嘔吐者為避免吸入，當(dāng)以平臥、頭偏一側(cè)插胃管喂養(yǎng)為宜。若用靜脈液體量限制在60ml/kg·d，再按嘔吐、心腎功能的情況加減。給維生素K15mg肌注或靜注每日一欠，連用3天，早產(chǎn)兒酌減，加用維生素C，其它止血?jiǎng)┤缰寡舻冉钥蛇x用，亦可輸小量新鮮血或新鮮冷凍血漿10ml/kl補(bǔ)充凝血基質(zhì)和糾正貧血?？刂企@厥用藥：首選苯巴比妥；治療1.防止繼續(xù)出血122.對(duì)癥處理

煩躁不安、抽搐可促使出血加重，應(yīng)給氯丙嗪每次2mg/kg和苯巴比妥鈉每次5～8mg/kg交替肌注，第3～4小時(shí)一次。癥狀控制后逐漸減量。亦可用負(fù)荷量苯巴比妥鈉20mg/kg靜注，以后用維持量2.5mg/kg每12小時(shí)一次。如與安定配合，止痙效果更好。如囪門飽滿顱壓明顯增高者，需用脫水劑甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg靜推，以扣0.25g/kg一日4次。地塞米松0.5～1mg/kg靜注，一日2～4次，有人認(rèn)為能增加療效。重者可加速尿每次1mg/kg，待顱壓降低，腦水腫控制，遂可減量至停藥，一般療程為2～3天。對(duì)于給氧仍有青紫，呼吸微弱、不規(guī)則者，需輔以人工呼吸機(jī)、并注意糾正酸中毒，維持良好灌注。有硬腦膜下血腫時(shí)，可多次作硬腦膜下穿刺加液，如3周后積液不干，可手術(shù)摘除積液囊。2.對(duì)癥處理133.保護(hù)腦組織可給細(xì)胞色素C，輔酶A和ATP加入10%葡萄糖液中靜滴，持續(xù)1～2周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，維生素B6、胞二磷膽鹼、腦活素，腦復(fù)康可能對(duì)腦細(xì)胞功能恢復(fù)有幫助。3.保護(hù)腦組織可給細(xì)胞色素C，輔酶A和ATP加入10%葡萄糖144.預(yù)防感染可給抗生素。4.預(yù)防感染可給抗生素。15新生兒顱內(nèi)出血并發(fā)癥1、肺透明膜病、肺出血。肺透明膜?。阂蛳忍煨苑谓M織及肺循環(huán)發(fā)育異常使患肺能較正常肺組織透過(guò)更多X線的肺部疾病。2、不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥常留有癲癇、腦癱、智力低下、視力或聽力障礙、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥。3.陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺。晚期出現(xiàn)驚厥及昏迷。面色蒼白，前囪膨隆，雙眼凝視，瞳孔不等或散大固定、光反射消失。極度嚴(yán)重者可死于產(chǎn)程中或生后僅有微弱心跳，無(wú)法救治。新生兒顱內(nèi)出血并發(fā)癥1、肺透明膜病、肺出血。16新生兒顱內(nèi)出血預(yù)防出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息。孕婦須絕對(duì)臥床以減少子宮收縮，并可用擬β-腎上腺素能類藥物如羥芐麻黃堿（Ritodrine）以推遲分娩。產(chǎn)程中對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，如見宮內(nèi)缺氧及出生時(shí)窒息，均及時(shí)搶救。分娩時(shí)盡量避免產(chǎn)傷，必要時(shí)作剖宮產(chǎn)。對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦，宜在分娩前3天內(nèi)應(yīng)用地塞米松以促進(jìn)肺成熟及減少呼吸窒息綜合征的危險(xiǎn)。預(yù)防出血傾向，可于分娩前10小時(shí)緩慢靜注苯巴50mg，并在產(chǎn)前4～15小時(shí)頓服維生素K15～30mg。對(duì)＜1500g的未成熟兒生后6小時(shí)內(nèi)可用苯巴比妥降低腦代謝率、清除自由基、減少腦血流量，抑制血壓急劇上升。對(duì)于母乳喂養(yǎng)者應(yīng)指導(dǎo)乳母多吃綠葉蔬苯及新鮮水果。對(duì)經(jīng)常腹瀉服抗生素者應(yīng)給維生素K50～100μg/天，或每月注射維生素K1mg。新生兒顱內(nèi)出血預(yù)防出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息。孕婦須絕對(duì)臥床17護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情注意生命體征改變，如意識(shí)形態(tài)、眼癥狀、囪門張力、呼吸、肌張力和瞳孔變化。仔細(xì)耐心觀察驚厥發(fā)生時(shí)間、部位，避免漏診。定期測(cè)量頭圍，及時(shí)記錄陽(yáng)性體征并與醫(yī)生取得聯(lián)系。護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情182.保持絕對(duì)靜臥減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對(duì)患兒移動(dòng)和刺激，靜脈穿刺最好用留置針保留，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺，以防止加重顱內(nèi)出血。2.保持絕對(duì)靜臥減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、193.合理用氧

根據(jù)缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度。病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停用。3.合理用氧根據(jù)缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度204.合理喂養(yǎng)根據(jù)病情給予鼻飼，不能抱喂，待病情好轉(zhuǎn)可吮奶喂養(yǎng)，保證熱量供給。4.合理喂養(yǎng)根據(jù)病情給予鼻飼，不能抱喂，待病情好轉(zhuǎn)可吮奶喂養(yǎng)215.準(zhǔn)時(shí)用藥確保療效

止血時(shí)用藥：可輸新鮮血、血漿、血小板；維生素K1靜脈注射?？刂企@厥用藥：首選苯巴比妥；頑固性抽搐者加用安定靜滴或用水合氯醛灌腸。治療腦水腫：避免過(guò)量輸液是基礎(chǔ)，顱壓增高時(shí)速尿靜注，嚴(yán)重者用甘露醇靜注。避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高：低血壓可用多巴胺、多巴酚丁胺。腦代謝激活劑：出血停止后，可給予胞二磷膽堿靜脈注射。5.準(zhǔn)時(shí)用藥確保療效止血時(shí)用藥：可輸新鮮血、血漿、血小板；226.維持體溫穩(wěn)定

體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過(guò)低時(shí)用遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱或熱水袋保暖。避免操作后包被松開。6.維持體溫穩(wěn)定23病因和發(fā)病機(jī)理(一)產(chǎn)傷胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，如胎頭過(guò)大、產(chǎn)道過(guò)小、產(chǎn)道阻力過(guò)大、急產(chǎn)、胎位異常、高位鉗產(chǎn)等，導(dǎo)致顱內(nèi)血管撕裂、出血。以足月兒多見

病因和發(fā)病機(jī)理(一)產(chǎn)傷24(三)其他新生兒的出血性疾病(如維生素K依賴的凝血因子缺乏、血小板減少)等及顱內(nèi)先天性血管畸形可引起顱內(nèi)出血?？焖贁U(kuò)容、補(bǔ)液滲透壓過(guò)高、機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓或呼氣末正壓過(guò)高等醫(yī)源性因素也在一定程度上促使顱內(nèi)出血的發(fā)生。(三)其他新生兒的出血性疾病(如維生素K依賴的凝血因子缺乏25治療1.防止繼續(xù)出血保暖、安靜、活動(dòng)、給氧，避免嚎哭加重出血，集中護(hù)理治療。注意呼吸道通暢，無(wú)嘔吐者可抬高上半身15～30度，以減顱壓，有嘔吐者為避免吸入，當(dāng)以平臥、頭偏一側(cè)插胃管喂養(yǎng)為宜。若用靜脈液體量限制在60ml/kg·d，再按嘔吐、心腎功能的情況加減。給維生素K15mg肌注或靜注每日一欠，連用3天，早產(chǎn)兒酌減，加用維生素C，其它止血?jiǎng)┤缰寡舻冉钥蛇x用，亦可輸小量新鮮血或新鮮冷凍血漿10ml/kl補(bǔ)充凝血基質(zhì)和糾正貧血。治療1.防止繼續(xù)出血26新生兒顱內(nèi)出血并發(fā)癥1、肺透明膜病、肺出血。肺透明膜?。阂蛳忍煨苑谓M織及肺循環(huán)發(fā)育異常使患肺能較正常肺組織透過(guò)更多X線的肺部疾病。2、不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥常留有癲癇、腦癱、智力低下、視力或聽力障礙、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥。3.陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺。晚期出現(xiàn)驚厥及昏迷。面色蒼白，前囪膨隆，雙眼凝視，瞳孔不等或散大固定、光反射消失。極度嚴(yán)重者可死于產(chǎn)程中或生后僅有微弱心跳，無(wú)法救治。新生兒顱內(nèi)出血并發(fā)癥1、肺透明膜病、肺出血。27新生兒顱內(nèi)出血預(yù)防出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息。孕婦須絕對(duì)臥床以減少子宮收縮，并可用擬β-腎上腺素能類藥物如羥芐麻黃堿（Ritodrine）以推遲分娩。產(chǎn)程中對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，如見宮內(nèi)缺氧及出生時(shí)窒息，均及時(shí)搶救。分娩時(shí)盡量避免產(chǎn)傷，必要時(shí)作剖宮產(chǎn)。對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦，宜在分娩前3天內(nèi)應(yīng)用地塞米松以促進(jìn)肺成熟及減少呼吸窒息綜合征的危險(xiǎn)。預(yù)防出血傾向，可于分娩前10小時(shí)緩慢靜注苯巴50mg，并在產(chǎn)前4～15小時(shí)頓服維生素K15～30mg。對(duì)＜1500g的未成熟兒生后6小時(shí)內(nèi)可用苯巴比妥降低腦代謝率、清除自由基、減少腦血流量，抑制血壓急劇上升。對(duì)于母乳喂養(yǎng)者應(yīng)指導(dǎo)乳母多吃綠葉蔬苯及新鮮水果。對(duì)經(jīng)常腹瀉服抗生素者應(yīng)給維生素K50～100μg/天，或每月注射維生素K1mg。新生兒顱內(nèi)出血預(yù)防出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息。孕婦須絕對(duì)臥床284.合理喂養(yǎng)根據(jù)病情給予鼻飼，不能抱喂，待病情好轉(zhuǎn)可吮奶喂養(yǎng)，保證熱量供給。4.合理喂養(yǎng)根據(jù)病情給予鼻飼，不能抱喂，待病情好轉(zhuǎn)可吮奶喂養(yǎng)29新生兒顱內(nèi)出血最全資料課件病因和發(fā)病機(jī)理(一)產(chǎn)傷胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，如胎頭過(guò)大、產(chǎn)道過(guò)小、產(chǎn)道阻力過(guò)大、急產(chǎn)、胎位異常、高位鉗產(chǎn)等，導(dǎo)致顱內(nèi)血管撕裂、出血。以足月兒多見

病因和發(fā)病機(jī)理(一)產(chǎn)傷31

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)傷

機(jī)械性損傷胎頭吸引臀牽引急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕32胎兒頭部過(guò)分受壓

胎兒過(guò)大

產(chǎn)程延長(zhǎng)

胎位不正胎兒頭部胎兒過(guò)大產(chǎn)程延長(zhǎng)胎位不正33(二)缺氧窒息

缺氧缺血性腦病常導(dǎo)致缺氧性顱內(nèi)出血，多見于早產(chǎn)兒，缺氧時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多為滲血或點(diǎn)狀出血，出血量常不大而出血范圍較廣和分散。(二)缺氧窒息缺氧缺血性腦病常導(dǎo)致缺氧性顱內(nèi)出血，多見于34(三)其他新生兒的出血性疾病(如維生素K依賴的凝血因子缺乏、血小板減少)等及顱內(nèi)先天性血管畸形可引起顱內(nèi)出血?？焖贁U(kuò)容、補(bǔ)液滲透壓過(guò)高、機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓或呼氣末正壓過(guò)高等醫(yī)源性因素也在一定程度上促使顱內(nèi)出血的發(fā)生。(三)其他新生兒的出血性疾病(如維生素K依賴的凝血因子缺乏35病理機(jī)制1.缺氧缺血性顱內(nèi)出血

（1）毛細(xì)血管通透性增加：缺氧和酸中毒直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加或破裂出血。（2）自主調(diào)節(jié)功能障礙：缺氧和酸中毒損傷腦血管自主調(diào)節(jié)功能，形成壓力被動(dòng)性腦電流。體循環(huán)壓力升高：腦血流量增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂。體循環(huán)壓力下降：腦血流量減少，產(chǎn)生缺血性改變，缺血壞死區(qū)內(nèi)可有出血灶。

2.產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血分娩過(guò)程中胎頭所受壓力過(guò)大，局部壓力不均或頭顱在短時(shí)間內(nèi)變形過(guò)速引起：

A.腦表面靜脈撕裂：伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。

B.大腦鐮、小腦天幕撕裂：導(dǎo)致硬腦膜下出血。

C.頂骨、枕骨鱗部和顱底骨折：傷及腦神經(jīng)并伴硬腦膜下出血。

D.顱骨內(nèi)板與硬腦膜分離時(shí)腦膜中動(dòng)脈破裂：導(dǎo)致硬腦膜外出血，較少見。

E.大腦大靜脈或大腦上靜脈破裂：血液匯集于腦底部可壓迫延腦，導(dǎo)致死亡。

F.枕骨分離伴后顱凹出血和小腦撕裂：多見于在臀位牽引、產(chǎn)鉗分娩和應(yīng)用面罩加壓通氣時(shí)

3.醫(yī)源性顱內(nèi)出血

血壓急劇上升引致腦血流變化：過(guò)多搬動(dòng)?jì)雰?、輸注高滲液體或輸液過(guò)快、頻繁吸引和氣胸等。病理機(jī)制1.缺氧缺血性顱內(nèi)出血36臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)與出血部位、出血程度有關(guān)。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制癥狀，多在出生后3天內(nèi)出現(xiàn)。早期為興奮癥狀，如煩躁、腦性尖叫、驚厥等。隨著病情發(fā)展，則出現(xiàn)抑制狀態(tài)，如嗜睡、昏迷、肌張力低下、擁抱反時(shí)減弱或消失等。常有面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙眼凝視，瞬目，雙瞳孔大小不等或固定，對(duì)光反射消失，呼吸不規(guī)則或暫停等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)與出血部位、出血程度有關(guān)。37原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）

特點(diǎn)：是新生兒常見的出血類型病因:

主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)典型病例:

生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常，少數(shù)大量出血短期內(nèi)死亡預(yù)后:大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好,后遺癥:交通性或阻塞性腦積水原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔38硬腦膜下出血SDH

硬腦膜下腔（黑箭頭所示）病因：由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒特點(diǎn)：出血量少，無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多，出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視。嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂，出生后數(shù)小時(shí)死亡硬腦膜下出血硬腦膜下腔（黑箭頭所示）病因：由產(chǎn)傷39

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）P63Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）P63Ⅰ級(jí)Ⅱ40輔助檢查1腦脊液急性期常為均勻血性，紅細(xì)胞呈皺縮狀，糖定量降低且與血糖的比值<0.6，5~10天最明顯，同時(shí)乳酸含量低，蛋白含量明顯升高。1周后腦脊液常表現(xiàn)為黃色，一般可持續(xù)4周左右。2影像學(xué)檢查B超、CT、MRI（核磁）輔助檢查1腦脊液41控制驚厥用藥：首選苯巴比妥；枕骨分離伴后顱凹出血和小腦撕裂：多見于在臀位牽引、產(chǎn)鉗分娩和應(yīng)用面罩加壓通氣時(shí)腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）P63急性期常為均勻血性，紅細(xì)胞呈皺縮狀，糖定量降低且與血糖的比值<0.對(duì)于給氧仍有青紫，呼吸微弱、不規(guī)則者，需輔以人工呼吸機(jī)、并注意糾正酸中毒，維持良好灌注。避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高：低血壓可用多巴胺、多巴酚丁胺。對(duì)于給氧仍有青紫，呼吸微弱、不規(guī)則者，需輔以人工呼吸機(jī)、并注意糾正酸中毒，維持良好灌注。體循環(huán)壓力升高：腦血流量增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂。腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）P63常有面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙眼凝視，瞬目，雙瞳孔大小不等或固定，對(duì)光反射消失，呼吸不規(guī)則或暫停等表現(xiàn)。B超、CT、MRI（核磁）大腦鐮、小腦天幕撕裂：導(dǎo)致硬腦膜下出血。體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過(guò)低時(shí)用遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱或熱水袋保暖。胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，如胎頭過(guò)大、產(chǎn)道過(guò)小、產(chǎn)道阻力過(guò)大、急產(chǎn)、胎位異常、高位鉗產(chǎn)等，導(dǎo)致顱內(nèi)血管撕裂、出血。5～1mg/kg靜注，一日2～4次，有人認(rèn)為能增加療效。（2）自主調(diào)節(jié)功能障礙：對(duì)經(jīng)常腹瀉服抗生素者應(yīng)給維生素K50～100μg/天，或每月注射維生素K1mg。B超、CT、MRI（核磁）亦可用負(fù)荷量苯巴比妥鈉20mg/kg靜注，以后用維持量2.治療1.防止繼續(xù)出血保暖、安靜、活動(dòng)、給氧，避免嚎哭加重出血，集中護(hù)理治療。注意呼吸道通暢，無(wú)嘔吐者可抬高上半身15～30度，以減顱壓，有嘔吐者為避免吸入，當(dāng)以平臥、頭偏一側(cè)插胃管喂養(yǎng)為宜。若用靜脈液體量限制在60ml/kg·d，再按嘔吐、心腎功能的情況加減。給維生素K15mg肌注或靜注每日一欠，連用3天，早產(chǎn)兒酌減，加用維生素C，其它止血?jiǎng)┤缰寡舻冉钥蛇x用，亦可輸小量新鮮血或新鮮冷凍血漿10ml/kl補(bǔ)充凝血基質(zhì)和糾正貧血?？刂企@厥用藥：首選苯巴比妥；治療1.防止繼續(xù)出血422.對(duì)癥處理

煩躁不安、抽搐可促使出血加重，應(yīng)給氯丙嗪每次2mg/kg和苯巴比妥鈉每次5～8mg/kg交替肌注，第3～4小時(shí)一次。癥狀控制后逐漸減量。亦可用負(fù)荷量苯巴比妥鈉20mg/kg靜注，以后用維持量2.5mg/kg每12小時(shí)一次。如與安定配合，止痙效果更好。如囪門飽滿顱壓明顯增高者，需用脫水劑甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg靜推，以扣0.25g/kg一日4次。地塞米松0.5～1mg/kg靜注，一日2～4次，有人認(rèn)為能增加療效。重者可加速尿每次1mg/kg，待顱壓降低，腦水腫控制，遂可減量至停藥，一般療程為2～3天。對(duì)于給氧仍有青紫，呼吸微弱、不規(guī)則者，需輔以人工呼吸機(jī)、并注意糾正酸中毒，維持良好灌注。有硬腦膜下血腫時(shí)，可多次作硬腦膜下穿刺加液，如3周后積液不干，可手術(shù)摘除積液囊。2.對(duì)癥處理433.保護(hù)腦組織可給細(xì)胞色素C，輔酶A和ATP加入10%葡萄糖液中靜滴，持續(xù)1～2周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，維生素B6、胞二磷膽鹼、腦活素，腦復(fù)康可能對(duì)腦細(xì)胞功能恢復(fù)有幫助。3.保護(hù)腦組織可給細(xì)胞色素C，輔酶A和ATP加入10%葡萄糖444.預(yù)防感染可給抗生素。4.預(yù)防感染可給抗生素。45新生兒顱內(nèi)出血并發(fā)癥1、肺透明膜病、肺出血。肺透明膜病：因先天性肺組織及肺循環(huán)發(fā)育異常使患肺能較正常肺組織透過(guò)更多X線的肺部疾病。2、不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥常留有癲癇、腦癱、智力低下、視力或聽力障礙、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥。3.陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺。晚期出現(xiàn)驚厥及昏迷。面色蒼白，前囪膨隆，雙眼凝視，瞳孔不等或散大固定、光反射消失。極度嚴(yán)重者可死于產(chǎn)程中或生后僅有微弱心跳，無(wú)法救治。新生兒顱內(nèi)出血并發(fā)癥1、肺透明膜病、肺出血。46新生兒顱內(nèi)出血預(yù)防出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息。孕婦須絕對(duì)臥床以減少子宮收縮，并可用擬β-腎上腺素能類藥物如羥芐麻黃堿（Ritodrine）以推遲分娩。產(chǎn)程中對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，如見宮內(nèi)缺氧及出生時(shí)窒息，均及時(shí)搶救。分娩時(shí)盡量避免產(chǎn)傷，必要時(shí)作剖宮產(chǎn)。對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦，宜在分娩前3天內(nèi)應(yīng)用地塞米松以促進(jìn)肺成熟及減少呼吸窒息綜合征的危險(xiǎn)。預(yù)防出血傾向，可于分娩前10小時(shí)緩慢靜注苯巴50mg，并在產(chǎn)前4～15小時(shí)頓服維生素K15～30mg。對(duì)＜1500g的未成熟兒生后6小時(shí)內(nèi)可用苯巴比妥降低腦代謝率、清除自由基、減少腦血流量，抑制血壓急劇上升。對(duì)于母乳喂養(yǎng)者應(yīng)指導(dǎo)乳母多吃綠葉蔬苯及新鮮水果。對(duì)經(jīng)常腹瀉服抗生素者應(yīng)給維生素K50～100μg/天，或每月注射維生素K1mg。新生兒顱內(nèi)出血預(yù)防出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息。孕婦須絕對(duì)臥床47護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情注意生命體征改變，如意識(shí)形態(tài)、眼癥狀、囪門張力、呼吸、肌張力和瞳孔變化。仔細(xì)耐心觀察驚厥發(fā)生時(shí)間、部位，避免漏診。定期測(cè)量頭圍，及時(shí)記錄陽(yáng)性體征并與醫(yī)生取得聯(lián)系。護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情482.保持絕對(duì)靜臥減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對(duì)患兒移動(dòng)和刺激，靜脈穿刺最好用留置針保留，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺，以防止加重顱內(nèi)出血。2.保持絕對(duì)靜臥減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、493.合理用氧

根據(jù)缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度。病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停用。3.合理用氧根據(jù)缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度504.合理喂養(yǎng)根據(jù)病情給予鼻飼，不能抱喂，待病情好轉(zhuǎn)可吮奶喂養(yǎng)，保證熱量供給。4.合理喂養(yǎng)根據(jù)病情給予鼻飼，不能抱喂，待病情好轉(zhuǎn)可吮奶喂養(yǎng)515.準(zhǔn)時(shí)用藥確保療效

止血時(shí)用藥：可輸新鮮血、血漿、血小板；維生素K1靜脈注射?？刂企@厥用藥：首選苯巴比妥；頑固性抽搐者加用安定靜滴或用水合氯醛灌腸。治療腦水腫：避免過(guò)量輸液是基礎(chǔ)，顱壓增高時(shí)速尿靜注，嚴(yán)重者用甘露醇靜注。避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高：低血壓可用多巴胺、多巴酚丁胺。腦代謝激活劑：出血停止后，可給予胞二磷膽堿靜脈注射。5.準(zhǔn)時(shí)用藥確保療效止血時(shí)用藥：可輸新鮮血、血漿、血小板；526.維持體溫穩(wěn)定

體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過(guò)低時(shí)用遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱或熱水袋保暖。避免操作后包被松開。6.維持體溫穩(wěn)定53病因和發(fā)病機(jī)理(一)產(chǎn)傷胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，如胎頭過(guò)大、產(chǎn)道過(guò)小、產(chǎn)道阻力過(guò)大、急產(chǎn)、胎位異常、高位鉗產(chǎn)等，導(dǎo)致