萬爽力缺血性心臟病幻燈-MMN課件

缺血性心臟病代謝治療進展缺血性心臟病治療的現狀及不足代謝治療是優(yōu)化缺血性心臟病治療的重要途徑聯合萬爽力?——全面優(yōu)化缺血性心臟病治療萬爽力?的研究還在繼續(xù)……目錄心絞痛發(fā)生率居高不下65–74歲

女性歐洲：心絞痛發(fā)病率20~40/1000男性美國：每年新發(fā)400000例65–74歲

男性女性女性男性65–74歲

75-84歲

EuropeanHeartJournal200627(11):1341-1381Heartandstrokestatisticalupdates.AHA201110–15%10–20%28.3%14.1%36.3%20.0%20%10%020%發(fā)病率%發(fā)病率%30%嚴重（n=661）中等（n=1721）輕度（n=1239）最?。╪=856）心絞痛癥狀越嚴重死亡風險越高121086420121086420嚴重（n=240）中等（n=539）輕度（n=1268）最小（n=2437）1年死亡率（%）活動受限SAQ心絞痛頻率SAQ6個醫(yī)療中心，N=5558例，心絞痛死亡率調查，應用西雅圖心絞痛量表（SAQ）測評，隨訪1年。Circulation.2002;106:43-91年死亡率（%）中國近1/4心絞痛患者為重度(%)FamPract,2005;22:43-50n=7074，穩(wěn)定性心絞痛傳統(tǒng)抗心肌缺血藥物治療

主要集中于血流動力學途徑擴張冠狀動脈，增加冠脈循環(huán)血量擴張周圍血管，減低心臟前后負荷和心肌需氧減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量減低運動時血流動力學反應促進血液通過側枝循環(huán)流入缺血區(qū)抑制心肌收縮，減少心肌氧耗擴張冠狀動脈，改善心肌供血擴張周圍血管，減輕心臟負荷降低血粘度，改善心肌微循環(huán)擴張冠狀動脈或周圍血管，減輕心臟前后負荷減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量CanJCardiol.2005Oct;21(12):1031-4.單純血液動力學藥物聯合使用

對心絞痛癥狀控制不理想JAmCollCardiol.1996;27:311–316AmJCardiol.1998;81:133–136CoronArteryDis.2002;13:427-436聯合用藥結果美托洛爾硝苯地平聯合治療氨氯地平+阿替洛爾地爾硫卓+阿替洛爾β受體阻滯劑鈣拮抗劑聯合治療研究自稱聯合用藥獲益，但僅是針對初始單藥治療癥狀未改善、聯用另一種新藥后才獲益的患者聯用第二種血流動力學藥物時，運動試驗各指標并未改善運動平板試驗指標(僅在藥物峰濃度時測定)輕度改善,6小時后無顯著意義IMAGECESARMeta-analysis聯合代謝類藥物

全面治療缺血性心臟病缺血性心臟病血流動力學藥物代謝類藥物缺血性心臟病是一種代謝病灌注不足代謝障礙ATP減少氧供氧耗失衡心肌缺血從缺血到代謝異?！毖孕呐K病的全面認識Opie.L,etal.Lancet,1999,353:768-769不同代謝治療藥物的作用機制類別/代表藥物作用機制能量代謝中間體或酶制劑D-核糖、1,6-二磷酸果糖、磷酸肌酸、氨基酸增加心肌能量代謝過程的相關底物或中間體，促進心肌能量生成輔酶Q10參與線粒體呼吸過程，促進心肌能量代謝，抗脂質過氧化作用左卡尼?。ù龠M脂類代謝）使堆積的脂酰-CoA進入線粒體內，減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行，進而促進心肌能量生成調節(jié)心肌能量代謝模式極化液（胰島素、葡萄糖、鉀溶液）降低心肌脂肪酸供應，促進心肌細胞攝取和利用葡萄糖，最終促進缺血心肌供能；刺激心肌細胞Na-K-ATP酶，促進心肌細胞攝取K，穩(wěn)定細胞膜極化狀態(tài)，減少心律失常發(fā)生直接促進糖代謝（dichloroacetate）增加激活形式的丙酮酸脫氫酶的數量，促進糖代謝抑制脂肪酸攝取（哌克昔林、乙莫克舍）通過抑制CPT（肉堿棕櫚酰轉移酶）抑制線粒體對脂肪酸的攝取，將能量代謝的底物由脂肪酸轉移為葡萄糖，促進葡萄糖和乳酸代謝抑制脂肪酸氧化（曲美他嗪、雷諾嗪）抑制脂肪酸β氧化的關鍵酶LC3-KAT（長鏈3-酮基酰基輔酶A硫激酶），顯著刺激葡萄糖氧化，抑制脂肪酸氧化，保護心肌代謝EurHeartJSupplements,1999,(1):29;HeartJ,1999,(suppl1):22;EurHeartJ,1999,1(suppl0):1;CurrentPharmaceuticalDesign,2009,15,841-849能量代謝中間體或酶制劑

理想與現實的差距ATP,磷酸肌酸,輔酶Q10等藥物機理可行,但仍需進一步臨床驗證和指南推薦NEnglJ.Med.2007;356:1140-51極化液—臨床應用備受爭議1962年，GIK首次被證實可改善AMI病人心電變化1997年，Meta分析證實GIK可使AMI患者死亡率降低28~48%1998年，ECLA再次證實GIK治療AMI療效可靠，值得推廣70年代中期以來的近20年——可有可無的輔助治療

對增加血糖攝取的爭議：增加心肌耗能、加重心肌細胞酸中毒1999年，波蘭大規(guī)模研究顯示小劑量GIK對AMI治療無效NatlMedJChina,July8,2008,88(26):1806-1810.哌嗪類抗心肌缺血藥物雷諾嗪

可有效治療穩(wěn)定性心絞痛隨機雙盲安慰劑對照研究，3565例既往患有慢性心絞痛的患者，接受雷諾嗪或安慰劑治療，平均隨訪350天JAmCollCardiol2009;53:1510–6P=0.048P=0.002P=0.005抑制率20-40%萬爽力?：

抑制脂肪酸代謝提高氧利用率CircRes.(2000)86:580-588CoronArteryDis(2001)12(suppl1)s8-s11缺血性心臟病治療的現狀及不足代謝治療是優(yōu)化缺血性心臟病治療的重要途徑聯合萬爽力?——全面優(yōu)化缺血性心臟病治療萬爽力?的研究還在繼續(xù)……目錄薈萃分析:單藥或聯合治療

萬爽力可降低心絞痛發(fā)生率達40%CochraneDatabaseofSystematicReviews.2005,4:CD003614入選23項臨床研究，n=1378，穩(wěn)定性心絞痛患者薈萃分析顯示

萬爽力顯著提高左心功能Heart.2011;97:278CurrMedResOpin.2004,1447-1454n=94，PCI患者，在?-受體阻滯制治療的基礎上予萬爽力或安慰劑治療12周萬爽力顯著降低

血運重建術后心絞痛再發(fā)風險TRIMPOLII研究P<0.01平均每周心絞痛發(fā)作次數43210美托洛爾

+萬爽力美托洛爾

+安慰劑45%***手術前CPB后5分鐘術后12小時術后24小時術后48小時6543210心肌肌鈣蛋白T(ng/ml)*P<0.001血運重建n=30，行主動脈-冠狀動脈旁路手術的患者(NYHAIII或IV)，隨機分為萬爽力?組及安慰劑組，，術前3周開始服用。CPB:體外循環(huán)AnnThoracSurg.1999;68:2173-6安慰劑組萬爽力?組萬爽力顯著降低

無癥狀心肌缺血發(fā)作缺血性心臟病患者（n=30），在標準治療基礎上隨機予曲美他嗪（20mgt.i.d.）或安慰劑治療6個月，期間行24小時心電圖監(jiān)測010-10-20-30-4028%42%萬爽力安慰劑無癥狀心肌缺血發(fā)作次數/24h心肌缺血發(fā)作總時間min/24hP<0.01P<0.01IntJCardiol.2007;120:79與基線相比變化比例（%）無癥狀心肌缺血IntJCardiol.2003;88:83-89與基礎值相比，每周心絞痛發(fā)作次數降低達50%以上的患者比較安慰劑+地爾硫卓萬爽力?+地爾硫卓0369121518D28D28患者比例(%)P<0.00024周隨機雙盲研究,比較萬爽力?+地爾硫卓與安慰劑+地爾硫卓治療對穩(wěn)定性心絞痛患者的作用，病例數150名聯合萬爽力

，顯著增加療效

萬爽力+CCB>安慰劑+CCBEurHeartJ2007;28(AbstSuppl):770.PARALLEL研究02040608075.9%61.6%78.9%63.2%每周心絞痛發(fā)作次數風險降低（%）每周硝酸甘油用量n=903,穩(wěn)定性心絞痛（CCS

II~III），在β受體阻滯劑基礎上隨機聯合曲美他嗪或硝酸異山梨酯，治療12周萬爽力?+β受體阻滯劑硝酸異山梨酯+β受體阻滯劑P均<0.0001聯合萬爽力

，顯著增加療效

萬爽力+β受體阻滯劑>硝酸酯類+β受體阻滯劑AmJTher.2005;12:35-42.隨機、安慰劑對照研究，177例穩(wěn)定性心絞痛患者安慰劑+硝酸酯類萬爽力?+硝酸酯類安慰劑+硝酸酯類萬爽力?+硝酸酯類平均每周心絞痛發(fā)作次數P<0.05411.8428.5389479.6300400500W0ST段壓低1mm時間(秒)6.85.15.62.702468W0W12P<0.05W12聯合萬爽力

，顯著增加療效

萬爽力+硝酸酯類>安慰劑+硝酸酯類24個月治療后生存益處AmJCardiovascDrugs.2005,5:271-278.JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.4年治療后的累計生存率萬爽力?安慰劑02040608010012003691215182124*P<0.0001*N=200患者生存百分率(%)log-rank檢驗，P=0.0047N=6110.750.50.25001020304050（月）累計生存率(%)隨機開放對照研究，入組61例缺血性心肌病患者(LVEF約30%)，分為常規(guī)治療+萬爽力?組)和僅常規(guī)治療組，隨訪48個月200例伴有缺血性左心功能不全的心絞痛患者隨機分為兩組，常規(guī)治療基礎上分別加用萬爽力?或安慰劑，隨訪24個月聯合萬爽力，顯著提高患者生存率萬爽力獲得多國指南一致推薦萬爽力：全面干預心肌缺血事件鏈1RevClinEsp.2005,205:572CochraneDatabaseofSystematicReviews.2005,4:CD0036143CurrMedResOpin.2004;20:14474Heart.2011;97:278萬爽力:卓越的安全性β-受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑硝酸酯類藥物萬爽力?血脂/血糖代謝紊亂+抑郁/情感障礙/夢魘+支氣管收縮+反跳現象+假性低血糖++性功能障礙+低血壓+++疲勞++水腫/潮紅+++耐藥性++心動過緩+++胃腸反應++++單純聯合血流動力學藥物治療心絞痛存在局限性聯合代謝類藥物是全面治療缺血性心臟病的重要途徑聯合萬爽力

，全面治療缺血性心臟病小結缺血性心臟病治療的現狀及不足代謝治療是優(yōu)化缺血性心臟病治療的重要途徑聯合萬爽力?——全面優(yōu)化缺血性心臟病治療萬爽力?的研究還在繼續(xù)……目錄萬爽力顯著改善PAD患者運動耐量n=100，間跛和外周動脈疾?。≒AD）患者，在運動訓練的基礎上，隨機予曲美他嗪及安慰機組治療3個月PharmacologicalResearch.2011年1月8日在線版3月與基線相比MWD的變化（%）7%23%14%10%0252015105安慰劑萬爽力?p<0.00011月1月3月MWD：

最大行走距離**:與基線相比p