PBL-循環(huán)(林貽梅)課件

臨床思維患者女性，59歲，于2007年6月入院主訴：胸悶、氣短伴夜間不能平臥兩周加重２天病例分析(一)病史詢問問診主要內(nèi)容及目的1.發(fā)病前有無呼吸道感染史:有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及痰的性狀，有無勞累史 感染是心功能不全的常見誘發(fā)因素尤其是呼吸道感染。如伴隨咳嗽并逐漸出現(xiàn)黃痰是感染的重要依據(jù)。詢問胸悶、氣短是否與活動(dòng)及體位變化有關(guān)2.以往有何種疾病史? 根據(jù)患者年齡，可能合并多種疾病，應(yīng)仔細(xì)詢問以往有無相關(guān)心臟疾病史（如高血壓、冠心病等病史）及肺部疾病史（如慢支、肺氣腫、支氣管哮喘史等）3.注意呼吸困難、氣短的鑒別

患者有呼吸困難的癥狀應(yīng)注意詢問呼吸困難是否平臥位加重或夜間睡眠時(shí)有憋醒的表現(xiàn)。呼吸困難的鑒別診斷肺源性呼吸困難氣道阻塞如支氣管哮喘、COPD、肺癌等肺部疾病包括支氣管肺炎、ARDS。胸壁、胸闊與胸膜疾病如氣胸、大量胸腔積液、胸廓脊柱畸形等神經(jīng)肌肉疾病與藥物不良反應(yīng)膈疾病與運(yùn)動(dòng)受限如膈肌麻痹、大量腹水等心源性呼吸困難各種原因所致心力衰竭、縮窄性心包炎肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等呼吸困難于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后緩解平臥位加重，坐位減輕。可出現(xiàn)端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難急性肺水腫：心源性哮喘（cardiacasthma）右心衰竭左心衰竭常取半坐位緩解呼吸困難問診結(jié)果及思維提示

有高血壓史３年，服珍菊降壓片，血壓控制可。訴有心臟雜音史多年，因無明顯自覺癥狀且能從事日?；顒?dòng)未予進(jìn)一步診治。無吸煙史，無慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾病史。發(fā)病前兩周因勞累伴著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰。起初為白粘痰后逐漸出現(xiàn)黃痰伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)３8.5°c，同時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短及進(jìn)行性呼吸困難，白天癥狀多于活動(dòng)后加劇，入院前兩天出現(xiàn)夜間不能平臥，需高枕臥位伴納差、少尿及雙下肢浮腫。病史中無明顯乏力、消瘦、多食現(xiàn)象。體格檢查重點(diǎn)檢查內(nèi)容和目的

考慮患者存在心功能不全的可能性最大，而導(dǎo)致心功能不全的誘因?yàn)楹粑赖母腥?，故?duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面的檢查同時(shí)，應(yīng)著重注意肺部和心臟方面的體征。對(duì)心臟大小、心率及心律、心臟雜音、奔馬律及肺部啰音的分布應(yīng)格外注意。肺彌漫性哮鳴音見于支氣管哮喘、心源性哮喘驟然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難見于大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸、ARDS等緩慢漸進(jìn)性呼吸困難見于慢阻肺、彌漫性肺間質(zhì)纖維化體格檢查結(jié)果及思維提示

神清，半臥位，呼吸略促，鞏膜無黃染，唇無紫紺，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，右肺聞及散在干啰音，雙側(cè)肺底聞及濕啰音。心前區(qū)無異常隆起，未及震顫，心界叩診臨界大小，HR136次/分，律不齊，心尖部聞及II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，Ｐ2增強(qiáng)。腹軟，肝脾肋下未及，肝頸返流征(－)，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，周圍血管征（－）T38.0°c R25次/分 P108次/分 BP180/80mmHg思維提示 體檢結(jié)果與問診后初步考慮由呼吸道感染 誘發(fā)的心功能不全思路相吻合。體溫升高，右肺散在干啰音提示存在肺部感染

心率136次/分，律不齊，提示存在心律失常心尖部聞及II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音提示可能存在瓣膜病變或相對(duì)性二尖瓣返流。P2增強(qiáng)提示肺動(dòng)脈高壓。頸靜脈充盈，雙下肢輕度凹陷性水腫提示存在心功能不全血常規(guī)、痰培養(yǎng):證實(shí)有無肺部細(xì)菌感染及查找病原菌胸部X線:有無肺部感染、肺動(dòng)脈高壓、心臟有否擴(kuò)大、有無肺淤血等心功能不全的表現(xiàn)。心電圖：明確心律失常性質(zhì)。動(dòng)脈血?dú)?有無低氧血癥判斷疾病嚴(yán)重程度。肝腎功能、電解質(zhì)：為合理選擇藥物提供依據(jù)。NT-proBNP：評(píng)價(jià)有無心功能不全及其程度甲狀腺功能：除外甲亢引起的快速性心律失常。超聲心動(dòng)圖：明確心臟瓣膜病變部位及嚴(yán)重程度，了解心腔大小及心功能（一）初步檢查內(nèi)容及目的心電圖示：快速房顫，左室肥大伴ST-T改變。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高及胸部Ｘ線檢查結(jié)果提示肺部細(xì)菌感染。心電圖證實(shí)存在快速心房顫動(dòng)。NT-proBNP及胸部Ｘ線結(jié)果證實(shí)患者存在心功能不全。因此患者臨床上會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短伴呼吸困難、不能平臥及尿量減少、下肢浮腫的癥狀。進(jìn)一步處理應(yīng)選擇合適抗感染藥物控制肺部炎癥，改善心功能，控制心室率。查甲狀腺功能是為除外有無甲亢引起的房顫。重要檢查結(jié)果包括治療方案及理由

理由

肺部感染為心功能不全常見誘因，積極控制感染有助心功能改善。 急性心功能不全時(shí)給予襻利尿劑靜注可減輕左室前負(fù)荷、減輕肺淤血。利尿同時(shí)需注意電解質(zhì)平衡，需同時(shí)合用保鉀利尿劑。 患者入院血壓達(dá)到高血壓臨床分級(jí)III級(jí)，屬于高危，故需立即加以控制。使用硝酸甘油既可擴(kuò)血管降壓，又能改善肺淤血。 控制房顫心室率有利改善心室舒張功能，提高心排血量ACEI是目前心衰及高血壓治療一線用藥，大型臨床試驗(yàn)均證實(shí)其對(duì)心臟的益處，故予以選用。 患者高血壓合并房顫，故予抗血小板聚集治療預(yù)防栓塞。治療效果及思維提示 治療效果患者治療后一天血壓降至155/78mmHg，心率98次/分，24小時(shí)尿量3000ml，夜間可高枕臥位，停用硝酸甘油補(bǔ)液。改消心痛口服。地高辛0.125mgqdpo。速尿20mgqd靜脈推注2天后,雙下肢浮腫消退，胸悶、氣促癥狀明顯改善，夜間能可平臥，聽診右肺散在干羅音、雙側(cè)肺底濕啰音消失。故改速尿20mgqdpo?？股刂委熞恢芎篌w溫逐漸降至正常，咳嗽、咳痰消失。一周后血壓降至130/76mmHg。 思維提示患者經(jīng)治療后肺部感染得以控制，心力衰竭得以糾正，說明治療有效。下一步需明確心臟雜音性質(zhì)，有無器質(zhì)性心臟疾病。并決定下一步治療方案。二尖瓣狹窄短軸切面示：瓣口呈魚口樣改變

調(diào)整治療方案及療效據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，停用拜阿斯匹林0.1qd.po，改用華法林2.5mgqd.po.隨訪INR并使其保持在2-2.5。在原有治療基礎(chǔ)上請(qǐng)心外科會(huì)診后考慮外科手術(shù)?；颊叨芎蟪鲈?，后于心外科行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。加用B受體阻滯劑治療以更好控制心室率并改善心功能。先從小劑量開始，逐漸加量。予比索洛爾1.25mgqd.po并注意觀察有無心衰的惡化查風(fēng)濕活動(dòng)全套及血沉均正常。對(duì)本病例的思考

此病例未聞及風(fēng)心二尖瓣狹窄典型的舒張期隆隆樣雜音，可能與病程長(zhǎng)，瓣膜粘連狹窄程度嚴(yán)重有關(guān)，臨床上雜音的強(qiáng)度與疾病嚴(yán)重程度并非成正比。另外患者發(fā)病時(shí)心室率快也影響了雜音聽診。高血壓合并風(fēng)心二狹的房顫患者是引起栓塞性疾病的極高危人群，應(yīng)予華法林抗凝治療預(yù)防栓塞。對(duì)二狹患者，治療急性左心衰時(shí)，應(yīng)避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥，應(yīng)使用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥。正性肌力藥僅在房顫伴快速心室率時(shí)才予使用對(duì)竇性心率的二尖瓣狹窄引起的急性肺水腫無益。對(duì)單純性二尖瓣狹窄的患者如瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)情況允許，可考慮行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，但術(shù)前及術(shù)后需充分抗凝，并于術(shù)前常規(guī)行TEE檢查明確左房、或左心耳內(nèi)有無血栓。對(duì)此患者而言，因瓣膜粘連鈣化程度嚴(yán)重同時(shí)合并瓣膜關(guān)閉不全，故不宜行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，應(yīng)考慮瓣膜置換術(shù)。此例風(fēng)心二尖瓣狹窄引起的房顫，在基礎(chǔ)病因未解除之前不考慮房顫復(fù)律，以控制心室率為主，原則上靜息心率控制在70次/分，活動(dòng)后不超過90次/分為宜。病例分析(二)患者，男性，75歲。主訴：活動(dòng)后胸悶、胸痛1年，加重一周現(xiàn)病史患者1年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛，疼痛多位于胸骨后，并向左后背部放射，一般持續(xù)數(shù)分鐘至十分鐘，休息后可緩解。多次心電圖檢查結(jié)果示：左室肥大。給予阿斯匹林、消心痛、倍他樂克等治療后癥狀穩(wěn)定。一月前心臟體檢無陽性發(fā)現(xiàn)。近一周來因勞累后自覺癥狀發(fā)作頻繁，一周內(nèi)共發(fā)作4次，夜間休息時(shí)也有發(fā)作，癥狀持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，有時(shí)伴出冷汗。入院前一天，因癥狀持續(xù)30分鐘不緩解至急診，急查心肌酶譜及肌鈣蛋白正常，EKG：見下圖。予急診收至入院。發(fā)病時(shí)無心慌、氣急、無黑矇、暈厥，無惡心、嘔吐，無返酸、噯氣等。發(fā)病來胃納佳，大小便正常，睡眠可。入院當(dāng)日心電圖2小時(shí)后隨訪既往史 有高血壓史20余年,血壓控制滿意。 高血脂史3年 有慢性支氣管炎史20年，吸煙30余年，20支/日。 訴有慢性胃炎史多年，無嘔血、黑便史體檢T：36.6℃P：80次／分R：18次／分BP：160/90mmHg 神清，一般可。雙上肢脈搏可及，對(duì)稱。平臥位無氣促，皮膚鞏膜無黃染，角膜老年環(huán)，唇無紫紺，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清。心前區(qū)無隆起，心界臨界大小，心率80次/分，律齊。心尖部聞及III級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。討論患者的初步診斷及診斷依據(jù)胸痛應(yīng)和哪些疾病進(jìn)行鑒別患者心尖部收縮期雜音的臨床意義胸痛

胸痛(chestpain)是發(fā)生在胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫穑部蓙碓从谛厍粌?nèi)臟器病變。腹部病變有時(shí)也可引起胸痛。各種刺激因子，如炎癥、缺氧、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了胸部感覺神經(jīng)末梢，興奮傳至大腦皮質(zhì)痛覺中樞產(chǎn)生痛覺。有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺，即產(chǎn)生放射痛或牽涉痛（rediatingpain）。胸痛時(shí)病史詢問要點(diǎn)胸痛誘發(fā)或加重因素劇烈咳嗽或強(qiáng)勞力后胸痛可能為胸壁肌勞損；負(fù)重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考慮氣胸；勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛；若服用擴(kuò)血管藥不能緩解，應(yīng)警惕心肌梗死；長(zhǎng)期臥床、風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術(shù)、外傷后的患者出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮肺栓塞或肺梗死外傷后胸痛應(yīng)注意肋骨骨折或局部軟組織損傷；脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時(shí)加劇。胸痛的誘發(fā)或加重因素吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎食道裂孔疝，常感到胸骨后燒灼和疼痛，或有食道中下段異物感；疼痛可擴(kuò)散至背、頸、上胸、左肩等部位；多在飽餐后半小時(shí)到1小時(shí)發(fā)生；可由平臥、蹲下、咳嗽、飽食后誘發(fā)，采取立位或半臥位、散步可減輕；個(gè)別可能出現(xiàn)吞咽困難

胸壁疾病所致胸痛在胸廓活動(dòng)時(shí)加劇。2.胸痛的部位

心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓擴(kuò)張度大的部位，如側(cè)胸部；肋間神經(jīng)痛沿肋間分布。3.胸痛的性質(zhì)肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛；肌肉痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；心絞痛呈壓榨樣，心肌梗死呈絞窄樣；主動(dòng)脈瘤破裂呈撕裂樣，主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛膈疝呈灼痛或膨脹痛；原發(fā)性肺癌呈悶痛；食管炎呈燒灼樣痛。4.胸痛的緩解因素上肢和軀干運(yùn)動(dòng)引發(fā)的胸痛常提示肌肉骨骼來源，但心包炎時(shí)軀干運(yùn)動(dòng)也可加重胸痛。食管炎患者臥位時(shí)胸痛多加重。舌下含服硝酸甘油胸痛可緩解提示心肌缺血，但該方法也能緩解食管痙攣和膽絞痛所致的胸痛。舌下含服硝酸甘油，心肌缺血可于3～5分鐘內(nèi)緩解，而緩解食管痙攣約需10分鐘。心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運(yùn)動(dòng)而減輕。5.胸痛是否放射心絞痛可向頸部和左臂放射；膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射。6.伴隨癥狀氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困難；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等。7.其他疾病史有外傷者要考慮肋骨骨折和血?dú)庑氐取Ｓ袩o氣管、支氣管、肺和胸膜疾??；有無心臟血管疾病；有無食管、縱隔疾??；有無脊椎疾病；有無神經(jīng)官能癥等?；颊邽槔夏昴行裕懈哐獕?、吸煙、高血脂等冠心病危險(xiǎn)因素根據(jù)患者胸痛的誘因、部位、性質(zhì)、有無放射痛、持續(xù)時(shí)間、緩解方式及伴隨癥狀作出冠心病心絞痛的診斷，起初為穩(wěn)定型心絞痛，近一周來演變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛并出現(xiàn)逐漸加重趨勢(shì)。結(jié)合病史體檢分析主要診斷本例患者為何就診初期心肌酶譜和CTNT均正常？心電圖為何無急性心肌梗死的典型表現(xiàn)？下一步應(yīng)如何做？體檢中出現(xiàn)的心臟雜音是考慮瓣膜??？高血壓所致左室擴(kuò)大導(dǎo)致相對(duì)性的二尖瓣關(guān)閉不全？還是其他原因所致與冠心病心肌梗死有無關(guān)聯(lián)？還需要進(jìn)行哪些輔助檢查來協(xié)助診斷？冠心病急性廣泛前壁心肌梗死體檢要點(diǎn) 生命體征

低血壓：低血壓提示多種嚴(yán)重的預(yù)后不佳的病因，包括大面積心肌梗死，急性心包填塞，張力性氣胸，急性大面積肺栓塞，動(dòng)脈夾層破裂及伴有出血的消化道潰瘍。

高血壓：任何疼痛情況都可發(fā)生血壓升高，但須注意是否有急性心肌梗死或主動(dòng)脈夾層的存在，一旦確診應(yīng)及時(shí)控制血壓。發(fā)熱：可見于肺栓塞，心肌梗死，肺炎，心包炎。心動(dòng)過速：疼痛可引起竇性心動(dòng)過速，也可因心肌缺血而發(fā)展為室性心動(dòng)過速甚至室顫。肺栓塞多致竇性心動(dòng)過速或室性心律失常。心動(dòng)過緩：下壁心肌梗死時(shí)常發(fā)生心動(dòng)過緩，可能由竇房結(jié)功能異?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯(II度或III度)引起。生命體征

頸部：急性張力性氣胸或急性心包填塞時(shí)，頸靜脈明顯顯露。頸部過伸引起的肩部和胸部疼痛常提示頸神經(jīng)或者椎間盤的問題。氣管移位提示張力性氣胸。

胸部：胸壁局限性壓痛常見于挫傷，肋軟骨炎，肋骨骨折。

肺部 呼吸音消失，叩診過清音提示氣胸。 肺炎時(shí)，可以出現(xiàn)肺部捻發(fā)音以及觸覺語顫增強(qiáng)，羊鳴音等肺實(shí)變體征。 胸膜摩擦音見于肺炎，肺梗死等任何能夠引起胸膜炎的情況。 雙肺底捻發(fā)音和/或哮鳴音見于心肌缺血或梗死導(dǎo)致的左心功能不全。 急性肺栓塞患者肺部體檢可能陰性。

心臟 心包積液：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)難以捫及，心音遙遠(yuǎn)，急性心包炎可有心包摩擦音，但此體征容易消失。 很多急性心肌梗死或心絞痛患者心臟檢查正常。如聞及第三心音奔馬律常提示左室功能異常 主動(dòng)脈聽診區(qū)聞及粗糙收縮期噴射性雜音，提示主動(dòng)脈狹窄，即使冠狀動(dòng)脈正常，也可出現(xiàn)心絞痛 主動(dòng)脈夾層當(dāng)累及動(dòng)脈環(huán)時(shí)，在胸骨左緣下端聞及主動(dòng)脈反流時(shí)遞減性的舒張期雜音。主動(dòng)脈夾層當(dāng)累及冠狀動(dòng)脈開口時(shí)也可導(dǎo)致心肌梗死的臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病急性心肌缺血/乳頭肌功能不全：引起可逆二尖瓣反流急性心肌缺血：導(dǎo)致即刻嚴(yán)重的左室功能不全包括肺水腫和新出現(xiàn)或是加重的二尖瓣反流近期心肌梗死a.繼發(fā)腱索或乳頭肌斷裂的急性嚴(yán)重二尖瓣反流b.急性室間隔穿孔c.急性室壁的破裂

四肢 疑有動(dòng)脈夾層患者，須檢查上下肢的雙側(cè)動(dòng)脈脈搏是否對(duì)稱。 懷疑肺栓塞的患者，需明確有無下肢的深靜脈血栓，但診斷依賴彩超，體檢往往正常。該患者心尖部新出現(xiàn)的全收縮期雜音提示乳頭肌功能不全或斷裂可行超聲心動(dòng)圖予以明確輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞升高可見于肺梗死，心肌梗死等炎癥。中性粒細(xì)胞增高，則提示細(xì)菌感染，如肺炎。

動(dòng)脈血?dú)猓阂捎蟹尾坎∽?，如肺栓塞、氣胸、肺炎時(shí)，需進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z查。肺水腫引起的心功能失代償時(shí)也需查血?dú)庑募p傷標(biāo)志物 包括磷酸肌酶(CK)及其同工酶，心肌特異性的肌鈣蛋白（CTNT及CTNI）。

需注意的是CK在心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時(shí)才開始升高，起病初期可正常，故在最初的24-48小時(shí)內(nèi)，需每6-8小時(shí)隨訪有無升高，有助于排除或診斷急性心肌梗死。 肌鈣蛋白T或I：較高的心肌特異性，常在急性心肌損傷后4-6小時(shí)升高，持續(xù)升高5-14天。心電圖(EKG) 任何新發(fā)胸痛患者均應(yīng)行心電圖檢查。并和以往心電圖進(jìn)行比較。 新出現(xiàn)T波改變，ST段壓低或抬高，新出現(xiàn)的Q波，有助于診斷心肌缺血或心肌梗死。 心肌梗死患者初時(shí)心電圖可正常，需密切隨訪。 肺栓塞時(shí)，可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，ST-T段非特異性改變，電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯，肺性P波，右心室肥大，典型的SIQIIITIII征(I導(dǎo)聯(lián)見S波，III導(dǎo)聯(lián)見Q波和倒置T波)等心電圖改變。 胸片：原因不明胸痛患者需行胸片檢查。有助診斷氣胸，肺炎，胸腔積液和心包積液?？v隔增寬提示胸主動(dòng)脈夾層。 超聲心動(dòng)圖：疑有急性心包填塞時(shí)立即予心超檢查。還有助于胸主動(dòng)脈夾層的診斷及急性心梗患者心室壁異?；顒?dòng)評(píng)估。增強(qiáng)CT掃描：懷疑主動(dòng)脈夾層患者均應(yīng)檢查胸部螺旋CT：有助診斷肺栓塞，存在假陰性肺通氣/灌注掃描：可協(xié)助診斷肺栓塞。對(duì)高度懷疑急性深靜脈血栓患者，可行阻抗體積描記法和下肢多普勒超聲檢查。鑒別點(diǎn)夾層動(dòng)脈瘤急性心肌梗死肺栓塞發(fā)病年齡40歲以上40歲以上不定起病急驟突然突然疼痛部位胸，背、腰部心前區(qū)、胸骨后一側(cè)胸部疼痛性質(zhì)撕裂樣、刀割樣憋悶感、瀕死感鈍痛、癌痛疼痛程度劇痛．止痛藥無效疼痛較劇，止痛藥有效疼痛較重，止痛藥有效持續(xù)時(shí)間幾小時(shí)到幾天30分鐘到幾小時(shí)幾小時(shí)到1～2天與呼吸的關(guān)系可有無有休克現(xiàn)象可有但血壓不低可有血壓低可伴血壓低心臟雜音可發(fā)生于主動(dòng)脈區(qū)可發(fā)生于心尖部可發(fā)生于肺動(dòng)脈區(qū)周圍血管兩側(cè)肢體搏動(dòng)不一致兩側(cè)肢體搏動(dòng)一致兩側(cè)肢體搏動(dòng)一致X線胸片可有主動(dòng)脈擴(kuò)張可有心臟擴(kuò)大可有肺部陰影CT，MRI發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈病變多無改變肺血管栓塞心電圖多無異常典型急性心肌梗死圖像可有SⅠQⅢTⅢ：心肌酶及CTNT正常升高可伴CTNT增高鑒別診斷手術(shù)經(jīng)過 患者急診行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干未見狹窄；左前降支近段狹窄95％，左回旋支近段管壁不規(guī)則，狹窄60％，第一鈍緣支開口狹窄60％，第二鈍緣支開口狹窄80％。右冠近中段管壁不規(guī)則，狹窄30％。 予左前降支近端病