小兒肺炎的診治

關(guān)于小兒肺炎的診治第一頁，共七十頁，2022年，8月28日

概述

肺炎

是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水油類或過敏反應)等所引起的肺部炎癥。

主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定的中細濕羅音。肺炎是威脅我國兒童健康和生命的四大（肺炎、貧血、佝僂病、腹瀉）常見病之一。多見于嬰幼兒，—年四季均可發(fā)病，而以冬春季節(jié)氣候變化時發(fā)病率高。發(fā)展中國家小兒肺炎病原細菌多于病毒。第二頁，共七十頁，2022年，8月28日目前無統(tǒng)一的分類標準

病理分類大葉性肺炎支氣管肺炎（小葉性肺炎）間質(zhì)性肺炎毛細支氣管炎以支氣管肺炎最為多見，占肺炎住院93.7%。以支氣管肺炎為重點內(nèi)容。第三頁，共七十頁，2022年，8月28日病因分類病毒性呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感、麻疹、巨細胞等；細菌性肺炎球菌、鏈球菌、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、軍團菌等；支原體肺炎支原體；衣原體沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體；原蟲性卡氏肺囊蟲；免疫缺陷者為易感人群；真菌性白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌等.多見于免疫缺陷病及長期使用抗生素者；非感染病因如吸入性、墜積性、過敏性。第四頁，共七十頁，2022年，8月28日病程分類急性病程＜1月遷延性病程1~3個月慢性病程＞3月第五頁，共七十頁，2022年，8月28日病情分類輕癥:病情輕，除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)輕微受累，無明顯全身中毒癥狀。重癥:1、病情重,全身中毒癥狀明顯。2、除呼吸系統(tǒng)嚴重受累外,其他系統(tǒng)亦明顯受累包括急性心衰、心肌炎、急性呼衰、中毒性腦病、敗血癥、中毒性腸麻痹、明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂、膿胸、膿氣胸、張力性氣胸、肺膿腫。3、小兒肺炎伴發(fā)于下列疾病者:先天性心臟病合并嚴重心血管功能不全者，2度以上營養(yǎng)不良者，嚴重佝僂病，免疫功能缺陷。第六頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)典型與否:典型肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等；非典型肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎等。第七頁，共七十頁，2022年，8月28日發(fā)生肺炎的地區(qū)社區(qū)獲得性(CAP)指無明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。院內(nèi)獲得性(HAP)指住院48小時后發(fā)生的肺炎。病原學遠較CAP復雜，混合感染可能性大，分泌物培養(yǎng)同時血培養(yǎng)。

臨床按病原體（病因）分類有助于指導治療，或按病理分類。第八頁，共七十頁，2022年，8月28日

支氣管肺炎

病因：

病原體多為細菌和病毒。細菌以肺炎球菌最為多見，金葡菌、溶血性鏈球菌、流感桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌等；病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；在病毒感染的基礎上常易繼發(fā)細菌感染,即混合性感染。第九頁，共七十頁，2022年，8月28日

支氣管肺炎病理

主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導致缺氧和二氧化碳潴留，引起呼吸功能不全、酸堿失衡，循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)改變。第十頁，共七十頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)

主要癥狀

發(fā)熱:不規(guī)則發(fā)熱、弛張熱、稽留熱；

新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常。

咳嗽:早期刺激性干咳、極期咳嗽減輕、恢復期咳嗽痰多—濕咳；

氣促:多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)，50、40、30次/分；紫紺常與呼吸困難同時存在。

全身癥狀:精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

體征

呼吸增快：40~80次/分,可見鼻翼扇動和三凹征

發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥可無發(fā)紺。

肺部羅音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低以后可聞及較固定的中細濕羅音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更明顯，肺部叩診多正常。第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

輔助檢查外周血檢查：

細菌性肺炎白細胞升高，中性粒細胞增多，并有核左移，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細胞大多正?；蚱?，淋巴細胞增高或出現(xiàn)變異淋巴細胞。C反應蛋白細菌感染時升高。第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

病原學檢查細菌培養(yǎng)和涂片采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標本作細菌培養(yǎng)，同時進行藥物敏感試驗是明確細菌性致病菌最標準的方法。作涂片染色鏡檢，進行初篩試驗。病毒學檢查病毒學分離、血清學試驗。肺炎支原體(MP)

①冷凝集試驗≥

1:64有參考價值②特異性診斷:包括MP分離培養(yǎng)或特異性IgM和IgG抗體測定。衣原體細胞培養(yǎng)、直接免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附試驗、PCR技術(shù)等。第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

X線檢查

早期肺紋理增強、透光度減低，以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點狀或小片絮狀影，或融合成片狀影。第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

診斷臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難體征肺部聞及固定的中小水泡音X線有肺炎改變。注意：僅靠臨床癥狀不能確診；考慮肺炎均應做X射線檢查；胸透不能作為診斷憑據(jù)；病毒、支原體、衣原體肺炎多無肺實變等異常體征，需要胸片確定；臨床符合肺炎而無肺浸潤應按照肺炎治療，可做CT。第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

鑒別診斷

急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日

治療原則

控制炎癥改善通氣功能對癥治療防止和治療并發(fā)癥第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日一般治療及護理環(huán)境室內(nèi)空氣流通、溫度18~20度、濕度60%；飲食供給充足水分，營養(yǎng)豐富易消化，重癥進食困難者給予腸道外營養(yǎng)；體位經(jīng)常變換體位，減少肺部淤血，促使炎癥吸收；隔離注意隔離，防止交叉感染；液量重癥者總液量每天60~80ml/kg，用10%葡萄糖與生理鹽水按3:1或4:1配制，緩慢靜脈滴入，有脫水者按肺炎脫水方案補液，注意水和電解質(zhì)的補充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

抗感染抗生素明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者使用；

原則在使用抗菌藥物前應采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導治療。結(jié)果出來前，根據(jù)經(jīng)驗選用敏感藥物，選用的藥物在肺組織中有較高濃度，重癥者聯(lián)合靜脈用藥。第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌:青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素,青霉素過敏時選紅霉素類.金葡菌:甲氧西林敏感首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉,耐藥時選用萬古霉素或聯(lián)用利福平.流感嗜血桿菌:首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦)大腸桿菌和肺炎桿菌:首選頭孢曲松或頭孢噻肟綠膿桿菌肺炎:首選替卡西林克拉維酸鉀肺炎支原體和衣原體:首選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日抗生素用藥時間

一般應持續(xù)用至體溫正常和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~7天。療程視不同病原、病情程度及有無菌血癥存在而異。支原體、衣原體、軍團菌肺炎至少使用抗菌藥物3周或更長，葡萄球菌肺炎在體溫正常后2~3周，平均28天；肺炎球菌肺炎7-10天；流感桿菌肺炎14天；大腸桿菌肺炎14-21天；銅綠假單胞桿菌肺炎21-28天；真菌性肺炎需1-2月。第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日抗生素經(jīng)驗使用小兒肺炎多數(shù)由病毒引起，但不能排除細菌、支原體、衣原體引起，故均應給予抗生素；小兒肺炎病原學診斷水平、診斷方法極受限制，痰涂片找菌和痰培養(yǎng)標本采集有困難；培養(yǎng)及藥敏需要3-5天；經(jīng)驗性用藥的依據(jù)是小兒肺炎病原學的構(gòu)成譜；應根據(jù)病情、年齡、胸片、流行病學、地區(qū)經(jīng)濟、耐藥性選擇抗生素；只能是原則性的。第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日合理使用抗生素及評估抗生素選擇、給藥途徑及劑量；注意不良反應及毒副作用；大環(huán)內(nèi)酯類、β內(nèi)酰胺類是最佳經(jīng)驗用藥首選。氨基苷類6歲以下禁用，6歲以上慎用；喹諾酮類在年長兒重癥肺炎慎用，短期、小量（10毫克/公斤）是相當安全的；48小時評估，72小時癥狀無改善或加重視為無效；應重新評估診斷或換藥；WBC、CRP變化滯后；胸片病灶吸收更需要時日。第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

抗病毒病毒唑:可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴，劑量10~15mg/(kg.d)，5-7天，可抑制多種RNA和DNA病毒。α–干擾素：20-100萬IU，肌注6天為一療程。中藥制劑穿琥寧、莪術(shù)油效果好；神經(jīng)氨酸酶抑制劑—奧司他韋。第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

對癥治療氧療：

指征有缺氧表現(xiàn)如煩躁、口周發(fā)紺、測定血氧飽和度低于90%。

方法

①多用鼻前庭導管給氧，經(jīng)濕化的氧氣流量為0.5~1L/min，氧濃度不超過40%；②新生兒或嬰幼兒可用面罩，氧流量2~4L/min，氧濃度為50%~60%。第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日氣道管理保持呼吸道通暢，改善通氣：及時清除鼻痂鼻腔分泌物和吸痰。濕化氣道，利于痰液排出：霧化吸入--生理鹽水5%碳酸氫鈉、a-糜蛋白酶、地塞米松。氣管插管：分泌物積于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化不能排除，呼吸衰竭加重時應用利于清除痰液。機械通氣：嚴重病例可短期使用。

接受機械通氣者尤應注意氣道濕化、變換體位、拍背，保持氣道濕度和通暢。第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日對癥處理：發(fā)熱物理降溫如35%酒精擦浴、冷敷、冰袋；藥物：撲熱息痛、復方鋅布顆粒、退熱栓等。煩躁給予氯丙嗪、異丙嗪各0.5~1mg/kg/次，肌注或苯巴比妥鈉5mg/kg/次，肌注；安定0.3mg/kg/次靜脈或肌注，無效時20分鐘可重復；10%水合氯醛0.5ml/kg加等量生理鹽水保留灌腸。腹脹生理鹽水灌腸、肛管排氣、新斯的明0.03~0.04mg/kg/次肌注；低鉀血癥者補充鉀鹽；中毒性腸麻痹時禁食、胃腸減壓、使用酚妥拉明0.3~0.5mg/kg/次加5%葡萄糖20ml靜脈滴注。第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日止咳化痰氨溴索、復方甘草合劑、氯化銨、鮮竹瀝液、念慈枇杷膏、急支糖漿等（沐舒坦）平喘氨茶堿4-6mg/kg/d，其副作用惡心、嘔吐、煩躁不安、嚴重致死亡。沙丁胺醇壓縮霧化。超聲霧化。山莨菪堿次、減少炎性滲出，改善肺、腦微循環(huán)，促進羅音吸收。第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂控制液體入量：不能口服，總60-80ml/kg/天；注意補液速度：3-5ml/kg/小時。高熱、呼吸過快、腹瀉應考慮增加，4：1或5：1液。糾正酸中毒、改善低鈣、低鈉。第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的應用作用減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，改善微循環(huán)，減輕顱內(nèi)壓。指征嚴重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒癥狀明顯；合并感染中毒性休克；合并中毒性腦病、中毒性心肌炎；合并胸腔積液。用法琥珀酸氫化可的松5~10mg/kg/d或地塞米松0.1~0.3mg/kg/d靜脈滴注，療程3~5天。第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日支持治療靜脈丙球的應用作用含健康人血清中所有的各種抗體，主要為IgG，能增強機體對細菌、病毒的抵抗力。指征重癥肺炎用法

400mg/kg/日，連用3天或1g/kg僅用1次。輸血及血漿體弱、營養(yǎng)不良、貧血、病情重者；5ml/kg/次；必要時3-5天可重復。第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日毛細支氣管炎病原體：呼吸道合胞病毒多見，腺病毒、副流感病毒；臨床表現(xiàn)：①2歲以下多發(fā)，尤以6個月以內(nèi)多見，起病急；熱度不超過38度，持續(xù)1-4天；②表現(xiàn)為刺激性干咳，陣發(fā)性喘憋，呼氣性呼吸困難，伴鼻翼扇動，三凹征陽性；③易出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為面色灰白，口周、口唇青紫，煩躁不安；小嬰兒嗆水、奶，吃奶困難；起病24h后進入喘憋期，48h逐漸緩解，2-4天減輕，起病4-7天進恢復期；第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日④易出現(xiàn)呼衰、心衰及呼吸性酸中毒；⑤肺部叩診呈過清音，呼氣相延長，廣泛呼氣相哮鳴音；喘憋緩解時可聞密集中小濕羅音。

☆

極重的發(fā)作性喘憋時，可聽不到呼吸音、哮鳴音。X線表現(xiàn)

小點片狀薄陰影,支氣管周圍炎，網(wǎng)粒狀影伴小泡性肺氣腫。第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

腺病毒肺炎病原體：腺病毒(ADV)共49個血清型，最常見的為3、

7型。臨床表現(xiàn)①發(fā)熱：可達39℃以上，呈稽留熱或弛張熱，熱程長，輕者7-10天，重者可持續(xù)2~3周；②中毒癥狀重：面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替，重者可出現(xiàn)昏迷、抽搐、中樞性呼衰；易合并心力衰竭；第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日③呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性喘憋，4-6天出現(xiàn)輕重不等的呼吸困難和發(fā)紺，逐漸加重；④消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉、嘔吐、消化道出血；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：因腦水腫而致嗜睡、昏迷或驚厥發(fā)作。第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日體格檢查

①肺部羅音出現(xiàn)較遲，多于高熱3~7天后出現(xiàn)濕羅音，肺部病變?nèi)诤蠒r出現(xiàn)肺實變體征（濁音及呼吸音減低）；②肝脾腫大，系網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應較強所致；③麻疹樣皮疹；④可有心肌炎表現(xiàn)，腦膜刺激征等；⑤WBC正?；虻?，淋巴為主。⑥咽試子病毒分離或血清抗體檢查助于確診。第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)

①肺部X線改變較肺部羅音出現(xiàn)早；②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個大葉，左下多見。③病灶吸收慢，需數(shù)周或數(shù)月。第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

肺炎鏈球菌肺炎病原體

肺炎鏈球菌臨床表現(xiàn)①起病急，突發(fā)高熱、胸痛、納差、疲乏和煩躁不安、呼吸急促、心率增快、鼻翼扇動、三凹征、口周青紫、可有鐵銹色痰；②肺局部叩診濁音，呼吸音減弱，語顫增強，聽診呼吸音減低或管狀呼吸音，消散期可聞及濕羅音。第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)呈節(jié)段性或大片炎癥浸潤陰影，密度均勻，邊界清楚?？捎行啬し磻?，起病3~4周后X線陰影消失。WBC增高，中性為主，核左移；分泌物培養(yǎng)陽性。第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日

金葡菌肺炎病原體金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)

①起病急、發(fā)展快、病情重，多見于新生兒及嬰幼兒，1歲內(nèi)占68%；②中毒癥狀重，高熱(弛張熱)，煩躁、蒼白、嘔吐、腹脹等，甚至休克；③易并發(fā)肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰、縱隔及皮下氣腫；④皮疹、猩紅熱樣或?qū)ぢ檎顦?；⑤伴有膿毒敗血癥時，其他部位可見化膿感染病灶。第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)

①早期臨床癥狀重，X線僅表現(xiàn)肺紋理增粗或有小片狀浸潤影；②病變發(fā)展快、廣，數(shù)小時內(nèi)發(fā)展成多發(fā)性膿腫，可有肺大皰形成；③病灶范圍廣泛，多為小片狀浸潤性陰影，持續(xù)時間較長，反復遷延不愈；④并發(fā)膿胸、膿氣胸。第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

支原體肺炎病原體

肺炎支原體臨床表現(xiàn)

①全年均可發(fā)病，秋冬季多，發(fā)病年齡多在5~15歲，嬰幼兒少見；②呼吸道癥狀突出，陣發(fā)性刺激性咳嗽、痰少粘稠、持續(xù)時間長（2-4周）；中度發(fā)熱。③肺部體征不明顯，有時整個病程中可無陽性體征。少數(shù)病例呼吸音減弱，（嬰兒）有干濕性羅音，一般在X線改變之后出現(xiàn)。第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日④肺外體征：鼻塞、咽充血、耳鼓膜充血、頸淋巴結(jié)腫大、短暫皮疹。⑤部分病人有肺外表現(xiàn)如腦膜腦炎、神經(jīng)根炎、心肌炎、心包炎、腎炎、血小板減少、溶血性貧血及皮疹。多發(fā)生在呼吸道癥狀出現(xiàn)后10天左右。WBC正常，中性稍高；血沉快；RBC冷凝集陽性；血清特異性補體結(jié)合陽性（2周內(nèi)）；痰培養(yǎng)分離肺炎支原體（需2-4周）。第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)①節(jié)段型：肺部病變呈大片均勻暗影；②間質(zhì)型：兩肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影或局限性的紋理增多；③混合型：在間質(zhì)病變的基礎上合并小的斑片影。面紗樣、游走性，肺門改變體征輕微而胸片陰影顯著是本病特征之一！第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

衣原體肺炎病原體

沙眼衣原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體臨床表現(xiàn)

①Ct發(fā)病年齡1~4個月幼嬰；Cpn發(fā)病5歲以上及成年人；②起病緩慢，多不發(fā)熱或低熱，一般狀態(tài)好；③初可鼻塞、流涕，1/2患兒有結(jié)膜炎，1/2有鼓膜異常；④呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和具有特征性的陣發(fā)性不連貫的咳嗽；⑤肺部偶可聞及干濕性羅音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音；⑥WBC正常，少數(shù)嗜酸細胞增多，血清IgM↑、

IgG↑；直接涂片、病原分離、抗原檢測助診。X線表現(xiàn)

Ct廣泛間質(zhì)和肺泡浸潤，過度充氣；Cpn無特異性，多見單側(cè)下葉浸潤，可并胸腔積液。第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日巨細胞病毒肺炎是一種皰疹病毒，DNA病毒；先天：受感染的母親，經(jīng)過胎盤和宮內(nèi)侵襲而傳給胎兒，出生時有黃疸、紫癜、肝脾腫大，發(fā)熱、咳嗽、氣促、拒奶等；后天：是通過呼吸道、尿、輸血傳染。新生兒及早產(chǎn)兒多見，多于生后4月內(nèi)發(fā)病。新生兒巨細胞病毒肺炎可表現(xiàn)持續(xù)性呼吸迫。病死率80%～90%下降到27%～46%。病情重、發(fā)展快、病死率高。更昔洛韋5mg/kg。第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日其他肺炎真菌性肺炎卡氏肺囊蟲肺炎：間質(zhì)性漿細胞肺炎，是少見的新生兒肺炎。預后差。過敏性肺炎：非哮喘性變應性肺炎。嗜酸細胞性肺炎；變態(tài)反應性綜合征。類脂性肺炎：慢性肺間質(zhì)增生性炎癥。第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日重癥肺炎以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應的癥狀和體征，目前認為肺炎患兒出現(xiàn)嚴重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應時，即可診斷為重癥肺炎。重癥肺炎診斷依據(jù)包括：臨床癥狀、胸片改變、病原學檢查及血氣分析變化。第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

重癥肺炎的發(fā)病率

在世界范圍內(nèi)，每年有1.56億肺炎患兒，其中1.51億在發(fā)展中國家。而我國每年肺炎發(fā)病人數(shù)高達2100萬人。在所有的肺炎患兒中，有7%～13%屬于重癥肺炎，足以威脅患兒生命并需要住院治療。第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日重癥肺炎的高危因素研究表明引起重癥肺炎的高危因素有：非母乳喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良、空氣污染、低體重、未接種麻疹疫苗。同時，國內(nèi)學者指出：先天性或獲得性免疫功能缺陷、先天性心臟病、先天性代謝遺傳性疾病以及早產(chǎn)兒應視為重癥肺炎的高危兒。第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日重癥肺炎臨床診斷標準

目前國內(nèi)外對重癥肺炎診斷標準不完全一致。中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組，結(jié)合我國實際情況，制定的重度肺炎診斷標準為：（1）嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，RR≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；（2）年長兒：腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

重癥肺炎的內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測

重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)。低氧血癥易引起酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，因此監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)極為重要。重癥肺炎患兒由于其通氣換氣功能障礙，一方面由于二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒；另一方面由于缺氧導致無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增多，堆積引起代謝性酸中毒。因而，重癥肺炎患兒血氣分析一般為混合性酸中毒。在并發(fā)心力衰竭的重癥肺炎患兒，由于大量使用利尿劑，使氫離子從腎臟丟失，可造成代謝性堿中毒，所以需定期監(jiān)測血氣，根據(jù)其變化來判斷病情變化及預后。第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

重癥肺炎炎癥介質(zhì)早期檢測常用實驗室指標有：外周血白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ERS），但是其敏感性都不高，不具有早期診斷價值。早期反映重癥肺炎的新炎癥介質(zhì)血清降鈣素原（PCT）是細菌感染很好的標志物。PCT作為炎性指標，其敏感度優(yōu)于CRP，可以作為反應炎癥強弱的指標。第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

重癥肺炎各系統(tǒng)損害循環(huán)系統(tǒng)心肌炎(面色蒼白、心音低鈍、嚴重者聞及奔馬律）、心力衰竭(標準見后)神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫(煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、球結(jié)膜水腫、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸停止) 消化系統(tǒng)表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐、腹瀉、中毒性腸麻痹(嚴重腹脹、膈肌升高、腸鳴音消失、重者嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便)。第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日血液系統(tǒng)DIC時(血壓下降、四肢涼、脈速而弱、皮膚黏膜及胃腸道出血)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)(全身浮腫、血鈉≤

130mmol/l，血滲透壓<270mOsm/l，尿鈉≥

20mmol/l，尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。血清抗利尿激素分泌增高，若ADH不增高，可能為稀釋性低鈉血癥。第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日低鈉血癥是重癥肺炎常見并發(fā)癥，其可能原因有：嚴重的低氧血癥與二氧化碳潴留使腎小動脈痙攣，引起水鈉潴留；缺氧時抗利尿激素分泌增加，使水潴留大于鈉潴留；缺氧使細胞膜通透性改變，鈉泵功能障礙，使鈉離子由細胞外進入細胞內(nèi)，造成血鈉下降；攝入減少、嘔吐腹瀉使鈉丟失增多；利尿劑使鈉離子排除增加。除低鈉血癥外，還有低鉀血癥、低鈣血癥、低磷血癥。在臨床工作中，除了抗感染治療外，也應糾正電解質(zhì)紊亂，特別是低鈉血癥。第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日重癥肺炎的治療

抗感染治療

抗感染治療是治療重癥肺炎，防止并發(fā)癥發(fā)生的基礎。第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日肺炎合并心衰診斷標準*心率突然增快160~180次/分（140、120次/分）以上。不能用體溫升高及呼吸困難缺氧來解釋者。*呼吸困難突然加重，呼吸明顯增快，超過60次/分（幼兒50次/分、兒童40次/分）；*突然煩躁不安、面色蒼白、嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難，通過吸氧、應用鎮(zhèn)靜劑不能緩解；心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、*心臟擴大；肝臟迅速增大超過1.5~2cm；嚴重或急劇進展可有浮腫、尿少。

如果心率超過200次/分，即使不具備其他條件，也應及時應用強心劑。第六十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

肺炎合并心衰的處理吸氧

前庭鼻導管法，持續(xù)給氧，氧流量0.5~1L/min(重癥煩躁不安者用面罩，氧流量2~4L/min)鎮(zhèn)靜

①冬眠靈加異丙嗪各1mg/kg/次肌內(nèi)注射；②安定0.1~0.3mg/kg/次稀釋后靜推；③10%水合氯醛0.3~0.5ml/kg/次灌腸；④苯巴比妥鈉肌注(靜注)5~8mg/kg/次。

可減少能量消耗.