腦梗塞的病理基礎(chǔ)及預(yù)防診治

腦梗塞的病理基礎(chǔ)及預(yù)防診治一、病因腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。根據(jù)栓子來源可以分為：1.心源性：占60%~75%,常見病因?yàn)槁孕姆款潉?dòng)，栓子主要來源是風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落等，以及心肌梗死、心房粘液瘤、心臟手術(shù)、心臟導(dǎo)管、二尖瓣脫垂和鈣化，先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)等。非心源性：如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓或凝塊、骨折或手術(shù)時(shí)脂肪栓和氣栓、血管內(nèi)治療時(shí)血凝塊或血栓脫落等;頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見);肺感染、敗血癥、腎病綜合征的高凝狀態(tài)等可引起腦栓塞。來源不明：約30%的腦栓塞。二、腦梗塞的前期癥狀大部分的腦梗塞多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性生活眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。三、腦梗塞的臨床表現(xiàn)1.呈突然起病，常開始于一側(cè)上肢，然后在數(shù)小時(shí)或一、二天內(nèi)其神經(jīng)功能障礙癥狀進(jìn)行性累及該側(cè)肢體的其他部分。2.多數(shù)不伴頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，較大動(dòng)脈閉塞后數(shù)日內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性腦水腫可使癥狀惡化并導(dǎo)致意識(shí)障礙，嚴(yán)重腦水腫還可引起致命性的腦疝危險(xiǎn)。3.大腦中動(dòng)脈及其深穿支：最易受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重） 、偏側(cè)麻木（感覺喪失） 、同向偏盲，主側(cè)半球（通常為左側(cè)）受累時(shí)可表現(xiàn)失語，非優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)則發(fā)生失用癥。4.頸內(nèi)動(dòng)脈：可引起同側(cè)眼失明，其他癥狀常常與大腦中動(dòng)脈及其深穿支閉塞后出現(xiàn)的癥狀體征難于鑒別。5.大腦前動(dòng)脈：不常見，一側(cè)可引起對(duì)側(cè)偏癱（下肢重，上肢輕） 、強(qiáng)握反射及尿失禁。雙側(cè)受累時(shí)可引起情感淡漠、意識(shí)模糊，偶可出現(xiàn)緘默狀態(tài)及痙攣性截癱。6.大腦后動(dòng)脈：可有同側(cè)偏盲、對(duì)側(cè)偏身感覺喪失、自發(fā)的丘腦性疼痛、或突然發(fā)生不自主的偏身抽搐癥；優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)可見失讀癥。7.椎-基底動(dòng)脈：眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識(shí)障礙甚至死亡。四、診斷依據(jù)1.起病年齡大多在 50歲以上，有高血壓、糖尿病病史，或有動(dòng)脈粥樣硬化體征。2.突然出現(xiàn)、數(shù)日達(dá)高峰的對(duì)側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重）、偏側(cè)麻木（感覺喪失）、同向偏盲、失語、失用癥、眩暈、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識(shí)障礙等腦動(dòng)脈閉塞性綜合癥。3.顱腦CT檢查陰性或符合血管分布的腦組織低密度或顱腦核磁共振檢查見符合血管分布的缺血或水腫性病源。五、預(yù)防積極運(yùn)動(dòng)適當(dāng)?shù)腻憻捒稍黾又鞠?、減少體內(nèi)膽固醇沉積，提高胰島素敏感性，對(duì)預(yù)防肥胖、控制體重、調(diào)整血脂和降低血壓均有益處，是防治腦梗塞的積極措施。腦梗塞患者應(yīng)根據(jù)個(gè)人的身體情況選擇，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)適量的體育鍛煉及體力活動(dòng)，以不感疲勞為度。不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，如快跑、登山等，可進(jìn)行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)?？刂企w重保持或減輕體重，使 BMI維持在18.5-24.9kg/m2，腰圍<90cm。戒煙限酒香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動(dòng)脈硬化。

能刺激植物神經(jīng)， 使血管痙攣，心合理飲食注意多飲水；食物多樣，谷類為主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、馬鈴薯等富含鉀的食物，可降低血壓，預(yù)防中風(fēng)；缺鈣可促使小動(dòng)脈痙攣，血壓升高，每天攝入1克以上的鈣，可使血壓降低；鎂與鈣的作用相似，應(yīng)多吃粗糧、堅(jiān)果、海藻等富含鎂的食物；多吃蔬菜、香蕉、薯類和纖維素多的食物； 每天吃奶類、豆類或其制品；常吃適量魚禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、蹄和葷菜；食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重；吃清淡少鹽、少糖膳食，把食鹽量降至每天6克左右。情緒穩(wěn)定樂觀、穩(wěn)定的情緒，舒暢、平衡的心態(tài)不僅是預(yù)防心腦血管病的重要因素，也是實(shí)現(xiàn)長壽的關(guān)鍵和秘訣。六、疾病治療治療原則1.對(duì)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等原發(fā)病的治療。2.抗凝治療。3.血管擴(kuò)張劑。4.降血脂、降低血粘度。5.血管手術(shù)，切除血管內(nèi)膜和硬化斑或血管擴(kuò)張成形術(shù)。6.對(duì)癥治療及合并癥的治療。用藥原則1.對(duì)高血壓、動(dòng)脈硬化要及時(shí)予以治療。2.肝素靜脈滴注或新近報(bào)道應(yīng)用的低分子肝素等抗凝劑可穩(wěn)定進(jìn)行性中風(fēng)， 對(duì)急性完全性中風(fēng)無效，對(duì)高血壓病人因抗凝劑（尤其是肝素）引起出血的副作用應(yīng)禁用。3.對(duì)未用抗凝劑者，可使用阿司匹林、潘生丁等藥物。塞氯比啶（力抗栓）活血素是更為有效的新特藥物。4.低分子右旋糖酐可幫助降低血粘度。血管擴(kuò)張劑（硝苯比啶、煙酸等）及中藥根據(jù)具體病人慎用。七、恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療目的就是改善頭暈頭痛、肢體麻木障礙、語言不利等癥狀，使之達(dá)到最佳狀態(tài);并降低腦梗塞的高復(fù)發(fā)率。1、科學(xué)準(zhǔn)確用藥，預(yù)防腦梗塞復(fù)發(fā)腦梗塞屬于高復(fù)發(fā)不可逆性的慢性腦血管意外，病人出院后仍需按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，控制好高血壓、高血脂、糖尿病等動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)病變， 并定期到醫(yī)院復(fù)查。常用治療腦梗塞的有效藥物包括抗血小板聚集類藥物，如拜阿司匹林;腦保護(hù)營養(yǎng)藥物，益氣活血開竅止痛藥物。2、盡早、積極地開始康復(fù)治療如前所述，腦梗死形成后會(huì)留下許多后遺癥，如單癱、偏癱、失語等，藥物對(duì)這些后遺癥的作用是非常有限的， 而通過積極、正規(guī)的康復(fù)治療， 大部分病人可以達(dá)到生活自理，有些還可以回到工作崗位。有條件者最好能到正規(guī)的康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)。如因各種原因不能到康復(fù)醫(yī)院治療者，可購買一些有關(guān)方面的書籍和錄像帶，在家自己進(jìn)行?？祻?fù)宜及早進(jìn)行。病后3～6個(gè)月內(nèi)是康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，半年以后由于已發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，康復(fù)的困難較大，但同樣也會(huì)有一定的幫助。3、日常生活訓(xùn)練患病后許多以前的生活習(xí)慣被打破， 除了要盡早而正規(guī)地訓(xùn)練患肢， 還應(yīng)注意開發(fā)健肢的潛能。右側(cè)偏癱而平時(shí)又習(xí)慣使用右手(右利)的患者，此時(shí)要訓(xùn)練左手做事。衣服要做得寬松柔軟，可根據(jù)特殊需要縫制特殊樣式，如可以在患肢袖子上裝拉鎖以便去看病時(shí)測(cè)量血壓。穿衣時(shí)先穿癱瘓側(cè)，后穿健側(cè);脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。4、面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)整情緒俗話說：“病來如山倒，病去如抽絲”。此話用在腦血管病人身上更貼切。面對(duì)既成事實(shí)，應(yīng)調(diào)整好情緒，積極進(jìn)行康復(fù)以盡早重返社會(huì)。嚴(yán)重的情緒障礙患者可請(qǐng)醫(yī)生幫助，使用抗抑郁劑，如百憂解，對(duì)腦血管病后的抑郁焦慮情緒有良好的作用。5、后遺癥的功能恢復(fù)護(hù)理(1)語言不利 語言障礙的病人情緒多焦躁、痛苦。醫(yī)護(hù)人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。必須盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈。并配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進(jìn)語言功能改善和恢復(fù)。(2)肢體功能障礙 急性期護(hù)理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防肢體發(fā)生攣縮畸形，多采用仰臥位和側(cè)臥位。在病人病情穩(wěn)定情況下，指導(dǎo)和輔助其進(jìn)行功能鍛煉，從簡單的屈伸開始，要求活動(dòng)充分，合理適度，避免損傷肌肉和關(guān)節(jié)，每天2～4次，每次5～30分鐘。并配合藥物治療，按摩患側(cè)肢體，針刺曲池、合谷、足三里等。囑病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)。(3)口角歪斜臨床上常見病側(cè)眼瞼閉合不全、口角下垂、不能皺額、閉眼、鼓腮、吹哨。病人常常產(chǎn)生消極情緒，失去治療信心。護(hù)士應(yīng)同情關(guān)心病人，給予精神鼓勵(lì)，以便取得信任，舒其情志。飲食上宜給易于消化、富于營養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。配合針刺頰車、地倉、迎香、四白。鼓勵(lì)病人多做眼、嘴、臉部運(yùn)動(dòng)，并經(jīng)常按摩局部。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為腦梗塞引發(fā)的肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練可以明顯減少或減輕癱瘓的后遺癥，有人把康復(fù)看得特別簡單，甚至把其等同于“鍛煉”，急于求成，常常事倍功半，且導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉損傷、骨折、肩部和髖部疼痛、痙攣加重、異常痙攣模式和異常步態(tài)，以及足下垂、內(nèi)翻等問題，即“誤用綜合征”。不適當(dāng)?shù)募×τ?xùn)練可以加重痙攣，適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可以使這種痙攣得到緩解，從而使肢體運(yùn)動(dòng)趨于協(xié)調(diào)。一旦使用了錯(cuò)誤的訓(xùn)練方法，如用患側(cè)的手反復(fù)練習(xí)用力抓握，則會(huì)強(qiáng)化患側(cè)上肢的屈肌協(xié)同，使得負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)屈曲的肌肉痙攣加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢復(fù)更加困難。其實(shí)，肢體運(yùn)動(dòng)障礙不僅僅是肌肉無力的問題，肌肉收縮的不協(xié)調(diào)也是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因。因此，不能誤以為康復(fù)訓(xùn)練就是力量訓(xùn)練。在對(duì)腦梗塞后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療中，傳統(tǒng)的理念和方法只是偏重于恢復(fù)患者的肌力，忽視了對(duì)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力及拮抗之間協(xié)調(diào)性的康復(fù)治療，即使患者肌力恢復(fù)正常，變可能遺留下異常運(yùn)動(dòng)模式，從而妨礙其日常生活和活動(dòng)能力的提高。實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在可塑性，在大腦損傷后的恢復(fù)過程中，具有功能重建的可能性。國內(nèi)國際上一般常在日常的家庭護(hù)理康復(fù)治療中，使用家用型的肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)儀來對(duì)受損的肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。以神經(jīng)促通技術(shù)為核心，使肌肉群受到低頻脈沖電刺激后按一定順序模擬正常運(yùn)動(dòng)，除直接鍛煉肌力外，通過模擬運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)拮抗作用，協(xié)調(diào)和支配肢體的功能狀態(tài)，使其恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡；同時(shí)多次重復(fù)的運(yùn)動(dòng)可以向大腦反饋促通信息，使其盡快地最大限度地實(shí)現(xiàn)功能重建，打破痙攣模式，恢復(fù)自主的運(yùn)動(dòng)控制，尤其是家用的時(shí)候操作簡便。這種療法可使癱瘓的肢體模擬出正常運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患者康復(fù)的自信心，恢復(fù)患者的肌張力和肢體運(yùn)動(dòng)。出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此誠危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內(nèi)，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報(bào)之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內(nèi)外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費(fèi)祎、董允等，此皆良實(shí)，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補(bǔ)闕漏，有所廣益。將軍向?qū)櫍孕惺缇?，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰愚以為營中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所。

“能”，是以眾議舉寵為督：親賢臣，遠(yuǎn)小人，此先漢所以興隆也；親小人，遠(yuǎn)賢臣，此后漢所以傾頹也。先帝在時(shí)，每與臣論此事，未嘗不嘆息痛恨于桓、靈也。侍中、尚書、長史、參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計(jì)日而待也 。臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達(dá)于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當(dāng)世之事，由是感激，遂許先帝以驅(qū)馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于危難之間，