事故調(diào)查與根源分析

IncidentInvestigation

RootCauseAnalysis

事故根源調(diào)查分析山谷里的救護車Slide2

“事件”與“事故”的區(qū)別？基本定義Slide3

Synonyms&Definitions術(shù)語和定義事故一般事故受傷損失險情Slide4

引發(fā)事故的2個關鍵條件?_______________和_________________

Slide5

不安全行為

與不安全狀態(tài)Synonyms&Definitions術(shù)語和定義Slide6

前提事故預防的基本前提是所有人為引起的事故都是可以預防的Slide7

建筑物損壞工具和設備損壞產(chǎn)品和材料損壞應急物品和設備的費用支出維修和更換費調(diào)查時間時間損失的報酬租賃或測試更換設備的費用加班額外的監(jiān)督時間管理層的時間受傷工人往返增加的次數(shù)商業(yè)和信譽損失治療傷害與職業(yè)病的花費賠償費(保險費)1美元5-50美元財產(chǎn)損失1-3美元沒被保險包含的各種雜費三角關系Slide8

三角關系海因利希法則博德統(tǒng)計結(jié)果600未遂事故24,000不安全行為30財產(chǎn)損失事故10輕傷事故1死亡事故300財產(chǎn)損失事故29輕傷事故1重傷事故Slide9

History事故調(diào)查理論歷史骨牌理論

骨牌理論：從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會環(huán)境人不態(tài)傷害狀全安不安全行為與錯過Slide10

History事故調(diào)查理論歷史缺乏控制根本原因直接原因事故損失損失起因模式：Slide11

Incidentcausationmodel事故引發(fā)模式Incident事故Contact觸發(fā)ImmediateCauses直接原因RootCauses(SystemorBasic)系統(tǒng)原因SafetyManagementSystemDefects安全管理系統(tǒng)缺陷Slide12

直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引發(fā)CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance損失LOSSPeople,property,production,reputation調(diào)查INVESTIGATION系統(tǒng)原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem損失起因與事故調(diào)查模式

LossControlandIncidentInvestigationSlide13

事故多重起因理論：美國能源部在“管理疏忽和風險樹根原分析（ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis）”中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！盚istory事故調(diào)查理論歷史Slide14

事故多重起因理論：“今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應該盡可能找出所有的原因，不應僅限于一個行為和/或狀態(tài)（Peterson1978,16）History事故調(diào)查理論歷史Slide15

多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應用不安全行為/不安全狀態(tài)模式進行事故調(diào)查：不安全行為：一個員工使用有缺陷的梯子。不安全狀態(tài)：有缺陷的梯子。整改方案：停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實是必要的行動措施，但是還需要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。History事故調(diào)查理論歷史Slide16

History事故調(diào)查理論歷史多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應用多重起因理論調(diào)查事故：員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護或檢查？為什么檢查時沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對員工進行過識別設備缺陷的培訓？為什么這個員工未受過培訓？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項工作和設備是否安全？是否有如何停止使用設備要求？員工是否了解如果設備出現(xiàn)故障，他或她有權(quán)停止工作？這些問題可以引導找出事故的多重原因，包括應該進行分析以避免類似事故發(fā)生的系統(tǒng)原因。Slide17

必須報告一切事故鼓勵員工報告事故避免再次發(fā)生事故造成經(jīng)濟損失預防事故遵守法規(guī)和確定事故的全部損失Management管理Slide18

Areyouready

您為事故做好準備了嗎

書面正式的事故調(diào)查要求應急響應計劃和培訓事故調(diào)查培訓事故調(diào)查工具包Slide19

事故調(diào)查的意義 識別系統(tǒng)缺陷 制定整改措施 分享經(jīng)驗教訓Slide20

Phasesofaninvestigation事故調(diào)查過程準備第1步：收集證據(jù)第2步：找出關鍵起因第3步：根源分析第4步：制定整改建議審查和修訂調(diào)查程序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建議RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出關鍵起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集證據(jù)ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理層支持和責任體系－創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing準備

Classificationsystem事故分類系統(tǒng)

Policy/Proceduresfornotification事故通報程序

Investigationteamestablishment成立事故調(diào)查小組

Teamsuppliesandtraining小組成員培訓和組建Theincident發(fā)生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通報，事件分類和啟動調(diào)查小組

BeginInvestigation開始調(diào)查

Developspecificplan制定調(diào)查計劃

Secureevidence保護證據(jù)

CollectEvidence收集證據(jù)

People,Parts,PositionsandPaper人證、物證、位置和文件PreserveEvidence保護證據(jù)AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors識別事故關鍵起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建議FormalReport完成調(diào)查報告ImplementRecommendations實施整改計劃/建議Follow-up/Audit后續(xù)檢查審核Complete結(jié)束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem

審查和修訂事故調(diào)查系統(tǒng)OverallInvestigationProcess事故調(diào)查總體流程圖Slide21

事故調(diào)查過程

RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建議

RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第2步：找出關鍵起因

RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集證據(jù)Slide22

事故調(diào)查的誤區(qū)?Slide23

事故調(diào)查的誤區(qū)僅僅停留在直接原因上，沒有剖析系統(tǒng)原因有找錯習慣和傾向沒有考慮員工的需求Slide24

一般事故調(diào)查的通病焦點集中在人的身上偏離管理系統(tǒng)缺乏合作唆使扭曲事實強調(diào)掩蓋導致自我保護不提供所有事實不消除系統(tǒng)原因Slide25

4Ps－調(diào)查與證據(jù)People人SolutionsParts物Positions環(huán)Paper文Slide26

利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時間鏈－數(shù)據(jù)分析整理Slide27

利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時間鏈－數(shù)據(jù)分析整理事件EventBuildingBlock條件ConditionBuildingBlockBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件觸發(fā)事件觸發(fā)事件CauseAnalysis5月1日5月2日Slide28

事件事件事件事件事故時間事件和原因分析時間鏈分析技巧

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次要事件鏈主要事件鏈事故事件事件事件事件事件事件事件鏈分析技巧

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如何確定關鍵因素Criticalfactors負面的事件的或意料之外的條件，影響事故的發(fā)展如果拿掉可消除或減小事故損失程度是時間事件中的一個環(huán)節(jié)NegativeIfreduced,caneliminateorreduceseverityOneBBinthetimelineSlide31

事故原因及責任等級最高層次原因通常與企業(yè)文化、理念和風格有關。如果在這個等級發(fā)現(xiàn)和解決了問題，許多事故就可以避免管理層指公司的安全要求和程序的管理。起因通常與預算問題、溝通、方針政策及程序相關處于這個層次的監(jiān)督人員管理工作如何完成的。起因通常包括作業(yè)安全分析管理、溝通、時間安排不夠和缺乏適當?shù)谋O(jiān)督等最低層的責任。處于員工等級，執(zhí)行工作和操作設備。在這個范圍的起因包括設備故障、培訓不夠、無經(jīng)驗和考慮人為失誤（包括培訓、經(jīng)驗等）公司層管理層監(jiān)督層員工或設備層分析技巧

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事故原因分析行為條件個人因素工作因素可能的直接原因可能的系統(tǒng)原因事故原因綜合分析表CLCSlide34

可能的直接原因行為遵守工作程序工具或設備使用保護方法疏忽或缺乏意識條件保護系統(tǒng)工具、設備及車輛工作暴露作業(yè)現(xiàn)場布置和環(huán)境事故原因綜合分析表CLCSlide35

可能的系統(tǒng)原因個人因素體力身體狀況精神狀況精神壓力行為技術(shù)水平工作因素培訓及知識轉(zhuǎn)換管理、監(jiān)督及雇員領導承包商的選擇和審查工程設計作業(yè)計劃采辦、材料處理及材料控制工具和設備作業(yè)制度、政策、標準和程序溝通事故原因綜合分析表CLCSlide36

事故分析的基本步驟1. 整理時間事件鏈，排序2. 找出關鍵因素（觸發(fā)事件）3. 針對每個關鍵起因分析直接原因和系統(tǒng)原因4. 編寫事故報告注意：關鍵因素＝關鍵起因＝觸發(fā)事件/條件Slide37

國家的事故分類與責任追究按危害程度分類輕傷，指損失工作日為1個工作日以上(含1個工作日)，105個工作日以下的失能傷害；重傷，指損失工作日為105個工作日以上(含105個工作日)的失能傷害，重傷的損失工作日最多不超過6,000日；死亡，其損失工作日定為6,000日，這是根據(jù)我國職工的平均退休年齡和平均死亡年齡計算出來的。Slide38

國家的事故分類與責任追究按事故嚴重程度分類輕傷事故，指只有輕傷的事故；重傷事故，指有重傷沒有死亡的事故；死亡事故，指一次死亡1~2人的事故；重大傷亡事故，指一次死亡3~9人的事故；特大傷亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故。還有其他分類方法Slide39

國家行政責任追究規(guī)定按事故嚴重程度分類特大火災事故；特大交通安全事故；特大建筑質(zhì)量安全事故；民用爆炸物品和化學危險品特大安全事故；煤礦和其他礦山特大安全事故；鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設備特大安全事故:其他特大安全事故。Slide40

公司的事故管理與要求Slide41

公司的事故管理與要求如果發(fā)生下列重大安全、環(huán)境污染責任事故